Η HIV λοίμωξη και τα Οικονομικά της Υγείας Κώστας Αθανασάκης BScHS, BScEcon, MSc, PhD Οικονομολόγος Υγείας Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας
Εισαγωγή Από τη στιγμή της εμφάνισης των πρώτων κρουσμάτων του HIV έως σήμερα, οι προσπάθειες μείωσης του φορτίου της νόσου έχουν σημειώσει σοβαρή πρόοδο... Walensky et al. The survival benefits of AIDS treatment in the United States. J Infect Dis. 2006;194:11-19.
Εισαγωγή... βελτιώνοντας κατά πολύ το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών [το οποίο είναι αντίστοιχο των μη φορέων, σήμερα] Walensky et al. The survival benefits of AIDS treatment in the United States. J Infect Dis. 2006;194:11-19.
HIV/AIDS: Φορτίο νοσηρότητας και οικονομική διάσταση Παρόλα αυτά, η νόσος παραμένει ένα σημαντικό ζήτημα δημόσιας υγείας Source: ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2014
HIV/AIDS: Φορτίο νοσηρότητας και οικονομική διάσταση και ένα σημαντικό ζήτημα των οικονομικών της υγείας:
Η ανάγκη αναζήτησης (και) της οικονομικής αποδοτικότητας στη θεραπεία Παρά την πρόοδο, η κατά το δυνατό βελτίωση της πορείας των ασθενών αλλά και ο περιορισμός της διάδοσης της νόσου αποτελεί σήμερα στρατηγική προτεραιότητα. Το θεραπευτικό οπλοστάσιο είναι πλέον πλουσιότερο από ποτέ. Η πληθώρα όμως των διαθέσιμων παρεμβάσεων χαρακτηρίζεται από διαφορετικόβαθμό αποτελεσματικότητας αλλά και κόστους. Ο συνυπολογισμός κόστους και αποτελεσμάτων με στόχο την αύξηση της οικονομικής αποδοτικότητας (value for money) του υγειονομικού τομέα είναι κεφαλαιώδους σημασίας
Η ανάγκη ορθολογικών αποφάσεων Η λειτουργία των συστημάτων υγείας εντός ασφυκτικών οικονομικών πλαισίων, επιβάλλει τη λήψη αποφάσεων ορθολογικής κατανομήςτων (σπάνιων) υγειονομικών πόρων Οι σημαντικότερες οικονομικές αποφάσεις αφορούν: στην κάλυψη(αποζημίωση) από πλευράς του συστήματος του κόστους μιας υγειονομικής παρέμβασης στην τιμολόγησημιας παρέμβασης (συνήθως ενός φαρμάκου) πριν την ένταξη στο παροχολόγιο
Αξιολόγηση τεχνολογίας υγείας: μια συστηματοποιημένη διαδικασία Αρκετές χώρες έχουν δημιουργήσει ειδικούς μηχανισμούςαρχές με αποκλειστικό αντικείμενο την οικονομική αξιολόγησητων παρεμβάσεων την παροχή «μαθηματικών», στέρεων δεδομένωνγια τη λήψη της απόφασης στους υπευθύνους Χαρακτηριστικό παράδειγμα: National Institute of Clinical Excellence- NICE (Ηνωμένο Βασίλειο) Το NICEεπηρεάζει άμεσα το 3% της παγκόσμιας κατανάλωσης φαρμάκων και έμμεσα το 25%
Τα πρώτα βήματα οικονομικής αξιολόγησης στην Ελλάδα
Η βάση της οικονομικής αξιολόγησης: Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας Όφελος Α -Επιβίωση - Ποιότητα Ζωής Επιλογή Κόστος Α -Θεραπείας -Επιπλοκών Όφελος B -Επιβίωση -Ποιότητα Ζωής Κόστος B -Θεραπείας -Επιπλοκών
Βασικό μέτρο αποτελεσματικότητας: QALYs QALY: συνεκτίμησητων ετών ζωήςπου κερδίζει ο ασθενής εξαιτίας μίας παρέμβασης xτην αντίστοιχη ποιότητα ζωήςγια τα έτη αυτά
Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας Το τελικό εξαγόμενο από μια ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας (χρησιμότητας); Η διαφορά στο κόστοςμεταξύ δύο παρεμβάσεων Η διαφορά στα QALYμεταξύ δύο παρεμβάσεων Ο οριακός δείκτης κόστους-αποτελεσματικότητας (πόσο μας κοστίζει κάθε επιπλέον QALYπου κερδίζουμε με τη νέα παρέμβαση) ICER=Ca Cb / Ua Ub = ΔC / ΔU
Το κριτήριο κόστουςαποτελεσματικότητας σχηματικά Blue triangle: intervention is cost - effective
Αδρό κριτήριο κατάταξης του λόγου κόστους-αποτελεσματικότητας Μια παρέμβαση θεωρείται αποτελεσματική ως προς το κόστος (cost-effective) και προτείνεται να αποζημιώνεται όταν Ο δείκτης κόστους αποτελεσματικότητας (ICER)δεν υπερβαίνει τις 30.000 /QALY (αδρό κριτήριο) Ο δείκτης κόστους αποτελεσματικότητας (ICER) δεν υπερβαίνει το γινόμενο 3x per capita GNI (περίπου 48.000 για την Ελλάδα σήμερα) Στην απόφαση συνεκτιμώνται και κοινωνικά κριτήρια
HIV/AIDSκαι οικονομική αξιολόγηση: μια μακροχρόνια σχέση
Οικονομική αξιολόγηση και HIV/AIDS: η πρόοδος και τα ερευνητικά δεδομένα
H Οικονομική Αξιολόγηση της θεραπείας του HIV στην εποχή της ART Η οικονομική αξιολόγηση ακολούθησε κατά βήμα τις εξελίξεις στην κλινική πρακτική (η περίπτωση της ART) Timeline of FDA-Approval for Antiretroviral Medications in the United States. Source: U Washington
H Οικονομική Αξιολόγηση της θεραπείας του HIV στην εποχή της ART
Η νέα εποχή της κλινικής πρακτικής και της οικονομικής αξιολόγησης στον HIV: HAART /(Kivexa) Timeline of FDA-Approval for Fixed ART combinations in the United States. Source: U Washington
Cost-effectiveness στην HAART Αν και υψηλότερης ονομαστικής τιμής έναντι της ART, η βελτιωμένη αποτελεσματικότητα της HAARTθεμελίωσε ευνοϊκές σχέσεις κόστους αποτελεσματικότητας Country ICER Authors Denmark 42.000 /QALY Hubben et al 2002 Canada 12.813$/LYG Beck et al 2004 USA 2669$/patient/month for achievement of non-detectable viral load Keiser et al 2001 UK 17698 /QALY Miners et al 2001 Switzerland 24.862 /LYG Sendi et al 1999
Cost-effectiveness στην HAART Αν μάλιστα ληφθούν υπόψη και οι έμμεσες δαπάνες (παραγωγικότητα των ασθενών) η HAART δύναται να είναι και cost-saving Case study (Canada): increasing patients that receive HAART can result in decreased social costs of HIV/AIDS Lima VD, 2010
Cost-effectiveness στην HAART Κατά γενική ομολογία η HAART υπερτερεί [και στο οικονομικό σκέλος] έναντι των παλαιότερων σχημάτων θεραπείας Μικρότερη νοσηρότητα (άρα και νοσηλείες), βελτιωμένη επιβίωση κ.ο.κ. Παρόλα αυτά, μια σειρά παραγόντων φαίνεται πως επηρεάζεισημαντικά την αποτελεσματικότητα και τη σχέση κόστους οφέλους της HAART. Ενδεικτικά: Η συμμόρφωση στη θεραπεία Η δυνατότητα εξατομίκευσης της θεραπείας Η πρόσβαση στην αγωγή Ο χρόνος έναρξης της θεραπείας
