ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ - ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ - ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Η Επίδραση Διαφορετικού Επιπέδου Φυσικής Δραστηριότητας στο Μέγεθος και Τύπο Μυϊκών Ινών του Πολυσχιδούς Μυός. Συγκριτική Μελέτη Ομάδων Ασθενών με Οσφυαλγία και Υγειών Ατόμων ΝΙΚΟΛΑΣ ΜΑΖΗΣ ΠΑΤΡΑ 2009

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ - ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Η Επίδραση Διαφορετικού Επιπέδου Φυσικής Δραστηριότητας στο Μέγεθος και Τύπο Μυϊκών Ινών του Πολυσχιδούς Μυός. Συγκριτική Μελέτη Ομάδων Ασθενών με Οσφυαλγία και Υγειών Ατόμων ΝΙΚΟΛΑΣ ΜΑΖΗΣ ΠΑΤΡΑ 2009

Μέλη Εξεταστικής Επιτροπής Καθηγητής Π. Μέγας Καθηγητής Μ. Τυλλιανάκης Καθηγήτρια Χ. Σκόπα Καθηγητής Γ. Παναγιωτάκης Αναπληρωτής Καθηγητής Δ. Κωνσταντίνου Επίκουρος Καθηγητής Π. Ζουμπούλης Επίκουρος Καθηγητής Δ. Παπαχρήστου Επιβλέπων Καθηγητής Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Μέλος Επταμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Μέλος Επταμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Μέλος Επταμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Μέλος Επταμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής iv

Ευχαριστίες Θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου σε διάφορα πρόσωπα για την βοήθεια που μου προσέφεραν κατά την εκπόνηση της εργασίας αυτής. Ευχαριστώ για την επιστημονική και φιλική υποστήριξη τον Καθηγητή Π. Μέγα. Ήταν ιδιαίτερη τιμή για μένα η ευκαιρία που μου έδωσε να συνεργαστώ μαζί του και να αποκτήσω εμπειρία και γνώσεις. Ευχαριστώ τα μέλη της τριμελούς και επταμελούς επιτροπής Καθηγητή Μ. Τυλλιανάκη, Αναπληρωτή Καθηγητή Δ. Κωνσταντίνου και Καθηγητή Γ. Παναγιωτάκη. Ευχαριστώ ιδιαίτερα τον Επίκουρο Καθηγητή Π. Ζουμπούλη για την πολύτιμη βοήθεια και φιλική υποστήριξη καθώς και την Καθηγήτρια Χ. Σκόπα για τις σημαντικές επισημάνσεις της. Θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαιτέρως τον Επίκουρο Καθηγητή Δ. Παπαχρήστου για την αμέριστη συμπαράστασή του. Η συνεργασία μαζί του μου έδωσε την ευκαιρία να γνωρίσω έναν αξιόλογο επιστήμονα και φίλο. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω, τους γονείς μου Γιάννη και Νανά, την σύντροφό μου Μαρία, τα αδέλφια μου Νατάσσα και Δημήτρη και τον θείο μου Ανδρέα. Το αποτέλεσμα αυτής της προσπάθειας είναι μέρος της αγάπης και υποστήριξής τους. v

Περιεχόμενα ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1 Κεφάλαιο 1 2 Εισαγωγή 2 1.1 Σκοπός 4 1.2 Σημασία της έρευνας 4 1.3 Λέξεις κλειδιά 4 1.4 Στοιχεία Ανατομίας Οσφυϊκής Μοίρας 6 1.4.1 Οπίσθιοι Μυς της Οσφύος 7 1.4.2 Οι Πλάγιοι Μυς της Οσφύος 8 1.4.3 Οι Μυς του Κοιλιακού Τοιχώματος: Ο Ορθός Κοιλιακός και ο Εγκάρσιος Κοιλιακός 9 1.4.4 Οι Μυς του Κοιλιακού Τοιχώματος: Ο Έσω Λοξός Κοιλιακός και ο Έξω Λοξός Κοιλιακός 9 1.4.5 Μυς του Κοιλιακού Τοιχώματος: Καμπύλη της Οσφύος 10 1.4.6 Μυς του Κοιλιακού Τοιχώματος: Στροφή του Κορμού 10 1.4.7 Μυς του Κοιλιακού Τοιχώματος: Κάμψη του Κορμού 10 1.4.8 Μυς του Κοιλιακού Τοιχώματος που Ευθειάζουν την Κοιλιακή Λόρδωση 11 1.4.9 Η Σπονδυλική Στήλη σαν Σύνολο 12 1.4.10 Ανατομία Οσφυϊκού Σπονδύλου 13 1.4.11 Η Δομή του Σπονδυλικού Σώματος 14 1.4.12 Οι Σύνδεσμοι της Οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης 14 1.4.13 Η Δομή του Μεσοσπονδύλιου Δίσκου 16 1.4.14 Το Σπονδυλικό Τρήμα και το Μεσοσπονδύλιο Τρήμα 16 1.4.15 Εύρος Κίνησης 17 1.4.16 Λειτουργικά Στοιχεία της Σπονδυλικής Στήλης 19 1.4.17 Οσφυαλγία 21 1.5 Δομή του Σκελετικού Μυός 29 1.5.1 Χημική Σύσταση και Υπερμικροσκοπική Υφή του Σκελετικού Μυός 30 1.5.2 Προσανατολισμός Ακτίνης Μυοσίνης 32 1.5.3 Διακυτταρικά Σωληναριακά Συστήματα 35 1.5.4 Θεωρία Ολίσθησης των Νηματίων 36 1.5.5 Μηχανική Δράση των Εγκαρσίων Γεφυρών 36 1.5.6 Σχέση Ακτίνης Μυοσίνης και ΑΤΡ 37 1.5.7 Σύζευξη Διέγερσης Συστολής 38 1.5.8 Χαλάρωση 39 1.5.9 Αλληλουχία Γεγονότων στη Μυϊκή Συστολή 39 1.6 Τύποι Μυϊκών Ινών 41 1.6.1 Μυϊκές Ίνες Ταχείας Συστολής 41 vi

1.6.2 Υποδιαιρέσεις των Μυϊκών Ινών Ταχείας Συστολής 42 1.6.3 Μυϊκές Ίνες Βραδείας Συστολής 42 1.7 Επίδραση της Άσκησης στις Μυϊκές Ίνες 44 1.8 Μεταβολές των Μυϊκών Ινών Λόγω Οσφυαλγίας 47 1.9 Σταθερότητα Σπονδυλικής Στήλης 49 1.10 Μοντέλα Μυϊκής Ενεργοποίησης σε Οσφυαλγία 50 1.10.1 Μοντέλο «πόνος σπασμός πόνος» 51 1.10.2 Μοντέλο «προσαρμοστικότητα στον πόνο» 51 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 53 Κεφάλαιο 2 54 Μεθοδολογία 54 2.1 Υλικό Ασθενείς 54 2.2 Μέθοδος 56 2.3 Στατιστική Ανάλυση 57 Κεφάλαιο 3 58 Αποτελέσματα 58 3.1 Χαρακτηριστικά Μυϊκών Ινών 58 3.2 Ιστοπαθολογικά Ευρήματα 63 Κεφάλαιο 4 69 Συζήτηση 69 4.1 Μεθοδολογικοί Παράμετροι 69 4.2 Ποσοστιαία Αναλογία και Διάμετρος Μυϊκών Ινών 70 4.3 Διαφορές Μεταξύ των Ομάδων 77 4.4 Διαφορές Μεταξύ Ανδρών και Γυναικών 81 4.5 Ιστοπαθολογικές Αλλοιώσεις 82 Κεφάλαιο 5 88 Συμπεράσματα 88 Περίληψη 90 Abstract and Keywords 92 Βιβλιογραφία 93 Κατάλογος Πινάκων Πίνακας 1. Ταξινόμηση των μυϊκών ινών στους σκελετικούς μυς 44 Πίνακας 2. Φυσικά Χαρακτηριστικά Ομάδων 56 Πίνακας 3. Χαρακτηριστικά Μυϊκών Ινών 58 Πίνακας 4. Ιστοπαθολογικά Ευρήματα 63 Πίνακας 5. Αποτελέσματα μελετών στα χαρακτηριστικά των μυϊκών ινών 75 Πίνακας 6. Αποτελέσματα μελετών στα ιστοπαθολογικά ευρήματα 86 Κατάλογος Εικόνων Εικόνα 1. Εγκάρσια διατομή μυός και η διάταξη περιβλημάτων συνδετικού ιστού 29 Εικόνα 2. Mικροσκοπική οργάνωση του σκελετικού μυός 31 Εικόνα 3. Δομική διευθέτηση των μικρονηματίων σε ένα σαρκομέριο 31 vii

Εικόνα 4. Mικροσκοπική δομή του προσανατολισμού της ακτίνης και μυοσίνης 32 Εικόνα 5. Απεικόνιση των παχέων και λεπτών πρωτεϊνικών νηματίων 33 Εικόνα 6. Μικροσκοπικές αλλοιώσεις 65 Εικόνα 7. Μικροσκοπικές αλλοιώσεις 66 Εικόνα 8. Μικροσκοπικές αλλοιώσεις 67 Εικόνα 9. Μικροσκοπικές αλλοιώσεις 68 Κατάλογος Σχημάτων Σχήμα 1. Κατανομή μυϊκών ινών των ομάδων οσφυαλγίας και ελέγχου 59 Σχήμα 2. Κατανομή μυϊκών ινών των ανδρών 60 Σχήμα 3. Κατανομή μυϊκών ινών των γυναικών 60 Σχήμα 4. Ποσοστιαία αναλογία μυϊκών ινών των ομάδων 61 Σχήμα 5. Διάμετρος μυϊκών ινών των ομάδων 62 viii

