Άντζελ Ιάκωβος Πνευμονολόγος Νεφρολόγος Παθολόγος

Transcript

1 Θέσεις Αντιθέσεις Διάγνωση και θεραπεία του βρογχογενούς καρκίνου Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων (ΡΕΤ) Άντζελ Ιάκωβος Πνευμονολόγος Νεφρολόγος Παθολόγος Διευθυντής Πνευμονολογικής Ογκολογικής Κλινικής Βρογχοσκοπικού Τμήματος Α.Ν.Θ. ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ

2 Τι είναι η PET; Εισαγωγή Η Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων (ΡΕΤ), μέθοδος της Πυρηνικής Ιατρικής είναι ο κυριότερος επί του παρόντος εκπρόσωπος της Μοριακής Απεικόνισης, διαγιγνώσκει απεικονιστικά παθήσεις σε μοριακό επίπεδο με την βοήθεια ραδιοφαρμάκων. Γεωργίου ΕΚ, Lowe VJ, Προυκάκη ΧΧ. Κλινική ποζιτρονιακή Τομογραφία (ΡΕΤ) Μοριακή απεικόνιση με ΡΕΤ και PET/CT CT. Επιστημονικές εκδόσεις Παρισιάνου αε, Αθήνα 2004

3 Τι ακριβώς ανιχνεύει η PET; Η λειτουργία του οργανισμού ελέγχεται από συγκεκριμένες χημικές αντιδράσεις στα κύτταρα των οργάνων αυτού. Με την βοήθεια των ειδικών ραδιοφαρμάκων που χρησιμοποιεί - και τα οποία αποτελούν ραδιοεπισημασμένες χημικές ενώσεις εμπλεκόμενες στον μεταβολισμό των οργάνων του εξεταζομένου ή ραδιοεπισημασμένες φαρμακευτικές ενώσεις - η PET ερευνά στον φυσιολογικό οργανισμό τις χημικές αντιδράσεις που επισυμβαίνουν κατά την λειτουργία διαφόρων οργάνων, ελέγχει τον μεταβολισμό της γλυκόζης, των λιπών και των αμινοξέων, καθώς επίσης την κατανομή νευρο- και χημειοϋποδοχέων. Προσδιορίζοντας την νόσο ως διαταραχή της περιοχικής χημείας ενός οργάνου ή μέρους οργάνου, η ΡΕΤ αντιλαμβάνεται την ιn n vivo παρουσία νόσου σε μοριακό ή κυτταρικό επίπεδο ως εκτροπή των ρυθμών των χημικών αντιδράσεων από το φυσιολογικό. Κατ αυτόν τον τρόπο με την βοήθεια της ΡΕΤ είναι δυνατή η ανίχνευση χημικών αλλαγών σε όργανα, προτού καν εκδηλωθεί σε αυτά κλινικά η νόσος. Η απεικόνιση με την βοήθεια ραδιοφαρμάκων της ΡΕΤ συνιστά την πλέον ευαίσθητη και χρηστική μέθοδο μοριακής απεικόνισης δηλ. απεικόνισης μεταβολικών διεργασιών που σχετίζονται με την ιστική και κυτταρική λειτουργία σε μοριακό επίπεδο.

4 με άλλες απεικονιστικές μεθόδους Οι μελέτες ΡΕΤ, δεδομένου ότι παρέχουν μεταβολική πληροφορία, καταδεικνύουν βλάβες πρωϊμότερες, περισσότερο διάσπαρτες και εκτεταμένες από τις βλάβες που καταδεικνύουν οι λοιπές ανατομικά προσανατολισμένες τεχνικές (συμβατική Ακτινολογία, Υπέρηχοι, Αξονική Τομογραφία, Μαγνητικός Συντονισμός), συμπεριλαμβανομένης ακόμα και της νεκροτομικής εκτίμησης. Μαλαμίτση Ι. Η κλινική αξία της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων, στο Εξελίξεις στην Παθολογία, Νεώτερες Απόψεις στη Διάγνωση και Θεραπεία, (Κ. Λυμπεράτος, Π. Φιλαλήθης, Η. Πολιτάκης, Β. Σεϊτανίδης), εκδ. ΔΘΚΑ Υγεία 2001, σελ

