ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Απόστολος Ν. Παπαλάκης F.E.B.U, Msc. Χειρουργός Ουρολόγος ΕΠΙΜ. Α ΓΝΘ «Ο ΑΓΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ»
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Για την παρουσίαση αυτή δεν έχω κανένα οικονομικό συμφέρον και δεν υποστηρίζεται από φαρμακευτική εταιρεία.
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Αναφέρεται στην κατάσταση εκείνη όπου μετά από την αρχική αντιμετώπιση ενός όγκου εμφανίζονται έως 5 ή λιγότερες μεταστατικές εστίες. Οι πρώτες αναφορές : Ca πνεύμονος, παχέως εντέρου, ήπατος, μελάνωμα, και αργότερα στο CaP. Πρώτη αναφορά για τον CaP το 1995 από Hellman and Weichselbaum.
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ O βιολογικός ρόλος τόσο στο progression όσο και στη συνολική επιβίωση παραμένει κατά βάση ασαφής. Μερικές κλινικές μελέτες όμως υποστηρίζουν την θεωρεία της ολιγομεταστατικής νόσου ως ένα ενδιάμεσο στάδιο, με χαμηλό μεταστατικό φορτίο και χαμηλή μεταστατική δυναμική, με αποτέλεσμα η άμεση αντιμετώπιση της να καθυστερεί την πρόοδο της νόσου με συνολικό όφελος του ασθενή. HI YAO et al Asia-Pac J Clin Onc 10 308-321 2014
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ H αντιμετώπιση της ολιγομεταστατικής νόσου, καλύτερη πρόγνωση στην επιβίωση από τις πολλαπλές μεταστάσεις. Ost et al: συγκριτική μελέτη ασθενών με CaP με μία μετάσταση είχαν 5 yr CSS 90%, έναντι 32% σε ασθενείς με περισσότερες μεταστάσεις. Μελέτες έδειξαν: ολιγομεταστατική νόσος παρέχει καλύτερη πρόγνωση με μέση επιβίωση >6 yr. Επίσης φάνηκε ότι 5ετη ΟS ήταν 73% vs 45%. Ost et al Prostate 74, 297-305 2014
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Η ολιγομεταστατική δευτεροπαθής νόσος δεν είναι ασυνήθιστη κλινική κατάσταση. Harada et al.: σε 136 ασθενείς,36% και 32% αντίστοιχα είχαν μια και δυο μεταστατικές εστίες. Μόνο 10% είχαν πάνω από 4 εστίες. Singh et al: ασθενείς με < 5 μεταστάσεις είχαν σημαντική 5ετή OS συγκρινόμενη με αυτούς με > 5 μεταστάσεις. Γενικά φαίνεται ότι ο αριθμός των μεταστάσεων παίζει σημαντικό ρόλο στην επιβίωση. Schick et al: Acta Oncol. 52 1622-1628,2013
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Ασάφεια ως προς την καλύτερη αντιμετώπιση της δευτεροπαθούς ολιγομεταστατικής νόσου. Milano et al: 121 ασθενείς,< 5 μεταστάσεις, με SBRT, είχαν 4ετη έλεγχο της νόσου 73%. Βignardi et al:19 ασθενείς, με SBRT, 2ετη έλεγχο της λεμφαδενικής νόσου. Αφού σε 2-3 χρόνια με ADT θα εμφανιστεί ορμονοαντοχή, η άμεση αντιμετώπιση της δευτεροπαθούς ολιγομεταστατικής νόσου συνεπικουρούμενη με αντιανδρογόνα η συμπληρωματική RT αποτελεί μια ελκυστική θεραπευτική επιλογή. Schick et al: Acta Oncol. 52 1622-1628,2013
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Η κύρια (standard) αντιμετώπιση της μεταστατικής νόσου αποτελεί ο ανδρογονικός αποκλεισμός ADT. Όμως ορμονοαντοχή,και ανεπιθύμητες ενέργειες: εξάψεις καταβολή απώλεια libido,στυτικές διαταραχές συμπτωματική αναιμία οστεοπώρωση, κατάγματα διαβήτη ανθεκτικό στην ινσουλίνη, δυσλιπιδαιμία. Ost et al, Eur.Urol. 67,852-863, 2015
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Τίθεται η υπόθεση,η εκτομή άμεσα των μεταστάσεων αυτών (Metastasis Directed Therapy MDT),είναι δραστική στον περιορισμό και στον έλεγχο της νόσου. Διαπιστώθηκε ότι η άμεση εκτομή της μετάστασης δυνητικά καθυστερεί τη νόσο, με χαμηλή τοξικότητα σε σχέση με τις συστηματικές θεραπείες. Αρχικές παρατηρήσεις στο ορθο-εντερικό Ca, σάρκωμα, και RCC έδειξαν μεγάλη αποτελεσματικότητα, όπου η εκτομή της μετάστασης στο ήπαρ και πνεύμονα άγγιζε το 30-50% στην 5ετη επιβίωση. Ost et al, Eur.Urol. 67,852-863, 2015
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Τοπογραφία μεταστάσεων: Λεμφαδένες. Οστά. Σπλαχνικές μεταστάσεις. Ο συνολικός αριθμός δεν πρέπει να ξεπερνά συνολικά τις 5.
ΣΚΟΠΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Έλεγχος της τοπικής νόσου, και καταστολή των επιπλοκών από τις μεταστάσεις. Βελτίωση του συνολικού ελέγχου της νόσου, με καθυστέρηση έναρξης συστηματικής θεραπείας με μεγάλη τοξικότητα. Μεταβολή της δυναμικής εμφάνισης μεταστάσεων και εξέλιξης της νόσου. Σε μερικούς ασθενείς ακόμα και (πιθανή) ίαση. Reeves et al, BJU Inter. 2015
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Σαφής διαχωρισμός των oμάδων ασθενών με δευτεροπαθή ολιγομεταστατική νόσο: Ασθενείς με αύξηση PSA,με ακτινολογικά επιβεβαιωμένες ολιγομεταστάσεις, σε μη ορμονοάντοχο CaP. Εκτομή ολιγομεταστατικής νόσου και εφαρμογή ADT ή συμπληρωματικής ακτινοβολίας. Ασθενείς με αύξηση PSA, με επιβεβαιωμένες ολιγομεταστάσεις αλλά CRPC. Εκτομή ολιγομεταστάσεων και εφαρμογή όλων των νεώτερων θεραπευτικών επιλογών στον CRPC. Reeves et al, BJU Fairle Inter. 2015
ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ Δεν υπάρχει ξεκάθαρη θέση ποιοί ασθενείς θα ωφεληθούν από την άμεση στοχευμένη αντιμετώπιση. Αργή πρόοδο PSA, και αργό PSA-DT. Μεγάλη σημασία η νέες απεικονιστικές τεχνικές για έγκαιρη ανακάλυψη της ολιγομετάστασης, σταδιοποίηση, για το πλάνο και το management της αντιμετώπισης. Μεγάλη βοήθεια κυρίως από PET/CT, και από Diffusion-weighted imaging MRI (DWI-MRI). Reeves et al, BJU Fairle Inter. 2015
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οι περισσότεροι ασθενείς με βιοχημική υποτροπή και PSA<20 ng/ml, έχουν χαμηλή ένδειξη για μεταστάτική νόσο με τις συμβατικές απεικονιστικές μεθόδους: CT abdominal, bone Scan. Νέες μη παραμετρικές απεικονιστικές μέθοδοι: μεγάλη διαγνωστική αξία στις πρώιμες λεμφαδενικές, οστικές και σπλαχνικές μεταστάσεις.