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1

Κεφάλαιο 1 Εισαγωγή Ο πόνος της μέσης ή οσφυαλγία περιγράφηκε για πρώτη φορά στην αρχαία Αίγυπτο πριν από 5000 χρόνια. Αποτελεί ένα περίπλοκο ιατρικό πρόβλημα, με μεγάλο κοινωνικό και οικονομικό αντίκτυπο. Εμφανίζεται με αυξημένη συχνότητα στις αναπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες και εμπλέκει πολλούς αιτιολογικούς παράγοντες όπως βιολογικούς, ψυχολογικούς και κοινωνικούς, οι οποίοι επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό την εξελικτική πορεία του και τα θεραπευτικά αποτελέσματα. Στις ΗΠΑ, αποτελεί ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα υγείας καθώς είναι η συχνότερη αιτία ασθένειας στους εργαζόμενους νεώτερους των 45 ετών και η δεύτερη συχνότερη αιτία ασθένειας σε άτομα μεταξύ 45-65 ετών. Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο, ξοδεύονται 16 εκατομμύρια δολάρια από τις ασφαλιστικές εταιρείες για κάλυψη των ασθενών με προβλήματα οσφυαλγίας, ενώ εξαιτίας της ασθένειας αυτής, 3,4 εκατομμύρια άτομα αδυνατούν να προσέλθουν στην εργασία τους ετησίως (Liemohn, 2002). Στην διεθνή βιβλιογραφία, αναφέρεται ότι τα αίτια πρόκλησης οσφυαλγίας είναι η πρόπτωση του πηκτοειδούς πυρήνα, η στένωση, το κάταγμα, η λοίμωξη, οι ρευματικές νόσοι, η σπονδυλολίσθηση και κάθε παράγοντας πρόκλησης αστάθειας (Thorstensson & Carlson,1997). Η πλειοψηφία των προβλημάτων οσφυαλγίας παρατηρούνται στα κατώτερα τμήματα της σπονδυλικής στήλης μεταξύ των Ο4-Ο5 και Ο5-I1 ενώ υποστηρίζεται ότι είναι αποτέλεσμα συνεχούς νευρικής διέγερσης μέσω χημικών και μηχανικών μεταβολών (Yoshihara et al., 2001; Zhao et al., 2000). Όπως έχει αναφερθεί σε διάφορες έρευνες (Liemohn, 2002; Mannion,1999) οι μύς της οσφυϊκής χώρας παίζουν σημαντικό ρόλο στη σταθερότητα της σπονδυλικής 2

στήλης. Η σύνθεση των μυϊκών ινών μπορεί να δώσει χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργική ικανότητα αυτών των μυών (Ranatnen et al., 1994). Το ποσοστό των μυϊκών ινών του μυός καθορίζεται γενετικά. Έχει αποδειχθεί όμως ότι το αυξημένο επίπεδο φυσικής δραστηριότητας και η τακτική συμμετοχή σε κάποιο προπονητικό πρόγραμμα μπορεί να μεταβάλει το ποσοστό του τύπου των μυϊκών ινών καθώς και τη διάμετρό τους (Simoneau et al., 1995). Διάφορες μελέτες υποστηρίζουν, ότι στις μυϊκές ίνες της οσφυϊκής χώρας, ιστοχημικές μεταβολές μπορούν να προκληθούν λόγω της ύπαρξης οσφυαλγίας (Kaser et al., 2001; Richardson et al., 1998; Yoshihara et al., 2001; Zhao et al., 2000; Mannion, 1999). Στις έρευνες αυτές έχει διαπιστωθεί ότι τόσο οι μυϊκές ίνες τύπου Ι όσο και οι τύπου ΙΙ στην περιοχή που εντοπίζεται το άλγος, παρουσιάζουν μικρότερη διάμετρο καθώς και άλλες παθολογικές μεταβολές (π.χ παραποίηση σχήματος). Η γνώση των μεταβολών των μυϊκών ινών των ραχιαίων μυών, οι οποίες σχετίζονται με την οσφυαλγία είναι σημαντική στο σχεδιασμό προγραμμάτων αποκατάστασης (Bajek et al., 2000). Από τη βιβλιογραφική αναζήτηση λίγες πληροφορίες υπάρχουν σχετικά με τις μυϊκές ίνες των μυών αυτών καθώς περιορισμένος αριθμός ερευνών έχει ασχοληθεί με το θέμα αυτό. Επίσης, δεν έχουν ληφθεί υπ όψη παράγοντες όπως το φύλο, η ηλικία, ο σωματότυπος και το επίπεδο φυσικής δραστηριότητας του δείγματος, που όπως υποστηρίζεται μπορεί να επηρεάσουν την εξαγωγή έγκυρων συμπερασμάτων (Ricoy et al., 1998). Ειδικότερα, υποστηρίζεται ότι το επίπεδο φυσικής δραστηριότητας είναι ένας σημαντικός παράγοντας που θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στο σχεδιασμό ερευνών σχετικών με τις μυϊκές ίνες της οσφυϊκής χώρας. Όμως, οι υπάρχουσες έρευνες που έχουν μελετήσει τις μυϊκές ίνες των ασθενών με οσφυαλγία δεν έχουν συμπεριλάβει αυτόν τον παράγοντα στη μεθοδολογία τους (Mannion et al., 1997). 3

1.1 Σκοπός Σκοπός της έρευνας είναι να συγκρίνει τα χαρακτηριστικά των μυϊκών ινών του πολυσχιδούς μυός μεταξύ υγειών ατόμων και ομάδων ασθενών με οσφυαλγία διαφορετικού επιπέδου φυσικής δραστηριότητας. 1.2 Σημασία της Έρευνας Όπως υποστηρίζεται από διάφορες έρευνες, οι μύς της οσφυϊκής χώρας και συγκεκριμένα ο πολυσχιδής, παίζουν σημαντικό ρόλο στην σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης. Η γνώση των ιστοχημικών μεταβολών και διαφορών που μπορεί να παρατηρηθούν μεταξύ των ασθενών με οσφυαλγία διαφορετικού επιπέδου φυσικής δραστηριότητας και υγειών ατόμων είναι σημαντική για τον σχεδιασμό προγραμμάτων πρόληψης και αποκατάστασης, που σκοπό έχουν την ταχεία και ασφαλή ανάρρωση από την οσφυαλγία. 1.3 Λέξεις Κλειδιά Άσκηση (exercise): οποιαδήποτε μορφή φυσικής δραστηριότητας με συγκεκριμένη δομή, σχέδιο και σκοπό, η οποία επαναλαμβάνεται τακτικά. Βιοψία (biopsy): λήψη και μικροσκοπική εξέταση, ιστού του σώματος που πραγματοποιείται για να εξασφαλιστεί ακριβής διάγνωση. Ισχιαλγία (coxalgia, sciatica): νευραλγία κατά μήκος του ισχιακού νεύρου, συχνότερα με αντανάκλαση του άλγους στο γλουτό και στο κάτω άκρο, που συνήθως οφείλεται σε κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου. 4

Μυϊκή ίνα (muscle fiber): οποιοδήποτε από τα κύτταρα του σκελετικού ή του καρδιακού μυϊκού ιστού. Οι σκελετικές μυϊκές ίνες είναι κυλινδρικά πολυπύρηνα κύτταρα που περιέχουν συστελλόμενα μυοϊνίδια και εμφανίζουν εγκάρσιες γραμμώσεις. Οι μυϊκές ίνες του μυοκαρδίου έχουν έναν ή μερικές φορές δύο πυρήνες, περιέχουν μυοϊνίδια και διαχωρίζονται μεταξύ τους από εμβόλιμους δίσκους. Οι καρδιακές μυϊκές ίνες διακλαδίζονται για να σχηματίσουν ένα δαντελωτό δίκτυο. Οσφυαλγία (lumbago): άλγος της οσφυϊκής χώρας Φυσική δραστηριότητα (physical activity): οποιαδήποτε κίνηση του σώματος υποβοηθούμενη από μεγάλες μυϊκές ομάδες που έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της ενεργειακής κατανάλωσης. 5

1.4 Στοιχεία Ανατομίας Οσφυϊκής Μοίρας Οι μύς της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης σε εγκάρσια διατομή διαχωρίζονται σε τρεις ομάδες: τους οπίσθιους, τους εν τω βάθει πλαγίους και τους μύς του κοιλιακού τοιχώματος. Οπίσθιοι μύς: αποτελούνται από τους εν τω βάθει με τον εγκαρσιοακανθώδη, ο οποίος καταλαμβάνει τη σταθερή γωνία μεταξύ του οβελιαίου επιπέδου των ακανθωδών αποφύσεων και του μετωπιαίου επιπέδου των εγκαρσίων αποφύσεων και είναι σε στενή επαφή με τα σπονδυλικά τόξα, τον μείζονα θωρακικό, το λαγονοπλευρικό και τον ακανθώδη. Αυτοί οι μύς αποτελούν μια ογκώδη μάζα που καταλαμβάνει την παρασπονδυλική αύλακα και ονομάζονται παρασπονδυλικοί μύς. Ένα ενδιάμεσο επίπεδο συνίσταται από τον οπίσθιο κάτω οδοντωτό μυ και ένα επιπολής επίπεδο διαμορφώνεται στη οσφυϊκή χώρα από ένα μοναδικό μύ, τον μήκιστο θωρακικό, ο οποίος εκφύεται από την πολύ ισχυρή οσφυϊκή περιτονία και καταφύεται στις ακανθώδεις αποφύσεις. Αυτός ο μυς σχηματίζει ένα πολύ πλατύ και ισχυρό τάπητα για όλο το οπίσθιο και πλάγιο τοίχωμα της οσφυϊκής μοίρας. Οι εν τω βάθει πλάγιοι μύς: ο τετράγωνος οσφυϊκός μυς, ο οποίος προσκολλάται στην τελευταία πλευρά, στις εγκάρσιες αποφύσεις των οσφυϊκών σπονδύλων και στην λαγόνιο ακρολοφία, και ο λαγονοψοϊτης, ο οποίος ανευρίσκεται στη σταθερή γωνία που αφορίζεται από τη πλάγια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων και τις εγκάρσιες αποφύσεις. Οι μύς του κοιλιακού τοιχώματος υποδιαιρούνται σε δύο ομάδες: οι εσωτερικοί μύς που βρίσκονται εκατέρωθεν της μέσης γραμμής και οι πλάγιοι μύς που σχηματίζουν το προσθιοπλάγιο τοίχωμα της κοιλίας. Αυτοί είναι από το βάθος προς την επιφάνεια o εγκάρσιος κοιλιακός μυς, ο έσω λοξός μυς και ο έξω λοξός μυς (Δήμας, 2001). 6

