ΚΕΧΑΓΙΑΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΑΘΗΝΑ, 28/4/11 A.M. :

ΚΕΧΑΓΙΑΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΑΘΗΝΑ, 28/4/11 A.M. : 2010336 ΕΡΓΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΟ Μ.Π.Σ. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΤΕΡΙΠΑΡΑΤΙΔΗΣ ΣΤΗΝ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΠΡΟΚΑΛΟΥΜΕΝΗ ΑΠΟ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ Τα γλυκοκορτικοειδή (Γ.Κ.) χρησιμοποιούνται ευρέως στις μέρες μας για την αντιμετώπιση αυτοάνοσων, αναπνευστικών, γαστρεντερικών παθήσεων, καθώς και σε ασθενείς με νεοπλασίες ή μεταμοσχευμένους. Παρά την αποτελεσματικότητά τους στην αντιμετώπιση των παραπάνω ασθενειών, η χρήση τους συνδέεται με παρενέργειες. Η σημαντικότερη ίσως είναι η οστεοπόρωση (Ο.Π.), η οποία προκαλεί αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων (1). Η Ο.Π. προκαλούμενη από Γ.Κ. φαίνεται ότι συμβαίνει σε 2 φάσεις: την πρώιμη ταχεία φάση, κατά την οποία η οστική πυκνότητα (ΟΣ.Π.) μειώνεται ως αποτέλεσμα της έντονης οστικής απορρόφησης και την όψιμη βραδεία φάση, κατά την οποία μειώνεται ο οστικός σχηματισμός. Οι μηχανισμοί, οι οποίοι συμβάλλουν στην Ο.Π. ακόμα δεν έχουν αποσαφηνιστεί πλήρως. Πάντως είναι πλέον αποδεκτό ότι τα Γ.Κ. προκαλούν Ο.Π. μέσω σκελετικών και εξωσκελετικών επιδράσεων. Έτσι από την μία τα Γ.Κ. αυξάνουν την οστική απορρόφηση επιδρώντας στις οστεοκλάστες (Ο.Κ.), μέσω της αύξησης του συνδέτη του ενεργοποιητή του υποδοχέα του πυρηνικού παράγοντα kβ (RANKL), του παράγοντα διέγερσης αποικίας μακροφάγων (M-CSF) και μείωσης της οστεοπροτεγερίνης (OPG). Με αυτόν τον τρόπο αυξάνεται ο ρυθμός διαφοροποίησης των Ο.Κ. και η λειτουργία τους. Από την άλλη τα Γ.Κ. επιδρούν στους οστεοβλάστες (Ο.Β.), μέσω της αύξησης του ενεργοποιημένου υποδοχέα πολλαπλασιασμού των υπεροξειδιοσωμάτων γ2 (PPAR-γ2), της κασπάσης-3, και μείωσης του μονοπατιού Wnt-β-κατενίνης και της μορφογενετικής πρωτεΐνης του οστού (BMP-2). Αυτό έχει ως συνέπεια την μείωση του ρυθμού διαφοροποίησης των Ο.Β. και της λειτουργίας τους και τελικά την μείωση της οστικής παραγωγής (2). Επίσης η αυξημένη απόπτωση των οστεοκυττάρων (ΟΣ.Κ.) έχει ως συνέπεια την μειωμένη αποκατάσταση μικροβλαβών, την κακή ποιότητα οστού και τον αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων. Οι εξωσκελετικές επιδράσεις των Γ.Κ., που συμβάλλουν στην Ο.Π. είναι εν συντομία ο

