Σηµασία της γενετικής και φαινοτυπικής αντοχής ο έλεγχος στην Ελλάδα

Σηµασία της γενετικής και φαινοτυπικής αντοχής ο έλεγχος στην Ελλάδα Δ. Παρασκευής Επίκουρος Καθηγητής Επιδηµιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ

Θεµατολογία Κατευθυντήριες οδηγίες Αντοχή σε INIs Μελέτες in-vitro Naïve ασθενείς Aποτελέσµατα κλινικών µελετών Διασταρούµενη αντοχή σε DTG σε ασθενείς µε προϋπάρχουσα αντοχή σε INIs Δεδοµένα αντοχής σε naïve ασθενείς

Κατευθυντήριες οδηγίες

Κατευθυντήριες οδηγίες αντοχής (2011) Νέα φάρµακα (ΙΝIs, EIs) Ο έλεγχος αντοχής συστήνεται σε οροθετικούς µε αποτυχία θεραπείας µόνο όταν λαµβάνουν φάρµακα αυτών των κατηγοριών Παρόµοια συστήνεται σε HIV(+)-έγκυες και νεογνά από οροθετικές µητέρες Δεν συστήνεται πριν τη χορήγηση θεραπείας Vandamme et al, AIDS Rev. 2011

Προτεινόµενοι µεθόδοι αντοχής Οι οδηγίες συστήνουν τις γονοτυπικές µεθόδους Οι φαινοτυπικές µέθοδοι συστήνονται επιπλέον, µόνο σε περιπτώσεις πολυανθεκτικών στελεχών Οι γονοτυπικές µέθοδοι θα πρέπει να συνδυάζονται µε εκτίµηση επιπέδων αντοχής µέσω αλγόριθµων Οι φαινοτυπικές µέθοδοι θα πρέπει να χρησιµοποιούν επίπεδα κατηγοριοποίησης µε κλινική σηµασία Vandamme et al, AIDS Rev. 2011, Vandekerckhove et al, Lancet Infect Dis. 2011

Νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες (DHHS) O έλεγχος αντοχής σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει θεραπεία περιλαµβάνει τις περιοχές της πρωτεάσης (PR) και αντίστροφης µεταγραφάσης (RT) Aν υπάρχoυν ενδείξεις µεταδιδόµενης αντοχής σε αναστολείς ιντεγκράσης (INIs), o έλεγχος αντοχής σε naïve ασθενείς θα πρέπει να περιλαµβανει και την κατηγορία INIs Οι µέθοδοι που συστήνονται είναι οι γονοτυπικές κατ αναλογία µε τις υπόλοιπες κατηγορίες φαρµάκων Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents

Mελέτες αντοχής ΙΝΙs σε naïve Αναδροµική µελέτη σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει θεραπεία το διάστηµα 2000-2013 H µελέτη αφορούσε 4 κλινικές δοκιµές φάσης III (GS-99-903, GS-01-934, GS-US-292-0104, GS- US-292-0111) που πραγµατοποιήθκαν το 2000 (903), το 2003 (934) και το 2013. Στην περιοχή της ιντεγκράσης µελετήθηκαν 1.617 αλληλουχίες (Ν=1.417 για το 2013) Οι µεταλλαγές αντοχής σε INIs ήταν εξαιρετικά σπάνιες (0.06%) Βρέθηκε µόνο ένας ασθενής µε τη µεταλλαγή T66T/Ι Margot NA, Martin R, Miller MD, Callabaut C. Drug resistance mutations in treatmentnaive HIV-infected patients 2000-2013. Program and abstracts of the 2014 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; March 3-6, 2014; Boston, Massachusetts. Abstract 578

Aντοχή σε INIs

Μεταλλαγές αντοχής σε INIs Κύριες μεταλλαγές Wensing et al, Τopics in Antiviral Medicine 2014