1.4.1 Οπίσθιοι Μύς της Οσφύος Η εν τω βάθει μοίρα αποτελείται από τους μύς οι οποίοι είναι άμεσα προσκολλημένοι στους σπονδύλους, εξού και το όνομά τους, παρασπονδυλικοί, οι οποίοι είναι βραχύτεροι όπως και η διαδρομή τους. Ο εγκαρσιοακανθώδης, σχηματίζεται από φύλλα εκτεινόμενα σαν δοκοί στέγης. Ο μεσακάνθιος, ο οποίος σε κάθε πλευρά της μέσης γραμμής συνδέει τις ακανθώδεις αποφύσεις. Ο ακανθώδης, ατρακτοειδής στο σχήμα, κείται σε κάθε πλευρά του μεσακανθίου και οπισθίως του εγκαρσιοακανθώδους. Εκφύεται από τις δύο ανώτερες οσφυϊκές και τις δύο κατώτερες θωρακικές αποφύσεις και καταφύεται στις ακανθώδεις αποφύσεις των πρώτων δέκα θωρακικών σπονδύλων. Ο μήκιστος, κείται έξωθεν του ακανθώδους, πορεύεται στο οπίσθιο τοίχωμα του θώρακος και καταφύεται στις κατώτερες 10 πλευρές και στις εγκάρσιες αποφύσεις των οσφυϊκών και θωρακικών πλευρών. Ο λαγονοπλευρικός, μια ευμεγέθης μυϊκή μάζα, υπό μορφή πρίσματος κείται οπισθίως και πλαγίως των προαναφερομένων μυών. Αυτός αποτελεί μέρος του οπισθίου τοιχώματος του θώρακος δίνοντάς του ίνες που καταφύονται στο οπίσθιο χείλος των δέκα κατωτέρων πλευρών και κοντά στην οπίσθια γωνία τους. Η μέση μοίρα αποτελείται από ένα μυ - τον οπίσθιο κάτω οδοντωτό μυ, ο οποίος βρίσκεται αμέσως κάτω από τους παρασπονδυλικούς μύς και εμπρός από το πλατύ ραχιαίο μυ. Η επιπολής μοίρα αποτελείται από το πλατύ ραχιαίο μυ, ο οποίος εκφύεται από την ισχυρή οσφυϊκή περιτονία. Οι ίνες του πορεύονται άνω και πλαγίως και καλύπτουν όλους τους παρασπονδυλικούς μύς. Η δράση των οπισθίων μυών σχετίζεται κυρίως με την έκταση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Επίσης οι συγκεκριμένοι μυς εντείνουν την οσφυϊκή λόρδωση αυξάνοντας ή μειώνοντας την καμπύλη (Δήμας, 2001; Platzer, 1984). 7

1.4.2 Οι Πλάγιοι Μύς της Οσφύος Οι πλάγιοι μύς της οσφύος είναι δύο: ο τετράγωνος οσφυϊκός και ο λαγονοψοΐτης. Ο τετράγωνος οσφυϊκός σχηματίζει ένα τετράπλευρο μυϊκό στρώμα, πορεύεται μεταξύ της τελευταίας πλευράς, της λαγόνιας ακρολοφίας, και τη σπονδυλική στήλη και έχει και ένα ελεύθερο επιφανειακό χείλος. Από αυτόν εξορμώνται τρεις δέσμες ινών οι οποίες είναι ταξινομημένες σε τρία επίπεδα. Το οπίσθιο αποτελείται από λαγονοπλευρικές ίνες, το μέσο από λαγονοσπονδυλικές ίνες και το πρόσθιο από πλευροσπονδυλικές ίνες. Ο μείζων ψοΐτης ανευρίσκεται πρόσθια από τον τετράγωνο και εκφύεται από αυτόν σαν δύο ξεχωριστοί μύς: μια επιπολής μοίρα, που εκφύεται από τις εγκάρσιες αποφύσεις των οσφυϊκών σπονδύλων, και μία εν τω βάθει, που εκφύεται από τα πλάγια των σπονδυλικών σωμάτων του Θ12 και των οσφυϊκών σπονδύλων, και τους μεσοσπονδύλιους δίσκους. Ο μείζων ψοΐτης συνενώνεται με το λαγόνιο και περιβαλλόμενοι από τη λαγόνια περιτονία σχηματίζουν το λαγονοψοΐτη μυ ο οποίος διερχόμενος τον υπό του βουβωνικού συνδέσμου μυϊκό χώρο καταφύεται στον ελάσσονα τροχαντήρα. 8

1.4.3 Οι Μύς του Κοιλιακού Τοιχώματος: Ο Ορθός Κοιλιακός και ο Εγκάρσιος Κοιλιακός Οι δύο ορθοί μύς βρίσκονται στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα αμφοτερόπλευρα της μέση γραμμής. Καταφύονται σαν τενοντώδη τόξα στους πλευρικούς χόνδρους από την πέμπτη, έκτη και έβδομη πλευρά και την ξιφοειδή απόφυση. Ο εγκάρσιος κοιλιακός αποτελεί το βαθύτερο επίπεδο των πλαγίων κοιλιακών μυών. Εκφύεται από τις εγκάρσιες αποφύσεις των οσφυϊκών σπονδύλων και οι οριζόντιες ίνες του πορεύονται προσθίως και έξω και περικλείουν τα εσωτερικά όργανα. Διακόπτεται από μία απονεύρωση κατά μήκος του έξω χείλους του ορθού κοιλιακού και διασταυρώνεται στη μέση γραμμή για να συγχωνευθεί με τον αντίστοιχό του στην απέναντι πλευρά (Platzer, 1984). 1.4.4 Οι Μύς του Κοιλιακού Τοιχώματος: Ο Έσω Λοξός Κοιλιακός και ο Έξω Λοξός Κοιλιακός Ο έσω λοξός αποτελεί ένα ενδιάμεσο επίπεδο των μυών του κοιλιακού τοιχώματος. Οι ίνες του πορεύονται σε λοξή διαδρομή από ανώτερο σε κατώτερο επίπεδο και από έξω προς τα έσω και καταφύονται στη λαγόνιο ακρολοφία. Ο έξω λοξός αποτελεί το επιφανειακό στρώμα του κοιλιακού τοιχώματος. Εκφύεται με οκτώ οδοντώματα από την έξω επιφάνεια της 5 ης -12 ης πλευράς. Μεταξύ της 5 ης -9 ης πλευράς τα εκφυτικά οδοντώματα αντεμβαίνουν με τα οδοντώματα του προσθίου οδοντωτού και μεταξύ της 10ης-12 ης πλευράς με τα οδοντώματα του πλατέος ραχιαίου μυός (Platzer, 1984). 9

1.4.5 Μύς του Κοιλιακού Τοιχώματος: Καμπύλη της Οσφύος Οι ίνες των πλαγίων μυών και των απονευρώσεών τους σχηματίζουν μία πραγματική ζώνη γύρω από την κοιλία. Οι ίνες του έξω λοξού από τη μία πλευρά συνεχίζονται ευθέως με τις ίνες του έσω λοξού από την άλλη πλευρά και αντιθέτως, έτσι ώστε ως σύνολο οι λοξοί μύς να σχηματίζουν ένα τάπητα όχι ορθογώνιο αλλά σαν πρίσμα λοξό που μοιάζει με διαμάντι. Αυτό το πρίσμα αποτελεί το κοίλωμα της οσφύος (Δήμας, 2001; Platzer, 1984). 1.4.6 Μύς του Κοιλιακού Τοιχώματος: Στροφή του Κορμού Η στροφή της σπονδυλικής στήλης επιτυγχάνεται με τους παρασπονδυλικούς μύς και τους πλαγίους μύς της κοιλίας. Ετερόπλευρη σύσπαση των παρασπονδυλικών μυών προκαλεί μόνο ασθενή στροφή, αλλά τα βαθύτερα μυϊκά στρώματα, ο εγκαρσιοακανθώδης, είναι πιο αποτελεσματικά. Όταν η έκφυσή του από τις υποκείμενες ακανθώδεις αποφύσεις σταθεροποιείται, αυτός ωθεί την εγκάρσια απόφυση του ανώτερου σπονδύλου προς τα πλάγια. Έτσι, προκαλεί στροφή στην αντίθετη πλευρά (Δήμας, 2001; Platzer, 1984). 1.4.7 Μύς του Κοιλιακού Τοιχώματος: Κάμψη του Κορμού Οι μύς του κοιλιακού τοιχώματος είναι ισχυροί καμπτήρες του κορμού. Ευρισκόμενοι μπροστά από τον άξονα της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ) ωθούν ολόκληρη τη ΣΣ προς τα εμπρός των ισχιοϊερών και θωρακοοσφυϊκών αρθρώσεων. Η ισχύς τους έγκειται στο ότι αυτοί δρουν ως ένα σύστημα μοχλών: ο κατώτερος βραχίονας του μοχλού αντιστοιχεί στην απόσταση μεταξύ του ακρωτηρίου των μαιευτήρων και την ηβική σύμφυση, ο δε ανώτερος βραχίονας, στην απόσταση μεταξύ της θωρακικής μοίρας της ΣΣ και της ξιφοειδούς απόφυσης. Ο ορθός κοιλιακός μυς, ο οποίος συνδέει την 10

