Ενεργός παρακολούθηση στον low risk καρκίνο του προστάτη Κικιδάκης Δημήτριος Επιμελητής Α Ουρολογικής Κλινικής Γ. Ν. Ημαθίας Εισαγωγή ο συχνότερος καρκίνος πια στους άνδρες 233.000 νέες διαγνώσεις (2014) αντιστοιχούν στο 27% των νέων διαγνώσεων καρκίνου σε άνδρες. Siegel R, et al. Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 2014 29.480 αναμενόμενοι θάνατοι (2014) 1
Τα δύο πρόσωπα του Ιανού ο CaP είναι μια διπρόσωπη πάθηση: με μια θεωρητικά «αθώα» μορφή η οποία ποτέ δεν θα επηρεάσει την επιβίωση ούτε την ποιότητά ζωής και μια μορφή με επιθετικά κλινικά χαρακτηριστικά που σε σύντομο χρονικό διάστημα θα γίνει επώδυνη και θανατηφόρα. Υπερδιάγνωση - Υπερθεραπεία 23% - 42% των screen-detected CaP στις ΗΠΑ υπερθεραπεύονται. Draisma G, et al. Lead time and overdiagnosis in prostate-specific antigen screening: importance of methods and context. J Natl Cancer Inst 2009 από 3% - 88% ανάλογα με ηλικία, PSA, Gleason score Loeb S, et al. Overdiagnosis and overtreatment of prostate cancer. Eur Urol. 2014 Gulati R, et al. Individualized estimates of overdiagnosis in screen-detected prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 2014 2
Επιπλοκές ΡΠ Επιπλοκές ΡΠ Ακράτεια ούρων 0-10% στο 12μηνο ΡοΡΠ 3-20% στο 12μηνο ΡΠ FicarraV, Novara G, AhleringTE et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur. Urol 2012 Στυτική Δυσλειτουργία 19-45% στο 12μηνο για ΡοΡΠ 37-74% στο 12μηνο για ΡΠ FicarraV, Novara G, AhleringTE et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur. Urol 2012 3
Επιπλοκές Βραχυθεραπείας LDR Επίσχεση ούρων 1,5-22% Ανάγκη για TURP εως και 8,7% Ακράτεια ούρων 0-19% Στυτική Δυσλειτουργία 40% σε 3-5 χρόνια HDR Συχνουρια Νυκτουρία 16,6-17,3% και 9,2-20,9% Διάρροιες 8,0-10% Toxicity and quality of life after high-dose-rate brachytherapy as monotherapy for low- and intermediate-risk prostate cancer Shafak Aluwini,Wendy M.H. Busser et al. Radiotherapy and Oncology 2015 Ενεργός παρακολούθηση Active surveillance (AS) στόχο έχει να μειώσει τους κινδύνους της υπερθεραπείας προσεκτική επιλογή ασθενών μέσω κατάλληλου screening-βιοψία αποσύνδεση της διάγνωσης από τη θεραπεία η AS δεν είναι παρά προσωρινή, αλλά απαραίτητη, μεταβατική λύση μέχρις ότου να διαγνώσουμε μόνο τους απειλητικούς για τη ζωή CaP 4
Active surveillance Active surveillance aims to achieve correct timing for curative treatment, rather than delayed application of palliative treatment. Patients remain under close surveillance, and treatment is prompted by predefined thresholds indicative of potentially life-threatening disease, while considering individual life expectancy. Watchful waiting Watchful waiting also known as deferred or symptom-guided treatment. It refers to conservative management, until the development of local or systemic progression with (imminent) disease-related complaints. Patients are then treated palliatively with TURP or other procedures for urinary tract obstruction, and hormonal therapy or radiotherapy for palliation of metastatic lesions. EAU Guidelines 2015 AS vs Watchful waiting Active Surveillance περιοδικές βιοψίες προστάτη σε ενδείξεις εξέλιξης της νόσου μετάβαση σε ριζική θεραπεία (Ρ.Π, ακτινο-, βραχυθεραπεία) Observation/WW δεν καταλήγει σε ριζική θεραπεία δεν περιλαμβάνει πρόσθετες βιοψίες συνεχίζεται μέχρις ότου εμφανιστούν συμπτώματα παρηγορική θεραπεία (ADT+) NCCN Guidelines 2015 5
Κριτήρια Εισαγωγής σε Ενεργό Παρακολούθηση T1c Τ2α Gleason score 6 PSA <10 ng/ml < 2-3 κύλινδροι βιοψίας θετικοί, 50% καρκίνου σε κάθε βιοπτικό κύλινδρο (εάν έχει γίνει saturation biopsy <15% κυλίνδρων θετικοί για καρκίνο) PSA density <0.15 ng/ml/cm3 Ο ασθενής να είναι κατάλληλος για ριζική θεραπεία EAU Guidelines 2015 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΜΕΛΕΤΕΣ Lawrentschuk, N. & Klotz. Active surveillance for low-risk prostate cancer: an update. Nat. Rev. Urol 2011 6
