ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ - 2010 ΓΣ Στεργίου Κέντρο Υπέρτασης, Γ Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Σωτηρία
PROSPECTIVE STUDIES COLLABORATION Δεδομένα 1.000.000 αρρώστων 61 Mελέτες Lancet 2002
Effect of Antihypertensive Drug Treatment on Cardiovascular Events % 0 CHF Stroke LVH CVD Deaths CHD Events -20-21 -16-40 -38-35 -60-52 17 Randomized Placebo Controlled Trials 48,000 subjects Diuretic or -Blocker based Moser M, J Clin Hypertens, 2000
CVD Survival in Treated Hypertensives at Goal and Not at Goal Untreated BP <140/90 mmhg Untreated BP 140/90 mmhg Treated BP at goal <140/90 mmhg Treated BP not at goal 140/90 mmhg 1 0.96 P=0.03 Survival (%) 0.92 0.88 0.84 P<0.0001 P=0.001 0.8 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 Follow-up (Years) Benetos et al. J Hypertens 2003;21:1635-40.
Awareness, Treatment and Control of Hypertension by World Region North Am erica & Europe 31 58.4 68.9 16 39 58 32 5 44.5 31.8 9.3 46.2 59.5 USA Canada Spain England Germ any Greece Italy (Gubbio) 35.1 11.8 27 54.5 60.8 22.0 58.5 78.5 Latin Am erica 38 66 75 24 44 6 7 13 4 0 55 Barbados Jam aica St. Lucia Mexico Venezuela 7 Cuba 28. 2 10. 7 2. 3 22. 9 4.5 45. 15.2 44. 5 Africa & Asia 8.0 14.0 23.9 28.5 28.2 37.5 38.5 8.1 3.5 0.9 9.4 15.9 20.5 25.2 30.5 44.7 Egypt South Africa China Taiwan Korea Turkey 47.6 57.9 Kearney et al., J Hypertens 2004;22:11-19 (adapted by A Zanchetti)
ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ESH-ESC ESC 2007-0909 5 Κατηγορίες Φαρμάκων είναι κατάλληλες για έναρξη: Θειαζιδικά διουρητικά Ανταγωνιστές Ca Αναστολείς ΜΕΑ Ανταγωνιστές αγγειοτασίνης β-αποκλειστές
European Society of Hypertension Guidelines Position Statement Antihypertensive Treatment / Preferred drugs Mancia et al. J Hypertens 2009.
European Society of Hypertension Guidelines Conditions favouring use of some antihypertensive drugs versus others Mancia et al. J Hypertens 2009.
COMPELLING AND POSSIBLE CONTRAINDICATIONS TO USE OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS Mancia et al. J Hypertens 2009.
Μελέτη ΗΟΤ: Καρδιαγγειακά Επεισόδια Επεισόδια / 1000 αρρώστους έτη 6 5 4 3 2 1 3,6 Έμφραγμα P=0.05 25% 28% 2,7 2,6 Επεισόδια / 1000 αρρώστους έτη 6 5 4 3 2 1 4 Α.Ε.Ε. P=N.S. 4,7 3,8 0 90 85 80 90 85 80 0 Hansson et al. Lancet 1998;351:1755-62 GSS-98 Ν=18,790
HOPE 200O HOT 1998 N=3600, 4,5 έτη N=1500, 3,8 έτη Ραμιπρίλη Φελοδιπίνη Aρτ. πίεση (mmhg) 3,3 mmhg 4,1 mmhg Έμφραγμα (%) 22 % 50 % Α.Ε.Ε. (%) 33 % 29 % Καρδιαγγ. Θάνατοι (%) 37 % 70 % Ολική θνησιμότητα (%) 24 % 23 %
VALUE ΚΥΡΙΟ ΚΑΤΑΛΛΗΚΤΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ «ΚΑΡΔΙΑΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ» 14 Ποσοστό αρρώστων με 1 ο επεισόδιο (%) 12 10 8 6 4 2 Valsartan-based regimen Amlodipine-based regimen HR = 1.03 95% CI = 0.94 1.14 P = 0.49 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Μήνες Julius S et al. Lancet 2004;363:2022-31.
