Δ.Ν.Έξαρχος Τμήμα CT-MRI&PET/CT Γ.N.Α «Ο Ευαγγελισμός»
H μέθοδος εφαρμόζεται ευρέος τα τελευταία χρόνια στη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα και ιδιαίτερα στην επιλογή μεταξύ χειρουργήσιμου ή δυνητικά χειρουργήσιμου μη-μικροκυτταρικού καρκίνου. Η συμβολή της μεθόδου είναι καθοριστική στην διάγνωση μεταστατικής ή εκτεταμένης λεμφαδενικής νόσου λόγω των συνδυασμένων μεταβολικών και μορφολογικών πληροφοριών που προσφέρει.
Η μέθοδος της PET/CT έχει περιορισμένο ρόλο στην Τ-σταδιοποίηση λόγω της χαμηλής ευκρίνειας που έχουν οι εικόνες. Η χρήση της γίνεται για Ν και Μ σταδιοποίηση.
Τα κρίσιμα ερωτήματα στα οποία καλούμεθα να απαντήσουμε είναι 1- Υπάρχει μεταστατική νόσος που κατ ουσίαν αποκλείει έναν ασθενή από την χειρουρική θεραπεία? 2- Υπάρχει Ν2 νόσος και επομένως ανάγκη να προηγηθεί της χειρουργικής θεραπείας εισαγωγική θεραπεία? Goldstaw P. The 7 th Edition of TNM in Lung Cancer: What Now? Journal of Thoracic Oncology 2009
PET/CT υπερτερεί των συμβατικών απεικονιστικών τεχνικών, ευαισθησία 73%, ειδικότητα 94%. Υπάρχουν ψευδώς θετικά και αρνητικά ευρήματα,4%, (υπερπλαστικοί / αντιδραστικοί λεμφαδένες). Τα ψευδώς αρνητικά ευρήματα αφορούν στο μικρό μέγεθος των λεμφαδένων, < 1εκ.
Οι δυσκολίες που αντιμετωπίζουν οι κλασσικές απεικονιστικές μέθοδοι έκεινται στην χρησιμοποίηση κριτηρίων μεγέθους ώστε να επιτευχθεί η διάγνωση κακοήθειας σε λεμφαδένες (1εκ). Αναφερόμενο ποσοστό κακοήθειας λεμφαδένων <1εκ, 21%. Αναφερόμενο ποσοστό καλοήθειας λεμφαδένων >1εκ, 40%. Gdeedo A, et al. Prospective evaluation of CT and mediastinoscopy in mediastinal lymph node staging. Eur Respir J, 1997
Η ακρίβεια της PET/CT στην απεικόνιση της μεταστατικής νόσου είναι 94%. Εχει αντικαταστήσει το σπινθηρογράφημα οστών στην αξιολόγηση οστικών μεταστάσεων(βλαστικές + λυτικές), ακρίβεια ευαισθησία/ειδικότητα PET/CT 92% και 96-99%% αντίστοιχα, σπινθηρογράφημα οστών 66-85%, 50-75%, 92% αντίστοιχα. Cheran SK, et al. Comparison of whole body FDG-PET to bone scan for detection of bone metastases in patients with a new diagnosis of lung cancer. Lung Cancer, 2004.
Οι κλασσικές απεικονιστικές μέθοδοι υπερτερούν στις εγκεφαλικές μεταστάσεις διότι η ευαισθησία της PET/CT είναι μόνο 60% και αυτό οφείλεται στην υψηλή πρόσληψη γλυκόζης από τον εγκέφαλο. Όταν απεικονισθεί απομεμακρυσμένη μεταστατική εστία με την PET/CT επιβάλλεται η ιστοπαθολογική επιβεβαίωση, εάν είναι εφικτή, ειδικά όταν η εστία θα καθορίσει εάν θα χειρουργηθεί ή όχι ο ασθενής. Kligerman S, et al. Staging of non-small cell lung cancer using integrated PET/CT. Radiographics 2009.
Η PET/CT έχει μεγάλη ευαισθησία και υψηλή αρνητική προγνωστική αξία 95% και 98% αντίστοιχα στην αναγνώριση κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής αλλά και σε αυτή την περίπτωση επιβάλλεται η θωρακοκέντηση ή και βιοψία προς επιβεβαίωση. Fischer BM, et al. PET/CT in pre-operative staging of lung cancer. N. Eng J Med, 2011.
