Εκτεταμένη εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση σε αγόρι 14 ετών

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ Ε ΛΛΑ ΔΟΣ, 24: 203-207, Παιδιατρική 2012 ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24 3 203 Εκτεταμένη εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση σε αγόρι 14 ετών Μ. Αυγέρη 1, Ε. Χατζηπαντελής 1, Θ. Παπαγεωργίου 1, Ε. Δεστάνης 2, Α. Κατσαμούρης 3, Φ. Αθανασιάδου-Πιπεροπούλου 1 1 Β Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., ΑΧΕΠΑ Π.Γ.Ν.Θ. 2 Ακτινολογική Κλινική Α.Π.Θ., ΑΧΕΠΑ Π.Γ.Ν.Θ. 3 Α Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ., ΑΧΕΠΑ Π.Γ.Ν.Θ. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Extensive deep vein thrombosis in a 14-year old boy Avgeri M 1, Hatzipantelis E 1, Papageorgiou Th 1, Destanis E 2, Katsamouris A 3, Athanasiadou-Piperopoulou F 1 1 2nd Department of Pediatrics of Aristotle University of Thessaloniki, AHEPA General Hospital, Thessaloniki, Greece 2 Radiology Department of Aristotle University of Thessaloniki, AHEPA General Hospital, Thessaloniki, Greece 3 1st Surgical Department of Aristotle University of Thessaloniki, AHEPA General Hospital, Thessaloniki, Greece Paediatr Ν Gr 2012, 24: 203-207 Περίληψη: Τα θρομβοεμβολικά επεισόδια, αν και σπάνια στα παιδιά, αυξήθηκαν την τελευταία δεκαετία, γεγονός που οφείλεται κυρίως στην επιβίωση παιδιών με χρόνια υποκείμενα νοσήματα, στη χρήση κεντρικών φλεβικών καθετήρων, καθώς και στη χορήγηση φαρμακευτικών σκευασμάτων. Οι νέες απεικονιστικές μέθοδοι και η αναγνώριση και εργαστηριακή τεκμηρίωση περισσότερων προθρομβωτικών παραγόντων συμβάλλουν στην κλινική υποψία της θρόμβωσης, διευκολύνουν τη διάγνωση και καθορίζουν τη θεραπευτική αντιμετώπιση. Περιγράφεται περίπτωση 14χρονου εφήβου με άλγος, οίδημα και χωλότητα του αριστερού κάτω άκρου, στον οποίο τέθηκε η διάγνωση της εκτεταμένης εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης, μετά τον εκτεταμένο εργαστηριακό έλεγχο. Αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με τη χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους. Abstract: Thromboembolic events in children, even rare in this age group, have been increased during the last decade due to the increasing survival rates of critically ill children, the greater use of central venous catheters, as well as the use of drugs. Technological advances in imagine techniques, better understanding of the coagulation cascade and identification of a considerable number of prothrombotic risk factors have had a great impact on diagnosis and therapeutic decisions. We describe a case of a 14- year old boy that was referred with leg pain, swelling and walking difficulty and diagnosed with extensive deep vein thrombosis of the left limb, albeit sophisticated laboratory evaluation. He was