5 Ποιο PET χρησιμοποιούμε σήμερα; Η τρέχουσα εξέλιξη στην ΡΕΤ είναι η χρήση συνδυασμένης τεχνολογίας και συγκεκριμένα η ενσωμάτωση σε ένα μηχάνημα Τομογράφου Ποζιτρονίων και Αξονικού Τομογράφου. Πολλαπλών τομών ελικοειδείς Αξονικοί Τομογράφοι συνδυαζόμενοι με τελευταίας τεχνολογίας Τομογράφους ΡΕΤ αποτελούν τους Τομογράφους PET/CT CT, οι οποίοι με την επαναστατική μέθοδο της σύντηξης εικόνας παράγουν ανατομολειτουργικές εικόνες του οργανισμού, όπου οι παθολογικές εστίες παρουσιάζονται με αυξημένο ή διαταραγμένο μεταβολισμό στην ακριβή ανατομική τους θέση. Ell P J. The contribution of PET/CT to improved patient management. nt. Br J Radiol 2006;79,

6 Ποιο ραδιοφάρμακο χρησιμοποιούμε σήμερα; Το κυριότερο και ως εκ τούτου συχνότερα χρησιμοποιούμενο ραδιοφάρμακο ΡΕΤ στην Ογκολογία και το μοναδικό διαθέσιμο στην Ελλάδα είναι η 18F-FDG FDG (18-φθοριο-δεοξυγλυκόζη), που συνιστά δείκτη του μεταβολισμού γλυκόζης του υπό μελέτη ιστού και δίνει ίσως τους υψηλότερους λόγους όγκου προς ραδιενεργό υπόστρωμα που έχουν παρατηρηθεί στην Πυρηνική Ιατρική. Με δεδομένα αφενός την υπερέκφραση των μεταφορέων γλυκόζης στην μεμβράνη των καρκινικών κυττάρων και αφετέρου την αυξημένη αναερόβιο γλυκόλυση των όγκων καθίσταται προφανής η αξία χρήσης της FDG στην ανίχνευση και μελέτη των κακοήθων όγκων. Μαλαμίτση Ι. Η κλινική αξία της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων, στο Εξελίξεις στην Παθολογία, Νεώτερες Απόψεις στη Διάγνωση και Θεραπεία, (Κ. Λυμπεράτος, Π. Φιλαλήθης, Η. Πολιτάκης, Β. Σεϊτανίδης), εκδ. ΔΘΚΑ Υγεία 2001, σελ

7 Η χρήση της PET/CT στην Ογκολογία αφορά: Διάγνωση Σταδιοποίηση και επανασταδιοποίηση Παρακολούθηση θεραπείας σε ογκολογικούς ασθενείς Σχεδιασμό

8 Αρχική διάγνωση Η PET/CT χρησιμοποιείται σε πολύ λίγες περιπτώσεις για αρχική διάγνωση νεοπλάσματος. Σταδιοποίηση και Επανασταδιοποίηση Η PET/CT παρουσιάζει ανωτερότητα έναντι των άλλων απεικονιστικών τεχνικών όσον αφορά την ακρίβεια της ανίχνευσης της πλειονότητας των κακοήθων όγκων. Επιπλέον η PET/CT παρουσιάζει τεκμηριωμένη αύξηση κατά 20% στην ανίχνευση όγκων όταν συγκρίνεται με την μέθοδο ΤΝΜ κατάταξης των όγκων ή την ολόσωμη απεικόνιση με Μαγνητικό Συντονισμό.