ALLHAT - ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ (12.000) ΑΜΛΟΔΙΠΙΝΗ - ΧΛΩΡΘΑΛΙΔΟΝΗ Nonfatal MI + CHD death 0.99 (0.87-1.13) All-cause mortality 0.96 (0.87-1.07) Stroke 0.90 (0.75-1.08) Combined CHD 1.04 (0.94-1.14) Combined CVD 1.06 (0.98-1.15) Heart failure 1.42 (1.23-1.52) 1.52) RR ΛΙΣΙΝΟΠΡΙΛΗ - ΧΛΩΡΘΑΛΙΔΟΝΗ 0.5 1 2 Υπέρ Αμλοδιπίνης Υπέρ Χλωρθαλιδόνης Nonfatal MI + CHD death 1.00 (0.87-1.14) All-cause mortality 1.02 (0.91-1.13) Stroke 1.07 (0.90-1.28) Combined CHD 1.03 (0.93-1.14) Combined CVD 1.08 (1.00-1.17) Heart failure 1.22 (1.05-1.42) JAMA 2002 0.5 1 2 Υπέρ Λισινοπρίλης Υπέρ Χλωρθαλιδόνης
ACTION Endpoint Primary efficacy Normotensive Hypertensive Patients with events (n) Nifedipine GITS Placebo 364 439 368 500 Change (%) 13 Hazard ratio (95% CI) p 0.02 Primary safety Normotensive Hypertensive 244 317 213 345 8 0.08 Any CV event Normotensive Hypertensive 317 376 286 450 17 0.007 Death, any CV event or procedure Normotensive Hypertensive 670 768 737 846 10 0.8 Any vascular event or procedure Normotensive Hypertensive 479 546 511 610 11 0.6 0.8 1 1.2 1.4 0.7 Favours nifedipine GITS Favours placebo
ESH-ESC ESC 2007 Στις περισσότερες περιπτώσεις χρειάζεται ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΜΕΛΕΤΕΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ: Αριθμός φαρμάκων σε αρρώστους με καλή ρύθμιση της πίεσης UKPDS DBP <85 MDRD MAP <92 HOT DBP <80 AASK MAP <92 RENAAL <140/90 IDNT 135/85 1 2 3 Αριθμός φαρμάκων 4 Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646; Bakris et al. Arch Intern Med 2003;163:1555; Lewis et al. NEJM 2001;345:851
ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ 1. Αρτηριακή Πίεση Συστολική >20 mmhg ή Διαστολική >10 mmhg πάνω από στόχο. 2. Μεγάλος Καρδιαγγειακός Κίνδυνος Πολλαπλοί Παράγοντες Κινδύνου, Διαβήτης, Βλάβη Οργάνων Στόχων, Νεφροπάθεια, Καρδιαγγειακή Νόσος.
Καρδιαγγειακή Θνησιμότητα ΚΑ Επεισόδια - Επεμβάσεις 3.5 % 3.0 Ατενολόλη 24% 2.5 Θειαζίδη % 18.0 16.0 14.0 Ατενολόλη Θειαζίδη 16% 2.0 1.5 1.0 0.5 Αμλοδιπίνη Περιντοπρίλη HR = 0.76 (0.65-0.90) p = 0.0010 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Έτη 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 Αμλοδιπίνη Περιντοπρίλη HR = 0.84 (0.78-0.90) p < 0.0001 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Έτη Α.Ε.Ε. Εμφάνιση Διαβήτη % 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 Ατενολόλη Θειαζίδη Αμλοδιπίνη Περιντοπρίλη HR = 0.77 (0.66-0.89) p = 0.0003 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Έτη 23% % 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 Ατενολόλη Θειαζίδη Αμλοδιπίνη Περιντοπρίλη HR = 0.70 (0.63-0.78) p < 0.0001 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Έτη 30%
ONTARGET 2008 25.620 ασθενείς 4,7 χρόνια Cumulative Hazard Rates 0.0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 Ramipril Telmi+Rami Primary Outcome ADVERSE EFFECTS Hypotension related Including syncope Renal dysfunction 0 1 2 3 4 Νew Engl J Med 2008. Years of Follow-up
Aliskiren + Valsartan 8 weeks (mmhg) 0 DBP n=455 n=430 n=453 n=438 SBP n=455 n=430 n=453 n=438 5 4.1 4.6 10 15 20 Placebo Alisk 300 mg 9.0 9.7 ** ** 12.2 ** 2.5 3.2 Vals 320 mg Alisk/Vals 300/320 mg 13.0 12.8 ** ** 4.2 17.2 4.4 ** **p<0.0001 vs placebo; p<0.0001 vs Alisk/Vals combination Oparil S, et al. Lancet 2007;370:221-9.