υπογοναδισμός, καθώς και η μειωμένη εντερική απορρόφηση του ασβεστίου σε συνδυασμό με την ασβεστιουρία και κατ επέκταση ο προκαλούμενος δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, που συνδέεται με αυξημένη οστεοκλαστική δραστηριότητα (3). Η επίπτωση των Γ.Κ. στην πρόκληση καταγμάτων μέσω της προκαλούμενης Ο.Π. είναι σημαντική. Περίπου το 30-50% των ασθενών, που λαμβάνουν χρόνια θεραπεία με Γ.Κ. παρουσιάζουν παθολογικά κατάγματα κυρίως κατά τον πρώτο χρόνο θεραπείας (4). Ο van Staa το 2006 (5) παρουσίασε σειρά μελετών, που δείχνουν ότι τα Γ.Κ. αυξάνουν κατά πολύ τον κίνδυνο για σπονδυλικό κάταγμα (από 2,6 έως 4,16 φορές), για κάταγμα ισχίου (από 1,61 έως 2,25 φορές), ενώ δεν φαίνεται να αυξάνεται ο κίνδυνος για κάταγμα πήχεως. Αυτό καταδεικνύει ότι τα Γ.Κ. επιδρούν κυρίως στο σπογγώδες οστό. Ο κίνδυνος κατάγματος μεγαλώνει ανάλογα με την συνολική δόση των Γ.Κ., ενώ μειώνεται με την διακοπή αυτών. Από την άλλη ο υψηλός κίνδυνος κατάγματος δεν φαίνεται να σχετίζεται άμεσα με την τιμή της Ο.Π. Ο Steinbuch (6) αναφέρει ότι ασθενείς, που λαμβάνουν 10mg πρεδνιζόνης καθημερινά για 90 μέρες έχουν 7 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για κάταγμα ισχίου και 17 φορές περισσότερο για σπονδυλικό κάταγμα. Προέχον σημείο αποτελεί η αντιμετώπιση της Ο.Π. προκαλούμενης από Γ.Κ. Το Αμερικάνικο Κολλέγιο Ρευματολογίας (ACR) το 2010 (7) έχει δώσει σαφείς οδηγίες αντιμετώπισης αυτής της πάθησης. Προτεινόμενη επιλογή φαρμακευτικής θεραπείας είναι η χορήγηση διφωσφονικών, τα οποία αναστέλλουν την οστική απορρόφηση, την απόπτωση των ΟΣ.Κ. και μειώνουν τον κίνδυνο καταγμάτων του ισχίου και της σπονδυλικής στήλης. Νέα θεραπευτική αγωγή πολλά υποσχόμενη και η οποία συστήνεται από τον ACR για ασθενείς υψηλού κινδύνου, άνδρες άνω των 50 ετών και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, οι οποίοι λαμβάνουν υψηλές δόσεις Γ.Κ. (>7,5mg) περισσότερες από 90 ημέρες, είναι η τεριπαρατίδη (ΤΕΡ.). Η ΤΕΡ. (ανασυνδυαμένη ανθρώπινη παραθορμόνη 1-34) αποτελεί την πρώτη αναβολική θεραπεία της Ο.Π., που έχει εγκριθεί στην Ευρώπη και στις Η.Π.Α. (8). Η διακεκομμένη χορήγησή της, μία φορά την ημέρα, έχει αναβολική δράση αυξάνοντας τον αριθμό και την δραστικότητα των Ο.Β. Η ΤΕΡ. αυξάνει την οστική παραγωγή ενεργοποιώντας τους πρώιμους Ο.Β. σε ώριμους, αυξάνοντας την διαφοροποίηση των μεσεγχυματικών κυττάρων σε Ο.Β., ενώ μειώνει και τον ρυθμό απόπτωσης αυτών. Τελικά η ΤΕΡ. αυξάνει την ΟΣ.Π., βελτιώνει την γεωμετρία (αύξηση της διαμέτρου και πάχυνση του φλοιώδους οστού) και την αρχιτεκτονική του οστού (αύξηση του

όγκου και της συνεκτικότητας του σπογγώδους οστού), και αυξάνει την αντοχή του οστού ανεξάρτητα από την ΟΣ.Π. Αναφέρονται διάφοροι μηχανισμοί με τους οποίους ασκεί η ΤΕΡ. την αναβολική της δράση στο οστό. Σύμφωνα με τον Brixen και συνεργάτες του (συν.) (8) η δράση της ΤΕΡ. πραγματοποιείται μέσω του PTH1R υποδοχέα, ο οποίος ανήκει στην ομάδα των υποδοχέων συνδεδεμένων με G-πρωτεΐνες, και εντοπίζεται στην κυτταρική μεμβράνη των Ο.