9 Παρακολούθηση θεραπείας Ως δείκτης του μεταβολισμού η ΡΕΤ είναι σε θέση να καταδείξει ανταπόκριση στη θεραπεία πολύ πριν τις μορφολογικές απεικονιστικές τεχνικές που βασίζονται στη μείωση του μεγέθους του όγκου. Στο μέλλον θα χρησιμοποιείται εξατομικευμένα, ώστε να αξιολογείται η ανταπόκριση στη θεραπεία μεμονωμένων όγκων. Η Αξονική Τομογραφία της PET/CT χρησιμεύει για τον σχεδιασμό του προς ακτινοβόληση όγκου, ενώ η ΡΕΤ βοηθάει στην καλλίτερη οριοθέτηση του όγκου και στο διαχωρισμό βιώσιμου από μη βιώσιμο νεκρωτικό ιστό.

10

11

12

13

14

15 Εισαγωγή Σταδιοποίηση( Σταδιοποίηση( SCLC)

16

17

18 του Παρακολούθηση θεραπείας Η ΡΕΤ έχει αποβεί εξαιρετικά χρήσιμη στη μελέτη του καρκίνου του πνεύμονα, που είναι και ο σημαντικότερος από τους όγκους του θώρακα. Τρεις είναι οι μείζονες εφαρμογές της στην πάθηση αυτή: στην εκτίμηση του μονήρους πνευμονικού όζου, στην σταδιοποίηση του βρογχογενούς καρκινώματος στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης αν και πλέον η PET/CT έχει συμπεριληφθεί σε όλους τους διαγνωστικούς αλγορίθμους του καρκίνου του πνεύμονα.

19 του Εκτίμηση του μονήρους όζου Συχνά ο καρκίνος του πνεύμονα παρουσιάζεται ως μονήρης πνευμονικός όζος σε μία απλή ακτινογραφία θώρακος. Ασθενείς με μονήρη πνευμονικό όζο υψηλού κινδύνου για καρκίνο του πνεύμονα είναι τα άτομα μεγαλύτερων ηλικιών και με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου, όπως το κάπνισμα. Η απλή ακτινογραφία όσον και η Αξονική, αλλά και η Μαγνητική Τομογραφία αδυνατούν να διαφοροδιαγνώσουν τον καλοήθη από τον κακοήθη χαρακτήρα της βλάβης, σε τρόπο ώστε να απαιτείται ιστική διάγνωση του όζου είτε με βρογχοσκόπηση, είτε με διαδερμική ή, τέλος, με ανοικτή βιοψία. Η FDG-ΡΕΤ είναι σε θέση να βοηθήσει στην Διαφορική Διάγνωση του μονήρους πνευμονικού όζου, ιδιαίτερα όταν είναι ανεπιθύμητη ή δύσκολη η βιοψία, ή όταν υπάρχει υποκείμενη πνευμονική νόσος ή πολλές πνευμονικές ανωμαλίες.

20 του Εκτίμηση του μονήρους όζου Σε περίπτωση που η ύποπτη βλάβη δεν προσλαμβάνει FDG θεωρείται ότι ο ασθενής δεν πάσχει από καρκίνο πνεύμονα, με ευνοϊκή συνέπεια την σημαντική μείωση του αριθμού των περιττών θωρακοτομών. Όμως θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν οι περιπτώσεις ψευδώς αρνητικών ευρημάτων επί βρογχοκυψελιδικού καρκινώματος, χαμηλού βαθμού αδενοκαρκινώματος και καρκινοειδούς, καθώς και οι περιπτώσεις ψευδώς θετικών ευρημάτων επί φλεγμονωδών εστιών.