Ανταγωνιστής Ca + Διουρητικό Συστολική ΑΠ Διαστολική ΑΠ 140 135 130 125 120 * D D+A 95 90 85 80 * * D D+A 115 75 110 70 24-hour Day Night 24-hour Day Night Stergiou G, et al. J Cardiovasc Pharmacol 1997;29:412-6.
ΑΝΤΑΓ. ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ + ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΟ MEΛETEΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ VALUE N=15.313, 4,2 έτη FEVER N=9.800, 3,5 έτη Αμλοδιπίνη ή Βαλσαρτάνη Βήμα 2 ο : Υδρ/θειαζίδη 12.5-25 mg Julius et al. Lancet 2004;363:2022-31 Υδρ/θειαζίδη +/- Φελοδιπίνη Liu L, et al. J Hypertens 2005;23:2157-72 ELSA N=2.234, 4,0 έτη Λασιδιπίνη +/- Υδρ/θειαζίδη Zanchetti A, et al. J Hypertens 2001
Additional Antihypertensive Effect of Drug Classes in Subjects Uncontrolled on Diltiazem Monotherapy Stergiou G, et al. Clin Exp Hypertens 2006;28:655-62.
Additional Antihypertensive Effect of Drug Classes in Subjects Uncontrolled on Diltiazem Monotherapy ANKLE EDEMA Diltiazem + Dihydropyridine 29% + Thiazide Diuretic 0.5% + ACE Inhibitor 0.5% + Angiotensin Blocker 0.0% P<0.001 Stergiou G, et al. Clin Exp Hypertens 2006;28:655-62.
ACCOMPLISH 2008 11,462 high risk hypertensives >60 years - 3.6 years, 40% >70 years Jamerson et al. N Engl J Med 2008; 359:2417-28.
ACCOMPLISH 2008 Jamerson et al. N Engl J Med 2008; 359:2417-28.
A-MEA + Aντ. Ca: Μεταβολικές Επιδράσεις Triglycerides (mmol/l) Cholesterol (mmol/l) 1-5- 0- Pre 0 Post 4- Pre 0 Post Pre 0 Post Pre 0 Post Glucose (mg/dl) 5-4- 3- Pre 0 Post Pre 0 Post Lercadipine 10 Enal 10 + Lerca 10 Enalapril 20 Enal 20 + Lerca 10 J Hypertens 2006 ;24:185-192.
Chronic Kidney Disease Progression ACCOMPLISH 2010 Bakris GL, et al. Lancet 2010;375:1173-81.
ZAFRA Study Cr/Cr <80 ml/min AΜΕΑ (63%) ή AYA (37%) + 10 mg Lercadipine (6 m) 3,6 PROTEINURIA 48 RENAL FUNCTION 3,4 46 3,2 3 2,8 m L / m i n 44 42 2,6 0 1 m 3 m 6 m 40 0 1 3 6 Month (N=175) NR. Robles et al. Renal Failure 2005; 1:73-80
ACE Inhibition + 3 rd Generation Ca Antagonism Έξαψη 1.2 Περιφερικό οίδημα 1.5 Ζάλη 2.4 Κεφαλαλγία 2.7 Βήχας 4.4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Patients (%) Lercanidipine/Enalapril 20/10 mg Drugs 2007;67:95-106. J Hum Hypertens 2007;21:917-24.
ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΦΑΡΜΑΚΩΝ AMEA AYA Διουρητικό Ανταγ. Ca Αναστολέας ρενίνης β-αποκλειστής α-αποκλειστής Κεντρικώς δρώντα Ανταγ. αλδοστερόνης Ανταγ. ενδοθηλίνης Αγγειοδιασταλτικά Νιτρώδη
Ανταγωνιστές Ασβεστίου 2010 ΓΣ Στεργίου Κέντρο Υπέρτασης, Γ Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Σωτηρία