Β., των στρωματικών και των επενδυματικών κυττάρων. Η σύνδεσή της με τον υποδοχέα της ενεργοποιεί την αδενυλική κυκλάση και τις φωσφολιπάσες Α, C, D. Έτσι από την μία αυξάνεται η ενδοκυττάρια συγκέντρωση του camp και η camp εξαρτώμενη πρωτεϊνική κινάση Α, και από την άλλη αυξάνεται η συγκέντρωση του ασβεστίου και η πρωτεϊνική κινάση C. Συνέπεια αυτών είναι ο πολλαπλασιασμός των κυττάρων της οστεοβλαστικής σειράς. Ο Lau (2) σημειώνει ότι η χρήση της ΤΕΡ. προκαλεί αύξηση του ινσουλινοειδούς αυξητικού παράγοντα 1 (IGF-1). Αυτός με την σειρά του διεγείρει τον πολλαπλασιασμό και την διαφοροποίηση των οστεοβλαστών, ενώ μειώνει και την απόπτωση αυτών. Με αυτόν τον μηχανισμό λοιπόν έχουμε αυξημένη παραγωγή οστού. Ένας ακόμη μηχανισμός μέσω του οποίου δρα η ΤΕΡ. είναι η προαγωγή του μονοπατιού Wnt-β-κατενίνης, το οποίο παίζει διεγερτικό ρόλο στην οστεοβλαστογένεση (2). Ειδικότερα η ΤΕΡ. μειώνει την σκληροστίνη, η οποία εκφράζεται από τους Ο.Β. και τα ΟΣ.Κ., και συνδέεται ανταγωνιστικά με τους υποδοχείς του Wnt. Έτσι υπάρχει υπερέκφραση του μονοπατιού Wnt-β-κατενίνης και αυξημένος σχηματισμός οστού. Ο Migliacio το 2009 (3) σημειώνει ότι η ΤΕΡ. ασκεί την αναβολική της δράση διεγείροντας το μονοπάτι ΜΑΡΚ (πρωτεϊνικής κινάσης ενεργοποιούμενο από μιτογόνο παράγοντα). Με αυτόν τον μηχανισμό ενισχύεται η διαφοροποίηση, ο πολλαπλασιασμός και η δραστηριότητα των Ο.Β., ενώ αυξάνει τον χρόνο ζωής αυτών αναστέλλοντας την απόπτωσή τους. Στην ίδια ανασκόπηση αναφέρεται και η σημαντική επίδραση του μεταγραφικού παράγοντα Runx2, ο οποίος αυξάνεται μετά από χρήση της ΤΕΡ., και παίζει ένα κρίσιμο ρόλο στην διαφοροποίηση των Ο.Β. Ακόμη η ΤΕΡ. φαίνεται ότι ρυθμίζει την σύνθεση και την απελευθέρωση τοπικών παραγόντων ρύθμισης οστικής ανακατασκευής, όπως τους RANKL, Wnt, BMPs, OPG, μετατρεπτικό αυξητικό παράγοντα β (TGF-β), ινοβλαστικό αυξητικό παράγοντα 2 (FGF-2) και ιντερλευκίνη 6 (IL-6), με τελικό αποτέλεσμα την αυξημένη

οστική παραγωγή. Ο Buxton και συν. το 2004 (9) δημοσίευσαν μία μελέτη στην οποία αποδείχτηκε ότι ασθενείς, που έκαναν χρήση ΤΕΡ. για 12 μήνες, ο RANKL ήταν αυξημένος σε όλη την διάρκεια της θεραπείας, η IL-6 ήταν αυξημένη τον 1 ο μήνα ενώ μετά επανήλθε σε φυσιολογικά επίπεδα, και η OPG ήταν σημαντικά μειωμένη από τον 6 ο μήνα και ύστερα. Οι προαναφερθέντες μηχανισμοί δράσης της ΤΕΡ. ερμηνεύουν την αναβολική δράση αυτής στην οστική παραγωγή. Πέρα από αυτό στην διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν έρευνες μετρήσεων Ο.Π. και βιοχημικών δεικτών σε ασθενείς, που κάνουν χρήση Γ.Κ. και λαμβάνουν θεραπεία με ΤΕΡ. Τα αποτελέσματα αυτών υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα της χρήσης της ΤΕΡ. ως αντιοστεοπορωτικής θεραπείας. Η πρώτη ενδιαφέρουσα μελέτη, που επισήμανε την αποτελεσματικότητα της ΤΕΡ. σε χρήστες Γ.Κ. ήταν αυτή των Lane και συν. το 1998 (10). Μελετήθηκαν 2 ομάδες μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών, που έπαιρναν Γ.