ΚΡΙΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗN ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕΘ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ανάλυση βασικών αιμοδυναμικών παραμέτρων 1 ΘΩΜΑΣ ΜΑΡΙΝΟΣ ΣΟΦΙΑ ΚΡΟΝΤΖΟΥ ΚΡΙΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗN ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕΘ Βασικές διαγνωστικές και θεραπευτικές προσεγγίσεις

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ανάλυση βασικών αιμοδυναμικών παραμέτρων 3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα ΠΡΟΛΟΓΟΣ 5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. Ανάλυση βασικών αιμοδυναμικών παραμέτρων 7 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. Υπόταση 21 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. Υπέρταση 24 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4. Το σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής 27 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5. Ο ενδοαορτικός ασκός 37 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6. Χορήγηση υγρών και αιμοδυναμική υποστήριξη κατά τη άμεση μετεγχειρητική περίοδο 43 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7. Ισχαιμία και έμφραγμα 49 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8. Καρδιακός επιπωματισμός 55 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9. Βασικές ηλεκτροκαρδιογραφικές εικόνες 58 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10. Τεχνικές μετεγχειρητικής βηματοδότησης 67 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 11. Μετεγχειρητικές αρρυθμίες 74 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 12. Μετεγχειρητική αιμορραγία 85 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 13. Διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας 93 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 14. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια 101 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 15. Ηλεκτρολυτικές διαταραχές 109 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 16. Οξείες επιπλοκές από το γαστρεντερικό σύστημα 112 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 17. Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια 115 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 18. Υπερθερμία-υποθερμία 121 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 19. Μετεγχειρητική ψύχωση 123 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 20. Καρδιακή ανακοπή αναζωογόνηση 125 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 21. Βασικές γνώσεις φαρμακολογίας 130 ΚΕΦΑΛΑΙ0 22. Χρήσιμοι πίνακες 155

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ανάλυση βασικών αιμοδυναμικών παραμέτρων 5 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Στη χώρα μας η ιστορία των Εντατικών Μονάδων δεν ξεπερνά τις δυο δεκαετίες και έτσι κάθε προσφορά γνώσεων στον συγκεκριμένο τομέα δεν είναι μόνον ευπρόσδεκτη αλλά και επιτακτική. Το παρόν σύγγραμμα συνδυάζει αρμονικά την γνώση της φυσιοπαθολογίας με την μοντέρνα ιατρική τεχνολογία. Γραμμένο με πυκνή, δωρική γραφή, χωρίς επιδεικτικές περιττολογίες, γίνεται απλά κατανοητό,επίκαιρο και ωφέλιμο. Προϊόν μιας σεμνής συναδελφικής προσπάθειας μετάδοσης γνώσεων και εμπειριών σε νέους γιατρούς. «Η δια του γραπτού λόγου παράσταση των σκέψεων και γνώσεων απετέλεσε και θα αποτελεί πάντοτε το κράτιστον μέσον επικοινωνίας μεταξύ του ενός και των πολλών, μάλιστα μεταξύ διδάσκοντος και διδασκομένων. Κ.