treated successfully with low molecular weight heparin administration. Λέξεις-Κλειδιά: εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, θρομβοεμβολικά επεισόδια, παιδιά, εφηβεία Key-words: deep vein thrombosis, thromboembolic events, children, puberty Εισαγωγή Τα θρομβοεμβολικά επεισόδια (ΘΕ) είναι σπάνια στα παιδιά. Η επίπτωσή τους στον Καναδά υπολογίζεται σε 5,3/10000 εισαγωγές στο νοσοκομείο ή 0.07/10000 παιδιά 1 και στην Ολλανδία σε 0,14/10000 παιδιά 1, ενώ στις ΗΠΑ η επίπτωση της φλεβοθρόμβωσης στο γενικό παιδιατρικό πληθυσμό αναφέρεται να είναι 0,6-1,1/10000 2. Για τη νεογνική περίοδο, το Καναδικό μητρώο κατέγραψε 24 ΘΕ ανά 10000 εισαγωγές στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) 3 ενώ το αντίστοιχο Γερμανικό υπολογίζει την επίπτωση των ΘΕ στα νεογνά σε 0,51 περιπτώσεις ανά 10000 γεννήσεις 4. Για την εφηβική ηλικία (15-17 χρονών), η επίπτωση

204 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 3 της φλεβοθρόμβωσης στις ΗΠΑ υπολογίστηκε σε 1,1/10000 ετησίως 5. Τα επιδημιολογικά στοιχεία έως σήμερα δε δείχνουν διαφορές ως προς το φύλο στο γενικό παιδιατρικό πληθυσμό, αποκαλύπτουν όμως πως η συχνότητα των ΘΕ στα παιδιά είναι αρκετά χαμηλότερη σε σχέση με την αντίστοιχη των ενηλίκων και παρουσιάζει αυξητική τάση τα τελευταία χρόνια. Τέλος, η ηλικιακή καμπύλη κατανομής για τα ΘΕ παρουσιάζει δυο κορυφές, μια κατά την περιγεννητική/νεογνική ηλικία και μία κατά την εφηβεία με υπεροχή των κοριτσιών 6. Οι λόγοι για τους οποίους η επίπτωση των ΘΕ στα παιδιά είναι χαμηλότερη σε σχέση με αυτή των ενηλίκων δεν είναι πλήρως διευκρινισμένοι. Το άθικτο αγγειακό ενδοθήλιο, η μικρότερη ικανότητα για παραγωγή θρομβίνης και τα αυξημένα επίπεδα α2-μακροσφαιρίνης (αναστολέας της πήξης) αποτελούν πιθανούς προστατευτικούς παράγοντες 7. Η τάση αύξησης των ΘΕ δικαιολογείται από το γεγονός ότι οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες (ΚΦΚ), που συνιστούν μέγιστο προδιαθεσικό παράγοντα θρόμβωσης, καθώς και άλλες επεμβατικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται πλέον ευρέως σε πρόωρα νεογνά, και βαρέως πάσχοντα παιδιά 7. Ο υψηλότερος σχετικός κίνδυνος εκδήλωσης ΘΕ στα νεογνά ενδεχομένως οφείλεται στον υψηλότερο αιματοκρίτη και στην αστάθεια του πηκτικού τους μηχανισμού, κυρίως όμως οφείλεται στο γεγονός ότι γεννιούνται περισσότερα πρόωρα νεογνά με πολλαπλά προβλήματα για τα οποία απαιτούνται σύνθετοι ιατρικοί χειρισμοί και παρεμβάσεις. Στην εφηβεία η επίπτωση των ΘΕ σχεδόν εξισώνεται με αυτή των νεαρών ενηλίκων λόγω των ορμονικών μεταβολών, της χρήσης αντισυλληπτικών, της εγκυμοσύνης, της παχυσαρκίας και της έναρξης του καπνίσματος 7. Περιγραφή περίπτωσης Αγόρι 14 ετών διακομίστηκε από Παιδοχειρουργική κλινική με τη διάγνωση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης του αριστερού κάτω άκρου. Από