Κ. και ορμονική θεραπεία. Η 1 η ομάδα έλαβε για 1 χρόνο ΤΕΡ. και οιστρογόνα, ενώ η 2 η ομάδα μόνο οιστρογόνα. Οι μετρήσεις Ο.Π. στην Ο.Μ.Σ.Σ. με την μέθοδο QCT και DEXA στην 1 η ομάδα ήταν αυξημένες κατά 35±5,5% και 11±1,4%, ενώ για την 2 η οι τιμές ήταν ελάχιστα διαφοροποιημένες από τον μέσο όρο, 1,7±1,8% και 0±0.9%. Η μέση ποσοστιαία αλλαγή της Ο.Π. στην Ο.Μ.Σ.Σ. με την μέθοδο QCT και DEXA τον 12 ο μήνα μεταξύ των 2 ομάδων ήταν 33,5% και 9,8%. Οι αντίστοιχες τιμές Ο.Π. στον πήχη και στο ισχίο με την μέθοδο DEXA δεν παρουσίαζαν ιδιαίτερες διαφορές μεταξύ των 2 ομάδων. Επίσης κατά την διάρκεια των πρώτων 3 μηνών θεραπείας με ΤΕΡ. οι δείκτες οστικής παραγωγής αυξήθηκαν κατά 150%, ενώ οι δείκτες οστικής απορρόφησης αυξήθηκαν κατά 100%. Ο Lane (11) μετά την διακοπή της φαρμακευτικής θεραπείας συνέχισε να παρακολουθεί τους ίδιους ασθενείς για άλλους 12 μήνες (11). Παρατήρησε λοιπόν στο τέλος της έρευνας ότι οι μετρήσεις Ο.Π. στην Ο.Μ.Σ.Σ. με την μέθοδο QCT και DΕXA στην 1 η ομάδα ήταν αυξημένες κατά 45,9±6,4% και 12,6±12,2% σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Η μέση ποσοστιαία αλλαγή της Ο.Π. στην Ο.Μ.Σ.Σ. με την μέθοδο QCT και DΕXA τον 24 ο μήνα μεταξύ των 2 ομάδων ήταν 43,1% και 11,9%. Οι τιμές Ο.Π. στο ισχίο και στον αυχένα του μηριαίου με την μέθοδο DΕXA σε σχέση με την ομάδα ελέγχου αυξήθηκαν κατά 4,7±0,9% και 5,2±1,3% στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν ΤΕΡ., ενώ στην 2 η ομάδα ήταν αυξημένες κατά 1,3±0,9% και 2,6±1,7%. Η μέση ποσοστιαία αλλαγή της Ο.Π. στο ισχίου και στον αυχένα του μηριαίου ήταν 3,4% και 2,6% πάλι υπέρ της 1 ης ομάδας ασθενών. Μάλιστα ο Lane σε

μία συμπληρωματική μελέτη με τους ίδιους ασθενείς (12) διαπίστωσε ότι στην 1 η ομάδα αυξήθηκαν οι δείκτες οστικής παραγωγής, οστικό κλάσμα αλκαλικής φωσφατάσης (BAP) και οστεοκαλσίνη (BGP), ήδη από τους πρώτους 6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας. Είναι ξεκάθαρο λοιπόν ότι η ΤΕΡ. έχει θετική επίπτωση στην αντιμετώπιση της Ο.Π., και μάλιστα η δράση της εξακολουθεί να υφίσταται 12 μήνες και μετά την διακοπή της χρήσης της. Ο Rehman και συν. το 2002 (13) δημοσίευσαν μία μελέτη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, οι οποίες έπαιρναν Γ.Κ. και ορμονική θεραπεία και έκαναν καθημερινή χρήση ΤΕΡ. για 1 χρόνο. Παρατηρήθηκε λοιπόν ότι όχι μόνο αυξήθηκε η Ο.Π., αλλά επίσης και η σπονδυλική διατομεακή περιοχή (VSCAvertebral cross-sectional area), όπως μετρήθηκε με την μέθοδο QCT στην Ο.Μ.Σ.