ξιφοειδή απόφυση με την ηβική σύμφυση είναι ισχυρός καμπτήρας και υποβοηθάται από τον έσω και έξω λοξό, οι οποίοι συνδέουν το κατώτερο χείλος του θώρακος με το λαγόνιο. Ενώ ο ορθός μύς δρα ως κύριος υποστηρικτής, ο έσω λοξός μυς δρα ως λοξός υποστηρικτής κάτω και οπισθίως, ενώ ο έξω λοξός μυς σαν υποστηρικτής κάτω και προσθίως (Δήμας, 2001; Platzer, 1984). 1.4.8 Μύς του Κοιλιακού Τοιχώματος που Ευθειάζουν την Κοιλιακή Λόρδωση Η μεταβολή της οσφυϊκής καμπύλης εξαρτάται όχι μόνο από τον τόνο των κοιλιακών και παρασπονδυλικών μυών αλλά και από μερικούς μύς των κάτω άκρων που καταφύονται στην πύελο. Στα ασθενικά άτομα η μυϊκή χάλαση αυξάνει και τα τρία σπονδυλικά κυρτώματα: οσφυϊκό, θωρακικό, και αυχενικό. Επίσης, η πύελος κλίνει εμπρός και η γραμμή που ενώνει την πρόσθια και άνω λαγόνια άκανθα με την οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα, γίνεται λοξή κάτω και εμπρός. Ο λαγονοψοΐτης ο οποίος κάμπτει τη ΣΣ σε σχέση με την λεκάνη και αυξάνει την οσφυϊκή λόρδωση, γίνεται υπερτονικός και επιδεινώνει περαιτέρω την αφύσικη στάση. Αυτή η ασθενική στάση συναντάται σε άτομα χωρίς ενέργεια ή αδύναμα. Παρόμοια στάση συναντάται και σε προκεχωρημένη εγκυμοσύνη. Η επιπέδωση των σπονδυλικών καμπυλών αρχίζει από το επίπεδο της λεκάνης. Η πρόσθια κλίση της λεκάνης αντιρροπείται από τους εκτείνοντες του ισχίου. Καθώς οι οπίσθιοι μηριαίοι και ο μεγάλος γλουτιαίος συσπώνται, ωθούν τη λεκάνη οπίσθια και επαναφέρουν την διακάνθιο γραμμή στην οριζόντια θέση. Το ιερό οστό αρχίζει να γίνεται κάθετο και μειώνει την οσφυϊκή λόρδωση. Οι καθοριστικοί μύς σε αυτή τη διαδικασία είναι οι κοιλιακοί, κυρίως οι ορθοί οι οποίοι έλκουν τα δύο άκρα του οσφυϊκού κυρτώματος και δρουν σαν μοχλός. Ως εκ τούτου η σύσπαση του ορθού και του μεγάλου γλουτιαίου είναι αρκετή ώστε να ευθειαστεί η οσφυϊκή λόρδωση. Από αυτό το σημείο και άνω, η σύσπαση των 11

παρασπονδυλικών μυών δρα εκτείνοντας την ΣΣ, και ωθεί προς τα οπίσω τον ανώτερο οσφυϊκό σπόνδυλο (Platzer, 1984). 1.4.9 Η Σπονδυλική Στήλη σαν Σύνολο Όταν δούμε σε προσθιοπίσθια ακτινογραφία τη σπονδυλική στήλη, αυτή είναι ευθεία και συμμετρική σε σχέση με την μεσακάνθιο γραμμή. Το πλάτος των σπονδυλικών σωμάτων και των εγκαρσίων αποφύσεων κανονικά μειώνεται κεφαλικά. Η οριζόντια γραμμή, διέρχεται από το υψηλότερο σημείο των λαγονίων ακρολοφιών, διαμέσου των Ο4, Ο5 σπονδύλων. Οι κάθετες γραμμές διέρχονται κατά μήκος του έξω χείλους της πτέρυγας του ιερού σε επαφή με την κοτύλη. Σε πλάγια ακτινογραφία φαίνεται η οσφυϊκή λόρδωση και η οσφυϊκή μοίρα σε στάση. Η γωνία του ιερού οστού, που σχηματίζεται από την οριζόντια γραμμή και τη γραμμή που εφάπτεται της άνω επιφανείας του Ι1, περίπου κυμαίνεται στις 30 μοίρες. Η οσφυοϊερή γωνία, κείται μεταξύ του άξονα του Ο5 και του άξονα του ιερού οστού και κυμαίνεται γύρω στις 140 μοίρες. Η γωνία κλίσης της λεκάνη, αφορίζεται από την οριζόντια και από τη γραμμή που ενώνει το ακρωτήριο των μαιευτήρων με το άνω χείλος της ηβικής σύμφυσης και κυμαίνεται περίπου στις 60 μοίρες. Ο δείκτης της οσφυϊκής λόρδωσης μπορεί να καθοριστεί ενώνοντας το άνω χείλος του Ο1 με το κάτω χείλος του Ο5. Η κάθετος σε αυτή τη γραμμή είναι συνήθως μεγαλύτερη στο επίπεδο Ο3 και αντιπροσωπεύει το δείκτη της λόρδωσης, ο οποίος αυξάνει όσο αυξάνει η λόρδωση. Η οπίσθια προβολή αντιπροσωπεύει την απόσταση μεταξύ του κατώτερου χείλους του Ο5 και την κάθετο που διέρχεται το Ο1. Αυτή είναι θετική εάν η οσφυϊκή μοίρα είναι σε έκταση, αρνητική, εάν είναι σε κάμψη (Platzer, 1984). 12

1.4.10 Ανατομία Οσφυϊκού Σπονδύλου Εάν δούμε τον οσφυϊκό σπόνδυλο από την πίσω πλευρά του διαπιστώνουμε τα εξής τμήματα : Το νεφροειδές σπονδυλικό σώμα με την προσθιοπίσθια διάμετρο μικρότερη από την πλάγια και με μεγαλύτερο πλάτος από ύψος. Τα δύο πέταλα τοποθετημένα ψηλά πορεύονται οπίσθια και επί τα έσω και ευρίσκονται σε ένα επίπεδο που φέρεται λοξά κάτω και έξω. Τα πέταλα συναντούνται στη μέση γραμμή και σχηματίζουν την ακανθώδη απόφυση η οποία είναι τετράπλευρη. Τις εγκάρσιες αποφύσεις, αποκαλούμενες και πλευροειδείς αποφύσεις, γιατί προέρχονται από καταβολές πλευρών που ενώθηκαν στους σπονδύλους. Τους αυχένες ή μίσχους, βραχέα οστικά τμήματα που ενώνουν το σπονδυλικό σώμα με τα πέταλα. Αυτά αποτελούν τα ανώτερα και κατώτερα όρια των μεσοσπονδυλίων τρημάτων, και οπίσθια εφοδιάζονται με σύνδεση για την αρθρική απόφυση. Την άνω αρθρική απόφυση, που βρίσκεται στο άνω χείλος του πετάλου όπου ενώνεται με τον αυχένα. Την κάτω αρθρική απόφυση, που εξορμάται από το κάτω χείλος του σπονδυλικού τόξου στην ένωση του πετάλου με την εγκάρσια απόφυση. Μεταξύ της οπίσθιας επιφανείας του σπονδυλικού σώματος και του σπονδυλικού τόξου βρίσκεται ο σπονδυλικός σωλήνας σε σχήμα ισόπλευρου τριγώνου (Δήμας, 2001; Platzer, 1984). 13

1.4.11 Η Δομή του Σπονδυλικού Σώματος Το σπονδυλικό σώμα είναι ένα βραχύ οστό με πυκνό φλοιό που περιβάλλει το σπογγώδη μυελό. Ο φλοιός της άνω και κάτω επιφανείας αποτελούν τα σπονδυλικά πλατό, τα οποία είναι παχύτερα στο κέντρο που καταλαμβάνεται από χόνδρο. Η περιφέρεια είναι παχύτερη και σχηματίζει ένα δακτύλιο, ο οποίος προέρχεται από την επιφυσιακή πλάκα και αρχίζει να ενώνεται με το σώμα στην ηλικία των 14-15 ετών. Μία διατομή του σπονδύλου στο εγκάρσιο επίπεδο δείχνει καθαρά τον πυκνό φλοιό σε κάθε πλευρά, τη γραμμή του χόνδρου στην άνω και κάτω σπονδυλική πλάκα, και το σπογγώδες κέντρο του σπονδυλικού σώματος με τις οστικές δοκίδες διατεταγμένες κατά μήκος των δυναμικών γραμμών. Η διασταύρωση αυτών των τριών δοκιδικών συστημάτων δημιουργεί ζώνες μεγίστης αντιστάσεως, καθώς και μία τριγωνική ζώνη ελαχίστης αντίστασης, που αποτελείται μόνο από κάθετες δοκίδες. Αυτό εξηγεί το συμπιεστικό κάταγμα του σπονδύλου. Κάτω από αξονική φόρτιση 600 kg το πρόσθιο τμήμα του σπονδύλου συνθλίβεται, δημιουργώντας συμπιεστικό κάταγμα, ενώ απαιτείται μια δύναμη 800 kg για να συνθλίψει το οπίσθιο τμήμα του σπονδύλου (Δήμας, 2001; Platzer, 1984). 1.4.12 Οι Σύνδεσμοι της Οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης Οι σύνδεσμοι μπορούν να μελετηθούν, αφ ενός σε οβελιαία διατομή μετά από αφαίρεση του πετάλου, και αφ ετέρου σε μετωπιαία διατομή διαμέσου των αυχένων. Το πρόσθιο ήμισυ της διατομής περιλαμβάνει τα σπονδυλικά σώματα όπως τα βλέπουμε από πίσω και το οπίσθιο ήμισυ της διατομής, μετά από στροφή 180 μοιρών, εμπεριέχει τα σπονδυλικά τόξα όπως φαίνονται από εμπρός. 14