PET (Positron Emission Tomography)/CT Μέθοδο εκλογής για απεικόνιση μεταστάσεων. Ραδιονουκλεοτίδια στον CaP: Cell membrane proliferation ( 11 c-cloline/ 18 f-choline). Amino-acid transport ( 11 C-methionine). Androgen receptor expression ( 18 F-FDHT). Sodium fluoride labeled fluorine 18 (18f-NaF). Κυρίως χρησιμοποιούμενα τα 11 C-choline, και 18 F-fluorocholine. To 18 F-NaF PET/CT μεγάλη ευαισθησία στις λανθάνουσες μεταστάσεις του CaP. Παραταύτα χαμηλή προγνωστική αξία στην υποτροπή με τιμές PSA<1ng/ml. Moreno et al. Radiation Oncol 258,2014
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
PET (Positron Emission Tomography)/CT Σε μελέτη 156 pt με υποτροπή μετά από χειρουργική ή ακτινοθεραπευτική αντιμετώπιση το PET/CT 11 C- choline, αρνητικό για PSA=1,2ng/ml, και θετικό για μέσο PSA=4,5ng/ml. Scattoni et al: χαμηλή ευαισθησία (64%) για ολιγομεταστατικούς λεμφαδένες με PET/CT 11 C- choline, σε βιοχημική υποτροπή μετά από ριζική προστατεκτομή. PET/CT 18 F-Choline τριών φάσεων αυξάνει τη θετική προγνωστική αξία για διερεύνηση από καλοήθεις καταστάσεις και φλεγμονές. R.Miralbell, Eur J Nucl Med Mol Imag 41: 1267-1269,2014
PET (Positron Emission Tomography)/CT Umbehr et al: 2.293 pt,19 με δευτεροπαθή μεταστατική νόσο: ευαισθησια 84% και ειδικότητα 79% στην πρωτοπαθή, ενώ για τη δευτεροπαθή νόσο 85% και 41,4% αντίστοιχα. PET/CT: Μέθοδος εκλογής για ανακάλυψη και σταδιοποίηση ασθενών με δευτεροπαθή ολιγομεταστατική νόσο. Όμως αμφιλεγόμενα τα αποτελέσματα όταν το PSA στην υποτροπή < 1ng/ml σε μικρό DT PSA<3m και αρχικό στάδιο pt3b. Απαιτούνται περισσότερες μελέτες για να καθορισθεί τελικά το gold standar της τεχνικής απεικόνισης στην δευτεροπαθή μεταστατική νόσο. Moreno et al. Radiation Oncol 258,2014
PET (Positron Emission Tomography)/CT Πρόσφατα πολλά υποσχόμενη PET/CT με bombesin,και PSMA ligand analogues. Αναγνωρίζουν το gastrin-releasing peptides(grp), και PSMA receptors, σημαντικοί για την ανακάλυψη των πρώιμων δευτεροπαθών μεταστάσεων. Τελικά η δευτεροπαθής ολιγομεταστατική νόσος με τη βοήθεια των νεώτερων τεχνικών απεικόνισης δεν είναι τόσο ασυνήθιστη 32-36%.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Ευαισθησία συμβατικής CT και MRI για ανάδειξη λεμφαδενικών μεταστάσεων 25-78% και 0-86% αντίστοιχα. MRI: αποτελεσματικότερη για μικρές LN μεταστάσεις(1-5mm). Όμως (25%) μεταστατική δευτεροπαθή νόσο με φυσιολογικό μέγεθος λεμφαδένων, οπότε υποσταδιοποίηση της νόσου. F.Reeves, BJU Inter., 2015
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ PET/CT χαμηλή σχετικά ευαισθησία αλλά καλή ειδικότητα. 18 F-choline και 11 C-choline PET/CT για τις LN παρέχουν ευαισθησία και ειδικότητα 49,2% και 95% αντίστοιχα. Πρώιμα αποτελέσματα δείχνουν ότι η DWI- MRI παρέχει σημαντική διαγνωστική ακρίβεια για την μεταστατική LN νόσο. F.Reeves. BJU Inter. 2015
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Χειρουργική Ακτινοθεραπευτική