21 του Εκτίμηση του μονήρους όζου Σε περίπτωση που ο όζος προσλαμβάνει FDG, τότε θα πρέπει να εκτιμηθεί ο βαθμός προσλήψεως αυτής με γνώμονα την τιμή του λόγου της πρότυπης προσλήψεως της FDG (Standardized Uptake Ratio Value ή SUV). Η τιμή SUV ισούται με τον λόγο της μέσης ραδιενέργειας στην περιοχή ενδιαφέροντος (ROI μονήρους όζου εν προκειμένω σε mci/ml ml) προς τον λόγο της ενεθείσας δόσης (σε mci) δια του σωματικού βάρους του ασθενούς (σε g). Tιμή SUV 2.5 σε χρόνο 50 min από την χορήγηση χρησιμεύει ως το διαχωριστικό όριο μεταξύ καλοήθους και κακοήθους βλάβης με υψηλή διαγνωστική ακρίβεια. Με τιμές SUV 6.8 ± 3.7 η πιθανότητα κακοήθειας είναι μεγάλη, ενώ με τιμές SUV 1.5 ± 0.9 ο όζος θα πρέπει να χαρακτηριστεί καλοήθης.

22 του Εκτίμηση του μονήρους όζου Έχει καταδειχτεί ότι η FDG-ΡΕΤ είναι εξαιρετικά ακριβής στον διαχωρισμό καλοήθους από κακοήθη μονήρη πνευμονικό όζο για μεγέθη 6 έως 30 mm, όταν τα ακτινολογικά ευρήματα είναι ακαθόριστα. Η ευαισθησία της μεθόδου FDG-ΡΕΤ στην ανίχνευση κακοήθειας επί κακοήθους μονήρους πνευμονικού όζου αναφέρεται 93%, ενώ η ειδικότητα πέφτει στο 88% λόγω της μη ειδικής προσλήψεως της FDG από φλεγμονώδεις και λοιμώδεις παθήσεις του πνεύμονα. Τέλος η στρατηγική διαγνωστικής προσπέλασης του Μονήρους Πνευμονικού Οζου με FDG-ΡΕΤ συνδυαζόμενη με CT συνιστά σε ασθενείς με ενδιάμεση πιθανότητα παρουσίας καρκίνου (12%-69%) την πλέον αποδοτική από άποψη κόστους οφέλους. Steinert HC, Kamel EM, de Juan R. PET and PET/CT tumors of the chest στο Clinical Molecular Anatomic Imaging, PET, PET/CT and SPECT/CT, editor GK von Schulthess Lippincott Williams and Wilkins,Philadelphia 2003 σελ

23 του Σταδιοποίηση Μη Μικροκυτταρικού Καρκίνου του ( Η μεγάλη συμβολή της ΡΕΤ/CT CT σε σύγκριση μάλιστα με την απλή ΡΕΤ αφορά την διαγνωστική προσπέλαση του NSCLC όσον αφορά το στάδιο Τ με ακρίβεια της τάξεως του 97%. Η επέκταση του βρογχογενούς καρκινώματος στο μεσοθωράκιο δεν είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί με ακρίβεια ούτε με CT, αλλ ούτε και με MRI. Ο λόγος είναι ότι η διάγνωση με αυτές τις τεχνικές βασίζεται στην εκτίμηση του μεγέθους του λεμφαδένα, ήτοι άνω του 1 cm, ενώ μικρότεροι λεμφαδένες δεν αξιολογούνται. Συνεπώς, με τα συμβατικά διαγνωστικά μέσα απαιτείται μεσοθωρακοσκόπηση για την ακριβή σταδιοποίηση, όσον αφορά το μεσοθωράκιο. Η FDG-ΡΕΤ ΡΕΤ/CTCT εντοπίζει τους μεταστατικά διηθημένους λεμφαδένες με ευαισθησία 89% έναντι 89% της ΡΕΤ και 70% της CT και ειδικότητα 94% έναντι 89% και 59% αντιστοίχως. Devaraj A, Cook GJR, Hansell DM. PET/CT in non-small cell lung cancer staging-promises and problems. Clinical Radiology 2007;62:

24 του Σταδιοποίηση Μη Μικροκυτταρικού Καρκίνου του ( Επιπλέον, η FDG-ΡΕΤ σε μετα-ανάλυση ανάλυση 581 ασθενών έχει υψηλή ευαισθησία (94%) και ακόμη υψηλότερη ειδικότητα και διαγνωστική ακρίβεια (97% και 96% αντιστοίχως) για ανίχνευση εξωθωρακικών μεταστάσεων και μάλιστα ανιχνεύει μη αναμενόμενες εξωθωρακικές μεταστάσεις σε ποσοστό 10 έως 20%. Η FDG-ΡΕΤ είναι ακριβέστερη στην ανίχνευση επινεφριδιακών μεταστάσεων που απαντούν σε ποσοστό 60% των ασθενών με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, σε σύγκριση με την CT η οποία αναδεικνύει βλάβες ποικίλων μεγεθών, που μπορεί να είναι εντελώς καλοήθεις. Η FDG-ΡΕΤ είναι πιο ακριβής μέθοδος από το σπινθηρογράφημα οστών για την ανάδειξη οστικών δευτεροπαθών εντοπίσεων. Steinert HC, Kamel EM, de Juan R. PET and PET/CT tumors of the chest στο Clinical Molecular Anatomic Imaging, PET, PET/CT and SPECT/CT, editor GK von Schulthess Lippincott Williams and Wilkins,Philadelphia 2003 σελ

25 του Σταδιοποίηση Μη Μικροκυτταρικού Καρκίνου του ( Τέλος, η ολόσωμη σάρωση δυνατή με την FDG- ΡΕΤ μπορεί να αναδείξει παρουσία μεταστάσεων σε ολόκληρο το σώμα, οι οποίες δεν είχαν ανιχνευθεί με τις υπόλοιπες διαγνωστικές τεχνικές. Η ΡΕΤ μπορεί να αναδείξει μόνο το 65% των εγκεφαλικών μεταστάσεων, για αυτό δεν μπορεί να αντικαταστήσει την MRI εγκεφάλου. Αντίθετα, βλάβες χαρακτηρισμένες ως κακοήθεις στην CT, επέδειξαν καλοήθεις χαρακτήρες στην ΡΕΤ με αποτέλεσμα την καλύτερη και αποδοτικότερη από άποψη κόστους-οφέλους οφέλους σταδιοποίηση του ασθενούς. Η ΡΕΤ και έτι περισσότερο η ΡΕΤ/CT καταργεί τις χειρουργικές επεμβάσεις στο 1/5 των ασθενών χειρουργήσιμων με άλλα κριτήρια, ενώ ανεβάζει το στάδιο και μεταβάλλει το θεραπευτικό χειρισμό σε ποσοστό 20%. Μalamitsi J, Valotassiou B, Iliadis K, Kosmidis P, Laspas F, Vasilaki M, Pipini E, Petounis A, Gogou L, Pagou M, Efthimiadou R, Andreou J. Preliminary results on the role of PET/CT in initial staging, restaging and management of lung cancer. NIMA 2006;569:

26 του Εκτίμηση της ανταπόκρισης Έχει παρατηρηθεί μειωμένη πρόσληψη της FDG μετά ακτινοθεραπεία σε καρκίνο του πνεύμονα, πράγμα όμως που δεν προδικάζει την πρόγνωση του ασθενούς. Με την CT και την MRI δεν είναι δυνατόν να διαφοροδιαγνωσθούν πνευμονικές αλλοιώσεις οφειλόμενες σε υπολειμματικό όγκο, ουλώδη ιστό ή νέκρωση μετά θεραπεία και γι αυτό χωρίς ΡΕΤ είναι αναγκαία η ιστική διάγνωση μετά από λήψη βιοψίας. Αντίθετα η ΡΕΤ είναι σε θέση να διαγνώσει την βιωσιμότητα του όγκου, αλλά και την τοπική και την απομακρυσμένη υποτροπή. Τέλος τα αποτελέσματα της ΡΕΤ και ιδιαίτερα της ΡΕΤ/CT CT για παρουσία και έκταση υποτροπής συνιστούν προγνωστικούς δείκτες. Η μετακτινική πνευμονίτιδα μπορεί να εμφανίζεται μεταβολικά ενεργή στην μελέτη με ΡΕΤ λόγω της φλεγμονώδους αντίδρασης. Έτσι η αυξημένη πρόσληψη FDG μέσα στο πεδίο της πρέπει να ερμηνεύεται με ιδιαίτερη προσοχή. Μαλαμίτση Ι. Η κλινική αξία της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων, στο Εξελίξεις στην Παθολογία, Νεώτερες Απόψεις στη Διάγνωση και Θεραπεία, (Κ. Λυμπεράτος, Π. Φιλαλήθης, Η. Πολιτάκης, Β. Σεϊτανίδης), εκδ. ΔΘΚΑ Υγεία 2001, σελ