πενθημέρου εμφάνιζε άλγος στο αριστερό κάτω άκρο, οίδημα, ερυθρότητα, τάση του δέρματος στον αριστερό μηρό και χωλότητα σύστοιχα. Επίσης, από τριημέρου εμφάνιζε χαμηλό πυρετό και βήχα. Πρόκειται για ένα παχύσαρκο αγόρι (ΒΜΙ>97η ΕΘ), ενώ από το οικογενειακό ιστορικό αναφέρεται ότι ο πατέρας του πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ και η γιαγιά από επιπολής φλεβοθρόμβωση. Στην παιδοχειρουργική κλινική έγιναν οι εργαστηριακές εξετάσεις ρουτίνας και ο αρχικός έλεγχος του πηκτικού μηχανισμού, που έδειξαν πολύ αυξημένα επίπεδα δ-διμερών (D-dimers), καθώς και Tripplex υπερηχογράφημα του αριστερού κάτω άκρου και αξονική και μαγνητική τομογραφία κοιλίας και του πάσχοντος σκέλους. Από τον απεικονιστικό έλεγχο βρέθηκε θρόμβωση της αριστερής κοινής και έξω λαγονίου φλέβας που επεκτεινόταν περιφερικά έως και την ιγνυακή. Δεν υπήρχε ένδειξη ελεύθερου τμήματος θρόμβου εντός του αυλού της κάτω κοίλης φλέβας, ή συγγενούς ανωμαλίας στη διαμόρφωση των μεγάλων αγγείων της ελάσσονος πυέλου, ή εξωτερικής πίεσης των θρομβωμένων φλεβών από κάθε είδους εξεργασία. Από την αντικειμενική κατά συστήματα εξέταση του ασθενούς, κατά την εισαγωγή στην Κλινική, διαπιστώθηκαν μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στο αριστερό κάτω πνευμονικό πεδίο και αύξηση της διαμέτρου του πάσχοντος μέλους σε σχέση με το υγιές χωρίς όμως διαφορά στη χροιά ή τη θερμοκρασία. Η ακτινογραφία θώρακα ήταν παθολογική με διηθητικά στοιχεία στον αριστερό πνεύμονα και ο εργαστηριακός έλεγχος αποκάλυψε μέτρια λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρηνικό τύπο (Λευκά: 12330 K/μL, πολυμ: 73%) και αυξημένους δείκτες φλεγμονής (TKE 111mm, CRP 26mg/dl, Φερριτίνη 564,6ng/ml). Με τη χορήγηση κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής, εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών και φυσιοθεραπείας του αναπνευστικού συστήματος η λοίμωξη υποχώρησε τις επόμενες 48-72 ώρες. Όσον αφορά την κύρια νόσο του παιδιού, η εξέλιξη της θρόμβωσης στο αγγειακό δίκτυο του αριστερού κάτω άκρου παρακολουθούνταν τακτικά με Tripplex υπερηχογράφημα ενώ πραγματοποιήθηκε και μαγνητική αγγειογραφία (εικόνα 1) η οποία επιβεβαίωσε τα ευρήματα. Από το ιστορικό και την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε ότι δεν προηγήθηκαν τραυματισμός ή χειρουργική επέμβαση, καταστάσεις παρατεταμένης ακινητοποίησης και λήψη φαρμάκων. Υποβλήθηκε σε εκτεταμένο εργαστηριακό έλεγχο του πηκτικού μηχανισμού-θρομβοφιλικής διάθεσης: PT, aptt, INR, D-Dimers, ινωδογόνο, πρωτεΐνη C, πρωτεΐνη S, αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (APC-R), αντιθρομβίνη III (ATIII), μετάλλαξη G20210 του γονιδίου της προθρομβίνης, ομοκυστεΐνη, μετάλλαξη Leiden του παράγοντα V, παράγοντας VIII (FVIII), με μόνο παθολογικό εύρημα τις πολύ υψηλές τιμές των D-Dimers (6727 ng/ml, ΦΤ<599).