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Χειρουργική: Εκτομή λεμφαδένων. Εκτομή μεταστατικών εστιών. Ακτινοθεραπεία: Συμβατική EBRT Στερεοτακτική SBRT SBRT: Εναλλακτική της EBRT αλλά και της χειρουργικής εκτομής, σε κινητοποιημένους ασθενείς, με εκτομή τόσο οστικών όσο και λεμφαδενικών μεταστάσεων, με υψηλή δόση ακτινοβολίας αλλά σε μικρό στοχευμένο πεδίο με ελαχιστοποίηση της τοξικότητας.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΩΝ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Μικρός αριθμός μελετών. Suardi et al: 59 pt με BRC και μετά από 81mo εμφάνιση ολιγομεταστάσεων σε λεμφαδένες με PET/CT 11C-choline. Χειρουργική εκτομή των λεμφαδενικών μεταστάσεων. 59.3% κατόρθωσε βιοχημική απάντηση. 8ετή BRC-free survival ήταν 23%. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση: το προεγχειρητικό PSA και η εμφάνιση οπισθοπεριτοναικών λεμφαδένων αποτελούσαν ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για κλινική υποτροπή μετά την εκτομή των λεμφαδένων. Επιπλοκές σe 30 d Clavien-Dindo III σε 11 ασθενείς.( πυρετός, λεμφόροια, ειλεός, λεμφοκοίλη). Με βάση τα παραπάνω μάλλον η χειρουργική εκτομή των δευτεροπαθών λεμφαδένων θα πρέπει να γίνεται μέσα στο φάσμα των κλινικών μελετών. F.Reeves, BJU Inter. 2015
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ. 12 μελέτες αντιμετώπισης δευτεροπαθούς ολιγομεταστατικής νόσου CaP σε 391 pt. Convention EBRT 3 μελέτες. Stereotactic SBRT 9 μελέτες. SBRT: Στόχευση στη μετάσταση με μεγάλη δόση ακτινοβολίας σε μια ή πολλαπλές μικρές δόσεις, με ελαχιστοποίηση της έκθεσης στους γύρω φυσιολογικούς ιστούς. Διαφορετικός μηχανισμός δράσης από τη συμβατική EBRT με μια μάλλον ανοσοαπάντηση του όγκου. Η SBRT είναι πολύ αποτελεσματική σε όργανα δομημένα από λειτουργικές υπομονάδες (subunits), και είναι αποτελεσματική σε οστά, λεμφαδένες, πνεύμωνα, ήπαρ, αλλά και ΣΣ. Η.ΗΙ ΥΑΟ et al, Asia-pac.J Clin.Onco 10,308-321,2014
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Λεμφαδένες: Κοιλιακοί πυελικοί: εσω- εξω λαγόνιοι, θυρεοειδικοί, οπισθοπεριτοναικοί κλπ. Απομακρυσμένοι: μεσεντερικοί, υπερκλείδιοι. Οστά Βάση κρανίου, ΣΣ, ιερό οστό, οστά λεκάνης, πλευρές. Η.ΗΙ ΥΑΟ et al, Asia-pac.J Clin.Onco 10,308-321,2014
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΔΟΣΕΙΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ Schick et al: Με EBRT ολική δόση 64Gy, καλύτερο PFS τόσο σε μονοπαραγοντική όσο και σε πολυπαραγοντική ανάλυση ( 65% vs 41,8%). Tabata et al: Βελτίωση του OS με EBRT σε δόση >40Gy vs <40Gy ( 90,5%vs50%). Greco et al: Αποτελεσματικότερη η SBRT με μια δόση, για καλύτερο έλεγχο της νόσου. Υπάρχει μια δοσοεξαρτώμενη σχέση ανάμεσα στη συνολική δόση ακτινοβολίας και της τοπικής υποτροπής ( 23-24Gy vs 18-20Gy). Όμως σε ανάλυση υποομάδων: δεν υπήρξε διαφορά στην επιβίωση τοπικής ελεύθερης νόσου για δόσεις μεταξύ 23-24Gy vs <22Gy. Η.ΗΙ ΥΑΟ et al, Asia-pac.J Clin.Onco 10,308-321,2014