Σ. Συγκεκριμένα η VSCA αυξήθηκε αμέσως μετά την μονοετή θεραπεία με ΤΕΡ. κατά 4,8% συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου, ενώ 1 χρόνο μετά την διακοπή αυτής ήταν κατά 2,6% υψηλότερη. Στην ομάδα ελέγχου δεν παρατηρήθηκε καμία μεταβολή. Επίσης η σπονδυλική συμπιεστική αντοχή (vertebral compressive strength) αυξήθηκε περισσότερο από 200% στους ασθενείς χρήστες της ΤΕΡ. σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Η αύξηση επομένως του μεγέθους του οστού, που παρατηρείται στους χρήστες της ΤΕΡ., συμβάλλει στην αύξηση της οστικής αντοχής και κατ επέκταση στην μείωση του καταγματικού κινδύνου. Πρόσφατη post-hoc ανάλυση των Devogelaer και συν. του 2010 (14) έδειξε ότι η χρήση της ΤΕΡ. σε σύγκριση με την αλεδρονάτη για 18 μήνες σε ασθενείς, που λάμβαναν Γ.Κ. έχει καλύτερα αποτελέσματα στην αύξηση της Ο.Π. Ειδικότερα οι ασθενείς χωρίστηκαν σε ομάδες χαμηλής δόσης Γ.Κ. ( 5mg πρεδνιζόνης/ημέρα), ενδιάμεσης δόσης (5-15mg πρεδνιζόνης/ημέρα) και υψηλής δόσης (>15mg πρεδνιζόνης/ημέρα). Η Ο.Π. στην Ο.Μ.Σ.Σ. για τους χρήστες της ΤΕΡ. αυξήθηκε στις 3 ομάδες κατά 8,1%, 6,6% και 4,6%, ενώ η αντίστοιχη αύξηση για τους χρήστες της αλεδρονάτης ήταν 3,6%, 2,8% και 2,3%. Στην περιοχή του ισχίου και του αυχένα του μηριαίου η Ο.Π. δεν φαίνεται να παρουσιάζει διαφορές στις 3 ομάδες ασθενών ανεξάρτητα από την θεραπεία που πήραν. Η πολυπληθέστερη μελέτη είναι αυτή των Saag και συν. το 2007 (15), η οποία σύγκρινε 2 ομάδες ασθενών, που έκαναν χρήση πρεδνιζόνης 5mg για τουλάχιστον 3 μήνες. Η 1 η ομάδα (214 ασθενείς) λάμβανε ΤΕΡ. για 18 μήνες 20mg/ημέρα και η 2 η (214 ασθενείς) αλεδρονάτη 10mg/ημέρα για το ίδιο χρονικό διάστημα. Η μέτρηση της Ο.Π. στην Ο.Μ.Σ.Σ. στο τέλος της έρευνας ήταν αυξημένη κατά 7,2±0,7% για την 1 η

ομάδα σε σχέση με την ομάδα ελέγχου, ενώ για την 2 η επίσης ήταν αυξημένη σε μικρότερο βαθμό όμως κατά 3,4±0,7%. Μάλιστα αυτή η διαφορά μεταξύ των 2 ομάδων ήταν φανερή από τους πρώτους 6 μήνες. Η Ο.Π. στο ισχίο τον 12 ο μήνα ήταν σαφώς μεγαλύτερη για την 1 η ομάδα σε σύγκριση με την 2 η, ενώ τον 18 ο μήνα η αύξηση ήταν 3,8±0,6% και 2,4±0,6% αντίστοιχα. Επίσης λιγότερα νέα σπονδυλικά κατάγματα έγιναν στους χρήστες της ΤΕΡ. (1 [0,6%] vs. 10 [6,1%]), ενώ η επίπτωση των μη σπονδυλικών καταγμάτων ήταν σχεδόν η ίδια και για τις 2 ομάδες (12 [5,6%] vs. 8 [3,7%]). Πάντως ο συνολικός αριθμός των καταγμάτων ήταν μικρός και για τις 2 ομάδες. Ο Saag συνέχισε την παραπάνω μελέτη με τους ίδιους ασθενείς για ακόμη 18 μήνες και το 2009 δημοσίευσε μία νέα εργασία (16). Συγκεκριμένα η 1 η ομάδα στο τέλος της έρευνας πλέον αποτελούταν από 123 ασθενείς που λάμβαναν ΤΕΡ. για 36 μήνες, ενώ η 2 η ομάδα από 118 ασθενείς που λάμβαναν αλεδρονάτη για το ίδιο χρονικό διάστημα. Οι τιμές Ο.Π. ήταν αυξημένες αντίστοιχα 11,0% και 5,3% στην Ο.Μ.Σ.