Στην οβελιαία διατομή μπορούμε να δούμε δύο είδη συνδέσμων. Αυτούς που διατρέχουν όλο το μήκος της σπονδυλικής στήλης, τον πρόσθιο και οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο και τους τομεακούς συνδέσμους, που πορεύονται μεταξύ των σπονδυλικών τόξων. Ο πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος εκτείνεται σαν μια μακριά ισχυρή ταινία από τη βάση του ινιακού οστού έως το ιερό, στην πρόσθια επιφάνεια των σπονδύλων. Αποτελείται από μακρές ίνες που πορεύονται από τη μια άκρη του συνδέσμου στην άλλη και από βραχείς τοξοειδείς ίνες που κατευθύνονται μεταξύ των σπονδύλων. Ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος εκτείνεται από τη βάση του ινιακού οστού έως τον ιερό σωλήνα. Τα δύο χείλη του σχηματίζουν ινώδεις προσεκβολές και τοξοειδείς καταφύσεις στους μεσοσπονδύλιους δίσκους. Δεν προσφύεται στα σπονδυλικά σώματα, αφήνοντας ελεύθερο πεδίο για τις παρασπονδυλικές φλέβες. Η οβελιαία προβολή αποκαλύπτει τον μεσοσπονδύλιο δίσκο με τον ινώδη δακτύλιο και τον πηκτοειδή πυρήνα. Τα σπονδυλικά τόξα είναι συνδεδεμένα με τομεακούς συνδέσμους: κάθε πέταλο είναι ενωμένο με το επόμενο με ένα ισχυρό σύνδεσμο κίτρινου χρώματος, τον ωχρό σύνδεσμο. Αυτός καταφύεται από το κάτω χείλος του πετάλου του ανώτερου σπονδύλου στο άνω χείλος του πετάλου του κατώτερου σπονδύλου. Οι ίνες του έσω χείλους ενώνονται με τις ίνες του ετερόπλευρου συνδέσμου στη μέση γραμμή και περικλείουν το σπονδυλικό σωλήνα. Προσθίως και επί τα έξω, αυτός καλύπτει τους θυλακικούς συνδέσμους που ενώνουν τις αρθρικές αποφύσεις. Οι ακανθώδεις αποφύσεις ενώνονται με τους ισχυρούς μεσακάνθιους συνδέσμους, που συνεχίζουν οπισθίως με τον επεκάνθιο σύνδεσμο. Μεταξύ των επικουρικών αποφύσεων των εγκαρσίων αποφύσεων ευρίσκονται οι μεσεγκάρσιοι σύνδεσμοι (Δήμας, 2001; Platzer, 1984). 15

1.4.13 Η Δομή του Μεσοσπονδύλιου Δίσκου Η άρθρωση μεταξύ δύο σπονδύλων είναι μια σύμφυση. Αυτή σχηματίζεται από δυο σπονδυλικές πλάκες που συνδέονται με το σπονδυλικό δίσκο. Η δομή αυτού του δίσκου αποτελείται από δύο μέρη. Ένα κεντρικό τμήμα - τον πηκτοειδή πυρήνα - ένα μαλακό ζελατινώδη ιστό, που περιέχει 88% νερό και ένα περιφερικό τμήμα - τον ινώδη δακτύλιο - που αποτελείται από συγκεντρικές ίνες, οι οποίες διασταυρώνονται η μία με την άλλη, λοξά σε στρώματα. Οι κεντρικές ίνες που βρίσκονται σε επαφή με τον πηκτοειδή πυρήνα είναι σχεδόν οριζόντιες διατρέχοντας μεταξύ των σπονδυλικών επίπεδων επιφανειών σε ελλειψοειδή διαγράμμιση. Ετσι ο πυρήνας είναι κλεισμένος σε ένα ανένδοτο περιτύλιγμα που σχηματίζεται από τις σπονδυλικές επίπεδες επιφάνειες και τον ινώδη δακτύλιο. Με αυτόν τον τρόπο διαπλεγμένες οι ίνες, αποτρέπουν στα νεώτερα άτομα την πρόπτωση του πηκτοειδούς πυρήνα (Δήμας, 2001; Platzer, 1984). 1.4.14 Το Σπονδυλικό Τρήμα και το Μεσοσπονδύλιο Τρήμα Η γνώση της ανατομίας είναι αναγκαία για την κατανόηση της παθολογίας των νευρικών ριζών. Κάθε νευρική ρίζα εγκαταλείπει το σπονδυλικό σωλήνα διαμέσου του μεσοσπονδυλίου τρήματος. Αυτό το τρήμα αφορίζεται από το οπίσθιο χείλος του μεσοσπονδυλίου δίσκου, τα συνδεδεμένα σπονδυλικά σώματα, άνω και κάτω από τους αυχένες των δύο συνδεδεμένων σπονδύλων και οπισθίως από τις αρθρικές αποφύσεις και τις αρθρώσεις του, οι οποίες είναι συνδεδεμένες με τον αρθρικό σύνδεσμο και το έξω χείλος του ωχρού συνδέσμου. Αυτός ο σύνδεσμος καλύπτει τον αρθρικό θύλακο και επεκτείνεται επάνω από το τρήμα. Διαμέσου του τρήματος η ρίζα του νεύρου διαπερνά τη σκληρά μήνιγγα. Η ρίζα του νεύρου, αρχικά διαμέσου της σκληράς μήνιγγας, προσπελαύνει την έσω 16

επιφάνειά της και την διαπερνά σε ένα σημείο σταθερό, το μεσοσπονδύλιο τρήμα. Το νεύρο πρέπει να περάσει διαμέσου αυτού του σημείου που είναι επενδυμένο από τη σκληρά μήνιγγα. Ο νωτιαίος μυελός, περιτυλιγμένος από τη σκληρά μήνιγγα, κείται στο νωτιαίο σωλήνα που καλύπτεται εμπρός από τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο και οπισθίως από τον ωχρό σύνδεσμο. Η πρόσθια επιφάνεια των αρθρώσεων μεταξύ των αρθρικών αποφύσεων είναι επενδυμένη από αρθρικό υμένα και ενισχυμένη από επέκταση του ωχρού συνδέσμου. Η νευρική ρίζα, παραμένει πάνω από το πέταλο του κατώτερου σπονδύλου, και έτσι διέρχεται από ένα στενό κανάλι που σχηματίζεται, εμπρός από το μεσοσπονδύλιο δίσκο και τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο και οπισθίως από την άρθρωση μεταξύ των αρθρικών αποφύσεων που καλύπτονται από επέκταση του ωχρού συνδέσμου. 1.4.15 Εύρος Κίνησης Ως σύνολο, η σπονδυλική στήλη από το κρανίο έως το ιερό οστό ισοδυναμεί με μια άρθρωση που επιτρέπει κίνηση σε τρία επίπεδα: κάμψη έκταση, πλάγια κάμψη αριστερά δεξιά και στροφή περί τον άξονα. Το εύρος των στοιχειωδών κινήσεων κάθε άρθρωσης της ΣΣ είναι πολύ μικρό, αλλά το συνολικό άθροισμα είναι σημαντικό. Η κάμψη και η έκταση γίνεται στο οβελιαίο επίπεδο. Το επίπεδο αναφοράς στο κρανίο είναι το επίπεδο εκείνο, το οποίο μπορούμε να φανταστούμε σαν φύλο χαρτιού που κρατούμε ανάμεσα στα δόντια. Η γωνία που σχηματίζεται από το επίπεδο του δαγκώματος μέχρι τα ακραία όρια των θέσεων είναι 250 μοίρες. Το εύρος είναι σημαντικό στις 180 μοίρες, που έχουμε το μέγιστο εύρος όλων των άλλων αρθρώσεων του σώματος. Αυτές οι 250 μοίρες διαφέρουν από άτομο σε άτομο. Συνολικά το ολικό εύρος κάμψης της σπονδυλικής στήλης είναι 110 μοίρες και αυτό της έκτασης είναι 140 μοίρες. Το συνολικό εύρος κίνησης μεταβάλλεται με την ηλικία. 17

Πλάγια κάμψη γίνεται στο μετωπιαίο επίπεδο. Αυτό μετράται με μια προσθιοπίσθια ακτινογραφία χρησιμοποιώντας σαν σημείο αναφοράς είτε τον άξονα των σπονδύλων είτε την άνω επιφυσιακή πλάκα κάποιου σπονδύλου. Στο επίπεδο του κρανίου μπορεί να χρησιμοποιηθεί η γραμμή που ενώνει τις δύο μαστοειδείς αποφύσεις. Η πλάγια κάμψη στην οσφυϊκή μοίρα είναι 20 μοίρες, στην θωρακική μοίρα 20 μοίρες και στην αυχενική μοίρα είναι 35-45 μοίρες. Ως εκ τούτου το ολικό εύρος της ΣΣ από το ιερό έως το κρανίο είναι 75-85 μοίρες. Η στροφική κίνηση της ΟΜΣΣ είναι πολύ μικρή, μόνο 5 μοίρες. Η στροφική κίνηση της ΘΜΣΣ είναι 35 μοίρες. Αυτό ευνοείται από την διαπλοκή των αρθρικών αποφύσεων. Η στροφική κίνηση της ΑΜΣΣ είναι πολύ περισσότερο : 45-50 μοίρες. Και έτσι ο άξων μπορεί να στραφεί περίπου 90 μοίρες σε σχέση με το ιερό. Η στροφική κίνηση της ΣΣ από τη λεκάνη έως το κρανίο ξεπερνά τις 90 μοίρες. Η αξονοϊνιακή άρθρωση αποδίδει επί πλέον ένα βαθμό στροφής. Κατά τη διάρκεια της κάμψης το σώμα του ανώτερου σπονδύλου γέρνει και ολισθαίνει εμπρός στην κατεύθυνση του βέλους μειώνοντας το πάχος του μεσοσπονδυλίου δίσκου εμπρός και αυξάνοντάς το οπισθίως. Με αυτόν το τρόπο ο δίσκος αποκτά σχήμα σφηνοειδές με τη βάση πίσω και τον πηκτοειδή πυρήνα να οδηγείται πίσω και να πιέζει τον ινώδη δακτύλιο. Την ίδια στιγμή η κάτω αρθρική απόφυση του ανώτερου σπονδύλου κινείται προς τα επάνω και τείνει να απομακρυνθεί από την άνω αρθρική απόφυση του κατώτερου σπονδύλου. Σαν αποτέλεσμα οι σύνδεσμοι των αρθρώσεων μεταξύ των αρθρικών αποφύσεων ευρίσκονται στη μέγιστη τάση, όπως ομοίως και οι σύνδεσμοι του σπονδυλικού τόξου: ο ωχρός σύνδεσμος, ο μεσακάνθιος σύνδεσμος, ο επακάνθιος σύνδεσμος, και ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος. Αυτοί οι σύνδεσμοι υπό τάση στο τέλος περιορίζουν την κάμψη. Κατά την έκταση το σώμα του ανώτερου σπονδύλου ολισθαίνει και κινείται οπισθίως. Ο δίσκος είναι αποπλατυσμένος οπισθίως και ευρύνεται εμπρός και αποκτά σφηνοειδή μορφή με τη βάση εμπρός, ο πηκτοειδής πυρήνας κινείται εμπρός 18