Μέρμηγκας 1909». Στηριζόμενοι στις προσωπικές τους εμπειρίες και στην βαθύτερη γνώση της του «Ασκληπιού τέχνης», επιχειρούν μια περιήγηση στα δύσκολα και ακανθώδη μονοπάτια της μετεγχειρητικής παρακολούθησης του καρδιοχειρουργικού ασθενούς και στα ποικίλα προβλήματα που μπορεί να προκύψουν. Γνώσεις χρήσιμες σε κάθε ιατρική ειδικότητα αλλά πολύ περισσότερο, για ευνόητους λόγους, επιτακτικά απαραίτητες στην Καρδιοχειρουργική. Κατά την προσωπική μου εκτίμηση θεωρώ το εγχείρημα των συναδέλφων επιτυχές και θεωρώ τιμή μου την επιλογή τους να το προλογίσω. Θα ήθελα να τους παροτρύνω για κάθε παρόμοια προσπάθεια αποδεχόμενοι την καλοπροαίρετη κρίση και το «ανθρωπίνως σφάλεσθαι» Γ. Χατζηκώστας Δ/ντής Καρδιοχειρουργός

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ανάλυση βασικών αιμοδυναμικών παραμέτρων 7 ΑΝΑΛΥΣΗ ΒΑΣΙΚΩΝ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ Τα σύγχρονα τεχνολογικά μέσα παρέχουν τη δυνατότητα της σφαιρικής εκτίμησης του κατάστασης του καρδιαγγειακού συστήματος ανά πάσα στιγμή. Με τα στοιχεία που παρέχονται από τις καταγραφικές μεθόδους μπορούν να επιλυθούν πολλά διαγνωστικά προβλήματα και να χαραχθούν οι κατάλληλες θεραπευτικές κατευθύνσεις. Βασική προϋπόθεση είναι η σε βάθος γνώση του αντικειμένου έχοντας κατά νου ότι θεραπεύουμε τους ασθενείς και δεν διορθώνουμε απλά τις τιμές που καταγράφονται στις οθόνες. Οι βασικοί παράγοντες που καθορίζουν την απόδοση της καρδιάς είναι: Το προφορτίο Το μεταφορτίο Η ευενδοτότητα του μυοκαρδίου Η συσταλτότητα του μυοκαρδίου Προφορτίο Βασικοί παράγοντες που ρυθμίζουν την απόδοση της καρδιάς Προφορτίο = Η δύναμη που επιμηκύνει τον καρδιακό μυ κατά το τέλος της διαστολής = τελοδιαστολικός όγκος Μεταφορτίο = Οι δυνάμεις που θα πρέπει να υπερνικήσει ο καρδιακός μυς κατά τη συστολή του Ευενδοτότητα = Η επιμήκυνση της καρδιακής ίνας που προκαλείται από το προφορτίο Συσταλτότητα = Η ταχύτητα βράχυνσης του καρδιακού μυ όταν το προφορτίο και το μεταφορτίο διατηρούνται σταθερά Πίνακας 1 Με τον όρο προφορτίο εννοείται η δύναμη εκείνη που διατείνει τον καρδιακό μυ κατά το τέλος της διαστολής. Το προφορτίο αντιστοιχεί επομένως με τον τελοδιαστολικό όγκο ο οποίος καθορίζει το μήκος της μυοκαρδιακής ίνας πριν από την έναρξη της συστολής. Στη κλινική πράξη, ο τελοδιαστολικός όγκος δεν μπορεί να καταμετρηθεί εύκολα (εκτός από τη διοισοφάγεια υπερηχογραφία) και για το λόγο αυτό η εκτίμηση του προφορτίου γίνεται κατά προσέγγιση με την καταμέτρηση των τελοδιαστολικών πιέσεων των καρδιακών κοιλοτήτων. Οι αιμοδυναμικές παράμετροι που χρησιμοποιούνται για την καταμέτρηση των τελοδιαστολικών πιέσεων είναι η πίεση ενσφήνωσης τω πνευμονικών τριχοειδών (PCWP = Pulmonary Capillary Wedge Pressure) για την αριστερά κοιλία, και η κεντρική φλεβική πίεση (ΚΦΠ) για τη δεξιά κοιλία. Οι όροι πίεση πλήρωσης της αριστεράς και της δεξιάς κοιλίας που αναφέρονται συχνά στο κείμενο υπονοούν επομένως της τελοδιαστολική πίεση της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας.