Διασταρούµενη αντοχή σε INIs (1) Mean FC IC 50 Viruses DTG RAL EVG WT 1,2 1 1 1 T66A 1,2 0.26 0.61 4.1 T66I 1,2 0.26 0.51 8.0 T66K 1,2 2.3 9.6 84 E92I 1,2 1.5 2.1 8.0 E92Q 1,2 1.6 3.5 19 E92V 1,2 1.3 1.4 8.3 G118S 1,2 1.1 1.2 4.9 F121Y 1,2 0.81 6.1 36 T124A 1,2 0.95 0.82 1.2 E138K 1,2 0.97 1 0.93 G140S 1,2 0.86 1.1 2.7 Y143C 1,2 0.95 3.2 1.5 Y143H 1,2 0.89 1.8 1.5 Mean FC IC 50 Viruses DTG RAL EVG Y143R 1,2 1.4 16 1.8 P145S 1,2 0.49 0.87 >350 Q146R 1,2 1.6 1.2 2.8 Q148H 1,2 0.97 13 7.3 Q148K 1,2 1.1 83 >1700 Q148R 1,2 1.2 47 240 I151L 1,2 3.6 8.4 29 S153F 1,2 1.6 1.3 2.8 S153Y 1,2 2.5 1.3 2.3 M154I,2 0.93 0.82 1.1 N155H 1,2 1.2 11 25 N155S 1,2 1.4 6.2 68 N155T 1,2 1.9 5.2 39 G193E 2 1.3 1.3 1.3 3 FC IC 50 < 5 5 FC IC 50 < 10 10 FC IC 50 RAL and EVG-related single mutation SDMs (site directed mutants) 1. Adapted from Kobayashi M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:813 21 2. Adapted from Seki T, et al. CROI 2010. Abstract 555

Διασταρούµενη αντοχή σε INIs (2) Mean FC IC 50 Viruses DTG RAL EVG WT 1 1 1 T66I/L74M 0.35 2.0 14 T66I/E92Q 1.2 18 190 T66K/L74M 3.5 40 120 L74M/N155H 0.91 28 42 E92Q/N155H 2.5 >130 320 T97A/N155H 1.1 26 37 L101I/S153F 2.0 1.3 2.6 F121Y/T125K 0.98 11 34 E138A/Q148R 2.6 110 260 E138K/Q148H 0.89 17 6.7 E138K/Q148K 19 330 371 E138K/Q148R 4.0 110 460 Mean FC IC 50 Viruses DTG RAL EVG G140C/Q148R 4.9 200 485 G140S/Q148H 2.6 >130 >890 G140S/Q148K 1.5 3.7 94 G140S/Q148R 8.4 200 267 Y143H/N155H 1.7 38 16 Q148R/N155H 10 >140 390 N155H/G163K 1.4 23 35 N155H/G163R 1.1 17 35 N155H/D232N 1.4 20 36 V72I/F121Y/T125K 1.3 13 58 L101I/T124A/S153F 1.9 1.4 2.0 E138A/S147G/Q148R 1.9 27 130 V72I/F121Y/T125K/I151V 1.2 7.0 37 3 FC IC 50 < 5 5 FC IC 50 < 10 10 FC IC 50 RAL and EVG-related single mutation SDMs (site directed mutants) Adapted from Kobayashi M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:813 21

Aντοχή σε DTG (in-vitro µελέτες) To DTG παρουσιάζει χαµηλά επίπεδα διασταυρούµενης αντοχής µε το RAL και το EVG Για την ανάπτυξη υψηλών επιπέδων αντοχής απαιτείται συνδυασµός > 2 µεταλλαγών (υψηλός γενετικός φραγµός) Tα υψηλότερα επίπεδα αντοχής σε DTG εκτιµήθηκαν παρουσία µεταλλαγών E138K/Q148K, G140S/Q148R και Q148R/N155H Λόγω των παραπάνω το DTG µπορεί να χαρακτηριστεί αναστολέας ιντεγκράσης δεύτερης γενεάς Sato A, et al. IAS 2009. Abstract WEPEA097, Seki, et al. CROI 2010. Abstract 555, Kobayashi, et al. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:813 21