και πιέζει τον ινώδη δακτύλιο και τις πρόσθιες ίνες του, καθώς και τον πρόσθιο επιμήκη σύνδεσμο ενώ χαλαρώνει τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο. Εν τω μεταξύ οι αρθρικές αποφύσεις του ανώτερου και κατώτερου σπονδύλου συμπιέζονται και οι ακανθώδεις αποφύσεις αγγίζουν η μία την άλλη. Έως ότου η έκταση περιορισθεί από το οστικό μέρος του σπονδυλικού τόξου η τάση αυξάνεται στον πρόσθιο επιμήκη σύνδεσμο. Κατά τη διάρκεια της πλάγιας κάμψης το σώμα του ανώτερου σπονδύλου ολισθαίνει ομόπλευρα ενώ ο μεσοσπονδύλιος δίσκος γίνεται σφηνοειδής με την βάση του αντίθετα, όπου και μετατίθεται και ο πυρήνας. Ο ετερόπλευρος μεσεγκάρσιος σύνδεσμος ευρίσκεται σε τάση, ενώ ο ομόπλευρος σύνδεσμος χαλαρώνει. Όταν δούμε οπίσθια άποψη, οι αρθρικές αποφύσεις ολισθαίνουν η μία σε σχέση με την άλλη με τέτοιο τρόπο που η ομόπλευρη απόφυση του ανώτερου σπονδύλου ανεβαίνει ενώ η ετερόπλευρη κατέρχεται. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα, την ίδια στιγμή της χαλάρωσης του ετερόπλευρου ωχρού συνδέσμου και του θυλακικού συνδέσμου της άρθρωσης μεταξύ των αρθρικών αποφύσεων, να δημιουργείται τάση στα ίδια ανατομικά στοιχεία ομόπλευρα (Δήμας, 2001; Platzer, 1984).. 1.4.16 Λειτουργικά Στοιχεία της Σπονδυλικής Στήλης Αν δούμε πλαγίως τα λειτουργικά στοιχεία της σπονδυλικής στήλης, είναι εύκολο να τα διακρίνουμε. Εμπρός, ευρίσκεται η πρόσθια κολώνα η οποία είναι σημαντικό στηρικτικό στοιχείο. Οπίσθια ευρίσκεται η οπίσθια κολώνα η οποία περιέχει δυο μικρότερες κολώνες, όπου στηρίζονται τα σπονδυλικά τόξα. Ενώ η πρόσθια κολώνα παίζει ένα στατικό ρόλο, η οπίσθια κολώνα έχει ένα δυναμικό ρόλο. Υπάρχει ένας λειτουργικός δεσμός μεταξύ της πρόσθιας και οπίσθιας κολώνας. Εάν κάποιος δει τη δοκιδώδη δομή του σπονδυλικού σώματος και τόξου, κάθε σπόνδυλος μπορεί να συγκριθεί με σύστημα μοχλού πρώτου είδους, όπου η αρθρική απόφυση αποτελεί το υπομόχλιο. Αυτό το σύστημα μοχλού επιτρέπει την 19

απορρόφηση της αξονικής φόρτισης που ασκείται στη σπονδυλική στήλη: άμεση και παθητική απορρόφηση στο επίπεδο του μεσοσπονδυλίου δίσκου, έμμεση και ενεργητική απορρόφηση στο επίπεδο των παρασπονδυλικών μυών, σαν αποτέλεσμα του ανωτέρω συστήματος μοχλών. Ως εκ τούτου η απορρόφηση των συμπιεστικών δυνάμεων είναι παθητική και ενεργητική. Εγκλωβισμένος υπό πίεση στο περίβλημα μεταξύ των δύο σπονδυλικών πλακών, ο πηκτοειδής πυρήνας είναι σφαιρικός. Ως εκ τούτου σαν πρώτη εκτίμηση, ο πυρήνας είναι σαν σφαίρα μεταξύ δύο επιπέδων. Αυτός ο τύπος άρθρωσης γνωστός σαν στροφέας επιτρέπει τριών ειδών κινήσεις : 1. Κλίση: στο οβελιαίο επίπεδο (κάμψη ή έκταση) και στο μετωπιαίο επίπεδο (πλάγια κλίση) 2. Στροφή σχετική της μίας πλάκας με την άλλη 3. Κύλιση ομαλή κατ εφαπτομένη της μίας πλάκας στην άλλη. Ετσι αυτή η πολύ κινητή άρθρωση έχει τις εξής 6 δυνατότητες κινήσεως: κάμψη και έκταση, πλάγια κάμψη, κύλιση στο οβελιαίο επίπεδο, κύλιση στο μετωπιαίο επίπεδο, στροφή δεξιά και αριστερά. Κάθε κίνηση από αυτές, έχει μικρό εύρος, ενώ μεγαλύτερο επιτυγχάνεται με την ταυτόχρονη συμμετοχή περισσοτέρων μεσοσπονδυλίων αρθρώσεων. Οι συμπιεστικές δυνάμεις που ασκούνται στο δίσκο αποκτούν μεγαλύτερη σημασία όσο ο δίσκος είναι πιο κοντά στο ιερό οστό, το οποίο στηρίζει το βάρος του σώματος. Για έναν άνδρα που ζυγίζει 80 κιλά, η κεφαλή ζυγίζει περίπου 3 κιλά, τα άνω άκρα 14 κιλά και ο κορμός 30 κιλά. Εάν αυτό προστεθεί στο επίπεδο του Ο5 Ι1 δίσκου, η ΣΣ στηρίζει τα δύο τρίτα του κορμού, το φερόμενο βάρος είναι 30 κιλά, το οποίο είναι το μισό βάρος του σώματος. Σε αυτό πρέπει να προστεθεί η τάση που ασκείται από τον τόνο των παρασπονδυλικών μυών, αναγκαίων για τη διατήρηση του κορμού στην όρθια θέση κατά την ανάπαυση. Εάν ένα επί πλέον φορτίο προστεθεί, οι κατώτεροι δίσκοι μπορεί να δεχθούν δυνάμεις τέτοιες που να ξεπεράσουν την αντίστασή τους, ειδικά στους ηλικιωμένους. 20

Η απώλεια του πάχους του δίσκου εξαρτάται από το εάν ο δίσκος είναι υγιής ή ασθενεί. Εάν ένας δίσκος σε ανάπαυση φορτίζεται με ένα βάρος 100 κιλών διευρύνεται κατά 1,4mm και γίνεται πλατύτερος. Ενας ασθενής δίσκος, ομοίως φορτιζόμενος, διευρύνεται κατά 2mm και αποτυγχάνει να επανακτήσει το αρχικό πάχος μετά την απόσυρση του φορτίου. Αυτή η προοδευτική αποπλάτυνση του δίσκου έχει επίπτωση στις αρθρώσεις μεταξύ των αρθρικών αποφύσεων. Με φυσιολογικό πάχος δίσκου οι αρθρικοί χόνδροι των αρθρώσεων εφάπτονται κανονικά. Με δίσκο αποπλατυσμένο οι αρθρώσεις είναι διαταραγμένες και οι επιφάνειες ανοίγουν προς τα οπίσω. Αυτή η διαταραχή από μόνη της οδηγεί σε οστεοαρθρίτιδα μακροπρόθεσμα (Δήμας, 2001; Platzer, 1984). 1.4.17 Οσφυαλγία Η οσφυαλγία αποτελεί την πιο συχνή και πιο δαπανηρή για τα εθνικά συστήματα υγείας ασθένεια της μέσης ηλικίας στις βιομηχανικές χώρες του δυτικού κόσμου. Η ενδελεχής επιστημονική εξέταση αποδεικνύει την κοινωνικοοικονομική της σημασία στις σύγχρονες κοινωνίες. Αποτελεί ένα εθνικό, προσωπικό και κλινικό πρόβλημα, γνώριμο σε ένα μεγάλο αριθμό του πληθυσμού και ταυτόχρονα μεγάλη πηγή εξόδων από τους εθνικούς οικονομικούς πόρους. Είναι προσωπικό πρόβλημα γιατί μπορεί να παραμείνει μεγάλο και άλυτο για το άτομο, με πολλές επιπτώσεις κοινωνικές και οικονομικές, και κλινικό, γιατί όχι μόνο η διάγνωση είναι δύσκολη αλλά οι μέθοδοι και η θεραπεία συχνά είναι αντικρουόμενες και ανεπαρκείς. Στο σύνολο των ατόμων άνω των 40 ετών έχει βρεθεί ότι έχουν παρουσιάσει οσφυαλγία, το 80% των εργαζομένων σε βαριές χειρωνακτικές εργασίες, το 60% σε ελαφρές χειρωνακτικές εργασίες, το 50% σε ημικαθιστικές εργασίες, και το 40% σε καθιστικές εργασίες. Κατά την τελευταία δεκαετία η έρευνα για την κατανόηση του νευροφυσιολογικού μηχανισμού του πόνου έχει ενταθεί, και είναι γνωστό πως 21