Σ., 5,2% και 2,7% στο ισχίο, και 6,3% και 3,4% στον αυχένα του μηριαίου. Ο αριθμός των σπονδυλικών καταγμάτων επίσης ήταν μικρότερος για την 1 η ομάδα σε σχέση με την 2 η από την αρχή της μελέτης (3 [1,7%] vs. 13 [7,7%]), ενώ η επίπτωση των μη σπονδυλικών καταγμάτων ήταν πάλι σχεδόν η ίδια και για τις 2 ομάδες (16 [7,5%] vs. 15 [7,0%]). Ωστόσο τα κατάγματα στην πλειοψηφία τους έγιναν τους πρώτους 18 μήνες. Όσο αφορά τους βιοχημικούς δείκτες οστικής εναλλαγής παρατηρήθηκε ότι στην 1 η ομάδα τα επίπεδα των δεικτών οστικής παραγωγής Ν- τελικό προπεπτίδιο προκολλαγόνου τύπου I (PINP), ΒAP, BGP ήταν σημαντικά αυξημένα από τον 1 ο μέχρι και τον 36 ο μήνα, ενώ ο δείκτης οστικής απορρόφησης C- τελοπεπτίδιο κολλαγόνου τύπου Ι (CTX) αυξήθηκε από τον 1 ο έως τον 6 ο μήνα και στη συνέχεια έπεσε και παρέμεινε σε κανονικά επίπεδα. Στην 2 η ομάδα όλοι οι παραπάνω δείκτες μειώθηκαν μέχρι τον 6 ο μήνα και παρέμειναν χαμηλοί για όλο το υπόλοιπο της μελέτης. Αξιοσημείωτο είναι επίσης σε αυτήν την μελέτη ότι η θεραπεία με ΤΕΡ. φαίνεται ότι είναι αποτελεσματική και καλά ανεκτή όχι μόνο για τον συνηθισμένο χρόνο χορήγησής της των 18-24 μηνών, αλλά ακόμη και για 36 μήνες. Τέλος αξίζει να αναφερθεί και η μελέτη των Eastell και συν. του 2010 (17), η οποία συσχέτισε τους βιοχημικούς δείκτες οστικής παραγωγής ασθενών χρηστών Γ.Κ., που πήραν ΤΕΡ. και αλεδρονάτη. Αρχικά οι τιμές της BGP και του PINP ήταν χαμηλότερες κατά 33% και 4% για όλους τους ασθενείς σε σχέση με τον μέσο όρο. 6

μήνες μετά την θεραπεία οι αντίστοιχες τιμές για την ομάδα που πήραν ΤΕΡ. ήταν αυξημένες κατά 92% και 108%, ενώ για την ομάδα με την αλεδρονάτη ήταν μειωμένες κατά 40% και 53%. Αποδείχτηκε λοιπόν η αναβολική δράση της ΤΕΡ., και μάλιστα στην ίδια μελέτη φαίνεται ότι πιο αξιόπιστος δείκτης οστικής παραγωγής ήταν ο PINP. Συνοψίζοντας πρέπει να αναφέρουμε ότι η Ο.Π., που προκαλείται από την ευρεία χρήση των Γ.Κ. στις μέρες μας αποτελεί μία μεγάλη απειλή για την δημόσια υγεία. Ως εκ τούτου είναι απαραίτητο να υπάρχουν σαφείς οδηγίες προληπτικής αντιμετώπισης αυτής της πάθησης. Η ΤΕΡ., η μόνη αναβολική θεραπεία της Ο.Π. φαίνεται να κερδίζει συνεχώς έδαφος και αναμένονται νέες έρευνες να αναδείξουν τον σημαντικό και ευεργετικό της ρόλο. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1) Mazziotti G, Angeli A, Bilezikian JP, Canalis E, Giustina A. Glucocorticoid induced osteoporosis: an update. Trends Endocrinol Metab. 2006;17:144 149. 2) Lau AN, Adachi JD. Role of teriparatide in treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Ther Clin Risk Manag. 2010 Oct 21;6:497-503. 3) Migliaccio S, Brama M, Malavolta N. Management of glucocorticoids-induced osteoporosis: role of teriparatide. Ther Clin Risk Manag. 2009 Apr;5(2):305-10. Epub 2009 May 4 4) Lukert BP, Raisz LG. Glucocorticoid-induced osteoporosis: Pathogenesis and management. Ann Intern Med. 1990;112(5):352 364. 5) Van Staa TP. The pathogenesis, epidemiology and management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Calcif Tissue Int. 2006 Sep;79(3):129-37. Epub 2006 Sep 11. 