Αποτελέσματα κλινικών δοκιμών

Μελέτες σε naïve ασθενείς Μέχρι σήµερα δεν έχει παρατηρηθεί ανάπτυξη αντοχής σε DTG σε κλινικές δοκιµές σε naïve ασθενείς σε διάστηµα 96 ή 144 εβδοµάδων 1 3 Δεν παρατηρήθηκαν µεταλλαγές αντοχής σε INIs ή NRTIs µετά από 96 εβδοµάδες θεραπείας µε DTG από τη µελέτη SPRING-2 (comparator: RAL) ή µετά από 144 εβδοµάδες µελέτη SINGLE (comparator: EFV/TDF/FTC) 1-3 Στη µελέτη SPRING-2 στη θεραπεία µε RAL 1 (6%) ασθενής µε ιολογική αποτυχία ανέπτυξε αντοχή σε INIs και 4 (21%) ανέπτυξαν αντοχή σε NRTIs 1 Στη µελέτη SINGLE στην οµάδα ασθενών σε EFV/TDF/FTC, 7 ασθενείς ανέπτυξαν µεταλλαγές σε NRTIs ή NNRTIs 2,3 Στη µελέτη FLAMINGO (comparator: DRV/r), δεν παρατηρήθηκαν µεταλλαγές αντοχής σε INIs ή NRTIs µετά από 96 εβδοµάδες θεραπείας µε DTG σε ασθενείς µε ιολογική αποτυχία 4,5 Και στην οµάδα του DRV/r, δεν παρατηρήθηκε αντοχή σε PΙs ή NRTIs στους ασθενείς µε ιολογική αποτυχία 4,5 1. Raffi F, et al. Lancet Infect Dis 2013;13:927 35; 2. Walmsley S, et al. CROI 2014. Abstract 543; 3. Pappa K, et al. ICAAC 2014. Abstract H-647a; 4. Clotet B, et al. Lancet 2014;383:2222 31; 5. Molina JM, et al. HIV Drug Therapy Glasgow 2014. Abstract O153

Σύνοψη αποτελεσµάτων σε DTG σε θεραπευµένους ασθενείς Σε INI-naive ασθενείς (SAILING), παρατηρήθηκαν χαµηλότερα επίπεδα αντοχής σε INIs και στις υπόλοιπες κατηγορίες φαρµάκων στην οµάδα του DTG σε σχέση µε αυτήν του RAL 1 Σε ασθενείς µε προϋπάρχουσα αντοχή σε INIs Στη µελέτη VIKING-3, τα επίπεδα ανταπόκρισης ήταν αντιστρόφως ανάλογα µε την προϋπάρχουσα αντοχή σε DTG: Απουσία Q148, Q148+1, Q148 + 2 µεταλλαγές 2,3 Μεταλλαγές αντοχής σε INI παρατηρήθηκαν στο 56% των ασθενών µε ιολογική αποτυχία 3 Στις µελέτες VIKING-4, και VIKING-3, τα επίπεδα ιολογικής ανταπόκρισης σχετιζόταν µε την προϋπάρχουσα αντοχής στο DTG 4 Δεν παρατηρήθηκαν νέες µεταλλαγές αντοχής στο DTG 1,3 5 1. Cahn P, et al. Lancet 2013;382:700 8; 2. Castagna A, et al. J Infect Dis 2014;210:354 62 3. Vavro CL, et al. EUDRW 2014. Abstract O_10; 4. Akil B, et al. EACS 2013. Abstract PE7/3; 5. Vavro C, et al. IDRW 2013. Abstract 81

Διασταρούµενη αντοχή σε DTG σε ασθενείς µε προϋπάρχουσα αντοχή σε INIs

Fourati et al, J Antimicrobial Chemotherapy 2015

Επίπεδα διασταρούµενης αντοχής σε ασθενείς µε αποτυχία σε RAL Aσθενείς Ορoθετικοί µε ιολογική αποτυχία σε θεραπευτικά σχήµατα µε RAL (N=502). Ιολογική αποτυχία ορίστηκε ως η ανίχνευση του HIV-RNA > 50 copies/ml σε δύο συνεχόµενες µετρήσεις Αποτελέσµατα Μεταλλαγές σε INIs ανιχνεύθηκαν στο 39% (Ν=196) του πληθυσµού 14% 35% 39% Fourati et al, J Antimicrobial Chemotherapy 2015