διάφορα κέντρα του προμήκους μυελού μπορούν να δεχθούν ερεθίσματα και να μεταβάλλουν το αίσθημα του πόνου με την παραγωγή χημικών παραγώγων όπως εγκεφαλίνες, σεροτονίνη, κλπ. Αυτό εξηγεί γιατί ένα άτομο αισθάνεται ένα νοσηρό ερέθισμα πιο έντονα όταν είναι κουρασμένο, ή μελαγχολικό. Γενετικές έρευνες ανέδειξαν ένα ειδικό γονίδιο για τον πόνο σε ποντικούς. Δεν έχουν ανευρεθεί ελεύθερες νευρικές απολήξεις στον μεσοσπονδύλιο δίσκο, αλλά πολλές μελέτες έχουν αποδείξει την ύπαρξη νευρικών απολήξεων στον ινώδη δακτύλιο, στον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο και στους θυλάκους των μικρών αρθρώσεων. Ένα από τα πλέον ενδιαφέροντα ευρήματα, είναι ότι διάφορες κυτταρικές ομάδες στην σπονδυλική στήλη μπορούν να υπερευαισθητοποιηθούν και έτσι να εκλύσουν μία επώδυνη κατάσταση με ελάχιστο περιφερικό ερέθισμα. Αυτό ερμηνεύει γιατί η ανταπόκριση σε κάθε επώδυνο περιφερικό ερέθισμα εκλαμβάνεται σαν πολύ έντονη και οι ερευνητές δεν μπορούν να βασιστούν στην θετική απάντηση στον πόνο κατά την εξέταση της ΣΣ. Αυτό ερμηνεύει ακόμα γιατί ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί για χρόνια οσφυαλγία έχουν σχεδόν πάντα επώδυνο νευρίνωμα στην περιοχή λήψης του μοσχεύματος στην λαγόνια ακρολοφία, σε σύγκριση με ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί για σπονδυλολίσθηση όπου δεν αναπτύσσεται τέτοια επώδυνη ουλή. Οι συχνότερες αιτίες που προκαλούν πόνο στην οσφυϊκή μοίρα είναι: 1. Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου 2. Σπονδυλολίσθηση. 3. Εκφυλιστικές παθήσεις του δίσκου. 4. Ισχιάδα. 5. Ιδιοπαθής χαμηλή οσφυαλγία. 6. Σύνδρομο μικρών αρθρώσεων. 7. Ιερολαγόνιος δυσλειτουργία. 22

Η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου συμβαίνει όταν ο πηκτοειδής πυρήνας προβάλλει δια μέσου ρωγμής του ινώδους δακτυλίου, ή δια μέσου της επιφυσιακής πλάκας, οπισθίως, κεντρικώς ή προσθίως. Η δύναμη που είναι αναγκαία για να προκαλέσει δισκοκήλη εξαρτάται από τις ανατομικές ιδιαιτερότητες του ατόμου και από την ηλικία. Για παράδειγμα, μια συμπιεστική δύναμη που μπορεί να προκαλέσει συμπιεστικό κάταγμα σε ένα μεσήλικα, θα προκαλέσει κάθετη προβολή διαμέσου της επιφυσιακής πλάκας του πηκτοειδούς πυρήνα σε ένα έφηβο, ή σε νεαρό άτομο. Υπάρχει ενδείξεις που συνδέουν με την ηλικία για την δημιουργία δισκοκήλης. Τα συμπτώματα πολύ συχνά αρχίζουν στην τέταρτη δεκαετία και αυτό σημαίνει ότι ίσως ο μεσοσπονδύλιος δίσκος είναι ανθεκτικότερος στους νέους, ή υπάρχει μηχανισμός προστασίας. Υπάρχουν βεβαίως προοδευτικές μικροσκοπικές αλλοιώσεις στον πηκτοειδή πυρήνα και στον ινώδη δακτύλιο. Έχει παρατηρηθεί ότι ο μεσοσπονδύλιος δίσκος παρουσιάζει μια προοδευτική απώλεια ύδατος με αύξηση του κολλαγόνου, μείωση των επιπέδων των γλουκοζαμινογλυκανών, πτώση των προτεογλυκανών και μεταβολή της πυκνότητας. Με την πάροδο των χρόνων, ο πυρήνας γίνεται ανομοιογενής, αφυδατωμένος και με επακόλουθη απώλεια των υδατοστατικών του ιδιοτήτων. Ίσως μια μείωση της ελαστικότητας του ινώδους δακτυλίου και αλλαγή του πυρήνα καθιστούν τον δίσκο πιο ευάλωτο σε προβολή, με αύξηση της επίπτωσης στη μέση ηλικία. Όταν γίνει ρήξη του ινώδους δακτυλίου, αυτή γίνεται συνήθως οπισθίως, επί τα έξω του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου. Η ρήξη μπορεί να γίνει είτε βαθμιαία από τα εσωτερικά στα εξωτερικά στρώματα του ινώδους δακτυλίου, είτε αιφνιδίως με διάρρηξη όλων των κυκλοτερών στρωμάτων και κήλη του πηκτοειδούς πυρήνα. Ο ινώδης δακτύλιος είναι ανθεκτικότερος στις κάθετες δυνάμεις, παραμένει δε ευάλωτος στις στροφικές δυνάμεις που εφαρμόζονται στην ΣΣ σε κάμψη (Δήμας, 2001; Platzer, 1984). 23

Η στροφή της ΟΜΣΣ σε κάμψη, πιθανόν προκαλεί την προστατευτική δράση των καμπτήρων μυών του κορμού, αλλά μια πτώση ή μια απρόβλεπτη άσκηση βίας ή stress μπορεί να προκαλέσει ικανή στροφή ώστε να υποστεί βλάβη ο υγιής ινώδης δακτύλιος. Είναι γενικώς αποδεκτό ότι η πρόκληση δισκοκήλης περατώνεται σε τρία στάδια: 1 ο Στάδιο: με την άρση ενός βάρους ο κορμός κάμπτεται πρόσθια και ο πυρήνας ωθείται οπισθίως προκαλώντας αύξηση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος πίσω. 2 ο Στάδιο: Ο πηκτοειδής πυρήνας φθάνει έως τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο και στο 3 ο Στάδιο: καθώς ο κορμός ευθειάζεται ο πυρήνας μένει εγκλωβισμένος κάτω από τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο. Αυτή η αρχική κατάσταση σε επαναλαμβανόμενες φορτίσεις προωθεί τον πυρήνα ακόμα περισσότερο μέσα στον νωτιαίο σωλήνα και σε αυτό το σημείο αρχίζει η πίεση σε κάποια ρίζα νεύρου με αντίστοιχη συμπτωματολογία. Η κλινική εικόνα εξαρτάται από το επίπεδο της προβολής του δίσκου και την πίεση επί των ριζών (Nachemson, 1992; Δήμας, 2001). Η παθολογία του πόνου σε ασθενείς με σπονδυλολίσθηση δεν είναι σαφής. Οι ασθενείς με αυτή την κατάσταση έχουν πόνο σε κάμψη και έκταση. Συχνά η επώδυνη αυτή κατάσταση αποδίδεται στην αστάθεια. Σε ασθενείς με ισχιάδα λόγω δισκοκήλης έχουν ενοχοποιηθεί πολλές φορές γάγγλια όπως περιγράφουν στις έρευνές τους οι Olmarker & Jayson (2006). Στην σπονδυλική στένωση, παίζει ρόλο και η φλεβική πίεση που προκαλείται από μηχανική παρεμπόδιση χωρίς εμφανή χημικό παράγωγο. Επειδή οι αποφύσεις των σπονδύλων έχουν ενοχοποιηθεί πολλές φορές σαν πηγή άλγους στην οσφύ, διάφορες τεχνικές έχουν αναπτυχθεί για να απονευρώσουν αυτές τις ευαίσθητες αρθρώσεις. Τα αποτελέσματα δεν είναι πολύ 24

καλά γιατί το σύνδρομο των αποφύσεων περιγράφεται δύσκολα δεδομένου ότι, κλινικώς δεν υπάρχει σαν νοσολογική οντότητα. Οι μικρές αρθρώσεις: Α) είναι πολύ σημαντικές εμβιομηχανικά: κατά τις στροφικές κινήσεις προστατεύουν το δίσκο, ο οποίος είναι ευαίσθητος σε αυτές. Ο δίσκος ανέχεται πολύ λίγο τις στροφικές κινήσεις και μπορεί να υποστεί βλάβη και εκφύλιση με επακόλουθο πόνο. Β) Στην ενεργή έκταση του κορμού λειτουργούν σαν υπομόχλιο για να αποφορτίσουν την πρόσθια και μέση κολόνα της ΣΣ μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο της προβολής του δίσκου. Γ) Δεν αποτελούν μια ξεκάθαρη πηγή άλγους και επίσης δεν είναι ένα αξιόπιστο κλινικό εύρημα. Η οσφυαλγία είναι ένα σύμπτωμα που μπορεί να προέρχεται από πολλές διαφορετικές πηγές. Οι περισσότεροι που αιτιώνται οσφυαλγία έχουν κάποιο πρόβλημα με την σπονδυλική στήλη, ή με σχετιζόμενα με αυτή στοιχεία, αλλά η οσφυαλγία είναι σύμπτωμα και παθολογικών καταστάσεων άλλων συστημάτων ή οργάνων όπως. Γεννητικό σύστημα θηλέως. Πόνος που σχετίζεται με την έμμηνο ρύση, αναγνωρίζεται από την περιοδικότητα και δεν σχετίζεται με την στάση και τη δραστηριότητα. Πρόπτωση μήτρας και ινομυώματα, καθώς και ανάστροφος μήτρα προκαλούν συχνά οσφυαλγία, που υποχωρεί με την ανάπαυση και την αλλαγή θέσης. Όταν είναι προφανής η γυναικολογική παθολογία, μπορεί να αποκλεισθεί ο πόνος που προέρχεται από την ΣΣ εάν δεν υπάρχει ευαισθησία τοπική. Συχνά όμως συνυπάρχει και ευαισθησία τέτοια, που να είναι δύσκολος ο αποκλεισμός σπονδυλικής παθολογίας. Πολλοί ασθενείς μετά από χειρουργείο στην ελάσσονα πύελο συγχέουν τον πόνο που αισθάνονται με οσφυαλγία, ιδίως όταν πρόκειται για καρκίνους της πυέλου (Nachemson, 1992; Δήμας, 2001). 25