8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ανάλυση βασικών αιμοδυναμικών παραμέτρων Μεταφορτίο Με τον όρο μεταφορτίο εννοείται η τάση που αναπτύσσεται στο μυοκαρδιακό τοίχωμα κατά τη διάρκεια της συστολής. Ουσιαστικά, το μεταφορτίο αντιπροσωπεύει τις δυνάμεις εκείνες που ανθίστανται στη βράχυνση της μυοκαρδιακής ίνας και τις οποίες δυνάμεις θα πρέπει να υπερνικήσει η καρδιά για να εξωθήσει. Στη κλινική πράξη, οι παράμετροι που,κατά προσέγγιση, συσχετίζονται περισσότερο με το μεταφορτίο της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας είναι αντίστοιχα η μέση (ή συστολική) αρτηριακή πίεση και η μέση πνευμονική πίεση. Οι βασικοί παράγοντες που ρυθμίζουν το μεταφορτίο είναι: Η αρτηριακή πίεση Οι περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις Οι διαστάσεις των καρδιακών κοιλοτήτων Το πάχος του μυϊκού τοιχώματος Οι ελαστικές ιδιότητες της αορτής Η βατότητα του αορτικού στομίου Οι δυνάμεις αδρανείας του αίματος Σύμφωνα με το νόμο του Laplace, η τάση που αναπτύσσεται στο τοίχωμα μιας κοιλότητας είναι ανάλογη με την ακτίνα της κοιλότητας και αντιστρόφως ανάλογη με το πάχος του τοιχώματος. Για το λόγο αυτό οι διατεταμένες καρδιές με λεπτά τοιχώματα, όπως συμβαίνει στις ανεπάρκειες των καρδιακών βαλβίδων, έχουν μεγάλο μεταφορτίο. Η στένωση της αορτικής βαλβίδας αυξάνει άμεσα το μεταφορτίο διότι ανθίσταται στην εξώθηση του αίματος από την αριστερά κοιλία. Το ίδιο συμβαίνει και στις αθηροσκληρυντικές αορτές που έχουν απολέσει την ελαστικότητά τους. Ευενδοτότητα του καρδιακού μυ Η κατανόηση της έννοιας της ευενδοτότητας (compliance) έχει μεγάλη σημασία διότι είναι αυτή που καθορίζει τη σχέση μεταξύ τελοδιαστολικού όγκου και τελοδιαστολικής πίεσης (σχήμα 1). Με τον όρο ευενδοτότητα εννοούνται οι ελαστικές ιδιότητες του καρδιακού μυ που καθορίζουν την ικανότητα της μυοκαρδιακής ίνας να επιμηκύνεται από τον τελοδιαστολικό όγκο και να επανέρχεται στην αρχική της κατάσταση μετά τη συστολή της. Όταν η ευενδοτότητα είναι ικανοποιητική τότε η τάση που αναπτύσσεται στο τοίχωμα από το φυσιολογικό προφορτίο είναι σχετικά μικρή. Όταν αντίθετα, ο μυς είναι μη ευένδοτος (π.χ. LVEDP LVEDV Σχήμα 1: Ευενδοτότητα αριστεράς κοιλίας (1=αυξημένη, 2=φυσιολογική, 3=ελαττωμένη) υπερτροφικός) τότε με σχετικά μικρό τελοδιαστολικό όγκο αναπτύσσεται μια υψηλή ενδοκοιλιακή τάση. 1 2 3

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ανάλυση βασικών αιμοδυναμικών παραμέτρων 9 Οι κυριότεροι παράγοντες που περιορίζουν την ευενδοτότητα του καρδιακού μυ είναι: Η ισχαιμία του μυοκαρδίου Η υπερτροφία Η ίνωση του μυοκαρδίου Οι αορτική στένωση Ο καρδιακός επιπωματισμός Η υπέρταση Η μετατόπιση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος προς τα αριστερά Η χορήγηση ινοτρόπων φαρμάκων Συσταλτότητα Με τον όρο αυτό εννοείται η ικανότητα βράχυνσης της μυοκαρδιακής ίνας όταν το προφορτίο και το μεταφορτίο παραμένουν σταθερά Στη συνέχεια θα αναλυθούν οι εξής βασικές αιμοδυναμικές παράμετροι: Αρτηριακή πίεση Κεντρική φλεβική πίεση Πιέσεις της πνευμονικής αρτηρίας Πίεση του