Επίπεδα διασταρούµενης αντοχής Fourati et al, J Antimicrobial Chemotherapy 2015

Hurt et al, Clin Infect Diseases 2014

Επίπεδα διασταρούµενης αντοχής σε INΙs Hurt et al, Clin Infect Diseases 2014

Δεδοµένα αντοχής σε naïve ασθενείς

Rhee et al, PLOS Medicine 2015

Rhee et al, PLOS Medicine 2015 Χαρακτηριστικά πληθυσµού

Eπιπολασµός αντοχής σε naïve ασθενείς ανά περιοχή Rhee et al, PLOS Medicine 2015

Eπιπολασµός αντοχής σε naïve Ν>50.000 ασθενείς (287 µελέτες)

Mελέτες αντοχής σε naïve Ο επιπολασµός αντοχής σε NNRTIs παρουσίασε ετήσια αύξηση (από την έναρξη ευρείας διαθεσιµότητας της ARV): Sub Saharan Africa: 1,09 (95%CI: 1.05 1.14) Latin America/Caribbean: 1,16 (95%CI: 1.06 1.25) North America: 1,19 (95%CI: 1.12 1.26) Europe: 1,07 (95%CI: 1.01 1.13) Upper-income Asia: 1,33 (95%CI: 1.12 1.55) Για την South/South-East Asia, δεν βρέθηκε σηµαντική τάση για τον επιπολασµό αντοχής σε naïve στο χρόνο Rhee et al, PLOS Medicine 2015

Eπιπολασµός αντοχής στην Β. Αµερική Rhee et al, PLOS Medicine 2015

Eπιπολασµός αντοχής στην Ευρώπη Rhee et al, PLOS Medicine 2015

Yuang et al, JID 2015 Eπιπολασµός αντοχής

Yuang et al, JID 2015 Συσχέτιση µε HIV-RNA σε θεραπευµένους

Eπιπολασµός αντοχής στην Ν. Ελλάδα

Ασθενείς και Μέθοδοι Η αλληλουχία της πρωτεάσης (PR) και αντίστροφης µεταγραφάσης (RΤ) αποµονώθηκε από 2,499 νεοδιαγνωσθέντες οροθετικούς στην Ελλάδα κατά το χρονικό διάστηµα 1998-2013 Ο έλεγχος γονοτυπικής αντοχής έγινε µε ταυτοποίηση νουκλεοτιδικής αλληλουχίας Η εκτίµηση της αντοχής έγινε σύµφωνα µε τα κριτήρια για την επιτήρηση µεταλλαγών αντοχής σε naive ασθενείς (WHO, Bennett et al, Plos One, 2009; IAS 2013) και σύµφωνα µε την ανανεωµένη λίστα µεταλλαγών αντοχής 2014 Η πιθανότητα δικτύωσης για τους ασθενείς µε µεταδιδόµενη αντοχή εκτιµήθηκε µε φυλογενετική ανάλυση

Αποτελέσµατα - TDR Σύµφωνα µε την ανάλυση για µεταδιδόµενη αντοχή, ο επιπολασµός των SDRM ήταν 6.2% (154/2499): NNRTIs (3.5%, 88/2499) NRTIs (2.7%, 67/2499) PIs (1.4%, 35/2499)

Αποτελέσµατα Ο επιπολασµός αντοχής για οποιοδήποτε κατηγορία φαρµάκων για την περίoδο 1998-2013 ήταν 19.6% (490/2,499) Ο επιπολασµός αντοχής ανά κατηγορία φαρµάκων ήταν: NNRTIs: 15.9% (397/2,499) PIs: 4.6% (116/2,499) NRTIs: 3.2% (79/2,499)

Επιπολασµός αντοχής (%) 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Επιπολασµός αντοχής NNRTIs (16.7% - 18.0%) PIs (2.2% - 4.5%) NRTIs (67% - 1.6%) p<0.01 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Έτη

Mεταλλαγές αντοχής Πληθυσµός µε αντοχή (n=490) Συνολικός πληθυσµός (n=2,499) NNRTIs E138K (7, 1.4%) (7, 0.28%) E138A (193, 39.4%) (193, 7.72%) E138Q (73, 14.9%) (73, 2.92%) E138G (14, 0.6%) (14, 0.56%) Τοtal E138 (287, 58.6%) (287, 11.48%) K103N/S** (64, 13.1%) (64, 2.56%) V179 (41 8.4%) (41, 1.64%) NRTIs T215 (35, 7.1%) (35, 1.40%) M41L (23, 4.7%) (23, 0.92%) PΙs (κύριες µεταλλαγές) V82 (10, 2.0%) (10, 0.40%) L90 (9, 1.8%) (9, 0.36%) **Σηµαντική αυξητική τάση

