Γενική Χειρουργός, Καλαμάτα, 2Παθολογική Κλινική Νοσοκομείου Καλαμάτας, 3Χειρουργική Κλινική Νοσοκομείου Καλαμάτας 1
Η 1/παθής συστροφή λεπτού εντέρου (ΣΛΕ) στους ενήλικες είναι σπάνια κατάσταση. Εμφανίζεται αρχικά με την εικόνα της εντερικής απόφραξης και μη ειδικά συμπτώματα. Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί σε ισχαιμία του εντέρου και γάγγραινα, αυξάνοντας δραματικά τη θνητότητα.
Βαρέως πάσχων ασθενής με ΧΑΠ και χρήση BiPAP, νοσηλευόμενος για λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού, υπό αντιβίωση και υψηλές δόσεις κορτιζόνης, εμφάνισε τη 12η μέρα νοσηλείας, κοιλιακό άλγος με κύρια εντόπιση στο υπογάστριο και μέλαινες κενώσεις. Κλινικά υπήρχε εικόνα περιτοναϊσμού με εντοπισμένη ευαισθησία ΔΛΒ και ολιγοανουρία. Εργαστηριακά υπήρχε εκσεσημασμένη λευκοκυττάρωση και προνεφρική αζωθαιμία ενώ ο απεικονιστικός έλεγχος με U/S και C/T κοιλίας (χωρίς i.v. σκιαγραφικό) δεν ήταν διαγνωστικός. C/T κοιλίας, χωρίς i.v. σκιαγραφικό (λόγω ΟΝΑ) με μη παθογνωμονικά ευρήματα. Τις επόμενες 48 ώρες ο ασθενής εμφάνισε επιδείνωση με γενίκευση του άλγους και εικόνα υπογκαιμικού shock (υπόταση, ΟΝΑ, ηπατική ανεπάρκεια). Με την πιθανότερη διάγνωση της εντερικής ισχαιμίας, διενεργήθη ερευνητική λαπαροτομία με μέση υπομφάλιο τομή.
Διεγχειρητικά ανευρέθη μεγάλη ποσότητα οροαιματηρού υγρού ενδοπεριτοναϊκά και συστροφή έλικας λεπτού εντέρου στη (ΔΕ) κάτω κοιλία, με αναστρέψιμη ισχαιμία, χωρίς ανεύρεση αιτίου της συστροφής (1/παθής). Διενεργήθη αποσυστροφή της έλικας χωρίς εκτομή. Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς αρχικά υπήρξε ομαλή, όμως την 7η ημέρα ο ασθενής εμφάνισε λοίμωξη κατ. αναπνευστικού και δυστυχώς κατέληξε 10 ημέρες μετά.
Η ΣΛΕ είναι μια σπάνια, σοβαρή μορφή μηχανικής εντερικής απόφραξης1,2. Διακρίνεται σε 2/παθή και 1/παθή (δεν διαπιστώνονται ανατομικές ανωμαλίες) με επίπτωση 1,7-5,7/100.000 στο Δυτικό κόσμο και 24-60/100.000 σε Αφρική, Ασία, Μ. Ανατολή και Ινδία3. 2/παθής ΣΛΕ : Αίτια : Συχνά : ενδοκοιλιακές συμφύσεις, ινώδεις ταινίες, Μεκέλειος απόφυση, εσωτερική κήλη, ασκαρίαση, εγκυμοσύνη. Σπανιότερα : ατρησία ειλεού, ειλεός εκ μηκωνίου, λειομείωμα μεσεντερίου. Μηχανισμός : απόφραξη έλικας λεπτού εντέρου μεταξύ δύο καθηλωμένων σημείων και διάταση --> αύξηση περίσταλσης --> συστροφή. Συχνότερη σε Ευρώπη, Β. Αμερική (70-90% των pts με Σ.Λ.Ε.)2. 