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24 3 205 Εικόνα 1. Μαγνητική αγγειογραφία. Εμφανής η διακοπή της απεικόνισης στο φλεβικό δίκτυο του αριστερού κάτω άκρου. Επίσης έγινε έλεγχος του λιπιδαιμικού προφίλ (χοληστερίνη, τριγλυκερίδια, HDL, LDL, ApoA, ApoB, A lp, HbA1C) και έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας (ft3, ft4, TSH, anti-tpo, anti-tg) καθώς επρόκειτο για παχύσαρκο παιδί, πλήρης ανοσολογικός έλεγχος με IgA, IgM, IgG, ANΑ, AMA, APCA, ASMA, αντι-dna, EMA, LA TEST, αντικαρδιολιπινικά αντισώματα και καρκινικοί δείκτες (CEA, CA 19-9, A-FP, B-HCG). Τέλος, πραγματοποιήθηκε υπερηχογράφημα καρδιάς για αποκλεισμό καρδιαγγειακής νόσου. Η παραπάνω διερεύνηση δεν απέδωσε παθολογικά ευρήματα που θα μπορούσαν να δικαιολογήσουν την εκτεταμένη εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση στον νεαρό ασθενή. Θεραπευτικά, το παιδί αντιμετωπίστηκε με ακινητοποίηση και ανάρροπη θέση του πάσχοντος άκρου, εφαρμογή ελαστικής κάλτσας πίεσης, διαιτολόγιο ελέγχου βάρους, ενυδάτωση και φυσιοθεραπεία στη φάση αποκατάστασης για τη σταδιακή κινητοποίηση του άκρου, ενώ εκτός από την αντιμετώπιση της λοίμωξης του αναπνευστικού που προαναφέρθηκε, χορηγήθηκαν αναλγητικά κατ επίκληση και καθημερινή υποδόρια έγχυση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους σε δόση 11400 IU. Μετά από 3 εβδομάδες νοσηλείας στην παιδιατρική κλινική εξήλθε σε καλή γενική κατάσταση και με σημαντική πτώση της τιμής των D-dimers, καθώς και με οδηγίες για συνέχιση του διαιτολογίου απώλειας βάρους, καθημερινή χορήγηση ηπαρίνης και τακτικούς κλινικούς και παρακλινικούς επανελέγχους (υπερηχογράφημα, D-Dimers). Μετά από λίγες μέρες ταξίδεψε αεροπορικώς για χώρα του εξωτερικού όπου και διαμένει μόνιμα οπότε και η ιατρική παρακολούθηση συνεχίστηκε από τους εκεί θεράποντες ιατρούς. Κατά το πρώτο εξάμηνο παρακολούθησης δεν αναφέρθηκε υποτροπή της νόσου, διαπιστώθηκε μικρή επανασηραγγοποίηση του θρόμβου υπερηχογραφικά και συνεχίσθηκε η αντιθρομβωτική αγωγή. Συζήτηση Στα παιδιά η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση συσχετίζεται συχνότερα απ ότι στους ενήλικες με γνωστούς παράγοντες κινδύνου. Στο 50% των περιπτώσεων στην παιδική ηλικία και στο 80% στη νεογνική οφείλεται στη χρήση ΚΦΚ που χρησιμοποιούνται συνήθως σε πρόωρα νεογνά ή παιδιά με βαριές παθήσεις όπως κακοήθειες, σύμπλοκες συγγενείς καρδιοπάθειες και χειρουργική αποκατάσταση, κλπ 8. Οι παράγοντες κινδύνου για υπερπηκτικότητα (θρομβοφιλικοί) διακρίνονται σε συγγενείς και επίκτητους. Στους συγγενείς ανήκουν η μετάλλαξη Leiden του παράγοντα V, η μετάλλαξη G20210 στο γονίδιο της προθρομβίνης, η ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης ΙΙΙ, η ανεπάρκεια των πρωτεϊνών C και/ή S, η υπερομοκυστεϊναιμία και τα αυξημένα επίπεδα α-λιποπροτεΐνης 8. Οι επίκτητοι παράγοντες κινδύνου διακρίνονται σε παροδικούς (ΚΦΚ, λοίμωξη, ανοσοτροποποίηση, χειρουργείο, ορμονική αλλαγή-κύηση, νεφρωσικό σύνδρομο) και σε εμμένοντες (ΚΦΚ, κακοήθεια, χημειοθεραπεία, μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων, συγγενείς καρδιοπάθειες, προσθετική καρδιακή βαλβίδα, δρεπανοκυτταρική νόσος, αιμορροφιλία-χορήγηση παραγόντων, ερυθηματώδης λύκος, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, νεφρική