STEREOTACTIC BODY RADIATION THERAPY SBRT Rades et al: Θεραπεία ολιγομεταστάσεων πλευρών με SBRT 66% ανταπόκριση σε 3 yr follow up. Casamassiva et al: Λεμφικές ολιγομεταστάσεις με SBRT, 90% έλεγχος της νόσου για 3yr follow up. Berkovic et al:με SBRT 100% ανταπόκριση στους λεμφαδένες. Ahmed et al: Με SBRT 100% ανταπόκριση για δευτεροπαθή ολιγομεταστατική νόσο CaP, σε λεμφαδένες, ήπαρ, οστά. Απαιτείτε όμως μεγαλύτερο διάστημα ως follow up. Η.ΗΙ ΥΑΟ et al, Asia-pac.J Clin.Onco 10,308-321,2014
STEREOTACTIC BODY RADIATION THERAPY SBRT Φαίνεται (μικρός αριθμός εργασιών), να είναι ασφαλής και δραστική στην δευτεροπαθή ολιγομεταστατική νόσο. Μικρές σειρές: 95,5% ανταπόκριση για οστικές meta, και 90% για λεμφαδενικές meta εστίες. Μελέτη με 24 pt έδειξε το μέσο διάστημα έως την έναρξη ADT ήταν 38 mo. Στοχευμένη θεραπεία αποτελεσματικότητα χαμηλή τοξικότητα. F.Reeves, BJU Inter 2015
STEREOTACTIC BODY RADIATION THERAPY SBRT Επιτυγχάνεται υψηλή στοχευμένη δόση ακτινοβολίας. Ηψηλή αποτελεσματικότητα (> 90%) σε μονή δόση 21Gy,ή επιμέρους δόσεις πάνω από 8Gy. Απεικονιστική βοήθεια για στόχευση των βλαβών η MRI και η PET/CT. Πρόσφατα βοήθεια από την intensity modulated IMRT, και πολύ πρόσφατα από volumetric radiotherapy VMAT, και arc radiotherapy Rapid Arc. Moreno et al, Radiation Oncology 9:258,2014
OVERALL SURVIVAL OS OS με τη χρήση ακτινοβολίας στην δευτεροπαθή ολιγομεταστατική νόσο ποικίλει από 54% - 92% για 3yr follow up. Συγκριτικά τα αποτελέσματα EBRT με SBRT. Schick et al: OS 91,7% /3yr για high-dose EBRT σε λεμφαδένες, οστά και πνεύμονα στην ολιγομεταστατική νόσο. Casamassima et al: OS 92% /3yr. Petrongari et al: περίπου ίδια ποσοστά ανταπόκρισης με SΒRT. Γενικά φαίνεται ότι η επιθετική θεραπεία εκτομής των ολιγομεταστατικών δευτεροπαθών βλαβών προάγει την επιβίωση σε επιλεγμένους ασθενείς. Απαιτούνται περισσότερες μελέτες. Η.ΗΙ ΥΑΟ et al, Asia-pac.J Clin.Onco 10,308-321,2014
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Συνήθως και με εφαρμογή ADT είτε πρίν είτε μετά είτε διαλλείπων έχει καλά αποτελέσματα. Γενικά η ακτινοθεραπεία στην δευτεροπαθή ολιγομεταστατική νόσο για Cap είναι καλά ανεκτή, με χαμηλή τοξικότητα είτε άμεση ή καθυστερημένη. Από RTOG αναφέρεται τοξικότητα 1-2 grade. Κύρια προβλήματα: μακροσκοπική αιματουρία, ακράτεια ούρων σε μικρό ποσοστό ασθενών. Η.ΗΙ ΥΑΟ et al, Asia-pac.J Clin.Onco 10,308-321,2014
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Η υποτροπή σε CaP θεωρείται πλέον δεδομένη ιδίως σε highrisk ασθενείς. Η κύρια (standar) αντιμετώπιση της μεταστατικής πλέον νόσου ( Guidelines EAU 2015),μετά την αρχική θεραπεία παραμένη η ADT, με πολλές όμως ανεπιθύμητες ενέργειες. Δευτεροπαθής ολιγομεταστατική νόσος: μεταστάσεις <5,και με υπόθεση ότι υπάρχει καλύτερη πρόγνωση της νόσου από τις πολλαπλές. Ost et al(2014): Σε συγκριτική μελέτη οι pt με μία μετάσταση είχαν 5yr C-SS 90%,vs 32% σε pt με πάνω από μία μετάσταση. Γενικά υπάρχουν ενδείξεις ότι η ολιγομεταστατική νόσος είναι μια κατάσταση με χαμηλό μεταστατικό δυναμικό, με μέση επιβίωση >6 yr.