Από τα οικονομικά της υγείας στην evidence based health policy: τα επιτεύγματα του συστήματος και η ανάγκη διαφύλαξής τους
1. Η επίτευξη (και η ανάγκη διασφάλισης) του ποσοστού κάλυψης των ασθενών Proportion of PLHI V eligible for treatment and receiving it*, (2011-2013) Of 36 with data, most countries report coverage >85% This means that people diagnosed and eligible for treatment are receiving it People still do not have access to treatment, especially in non-eu countries 11 countries reported <85%, most outside the EU * Country reported estimates. Most EU/EEA countries could not provide estimates of the number of PLHIV and many provided the proportion of diagnosed PLHIV on treatment. Πηγή slide: T. Noori, Presentation, November 27 2014, Rome Το ποσοστό στην Ελλάδα προσεγγίζει το 100%(Progress Report ECDC 2012)
2. Η ύπαρξη (και διασφάλιση/διατήρηση) της μηδενικής συμμετοχής Φάρμακα με ποσοστό συμμετοχής 0% Πρόβλεψη για πρόσβαση σε ανασφάλιστους, πρόβλεψη για πρόσβαση σε μη Ελληνες πολίτες Εξαιρετικά προοδευτικό μέτρο το οποίο έχει υιοθετηθεί εδώ και αρκετά χρόνια (πρωτοποριακό για την εποχή του) Μηδενική συμμετοχή: μια διαιτέρως σημαντική πρόβλεψη Σημαντικός αριθμός μελετών συσχετίζει τη συμμετοχή στο κόστος με τη μη συμμόρφωση (ενδ. Johnston et al 2012 κ.α.) Παραμένει, όμως, το ζήτημα της διάθεσης της αγωγής από τα φαρμακεία των νοσοκομείων Περιορισμοί των προϋπολογισμών, ζητήματα διαθεσιμότητας της αγωγής, ζητήματα προσωπικών δεδομένων κ.ά. Βαίνει προς λύση;
3. Η επίτευξη (και ανάγκη διατήρησης) των αποτελεσμάτων της τρέχουσας πρακτικής Καλή εικόνα της κλινικής κατάστασης του μέσου ασθενούς στην Ελλάδα Σε σύγκριση με τη βιβλιογραφία Boubouchairopoulou et al 2014 GR Mostard et al 2013 GER
3. Η επίτευξη (και ανάγκη διατήρησης) των αποτελεσμάτων της τρέχουσας πρακτικής Ανάγκη διατήρησης τόσο των θεραπευτικών όσο και των προληπτικών μέτρων, προκειμένου να διασφαλισθεί η πτωτική πορεία της επιδημιολογίας της νόσου
Ορισμένα συμπεράσματα HIV: παραμένει ένα ζήτημα δημόσιας υγείας με υψηλή προτεραιότητα στο σχεδιασμό της πολιτικής υγείας διεθνώς Ενθαρρυντικά μηνύματαγια το φορτίο νοσηρότητας, κυρίως στην Ευρώπη Ικανοποιητικά τα δεδομένα από την Ελλάδα, καλύτερα από πολλές άλλες χώρες Η οπτικήτων πασχόντων αλλά και του κοινού απέναντι στη νόσο, πλέον, φαίνεται πως έχει αλλάξει Θετικό και αρνητικό σημείο
Ορισμένα συμπεράσματα Στην εποχή του έντονου περιορισμού της δαπάνης υγείας [διεθνές φαινόμενο] χρειάζεται περιφρούρηση των επιτευγμάτων του συστήματος φροντίδας Προκειμένου να διατηρηθεί η πτωτική πορεία στο φορτίο νοσηρότητας Προκειμένου να έχουμε τη δυνατότητανα προβούμε σε νέες στρατηγικές περαιτέρω περιορισμού της νόσου Στο ζήτημα αυτό, τα οικονομικά της υγείας και η οικονομική αξιολόγηση μπορούν να συνδράμουν Το κλινικό input όμως είναι απαραίτητο
Σας ευχαριστώ kathanasakis@esdy.edu.gr k.athanasakis@gmail.com