νόσος) 9. Στα παιδιά οι θρομβοφιλικές καταστάσεις είναι κυρίως επίκτητες και σπάνια μπορεί να είναι συγγενείς 10. Στην περίπτωση που περιγράφεται δεν προέκυψαν από τον εργαστηριακό έλεγχο συγγενείς προδιαθεσικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες ενώ από τους επίκτητους αναφέρονται η παχυσαρκία και η λοίμωξη του αναπνευστικού. Ειδικά για τη λοίμωξη, υπάρχουν μηχανισμοί που μπορούν να δικαιολογήσουν θρομβοφιλική διάθεση. Μπορεί να προκληθεί από οποιαδήποτε αλλαγή στην αιμοστατική ισορροπία που οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή θρομβίνης, προάγει την

206 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 3 ενεργοποίηση ή συσσώρευση των αιμοπεταλίων, διαμεσολαβεί στη βλάβη του ενδοθηλίου και την ενεργοποίηση των κυττάρων του, ή αναστέλλει την ινωδόλυση. Η λοίμωξη και οι φλεγμονώδεις καταστάσεις οδηγούν σε αυξημένη παραγωγή θρομβίνης η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε φλεγμονή μέσω ενεργοποίησης των μονοκυττάρων, των αιμοπεταλίων και των ενδοθηλιακών κυττάρων, απελευθέρωσης κυτοκινών, έναρξης της οξείας φάσης της φλεγμονής και επαγωγής του μηχανισμού απόπτωσης 11. Χαρακτηριστικά παραδείγματα επίκτητης θρομβοφιλίας στα παιδιά αποτελούν η αύξηση των επιπέδων του παράγοντα VIII σε λοιμώξεις και φλεγμονώδεις καταστάσεις, η ανεπάρκεια του αντιπηκτικού μηχανισμού λόγω κατανάλωσης παραγόντων σε βακτηριακή λοίμωξη (σήψη, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη) ή αναστολής τους από αντισώματα που παράγονται σε ιογενή λοίμωξη ή αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα που παράγονται με αφορμή λοίμωξη 8. Η κλινική υποψία φλεβοθρόμβωσης στα παιδιά τίθεται από την παρουσία γνωστών προθρομβωτικών παραγόντων, το θετικό οικογενειακό ιστορικό για θρομβοφιλία ή άλλες αγγειακές παθήσεις και από τα κλινικά σημεία και συμπτώματα τα οποία εξαρτώνται από την ανατομική θέση της θρόμβωσης. Η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση του κάτω άκρου αναγνωρίζεται συνήθως από την αιφνίδια έναρξη άλγους, το οίδημα και την αλλαγή της χροιάς του δέρματος (ερυθρή-υποκύανη) στο πάσχον άκρο 8. Ανάλογα με την εντόπιση και έκταση της θρόμβωσης ορισμένοι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί, ενώ στα νεογνά μοναδική ένδειξη φλεβοθρόμβωσης μπορεί να αποτελεί η θρομβοπενία 9. Για την απεικόνιση, διάγνωση και παρακολούθηση της φλεβοθρόμβωσης των κάτω άκρων σήμερα χρησιμοποιείται κυρίως το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα. Όταν ο θρόμβος επεκτείνεται ή επηρεάζει τα αγγεία της πυέλου και κοιλίας συχνά απαιτείται η διενέργεια αξονικής (CT) και μαγνητικής (MR) τομογραφίας της περιοχής. Η αξονική (CTV) και μαγνητική φλεβογραφία (MRV) αποτελούν τις πιο ευαίσθητες μεθόδους απεικόνισης που χρησιμοποιούνται σήμερα για να διευκρινιστεί η ανατομία της περιοχής καθώς και η παρουσία, έκταση και απόφραξη που δημιουργεί ο θρόμβος. Η MRV υπερτερεί της CTV καθώς έχει τουλάχιστον την ίδια διαγνωστική ευαισθησία χωρίς να εκθέτει τον ασθενή σε ακτινοβολία 8. Στην περίπτωση του ασθενούς μας διενεργήθηκε MRV (εικόνα 1) που επιβεβαίωσε την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση με έκταση από την αριστερή κοινή