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Αν ισχύει η υπόθεση της ολιγομεταστατικής νόσου, τότε πιθανόν μια άμεση επιθετική στοχευμένη εκτομή των λίγων μεταστατικών εστιών, μπορεί να έχει θεαματικά αποτελέσματα. Η επιθετική εκτομή των μεταστάσεων (Metastasisdirected Therapy MDT) : χειρουργική ή ακτινοθεραπευτική ( Conformal EBRT ή Stereotactic SBRT). Όφελος στον έλεγχο των μεταστάσεων, με χαμηλή τοξικότητα, και με καθυστέρηση της συστηματικής ADT.
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Η θεωρία της ολιγομεταστατικής νόσου: Ορθοεντερικό όγκο. Σαρκώματα. RCC. Πνεύμονα. Ήπαρ. 30-50% 5yr επιβίωση. Απουσία RCTs για την αποτελεσματικότητα της MDT, όμως φαίνεται ότι βοηθά στον έλεγχο της νόσου και στην συνολική επιβίωση. Το ενδιαφέρον για MDT των ολιγομεταστάσεων αυξήθηκε με την βοήθεια που προσφέρουν οι νέες τεχνικές απεικόνισης των λίγων μεεταστάσεων ιδίως σε μικρές τιμές PSA στην υποτροπή.
ΝΟΣΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ Όλες οι μελέτες είναι single arm case series. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες control μελέτες. Στις 8 μελέτες εφαρμόσθηκε μεγάλη δόση ακτινοβολίας. Στις 7 αντιμετώπιση χειρουργική. Όλες οι μελέτες από το 2008 και εντεύθεν.
ΝΟΣΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ Συνολικά μελετήθηκαν 450 ασθενείς. Όλοι με ολιγομεταστατική δευτεροπαθή νόσο CaP, μετά από αρχική θεραπεία. Μέση ηλικία ασθενών: 65 έτη. Μέση τιμή PSA 2,4ng/ml (1,5 8,8 ng/ml) τη χρονική στιγμή εφαρμογής της MDT.
ΝΟΣΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ Διαγνωστικός έλεγχος: PET/CT στο 98% των ασθενών. 91% με PET/CT 11C-Gholine. 7% με PET/CT fluorodeoxyglucose. 353 ασθενείς (78%) με λεμφαδενικές meta. 93 ασθενείς (21%) με οστικές meta. 4 ασθενείς (1%) με σπλαχνικές meta (πνεύμονας ήπαρ).
ΝΟΣΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ Τύποι αντιμετώπισης: Υψηλή δόση ακτινοβολίας 299 ασθενείς (66%). Χειρουργική αντιμετώπιση 151 ασθενείς (34%).
ΝΟΣΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ Ακτινοθεραπεία: Λεμφαδένες: 202 ασθενείς. Οστικές μεταστάσεις: 93 ασθενείς. Σπλαχνικές μεταστάσεις: 4 ασθενείς.
ΝΟΣΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ Ο τύπος και η δόση της ακτινοβολίας ήταν διαφορετική στις διάφορες μελέτες: Conventional EBRT με δόση 1,8-2,9 Gy ανά συνεδρία, 17% pt. Μεγαλύτερη δόση ανά συνεδρία 4-5 Gy στο 28% των pt. SBRT με δόση >5 Gy ανά συνεδρία στο 55% των pt.
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ SBRT: 1 δόση 32% pt 20 Gy 3 δόσεις 38% pt 24 36Gy 5 6 δόσεις 9% pt 28 36Gy 10 δόσεις 21% pt 50 Gy.
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Λεμφαδενικές μεταστάσεις: Μέση δόση 45-52 Gy. Σε μεγάλους λεμφαδένες 52 67 Gy. Adjuvant ADT σε 203 pt (71%) με μέση διάρκεια χορήγησης από 1 17 mo.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ: Πυελικοί 78 pt Οπισθοπεριτοναικοί 13pt Πυελικοί + οπισθοπεριτοναικοί 65 pt. Μέσος όρος λεμφαδένων από 2 11,5 σε όλες τις μελέτες. Μετεγχειρητική προφυλακτική ακτινοβολία σε 49 pt. Adjuvant ADT σε 81 pt. Οι περισσότεροι ασθενείς 97% είχαν υποβληθεί σε LND τη χρονική στιγμή της αρχικής αντιμετώπισης.
ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οι μισοί περίπου ασθενείς θα είναι ελεύθεροι εξέλιξης της νόσου 1-3yr μετά την MDT.
ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ Τοπικός έλεγχος της νόσου. Όλοι οι ασθενείς με οστικές meta υποβλήθηκαν σε RT. Μόνο σε 2 μελέτες παρατηρήθηκε μια τάση κακής πρόγνωσης σε σχέση μαυτούς με λεμφαδενικές meta. Δύο οι μεγάλες σειρές: PFS/2yr/35% ADT μία δόση. PFS/3yr/59% ADT 1 yr. Ενδιαφέρων είναι ότι η πρώτη εξέλιξη ήταν ολιγομεταστατική στο (75%), ενώ σε άλλη μελέτη μόνο στο (10%). Μικρή περίοδος PSA-DT πρίν SBRT κακός προγνωστικός παράγοντας.
ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 2 οι μεγάλες σειρές για salvage LND ( Suardi, Jily με συνολικό αριθμό ασθενών το 79%. Follow up 5 και 8 yr και PFS 52% και 38% αντίστοιχα. Χαμηλό PSA θετικός προγνωστικός παράγοντας για PFS. Ενδιαφέρων: Η πρώτη εντόπιση της κλινικής υποτροπής, μετά τη salvage λεμφαδενεκτομή ήταν οι ίδιοι λεμφαδένες στους περισσότερους ασθενείς (45-59%) και στις δύο μελέτες.
ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ - ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ - ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Για την ακτινοθεραπεία τα κριτήρια της RTOG. 6 μελέτες εμφάνισαν απώτερες επιπλοκές. 12 περιπτώσεις grade 2 κυρίως από το γαστρεντερικό. 1 περιστατικό grade 3 μακροσκοπική αιματουρία. 3 από τις 7 σειρές εμφανισαν επιπλοκές σύμφωνα με το σύστημα Clavien-Dindo. Λεμφόροια 13%. Πυρετός 17%. Ειλεός 10%. Λεμφοκοίλη 8%. Grade 3a επιπλοκές στο 11% των ασθενών.
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΟΛΙΓΟΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ NCTO1558427: Τυχαιοποιημένη φάσης ΙΙ συγκρίνει την MDT (χειρουργική ή SBRT), με active surveillance ακολουθούμενη από ADT. NCT01777802: Μελέτη παρατήρησης της ολιγομεταστατικής νόσου χωρίς και με θεραπεία του αρχικού όγκου υπό SBRT. ΝCΤ01859221: Single arm φάσης ΙΙ μελέτη της υπόθεσης ότι η SBRT στην ολιγομετάσταση βελτιώνει το PFS σε σχέση με τις καθιερωμένες θεραπείες. Φαίνεται ότι η MDT αποτελεί μια ελκυστική προσέγγιση. Απαιτούνται: Ακρίβεια στη απεικόνιση των πρώιμων βλαβών. Συνολική εκτίμηση των μεταστατικών εστιών και της αρχικής εστίας. Αποδεκτή τοξικότητα.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ PET/CT μέθοδος εκλογής στο 91% των pt με ευαισθησία και ειδικότητα > 85%. Λίγα τα δεδομένα για την MRI. WB MRI (Whole-body MRI), σημαντική θέση για τις οστικές meta. Για λεμφαδενικές meta μεγάλη βοήθεια η MRI όπως και η DW MRI (Diffusion-Weigheted MRI). Δεν υπάρχει συγκριτική μελέτη μεταξύ WB MRI και PET/CT για τις υποτροπές.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η MDT φαίνεται να είναι πολλά υποσχόμενη στη δευτεροπαθή ολιγομεταστατική νόσο. Έλλειψη τυχαιοποιημένων μελετών και μικρού Follow up ελαττώνουν την αξιοπιστία της. Σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να φανεί αποτελεσματική στην ολιγομεταστατική νόσο: Ασθενείς με χαμηλό PSA, Gleason score< 8, θετικούς λεμφαδένες στην πύελο. Για RT: μακρύ PSA-DT, και γενικά χαμηλή κινητικότητα PSA. Στις οστικές meta η MDT πολλά υποσχόμενη.
Ευχαριστώ