Νεφροί. Δεν είναι δύσκολο να διαχωριστεί ο πόνος που προέρχεται από τον νεφρό από την διαταραχή της κατώτερης σπονδυλικής στήλης. Ο νεφρός γενικώς προκαλεί πόνο στο υποχόνδριο και τείνει να είναι σταθερός με εξάρσεις, υποχωρεί μετά από ώρες και δεν αλλάζει με την θέση και τη δραστηριότητα. Ο ουρητηρικός πόνος αντανακλάται στον λαγόνιο βόθρο και στο υπογάστριο στην ίδια κατανομή με βλάβη της κατώτερης θωρακικής ή ανώτερης οσφυϊκής ρίζας. Οπισθοπεριτοναϊκος χώρος. Οι βλάβες του παγκρέατος μπορούν να παρουσιάσουν μια παθολογία που αρχικά να προσομοιάζει με σπονδυλική βλάβη. Κάποιος μπορεί να τις υποπτευθεί εάν υπάρχει αυξανόμενη δυσφορία σταθερή στο χρόνο με συνοδό απώλεια βάρους. Η εξέταση της κοιλίας είναι απαραίτητη και μπορεί επίσης να βοηθήσουν, η ΤΚΕ (Ταχύτητα Καθίζησης Ερυθρών) και το υπερηχογράφημα σε συνδυασμό με αγγειογραφικό έλεγχο με σκιαγραφικό, ή και η λαπαροτομία, θέτοντας ενίοτε, και τη διάγνωση της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης. Λίθοι της χοληδόχου, χολοκυστίτιδα, οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτις, μπορούν να εκδηλωθούν ως οσφυαλγία, ενώ ανεύρυσμα της αορτής μπορεί να διαφύγει εάν δεν γίνει καλή και ενδελεχής κλινική εξέταση. Άλλες αιτίες πόνου του μηρού και του ισχύου. Σύνδρομα εγκλωβισμού νεύρων μπορούν να συγχέονται με ριζιτικό πόνο. Εγκλωβισμός του περονιαίου νεύρου στον αυχένα της περόνης προκαλεί σοβαρό πόνο στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης. Αδυναμία στην ραχιαία έκταση του ποδός δεν είναι πάντα παρούσα, το περονιαίο νεύρο είναι ευαίσθητο στην ψηλάφηση, πίσω από την κεφαλή της περόνης, συγκρινόμενο με το αντίστοιχο ετερόπλευρο. Ενδεχόμενη βλάβη του αξιολογείται με νευρογράφημα και αντιμετωπίζεται με χειρουργική διερεύνηση και αποσυμπίεση. Παραισθητική μηραλγία, από εγκλωβισμό του μηροδερματικού νεύρου μπορεί να δώσει έντονη επώδυνη συμπτωματολογία στην έξω επιφάνεια του ισχίου. Η στάση επιδεινώνει τον πόνο αυτό όπως και η επαφή με το κρεβάτι ή με το κάθισμα στην καρέκλα και η αλλαγή θέσης. Διερεύνηση και διατομή του νεύρου στα επί τα έσω της πρόσθιας άνω λαγόνιας ακρολοφίας βελτιώνει τα συμπτώματα. Το 26

κνημιαίο νεύρο μπορεί να δώσει συμπτωματολογία με εγκλωβισμό του πίσω από το έσω σφύρο στον ταρσιαίο σωλήνα, και εδώ η αντιμετώπιση είναι η αποσυμπίεση. Διαλείπουσα χωλότητα από περιφερική αρτηριακή βλάβη μπορεί να εκληφθεί ως νευρογενής. Η ισχαιμική διαλείπουσα χωλότητα επιδεινώνεται με την κόπωση και παρουσιάζει απουσία περιφερικών σφίξεων. Η οξεία μεταλοιμώδης απομυελινωτική πολυριζονευρίτιδα (σύνδρομο Cuillain Barre) μπορεί να εμφανισθεί σαν βλάβη της σπονδυλικής στήλης. Συνήθως το σύνδρομο αυτό εμφανίζεται με κεφαλαλγία, πυρετό, εμετούς, και πόνους στα κάτω άκρα και στην οσφύ. Το πρόβλημα γενικεύεται όταν συμμετέχουν και τα άνω άκρα. Η διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει εάν ο πόνος, και η αδυναμία των άνω άκρων και η αναπνευστική δυσχέρεια εκληφθούν σαν λειτουργικές διαταραχές. Οι μεταστάσεις στους σπονδύλους παρουσιάζουν σταθερό πόνο, ανεξάρτητο από τη στάση του σώματος και επιδεινούμενο με το χρόνο αναγνωρίζονται δε με ακτινολογικό έλεγχο. Το σπινθηρογράφημα επιβεβαιώνει την αυξημένη αιματική ροή πριν την εμφάνιση των ακτινολογικών ευρημάτων. Εμφανίζονται διαβρωτικές αλλοιώσεις στα σώματα, στις ακανθώδεις αποφύσεις, στους ισθμούς και μερικές φορές, οστεοσκλήρυνση λόγω μεταστάσεων από τον προστάτη και τον πνεύμονα. Οι συνήθεις πρωτοπαθείς εστίες είναι: ο μαστός, ο προστάτης και ο νεφρός. Η τελική διάγνωση τίθεται με την βιοψία, η οποία μπορεί να γίνει δια βελόνης με τοπική αναισθησία και υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση και πλάγια προσπέλαση (Nachemson, 1992; Δήμας, 2001). Πρωτοπαθείς όγκοι των οστών είναι ασυνήθεις στη σπονδυλική στήλη και μπορεί να αποτελούν: Paget σάρκωμα, χόνδρωμα, οστεοειδές οστέωμα, αγγειοσάρκωμα, μονήρες μυέλωμα, κακόηθες λέμφωμα, δικτυοειδές κυτταρικό σάρκωμα. Το οστεοειδές οστέωμα καθώς και το οστεοβλάστωμα των σπονδύλων μπορούν να παρουσιαστούν με οσφυαλγία και σκολίωση. Η πλέον χρήσιμη εξέταση είναι το σπινθηρογράφημα οστών με τεχνήτιο για να εντοπισθεί το επίπεδο της 27

βλάβης και Ο/Τ. Μικρές οστεολυτικές βλάβες παρουσιάζονται και στο πολλαπλούν μυέλωμα και προκαλούν οσφυαλγία. Στους ηλικιωμένους, σε επίμονη οσφυαλγία πρέπει να υποπτευθούμε κακοήθεια που πρέπει να διερευνηθεί. Επίσης, αίτια οσφυαλγίας είναι και το μονήρες αγγείωμα του σώματος των σπονδύλων, που σε προσεκτικό έλεγχο μπορεί να φανεί ότι συμμετέχει το 10% των σπονδύλων. Ογκοι μέσα στον νωτιαίο σωλήνα μπορούν να προκαλέσουν πιεστικά φαινόμενα και άλγος. Εξωμυελικοί όγκοι, όπως νευρινώματα, αγγειώματα, λιπώματα, μηνιγγιώματα, προκαλούν πιεστικά φαινόμενα και βλάβη στην ιππούριδα, ενώ τα νευροϊνώματα επεκτείνονται εντός του τρήματος των ριζών προκαλώντας πόνο. Η οστεομυελίτιδα των σπονδύλων συνήθως προκαλείται από S. Tambulococcus Aureus. Αλλα βακτηρίδια που έχουν απομονωθεί είναι: ψευδομονάδα, στρεπτόκοκκοι, βρουκέλλα, μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, αναερόβια βακτήρια και μύκητες. Ο πόνος που σχετίζεται με τη φλεγμονή είναι λιγότερο συχνός στα νεαρά άτομα, επιδεινώνεται με την κατάκλιση και βελτιώνεται με την άσκηση. Έχει την τάση να εμφανίζεται κατά επεισόδια, αντανακλά στο ισχίο και συχνά συμμετέχει και κάποια άλλη άρθρωση. Η αγκυλοποιητική σπονδυλίτις, στην βαριά της μορφή είναι εύκολα αναγνωρίσιμη, με σκλήρυνση των ιερολαγονίων αρθρώσεων, προσβολή των σπονδυλοπλευρικών αρθρώσεων, τη χαρακτηριστική «bamboo spine», στις δε υποκλινικές της μορφές η διάγνωση τίθεται με καθυστέρηση. Υπάρχει σε αυτήν αυξημένη επίπτωση του αντιγόνου Β-27 HLA, με 42% στους πάσχοντες από οσφυαλγία και στο 7-12% στο σύνολο του πληθυσμού. Η μελέτη της φυσικής εξέλιξης αποκαλύπτει ότι η πρόγνωση της χαμηλής οσφυαλγίας είναι εξαιρετική για τον ασθενή, γι αυτούς με ισχιάδα και επώδυνη σπονδυλολίσθηση καλή, και είναι σχετικά καλή για τους ηλικιωμένους ασθενείς με συμπτώματα σπονδυλικής στένωσης. Παρά το γεγονός ότι σήμερα, η κατανόηση του 28