27 του Ο ρόλος της PET στον σχεδιασμό της (Molecular Radiatio Treatment Planning) Η FDG-ΡΕΤ ΡΕΤ/CTCT μπορεί να βοηθήσει τον σχεδιασμό της ακτινοθεραπείας εστιάζοντας σε περιοχές μεταβολικής δραστηριότητας του όγκου και αποφεύγοντας ακτινοβόληση μη εμπλεκομένων περιοχών, όπως ατελεκτατικών και συνιστά ίσως τον καλλίτερο τρόπο διαφορικής διάγνωσης μεταξύ ακτινονέκρωσης και υποτροπής εγκεφαλικών μεταστάσεων μετά θεραπεία με γ-knife. Μαλαμίτση Ι. Η κλινική αξία της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων, στο Εξελίξεις στην Παθολογία, Νεώτερες Απόψεις στη Διάγνωση και Θεραπεία, (Κ. Λυμπεράτος, Π. Φιλαλήθης, Η. Πολιτάκης, Β. Σεϊτανίδης), εκδ. ΔΘΚΑ Υγεία 2001, σελ

28 του Η διαγνωστική ακρίβεια της FDG-PET (47%) ήταν χαμηλή και παρόμοια με εκείνη της CT (42%). Η πιθανότητα ύπαρξης ψευδώς αρνητικών, καθώς και ψευδώς θετικών ευρημάτων θα πρέπει να αναγνωρίζονται στην ερμηνεία εικόνων ΡΕΤ. Οι μικρομεταστάσεις φάνηκε να είναι η μεγαλύτερη αιτία των ψευδώς αρνητικών ευρημάτων. Acta Radiol Mar;51(2): Diagnostic accuracy of (18)F-2-deoxy deoxy-fluoro-d-glucose positron emission tomography for pn2 lymph nodes in patients with lung cancer. Ozawa Y, Y Hara M, M Sakurai K, K Nakagawa M, M Tamaki T, Nishio M, Shibamoto Y.

29 του Από την άποψη της λεμφαδενικής σταδιοποίησης (N), η FLT.PET/CT οδήγησε σε υποσταδιοποίηση των περισσότερων ασθενών, αλλά σε λιγότερη υπερσταδιοποίηση των ασθενών, ενώ αναφορικά με τους περιοχικούς λεμφαδένες έδειξε καλύτερη ειδικότητα, ακρίβεια και η θετική προγνωστική αξία από ό, τι FDG.ΡΕΤ ΡΕΤ/CT στον NSCLC. Η πρόσληψη FLT από τους όγκους συσχετίστηκε με πολλαπλασιασμό καρκινικών κυττάρων, όπως προκύπτει από την cyclin D1 ως δείκτη επισήμανσης, γεγονός που υποδηλώνει ότι χρειάζονται περαιτέρω μελέτες για την αξιολόγηση της χρήσης των FLT.PET/CT για την εκτίμηση της ανταπόκρισης με αντικαρκινικά φάρμακα. 3'-deoxy deoxy-3' 3'-(18)F-fluorothymidine (FLT) Eur J Nucl Med Mol Imaging Mar 23. Imaging of proliferation with (18)F-FLT FLT PET/CT versus (18)F-FDG FDG PET/CT in non- small-cell lung cancer. Yang W, W Zhang Y, Y Fu Z, Z Yu J, J Sun X, X Mu D, Han A. A

30 Σας Ευχαριστώ Πολύ!