αριστερού κόλπου 120 75 A B Δ Σχήμα 2: Κυματομορφή πίεσης στην αορτή Γ Ανάλυση της αρτηριακής κυματομορφής (σχήμα 2) Με τη διάνοιξη της αορτικής βαλβίδας,κατά τη συστολή της αριστεράς κοιλίας, μια μεγάλη ποσότητα αίματος εισέρχεται στην αορτή και στα περιφερικά αγγεία προκαλώντας μια απότομη αύξηση της πίεσης στην αορτή που απεικονίζεται με το ανιόν σκέλος Α της κυματομορφής. Η κορυφή του ανιόντος σκέλους αντιπροσωπεύει τη συστολική πίεση. Στη συνέχεια, καθώς τα περιφερικά αγγεία διατείνονται για να υποδεχθούν το σφυγμικό κύμα, παρατηρείται μια σταδιακή πτώση της πίεσης που αντιπροσωπεύεται από το τμήμα Β του κατιόντος σκέλους της κυματομορφής. Όταν η πίεση στην αριστερά κοιλία γίνει μικρότερη από την πίεση στην αορτή, τότε οι πτυχές τις αορτικής βαλβίδας κλείνουν απότομα προκαλώντας μια μικρή αύξηση της πίεσης που αντιπροσωπεύεται στην καμπύλη από το δικρωτικό έπαρμα Δ. Στη συνέχεια, καθώς το αίμα διοχετεύεται στα περιφερικά αγγεία, η πίεση ελαττώνεται περαιτέρω δημιουργώντας το τμήμα Γ του κατιόντος σκέλους της κυματομορφής. Το κατώτερο άκρο του κατιόντος σκέλους αντιστοιχεί στη διαστολική πίεση. Όσο πιο περιφερικό είναι το αγγείο όπου καταγράφεται ή πίεση, τόσο πιο οξεία γίνεται η κυματομορφή και τόσο πιο ασαφές εμφανίζεται το δικρωτικό έπαρμα (σχήμα 3). Η συστολική και η διαστολική πίεση στις περιφερικές αρτηρίες δεν συμβαδίζουν με τις αντίστοιχες πιέσεις στην αορτή. Παρόλα αυτά, η μέση

10 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ανάλυση βασικών αιμοδυναμικών παραμέτρων αρτηριακή πίεση παραμένει σταθερή και αποτελεί έναν αξιόπιστο δείκτη της κεντρικής πίεσης στην αορτή. Το monitoring της αρτηριακής πίεσης παρέχει σημαντικές δυνατότητες όπως είναι: Η συνεχής καταγραφή της διαστολικής, της συστολικής, της μέσης αρτηριακής και της πίεσης σφυγμού (διαφορά μεταξύ συστολικής και διαστολικής πίεσης) Αορτή Σχήμα 3 Μηριαία Κερκιδική Η μέτρηση της καρδιακής συχνότητας Η εντόπιση ενδεχόμενων αρρυθμιών και των αιμοδυναμικών επιπτώσεων που αυτές προκαλούν Η γενικευμένη εκτίμηση της συσταλτότητας του μυοκαρδίου, του όγκου παλμού και των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων (με ανάλυση από υπολογιστή). Η θέση του δικρωτικού επάρματος δίνει ορισμένες πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση τω περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων υπό τον όρο ότι οι μετρήσεις γίνονται στην αορτή ή σε μια κεντρική αρτηρία όπως είναι η μηριαία. Όταν οι αγγειακές αντιστάσεις είναι αυξημένες τότε προκαλείται μια πρόωρη σύγκλειση της αορτικής βαλβίδας με αποτέλεσμα το δικρωτικό έπαρμα να καταγράφεται σχετικά υψηλά στο κατιόν σκέλος της κυματομορφής. Το αντίθετο ακριβώς συμβαίνει όταν οι περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις είναι χαμηλές. Παραδείγματα Η απλούστερη παθολογική κυματομορφή είναι εκείνη που καταγράφεται στις πρώιμες κοιλιακές ή κολπικές εκτακτοσυστολές (σχήμα 4) όπου, λόγω της ανεπαρκούς πλήρωσης της αριστεράς κοιλίας και του χαμηλού όγκου παλμού καταγράφονται πρώιμες κυματομορφές, χαμηλότερες από τις