πρωτόκολλα παρακολούθησης και κριτήρια παρέμβασης σε μελέτες AS Lawrentschuk, N. & Klotz. Active surveillance for low-risk prostate cancer: an update. Nat. Rev. Urol 2011 Πρωτόκολλα Ενεργούς Παρακολούθησης PSA: όχι συχνότερα από 6 μήνες PSA kinetics (PSA DT): δεν είναι αξιόπιστος δείκτης εξέλιξης πάθησης που παραμένει ιάσιμη. DRE όχι συχνότερα από 1 φορά το χρόνο Απεικόνιση-MRI: Αν και η mpmri δεν συνιστάται ως ρουτίνα, μπορεί να είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις με αυξανόμενο PSA και αρνητικές συστηματικές βιοψίες NCCN guidelines 2015 7
Follow up βιοψίες σε AS επαναληπτική βιοψία (εντός 6 μηνών από τη διαγνωστική) εάν η διαγνωστική βιοψία είχε <10 κυλίνδρους ή υπάρχει κλινική υποψία (π.χ ύποπτη περιοχή ή σκληρία στον αντίθετο λοβό) ενδεχομένως σε αλλαγές στη DRE ή σε αύξηση του PSA (μικρή προγνωστική αξία) Standard ετήσια βιοψία επαναληπτικές βιοψίες δεν ενδείκνυται σε ασθενείς υπό AS με προσδόκιμο επιβίωσης < 10 χρόνια. NCCN guidelines 2015 PRIAS Μελέτη πρωτόκολλο βιοψίας στην PRIAS Standard βιοψίες στον 1 ο, 4 ο, 7 ο, 10 ο, 15 ο και 20 ο χρόνο. Extra βιοψίες εάν το PSA DT είναι μεταξύ 3-10 ετών 8
Πρωτόκολλο Παρακολούθησης PSA κάθε 3 με 6 μήνες DRE κάθε χρόνο Βιοψίες μετα απο 6-12 μήνες και μετέπειτα κάθε 3-5 χρόνια mpmri προαιρετικά Can. Ass. Urology June 2015 Εξέλιξη της νόσου σε ασθενείς υπό AS όταν δεν ισχύουν πλέον τα κριτήρια εισαγωγής στην AS Gleason grade 4/5 ή Gleason score 7 σε follow up βιοψία μεγαλύτερη κατάληψη βιοπτικού υλικού από καρκίνο (αριθμός κυλίνδρων-ποσοστό) 9
αριθμός ασθενών 450 769 531 ηλικία 70 66 63 μέσο follow up (χρόνια) 6,8 3 3,5 συνολική επιβίωση 78% 98% 98% ειδική για τον καρκίνο επιβιώση μετάβαση σε θεραπεία 97% 100% 100% 145 (30%) 33% 24% Λόγοι μετάβασης σε ενεργό θεραπεία Gleason grade 8% 14% 38% PSA 14%* _ 26%** Θετικοί λεμφαδένες 1% άγχος 3% 9% 8% *PSA doubling time< 3 years, **PSA velocity> 0,75 ng/ml/year 10
11
12
Ενεργός Παρακολούθηση και Ποιότητα Ζωής (QoL) Ενεργός Παρακολούθηση και Ποιότητα Ζωής (QoL) αυξημένα επίπεδα συνολικής ποιότητας ζωής HRQoL συγκρίσιμα με τους ασθενείς που υποβάλλονται σε ριζική θεραπεία άγχος, κατάθλιψη : όχι σημαντικά προβλήματα συνιστάται η καταγραφή και εκτίμηση των επιπέδων άγχους και κατάθλιψης με σκοπό τον εντοπισμό και την ενίσχυση των ψυχολογικά ευάλωτων ασθενών. 13
Effect of active surveillance (AS) on health-related quality of life (HRQoL) in PCa pts: PRIAS study Lokman U. Eur Urol Suppl 2013:12(1):e274(abs.274)» Finnish arm of prospective PRIAS study; N=224 low-risk PCa pts (ct1c-2, PSA <10 ng/ml, PSA density <0.2 ng/ml², 1 or 2 positive biopsy cores of Gleason 3+3)» No significant decrease in HRQoL (RAND-36) and erectile function (IIEF-5) after 1 or 3 yrs of follow-up» Significant increase in voiding symptoms (IPSS) after 1 and 3 yrs of follow-up» 69 pts discontinued AS: protocol-based: 80% of pts anxiety-based: 6% of pts An active surveillance protocol might not negatively influence HRQoL and erectile function in low-risk PCa pts after 3 years of follow-up Συμπεράσματα Αποφυγή-καθυστέρηση παρενεργειών της ριζικής θεραπείας διατήρηση ποιότητας ζωής μείωση κόστους θεραπείας 14
Συμπεράσματα Η AS θα πρέπει να προτείνετε στους ασθενείς με low risk καρκίνο του προστάτη είναι μια λύση στο πρόβλημα της υπερδιάγνωσηςυπερθεραπείας. οι βιοψίες δεν μπορούν προς το παρόν να απαλειφθούν από τα πρωτόκολλα AS καθώς δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα ότι οι μοριακοί δείκτες και η απεικόνιση (mpmri) μπορούν να τις υποκαταστήσουν άμεση ανάγκη για δεδομένα σχετικά με τον ρόλο των μοριακών δεικτών και της απεικόνισης στην AS τόσο στην πρόγνωση οσο και για την εξέλιξη της νόσου Όσοι ασθενείς επιλέγουν την Ενεργό Παρακολούθηση (AS) Bellardita L, et al. Eur Urol 2015 15
Ὠφελεῖν ἢ μὴ βλάπτειν. 16