1/παθής ΣΛΕ : Αίτια : α) Διαιτητικά (αυξημένη ποσότητα ινών μετά παρατεταμένη νηστεία), β) αυξημένη ενδογενής κινητικότητα (παρασιτικές μολύνσεις, 5HT, διαβητική νευροπάθεια) & γ) μεγάλο μήκος λ. εντέρου, ευρεία βάση μεσεντερίου, λεπτά κοιλιακά τοιχώματα. Μηχανισμός : ταχεία πλήρωση εγγύς νήστιδος από ογκώδες περιεχόμενο --> κάθοδος στην πύελο --> εκτόπιση κενών ελίκων λ. εντέρου προς τα πάνω --> στροφή μεσεντερίου. Συχνότερη σε Αφρική, Ινδία, Μ. Ανατολή (1/5-1/2 των περιπτώσεων απόφραξης λ. εντέρου2). Κλινικά χαρακτηριστικά : Μη ειδικά : αρχικά διαλείπον κοιλιακό άλγος περιομφαλικά ή επιγαστρικά, ναυτία, έμετος. Σε ισχαιμία : έντονο άλγος που δεν υφίεται με ισχυρά αναλγητικά, περιτοναϊσμός (στο 1/4 των περιπτώσεων)1, πυρετός, ταχυκαρδία. Η σοβαρότητα του πόνου σχετίζεται με τη διάρκεια διαταραχής της αιμάτωσης και όχι με το βαθμό της απόφραξης. Εργαστηριακά : Λευκοκυττάρωση, υπεραμυλασαιμία, μεταβολική οξέωση (σε ισχαιμικό έντερο). Ακτινολογικά : α/α κοιλίας : μη ειδικά ευρήματα απόφραξης λ. εντέρου διάβαση με βάριο : εικόνα του "τιρμπουσόν" 4,5 αγγειογραφία : ελικοειδής περιτύλιξη κλάδων συστραφείσας άνω μεσεντερίου αρτηρίας (επεμβατική, χρονοβόρος)4 C/T κοιλίας (εξέταση εκλογής) ή MRI : διατεταμένες έλικες λ. εντέρου, πλήρεις υγρού με απότομη μετάβαση σε συμπεπτωκούσες έλικες ή εντόνως διατεταμένη σε σχήμα "U" έλικα4, σημείο "στροβίλου" συστραφέντος μεσεντερίου και σημείο "ουράς παγωνιού" (συστραφείσα έλικα γύρω από τον μεσεντερικό άξονα)2,5. Θεραπεία : Επί μη αναστρέψιμης ισχαιμίας : εκτομή με ή χωρίς αναστόμωση. Βιώσιμο έντερο : αποσυστροφή (κίνδυνος υποτροπής), καθήλωση (δυσχερής τεχνικά), εκτομή και αναστόμωση (κίνδυνος σ. βραχέως εντέρου).
Χρόνος θεραπευτικής παρέμβασης από έναρξη συμπτωμάτων : από ώρες έως 5 ημέρες1. Θνητότητα : i. αναστρέψιμη ισχαιμία : 5,8-8%2 ii. μη αναστρέψιμη ισχαιμία : 20-100%2 iii. συνολικά : 10-35%2 Συμπερασματικά : ΣΛΕ : Δυσχερής διάγνωση : μη ειδικά συμπτώματα, σημεία, εργαστηριακά και απεικονιστικά ευρήματα. Έγκαιρη διάγνωση --> Μείωση θνητότητας - νοσηρότητας. Διάγνωση : Υψηλός δείκτης υποψίας --> Διερευνητική λαπαροτομία εγκαίρως!!
1.Roggo A, Ottinger LW. Acute small bowel volvulus in adults. A sporadic form of strangulating intestinal obstuction. Ann Surg 1992; 216(2):135-41 2.Iwuagwu O, Deans Gt. Small bowel volvulus: a review. J R Coll Surg Edinb 1999;44(3):150-5 3.Katis PG, Solange DM. Volvulus: a rare twist on small-bowel obstruction. Can Med Assoc J 2004;7:171 4.Balthazar EJ, Bauman JS, Megibow AJ. CT diagnosis of closed loop obstruction. J ComputAssist Tomogr 1985; 9: 953-5 5.Bernstein SM, RussPD. Midgut volvulus: a rare cause of acute abdomen in an adult patient. Am J Roentgenol 1998;171(3):639-41