και έξω λαγόνιο έως και την ιγνυακή φλέβα. Ο εργαστηριακός έλεγχος της φλεβοθρόμβωσης περιλαμβάνει τη διενέργεια αδρού και εξειδικευμένου ελέγχου της πήξης για συγγενείς θρομβοφιλικούς παράγοντες, όπως αναφέρθηκαν προηγούμενα. Τα κορίτσια με εμμηναρχή ελέγχονται και για πιθανή εγκυμοσύνη, ενώ επιπλέον εργαστηριακός έλεγχος εξαρτάται από συνυπάρχουσες καταστάσεις όπως η παχυσαρκία, οι παθήσεις του θυρεοειδή, τα αυτοάνοσα νοσήματα και οι κακοήθειες. Πλήρης εργαστηριακός έλεγχος για όλα τα παραπάνω διενεργήθηκε και στον ασθενή που περιγράφεται χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα. Συνεπώς, η παρουσία δυο επίκτητων παραγόντων κινδύνου, της παχυσαρκίας και της λοίμωξης του αναπνευστικού πιθανά οδήγησαν στην εμφάνιση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης του κάτω άκρου. Η αντιμετώπιση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης του κάτω άκρου περιλαμβάνει ακινητοποίηση και ανάρροπη θέση του πάσχοντος άκρου, εφαρμογή ελαστικής κάλτσας πίεσης, ενυδάτωση και φυσιοθεραπεία. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση της φλεβοθρόμβωσης στα παιδιά περιλαμβάνει τη χορήγηση ηπαρινών ΥΔ/ΕΦ ή κουμαρινικών αντιπηκτικών από το στόμα. Η αντιπηκτική θεραπεία που χρησιμοποιείται συχνότερα στους παιδιατρικούς ασθενείς είναι η αγωγή με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους λόγω της ευκολότερης υποδόριας οδού χορήγησης, της μικρότερης ανάγκης για συχνό έλεγχο της αντιπηκτικής της δράσης και του μειωμένου κινδύνου για εμφάνιση επιπλοκών (αιμορραγία, θρομβοπενία). Η παρακολούθηση της δράσης της γίνεται με τον προσδιορισμό της ενεργότητας του αντι-xa παράγοντα 8. Οι παιδιατρικές συστάσεις για τη διάρκεια της θεραπείας με ηπαρίνη προκύπτουν κυρίως από μελέτες σε ενήλικες και λιγότερο από μελέτες σε παιδιατρικό πληθυσμό και νεογνά 10,12. Για το πρώτο επεισόδιο οξείας φλεβοθρόμβωσης και χωρίς την παρουσία χρόνιων θρομβοφιλικών παραγόντων ή παρουσία παροδικών θρομβοφιλικών παραγόντων η συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας είναι 3-6 μήνες. Συνιστώνται 6-12 μήνες θεραπείας για την ιδιοπαθή φλεβοθρόμβωση και 12 μήνες έως και συνεχή θεραπεία με ηπαρίνη εφόσον υπάρχουν χρόνιοι θρομβοφιλικοί παράγοντες 13,14,15. Η θεραπεία εξατομικεύεται για κάθε ασθενή. Νέες αντιπηκτικές θεραπείες (άμεσοι αναστολείς του παράγοντα Χ και της θρομβίνης, κ.ά.) βρίσκονται ακόμη σε στά-

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24 3 207 διο δοκιμής και ερευνητικής τεκμηρίωσης στα παιδιά 16. Οι επιπλοκές της φλεβοθρόμβωσης διακρίνονται σε άμεσες και απώτερες. Στις άμεσες συγκαταλέγονται η πνευμονική εμβολή, η αιμορραγική διάθεση τόσο από το ίδιο το θρομβοεμβολικό επεισόδιο όσο και από την αντιπηκτική αγωγή, η σοβαρή φλεβική ανεπάρκεια και ο θάνατος. Συνήθως όμως οι επιπλοκές στα παιδιά είναι χρόνιες και περιλαμβάνουν κυρίως τις υποτροπιάζουσες θρομβώσεις και το μεταθρομβωτικό σύνδρομο. Το τελευταίο αναφέρεται σε μετάπτωση σε χρόνια φλεβική στάση στο πάσχον μέλος που οδηγεί σε χρόνιο οίδημα, άλγος και ελκωτικές βλάβες. Οι υποτροπιάζουσες θρομβώσεις στα παιδιά εμφανίζονται σε μικρότερη συχνότητα σε σχέση με τους ενήλικες (6-11% στη διετία σε σχέση με το 12-22% στους ενήλικες) ενώ το