Η αξιολόγηση των κυτταροτοξικών επιδράσεων της χημειοθεραπείας σε κακοήθη νεοπλάσματα αφορά στην ελάττωση των διαστάσεων του όγκου (CT). Η ανταπόκριση στην θεραπεία με μορφολογικά κριτήρια έχει όρια με αποτέλεσμα η αξιόπιστη εκτίμηση μεταξύ νεκρωμένου ιστού ή ουλώδη ιστού από πιθανή υποτροπή είναι δύσκολη.
Mελέτες δείχνουν ότι πιθανά η μέθοδος της PET/CT μπορεί να εκτιμήσει την αρχόμενη ανταπόκριση του καρκίνου στην θεραπεία αναγνωρίζοντας τους ανταποκρινόμενους ασθενείς από τους μη ανταποκρινόμενους βασιζόμενη στην μεταβολική δραστηριότητα του καρκίνου (SUV). SUV < 20% (21 η ημέρα) = ανταπόκριση SUV > 25% (21 η ημέρα) = προοδευτική μεταβολική νόσο (PMD), ευαισθησία 95%, ειδικότητα 76%.
Yπάρχουν και μελέτες που αναφέρουν ότι η μέθοδος μπορεί να αξιολογήσει την ανταπόκριση στην θεραπεία (συνδυασμός χημειο/ακτινοθεραπείας). Μελέτες που χρησιμοποιούν (Fluoro-L-thymidine) FLT ως ραδιοφάρμακο (FLT/PET-CT) και θεραπεία με Gefitinib & Erlotinib ( αναστολείς της κινάσης της τυροσίνης) αναφέρουν επίσης ότι μπορεί να γίνει διαφοροποίηση μεταξύ των ασθενών που ανταποκρίνονται ή όχι στην θεραπεία μετά την πρώτη εβδομάδα. Role of PET in the Early Prediction of Response to Chemotherapy in Patients With NSCLC. Skoura E, Datseris I, Platis I, et al. Clinical Lung Cancer 2011.
Νεότερες μελέτες δείχνουν ότι η μέθοδος της PET/MRI συγκρινόμενη με την PET/CT έχει την ίδια αποτελεσματικότητα όσον αφορά στον χαρακτηρισμό πνευμονικών αλλοιώσεων και στην σταδιοποίηση ασθενών. Πλεονεκτήματα Ελάττωση της ακτινοβολίας Απεικόνιση ήπατος και ΚΝΣ Pulmonary lesion assessment comparison of whole-body hybrid PET/MR and PET/CT imaging-pilot study. Schwenzer N, Schramb C, Muller M, et al. Radiology Aug 2012
Η μεσοθωρακοσκόπηση παραμένει η μέθοδος αναφοράς για την διάγνωση καρκινικής διηθήσεως των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου με ευαισθησία 80% και ειδικότητα 100%. Λόγω της υψηλής αρνητικής διαγνωστικής αξίας της PET/CT για την αξιολόγηση των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου, 98.4%, μελέτες υποστηρίζουν ότι όταν η εξέταση είναι (-) δεν χρειάζεται ο ασθενής να υποβληθεί σε μεσοθωρακοσκόπηση. Buck A, et al. PET/CT for stain lung cancer: costly or cost saving? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011 Nair A, et al. Revisions to the TNM stain of non-small cell lung cancer: rationale, clinico-radiologic implications and persistent limitations. Radiographics 2011
Όσοι ασθενείς είναι υποψήφιοι για χειρουργική εξαίρεση μη-μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα πρέπει να υποβάλλονται σε PET/CT διότι η μέθοδος βελτιώνει την προεγχειρητική σταδιοποίηση και ελαττώνει τον αριθμό των θωρακοτομών διότι συνήθως υπερσταδιοποιεί. Η χρήση της μεθόδου για προεγχειρητική σταδιοποίηση δεν έχει επηρεάσει την θνητότητα (Clinical Trials.gov number, NCT00867412.)
Όσον αφορά στην διαφοροποίηση μεταξύ Ν2 (ΙΙΙΑ) και Ν3 (ΙΙΙΒ) σταδίου-μή χειρουργήσιμου καρκίνου, η PET/CT έχει ακρίβεια 78% συγκρινόμενη με την μεσοθωρακοσκόπηση και τα χειρουργικά ευρήματα.