φυσιολογικές. Όταν η καρδιά συστέλλεται φυσιολογικά και δεν παρεμποδίζεται η εξώθηση, τότε το ανιόν σκέλος της αρτηριακής κυματομορφής ανέρχεται ομαλά και αβίαστα. Όταν όμως η καρδιά δυσλειτουργεί, τότε το ανιόν σκέλος ανέρχεται αργά, με μεγάλη κλίση και η συστολική πίεση είναι συνήθως χαμηλή (σχήμα 5). Η ίδια κυματομορφή εμφανίζεται στη σοβαρή αρτηριοσκλήρυνση και στη στένωση της Σχήμα 4: Μεταβολές των αρτηριακών κυματομορφών στην κολπική μαρμαρυγή αορτικής βαλβίδας όπου επιπλέον, λόγω της περιορισμένης κινητικότητας των αορτικών πτυχών, το δικρωτικό έπαρμα συχνά απουσιάζει.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ανάλυση βασικών αιμοδυναμικών παραμέτρων 11 Στην ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, κατά τη διάρκεια της συστολής, μια μεγάλη ποσότητα αίματος (ο φυσιολογικός όγκος παλμού μαζί με το αίμα που παλινδρόμησε στην αριστερά κοιλία κατά την προηγούμενη συστολή) εισρέει στην αορτή προκαλώντας μια απότομη άνοδο του ανιόντος σκέλους με υψηλή συστολική 150 πίεση (σχήμα 6). Στη συνέχεια, η παλινδρόμηση του αίματος στην αριστερά κοιλία μέσα από την ανεπαρκούσα βαλβίδα, οδηγεί σε απότομη πτώση της πίεσης που προκαλεί μια αιφνίδια κάθοδο του κατιόντος σκέλους της κυματομορφής και μια σημαντική πτώση της διαστολικής πίεσης. Η πίεση σφυγμού είναι υψηλή ενώ η ανεπαρκής σύγκλειση της βαλβίδας δεν επιτρέπει την απεικόνιση ενός εμφανούς δικρωτικού επάρματος. 40 Σχήμα 6: Κερκιδική αρτηρία. Στένωση αορτικής βαλβίδας Σε ασθενείς που βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό, η εμφάνιση χαμηλών κυματομορφών κατά τη διάρκεια της εισπνοής υποδηλώνει συνήθως την ύπαρξη χαμηλού κυκλοφορούντος όγκου (συσχετιζόμενη και με άλλα αιμοδυναμικά στοιχεία). Κατά τη διάρκεια της εισπνευστικής φάσης του μηχανικού αερισμού αναπτύσσονται θετικές πιέσεις που περιορίζουν τη φλεβική επιστροφή και τον όγκο παλμού. Στον υπογκαιμικό ασθενή το φαινόμενο αυτό είναι πιο έντονο. 100 75 Σχήμα 5: Μηριαία αρτηρία. Στένωση αορτικής βαλβίδας Εισπνοή Εκπνοή Εισπνοή Σχήμα 7: Παράδοξος σφυγμός από επιπωματισμό σε ασθενή σε μηχανικό αερισμό Στον καρδιακό επιπωματισμό, η αύξηση της πίεσης στην περικαρδική κοιλότητα περιορίζει τη διαστολική πλήρωση της καρδιάς ελαττώνοντας τον όγκο παλμού. Έτσι, το ανιόν σκέλος της κυματομορφής εμφανίζει σημαντική κλίση και η πίεση σφυγμού είναι χαμηλή (όπως στην υποσυστολία της καρδιάς). Στη συνέχεια, καθώς ο επιπωματισμός επιδεινώνεται, η αύξηση της φλεβικής επιστροφής που παρατηρείται κατά την εκπνευστική φάση του μηχανικού αερισμού παρεκτοπίζει το μεσοκοιλιακό διάφραγμα προς τα αριστερά περιορίζοντας τον όγκο πλήρωσης και εξώ-