14,0 Επιπολασµός αντοχής (%) 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 K103N 0,0 2003 2005 2007 2009 2011 2013 Years

14,0 Prevalence of resistance 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 E138 E138K E138A E138Q E138G 2,0 0,0 2003 2005 2007 2009 2011 2013 Years

Αποτελέσµατα H E138Q σχετίζεται µε ένα από τα 4 δίκτυα των ΧΕΝ (υπότυπος Β) Η Ε138Α σχετίζεται µε τον υπότυπο Α Στη βάση δεδοµένων σε 4,215 αλληλουχίες υπότυπου Α, ο επιπολασµός της Ε138Α σε naïve πληθυσµό ήταν µόλις 2.8% H K103N έχει υψηλότερο επιπολασµό στον υπότυπο Α και σχετίζεται κυρίως µε MSM

Greece K103N E139A Global Υπότυπος Α

Συµπεράσµατα Έως σήµερα δεν υπάρχουν ενδείξεις για µεταδιδόµενη αντοχή σε INIs Το DTG αποτελεί ένα φάρµακο νέας γενεάς στην κατηγορία INIs Οι κλινικές επειβεβαιώνουν τον υψηλό γενετικό φραγµό και τα χαµηλά επίπεδα διασταρούµενης αντοχής µε άλλα INIs Τα χαµηλά επίπεδα διασταρούµενης αντοχής επιβεβαιώνονται και εκτός κλινικών δοκιµών, σε ασθενείς µε αποτυχία σε INIs Υπάρχει αυξανόµενος επιπολασµός της αντοχής σε NNRTIs παγκοσµίως Παρόµοια ισχύει και στην Ελλάδα

Κατευθυντήριες οδηγίες τροπισµού (1) O έλεγχος τροπισµού συστήνεται: Πριν την έναρξη θεραπείας µε ανταγωνιστές συνυποδοχέων Μετά την αποτυχία θεραπείας µε τα συγκεκριµένα φάρµακα Σε οροθετικούς υπό τροποποίηση θεραπείας ανεξάρτητα από τα επίπεδα HIV-RNA Ο έλεγχος συστήνεται όταν το ΗΙV-RNA > 1000 c/ ml. Εναλλακτικά ο έλεγχος γίνεται στο HIV-DNA Ο έλεγχος τροπισµού δεν συστήνεται σε νεοδιαγνωσθένετες ασθενείς Vandekerckhove et al, Lancet Infect Dis. 2011

Κατευθυντήριες οδηγίες τροπισµού (2) Αναδροµικές µελέτες έδειξαν ότι η εκτίµηση τροπισµού είτε µέσω γονοτυπικών ή φαινοτυπικών µεθόδων προβλέπει την ανταπόκριση στη θεραπεία Δεν γίνεται σύσταση υπέρ των γονοτυπικών ή των φαινοτυπικών µεθόδων Οι γονοτυπικές µέθοδοι γενικά είναι προτιµητέες λόγω µικρότερου κόστους και χρόνου απάντησης Υπάρχουν υψηλά επίπεδα συσχέτισης των εκτιµήσεων τροπισµού από HIV-RNA και HIV- DNA Για οροθετικούς που έχουν µη ανιχνεύσιµο HIV- RNA για µεγάλο διάστηµα, το HIV DNA, µπορεί να µην ανιχνεύεται Vandekerckhove et al, Lancet Infect Dis. 2011

Πλεονεκτήµατα-µειονεκτήµατα Πλεονεκτήµατα Γονοτυπικές Ευκολία πραγµατοποίησης Μικρό κόστος Μεγαλύτερη ευαισθησία από το φαινότυπο Φαινοτυπικές Άµεση εκτίµηση αντοχής Ευκολότερη ερµηνεία αποτελεσµάτων στην κλινική πράξη Μειονεκτήµατα Γονοτυπικές Δυσκολία εκτίµησης αντοχής σε πολυθεραπευµένους ασθενείς Φαινοτυπικές Υψηλό κόστος και χρόνος που απαιτείται για απάντηση Καθορισµός κλινικών cutoff