6) Steinbuch M, Youket TE, Cohen S. Oral glucocorticoid use is associated with an increased risk of fracture. Osteoporos Int. 2004;15:323 328. 7) Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, Deal C, Caplan L, Chen W, Curtis JR, Furst DE, McMahon M, Patkar NM, Volkmann E, Saag KG. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Nov;62(11):1515-26. doi: 10.1002/acr.20295. Epub 2010 Jul 26. 8) Brixen KT, Christensen PM, Ejersted C, Langdahl BL. Teriparatide (biosynthetic human parathyroid hormone 1-34): a new paradigm in the treatment of osteoporosis. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2004 Jun;94(6):260-70. 9) Buxton EC, Yao W, Lane NE. Changes in serum receptor activator of nuclear factor-kappab ligand, osteoprotegerin, and interleukin-6 levels in patients with glucocorticoid-induced osteoporosis treated with human parathyroid hormone (1 34). J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:3332 3336. 10) Lane NE, Sanchez S, Modin GW, Genant HK, Pierini E, Arnaud CD. Parathyroid hormone treatment can reverse corticosteroid-induced osteoporosis. Results of a randomized controlled clinical trial. J Clin Invest. 1998;102(8):1627 1633. 11) Lane NE, Sanchez S, Modin GW, Genant HK, Pierini E, Arnaud CD. Bone mass continues to increase at the hip after parathyroid hormone treatment is discontinued in glucocorticoidinduced osteoporosis: Results of a randomized controlled clinical trial. J Bone Miner Res. 2000;15(5):944 951. 12) Lane NE, Sanchez S, Genant HK, Jenkins DK, Arnaud CD. Short-term increases in bone turnover markers predict parathyroid hormone-induced spinal bone mineral density gains in postmenopausal women with glucocorticoid- induced osteoporosis. Osteoporosis Int. 2000;11:434 442.

13) Rehman Q, Lang TF, Arnaud CD, Modin GW, Lane NE. Daily treatment with parathyroid hormone is associated with an increase in vertebral cross-sectional area in postmenopausal women with glucocorticoidinduced osteoporosis. Osteop Int. 2003;14:77 81. 14) Devogelaer JP, Adler RA, Recknor C, et al. Baseline glucocorticoid dose and bone mineral density response with teriparatide or alendronate therapy in patients with glucocorticoidinduced osteoporosis. J Rheumatol. 2010;37(1):141 148. 15) Saag KG, Shane E, Boonen S, et al. Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med. 2007;357: 2028 2039. 16) Saag K, Zanchetta J, Devogelaer J, Adler R, SeeK, Dalsky G. Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis: data from 36 months trial. Annual Congress of the Am Soc Bone Mineral Res Abs. 2008;1171. 17) Eastell R, Chen P, Saag KG, Burshell AL, Wong M, Warner MR, Krege JH Bone formation markers in patients with glucocorticoid-induced osteoporosis treated with teriparatide or alendronate. Bone. 2010 Apr;46(4):929-34. Epub 2010 Jan 6.