12 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ανάλυση βασικών αιμοδυναμικών παραμέτρων θησης της αριστερής κοιλίας. Έτσι, κατά την εκπνοή οι κυματομορφές εμφανίζονται πιο χαμηλές. Το φαινόμενο αυτό είναι γνωστό σαν παράδοξος σφυγμός (σχήμα 7). Σε ασθενείς με αυτόματη αναπνοή, η δυναμική των ενδοθωρακικών πιέσεων είναι αντίθετη και έτσι οι χαμηλές κυματομορφές εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της εισπνοής όταν η φλεβική επιστροφή είναι μεγαλύτερη απ ότι στην εκπνοή. Κεντρική Φλεβική Πίεση ΗΚΓ α Συστολή c x y v Διαστολή Σχήμα 8: Κυματομορφή κεντρικής φλεβικής πίεσης Οι κοίλες φλέβες δεν έχουν βαλβίδες και κατά συνέπεια η ΚΦΠ αντιπροσωπεύει,κατά προσέγγιση, την πίεση του δεξιού κόλπου. Η φυσιολογική της τιμή κυμαίνεται μεταξύ 1 και 10 mmhg (μέση τιμή = 6). Η τυπική κυματομορφή της ΚΦΠ (σχήμα 8) αποτελείται από 3 επάρματα και 3 καμπύλες που κατά σειρά εμφάνισης είναι: 1. Κύμα α 2. Καμπύλη Χ 1 3. Κύμα c 4. Καμπύλη Χ 2 5. Κύμα V a 6. Καμπύλη Υ Το κύμα α αντιπροσωπεύει τη μικρή αύξηση της πίεσης που δημιουργείται στο δεξιό κόλπο κατά τη συστολή των κόλπων. Εμφανίζεται μετά το έπαρμα Ρ του ΗΚΓ Η καμπύλη Χ 1 αντιπροσωπεύει τη μείωση της πίεσης που εμφανίζεται καθώς ο κόλπος χαλαρώνει μετά τη συστολή του. Το κύμα c οφείλεται στην αύξηση της πίεσης που προκαλείται από τη σύγκλειση της τριγλώχινας βαλβίδας. Αντιστοιχεί στο διάστημα RS-T του ΗΚΓ. Η καμπύλη Χ 2 οφείλεται στην πτώσης της πίεσης που δημιουργείται στο δεξιό κόλπο από τη μετακίνηση προς τα κάτω του μεσοκοιλιακού διαφράγματος κατά τη συστολή της δεξιάς κοιλίας. c v Σχήμα 9: Γιγαντιαία κύματα α λόγω ελαττωμένης ευενδοτότητας της δεξιάς κοιλίας

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ανάλυση βασικών αιμοδυναμικών παραμέτρων 13 Το κύμα V οφείλεται στην αύξηση της πίεσης που δημιουργείται από την πλήρωση του δεξιού κόλπου και από την πρόπτωση της κλειστής τριγλώχινας προς το δεξιό κόλπο κατά τη διάρκεια της συστολής των κοιλιών. Το κύμα αντιστοιχεί στο διάστημα Τ- Ρ του ΗΚΓ. Τέλος, η καμπύλη Υ αντιπροσωπεύει της πτώση της πίεσης που δημιουργείται από την εισροή του αίματος στη δεξιά κοιλία μετά τη διάνοιξη της τριγλώχινας βαλβίδας. Πληροφορίες που συλλέγονται από την κυματομορφή της ΚΦΠ Διάγνωση της στένωσης της τριγλώχινας (αύξηση της ΚΦΠ με μεγάλα κύματα α) Διάγνωση ορισμένων αρρυθμιών (απουσία κυμάτων α στην κολπική μαρμαρυγή, παρουσία γιγαντιαίων κυμάτων α στον κομβικό ρυθμό και στον κολποκοιλιακό αποκλεισμό) Διάγνωση υπογκαιμίας (πτώση της ΚΦΠ) Διάγνωση άλλων παθολογικών καταστάσεων (ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας, επιπωματισμός, πνευμονική υπέρταση κ.α.) σε συνδυασμό με την αξιολόγηση και των πιέσεων της πνευμονικής αρτηρίας Αξιολόγηση βασικών παθολογικών κυματομορφών της ΚΦΠ Μεγάλα κύματα α εμφανίζονται στη στένωση της τριγλώχινας και οφείλονται στην αύξηση της πίεσης που δημιουργείται στο δεξιό κόλπο κατά τη συστολή καθώς το αίμα διοχετεύεται δυσχερώς μέσα από τη στενή βαλβίδα. Γιγαντιαία κύματα α (σχήμα 9) παρατηρούνται στον κομβικό ρυθμό και στον κολποκοιλιακό διαχωρισμό καθώς οι συστολή των κόλπων γίνεται ενάντια σε μια κλειστή τριγλώχινα βαλβίδα. cv Απουσία επαρμάτων α παρατηρείται στην κολπική μαρμαρυγή και στον κολπικό πτερυγισμό όπου η κολπική συστολή είναι ουσιαστικά ανύπαρκτη. a Μεγάλα κύματα V (σχήμα 10) εμφανίζονται στην ανεπάρκεια της τριγλώχινας και δημιουργούνται από την παλινδρόμηση του αίματος προς το δεξιό κόλπο κατά τη συστολή της δεξιάς