μεταθρομβωτικό σύνδρομο φαίνεται να έχει την ίδια συχνότητα στις δυο ηλικιακές ομάδες (περίπου 30%) 8. Τα ΘΕ στα παιδιά, αν και σπάνια, μπορεί να έχουν σοβαρές άμεσες και απώτερες επιπτώσεις στον αναπτυσσόμενο οργανισμό. Ο παιδίατρος πρέπει να έχει υψηλή κλινική υποψία που προκύπτει από την προσεκτική κλινική εξέταση και τη λήψη πλήρους ατομικού και οικογενειακού ιστορικού. Βιβλιογραφία 1. Andrew M, David M, Adams M, Ali K, Anderson R, Barnard D, et al. Venous thromboembolic complications (VTE) in children: first analyses of the Canadian Registry of VTE. Blood. 1994;83(5):1251-7. 2. Boulet SL, Amendah D, Grosse SD, Hooper WC. Health care expenditures associated with venous thromboembolism among children. Thromb Res. 2012;129(5):583-7. 3. Schmidt B, Andrew M. Neonatal thrombosis: report of a prospective Canadian and international registry. Pediatrics. 1995;96(5 Pt 1):939-43. 4. Nowak-Göttl U, von Kries R, Göbel U. Neonatal symptomatic thromboembolism in Germany: two year survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997;76(3):163-7. 5. Stein PD, Kayali F, Olson RE. Incidence of venous thromboembolism in infants and children: data from the National Hospital Discharge Survey. J Pediatr. 2004;145(4):563-5. 6. K.C. Chan A, Monagle P. Updates in thrombosis in pediatrics: where are we after 20 years? Hematology 2012;8:439-443. 7. Schneppenheim R, Greiner J. Thrombosis in Infants and Children. Hematology 2006;1:86-96. 8. Goldenberg Neil A, Bernard Timothy J. Venous Thromboembolism in Children. Hematol Oncol Clin N Am 2010;24: 151 166. 9. Parasuraman S, Goldhaber S Z. Venous Thromboembolism in Children. Circulation 2006;113:12-16. 10. Yang JY, Chan AK. Pediatric thrombophilia. Pediatr Clin North Am. 2013 Dec;60(6):1443-62. 11. Viles-Gonzalez JF, Fuster V, Badimon JJ. Thrombin/ inflammation paradigms: a closer look at arterial and venous thrombosis. Am Heart J. 2005; 149: S19-S31. 12. Monagle P, Chan A, Massicotte P, Chalmers Ε, Michelson AD. Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombotic Therapy. Chest 2004;126(Suppl 3):645S 87S. 13. Andrew M, Michelson AD, Bovill E, Leaker M, Massicotte MP. Guidelines for antithrombotic therapy in pediatric patients. J Pediatr 1998;132(4):575-588. 14. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, Brusi C, Iorio A et al. d-dimer Testing to Determine the Duration of Anticoagulation Therapy. N Engl J Med 2006; 355:1780-1789. 15. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Schu nemann HJ. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Evidence-Based Guidelines. Chest. 2004;126(3_suppl):172S-173S. 16. Kerlin BA. Current and future management of pediatric venous thromboembolism. Am J Hematol. 2012;87 Suppl 1:S68-74. Αλληλογραφία Μαρία Αυγέρη Β Π/Δ Κλινική ΑΠΘ Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης ΑΧΕΠΑ Στ. Κυριακίδη 1 546 23 Θεσσαλονίκη Τηλ: 2310-993508 Fax: 2310-994803 e-mail: masteav@gmail.com Corresponding author Maria Avgeri B Paediatric Department of Aristotle University of Thessaloniki AHEPA University General Hospital of Thessaloniki 1, Stilponos Kyriakidi, Str 546 23, Thessaloniki, Greece Tel: 2310-993508 Fax: +30 2310-994803 e-mail: masteav@gmail.com