κοιλίας. Στον καρδιακό επιπωματισμό τα κύματα α και V είναι υψηλά λόγω των αυξημένων διαστολικών πιέσεων. Η καμπύλη Χ είναι συνήθως βαθιά ενώ η καμπύλη Υ απουσιάζει ή είναι πολύ μικρή. Αξιολόγηση της ελάττωσης και της αύξησης της ΚΦΠ Η ελάττωση της ΚΦΠ είναι κατά κανόνα δείκτης χαμηλού κυκλοφορούντος όγκου ενώ η αύξηση της ΚΦΠ δεν είναι απλά δείκτης υπερπλήρωσης του αγγειακού χώρου καθώς παρατηρείται και σε πολλές άλλες παθολογικές καταστάσεις όπως είναι: Η ανεπάρκεια της αριστεράς κοιλίας Η ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας Ο καρδιακός επιπωματισμός Σχήμα 10: Γιγαντιαία κύματα CV σε ανεπάρκεια της τριγλώχινας

14 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ανάλυση βασικών αιμοδυναμικών παραμέτρων Η πρωτοπαθής και δευτεροπαθής πνευμονική υπέρταση Η στένωση και η ανεπάρκεια της τριγλώχινας ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΠΙΕΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΙΕΣΗ ΕΝΣΦΗΝΩΣΗΣ Η μέτρηση των πνευμονικών πιέσεων γίνεται με τον ειδικό καθετήρα Swan-Ganz. Ο καθετήρας εισάγεται συνήθως από την έσω σφαγίτιδα αλλά μπορεί να εισαχθεί και σε άλλα φλεβικά στελέχη όπως είναι η υποκλείδια, η μεσοβασιλική και η μηριαία φλέβα. Ο καθετήρας προωθείται στο δεξιό κόλπο όπου εκπτύσσεται ο αεροθάλαμος που φέρει στην κορυφή του. Στη συνέχεια προωθείται με τη ροή του αίματος στη δεξιά κοιλία και από εκεί στην πνευμονική αρτηρία παρακολουθώντας τις κυματομορφές που καταγράφονται σταδιακά. Όταν ο καθετήρας φθάσει σε θέση όπου καταγράφεται κυματομορφή ενσφήνωσης (σχήμα 11) τότε ο θάλαμος αδειάζει και ο καθετήρας καθηλώνεται. Ο απλός καθετήρας της πνευμονικής αρτηρίας διαθέτει τρεις αυλούς εκ των οποίων ένας καταλήγει στην κορυφή και καταγράφει τις κυματομορφές, ο δεύτερος χρησιμεύει για την πλήρωση του αεροθαλάμου και ο τρίτος καταλήγει στο δεξιό κόλπο. Για τον υπολογισμό της καρδιακής παροχής χρειάζονται ειδικοί καθετήρες εφοδιασμένοι με θερμοευαίσθητο ανιχνευτή. 20 10 0 Δεξιός κόλπος Δεξιά κοιλία Πνευμονική αρτηρία Ενσφήνωση Σχήμα 11: Κυματομορφές κατά την τοποθέτηση του καθετήρα της πνευμονικής Η πίεση ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών που μετράται περιφερικά από τον εκπτυγμένο αεροθάλαμο αντιπροσωπεύει κατά προσέγγιση την τελοδιαστολική πίεση της αριστεράς κοιλίας. Όταν ο θάλαμος ενσφηνώνεται σε ένα μικρό πνευμονικό αγγείο κατά την τελοδιαστολική φάση του καρδιακού κύκλου,με ανοικτή τη μιτροειδή βαλβίδα, τότε όλο το αγγειακό σύστημα που βρίσκεται περιφερικότερα του αεροθαλάμου παρουσιάζει εξίσωση των πιέσεων. Δηλαδή, οι πιέσεις στα πνευμονικά τριχοειδή, στις πνευμονικές φλέβες, στον αριστερό κόλπο καθώς και η τελοδιαστολική πίεση της αριστεράς κοιλίας γίνονται ίσες. Για να μπορέσει μια καρδιά να εξωθήσει στο μέγιστο των δυνατοτήτων της θα πρέπει να πρέπει να βρει τον ιδανικό τελοδιαστολικό όγκο. Κάθε καρδιά ανάλογα με την υποκείμενη πάθηση χρειάζεται και το ανάλογο προφορτίο. Όταν ο τελοδιαστολικός όγκος είναι υπερβολικός, τότε η αριστερά κοιλία υπερδιατείνεται με αποτέλεσμα να αυξάνει το καρδιακό