Άννα Βαρουκτσή Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΓΝΘ «Ιπποκράτειο»
Ασθενής, ηλικίας 78 ετών, προσήλθε λόγω: πτώσης εξ ιδίου ύψους συνοδό κάκωση δεξιά μετωπιαία αστάθειας/ ζάλης από μηνός με αγγειοκινητικούς χαρακτήρες (από την καθιστή στην όρθια θέση) Αναφέρει συνοδό άλγος δεξιάς πλάγιας κοιλιακής χώρας άγνωστης ενάρξεως
Αρτηριακή υπέρταση Καταθλιπτική συνδρομή Ιστορικό ΣΔ;
δισκία αμιλοδιπίνης/ βαλσαρτάνης/υδροχλωροθειαζίδης 10/ 160/25 mg, 1x1 δισκία εσιταλοπράμης 20mg 1x1
ΑΠ: 100/50 mmhg (ύπτια θέση) ΑΠ: 95/ 50 mmhg (όρθια θέση) 70 bpm, θ: 36.6, SaO2: 96% XO, ΗΚΓ: SR, RBBB S1,S2: ευκρινείς, ρυθμικοί ΑΨ: ομότιμο άμφω, υποτρίζοντες δεξιάς βάσης Κοιλιά: ήχοι (+), μαλακή, ευπίεστη, σημείο Murphy (+) ANE: κρανιακά νεύρα κφ, μυϊκή ισχύς κφ, πέλματα καμπτικά, Romberg: χωρίς σαφή φορά
Α/α θώρακος: ΚΘΔ αυξημένος Επίταση βρογχαγγειακού δικτύου στις βάσεις Α/α κρανίου: Εκ των οστών του θόλου του κρανίου, σαφής εικόνα κατάγματος δεν παρατηρείται
ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ WBC 20.060/ μl PMN 80.6% LY 12.2% Ht 32.9% Hb 10.6 g/dl MCV 90 fl PLT 587ooo x 10⁶/ L PT aptt 10.8 msec 26.5 msec INR 0.96 FIB 580 mg/dl CRP: 154 mg/dl Glc: 114 mg/dl ALP: 178 U/L Ure: 61 mg/dl γgt: 135 U/L Cre: 1.19 mg/dl LDH: 296 U/L K: 4.5 meq/lt CPK: 130 U/L Na: 135 meq/lt TBL: 0.21 mg/dl SGOT: 39 U/L Alb: 2.8 g/dl SGPT:53 U/L AMY: 51 U/L εβ:1025 Νιτρικά ( ) ph: 6.5 WBC: 0 1 Λεύκωμα ( ) RBC:0 1
Χοληδόχος κύστη με παρουσία ηχογενούς υλικού στον αυλό της. Έκδηλη πάχυνση του τοιχώματος αυτής με διαστρωμάτωση (0.6cm) Παρουσία περιχολοκυστικής αντίδρασης Οριακό εύρος χοληδόχου πόρου (0.6 cm) Χωρίς διάταση ενδοηπατικών χοληφόρων Πάγκρεας στο βαθμό που ελέγχθηκε, χωρίς εστιακή αλλοίωση
Παρουσία υποηχοϊκής περιοχής, διαστάσεων 8x3cm, υφηπατικά (κάτωθεν του δεξιού λοβού του ήπατος) συλλογή υγρού;
ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ
Διακοπή σίτισης Έναρξη αντιβιοτικής αγωγής: κεφοξίτινη 2gr x 3 iv μετρονιδαζόλη 500mg x 3 iv Χορήγηση ενδοφλέβιας ενυδάτωσης
Χοληδόχος κύστη: με φυσιολογικό πάχος τοιχώματος, ήπια διογκωμένη (εγκάρσια διάμετρος 5.3 εκ.) Παρουσία μικρών εγκυστωμένων περιχολοκυστικών συλλογών στην ελεύθερη και ηπατική επιφάνεια της χολ.κύστης Παρουσία κυστικών σχηματισμών με λεπτά τοιχώματα με ασθενή πρόσληψη σκιαστικού διαστάσεων 8.3 x3 cm και 2.3x3.2 cm στο τμήμα VI, VII του ήπατος (εγκυστωμένες συλλογές υγρού;)
Απουσία πρόσφατου αιμορραγικού υλικού από τον ενδοκράνιο χώρο. Ήπια διεύρυνση κοιλιακού συστήματος και υπαραχνοειδών χώρων. Εικόνα λευκοεγκεφαλοπάθειας αγγειακής αιτιολογίας. Δομές μέσης γραμμής αμετάθετες. Χωρίς εικόνα κατάγματος από τις οστικές δομές του κρανίου
3 η ημέρα νοσηλείας: Χωρίς βελτίωση κλινικής εικόνας Χωρίς πτώση των δεικτών φλεγμονής WBC: 17.500 /μl PLT: 719000 CRP: 102 mg/dl ALP: 254 U/L γgt: 228 U/L Αλλαγή αντιβιοτικής αγωγής σε πιπερακιλλίνη/ ταζομπακτάμη, παράλληλα με τη χορήγηση μετρονιδαζόλης
Πολλαπλοί λίθοι εντός της χοληδόχου κύστης. Χολολιθίαση με πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης με συνοδό περιχολοκυστική φλεγμονή και με συνοδό μικρή ποσότητα ιζήματος Χοληδόχος πόρος κφ Υποηχοϊκός ωοειδής σχηματισμός με ομαλά όρια (4.18χ 4.61 cm) στο (ΔΕ) λοβό του ήπατος, ανάγγειος
7 η ημέρα νοσηλείας: Ίδια κλινική εικόνα: σ.murphy (+) Παραμονή παρόμοιων ε/ε Νέα απεικόνιση; Διενέργεια διαδερμικής παροχέτευσης;
Ύδρωπας χοληδόχου κύστης με συλλογή υγρού λόγω πιθανής ρήξης του τοιχώματος και σχηματισμό χολώματος ή εγκυστωμένης συλλογής υφηπατικά. Χωρίς ασκιτικό υγρό. Ρυπαρότης του λίπους δεξιού υποχονδρίου, συμμετοχή στη φλεγμονή του τοιχώματος της δεξιάς κολικής καμπής.
Ανεπιτυχής προσπάθεια παροχέτευσης Οξεία εμφάνιση κοιλιακού άλγους Επείγουσα διακομιδή σε χειρουργική κλινική
Επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση Τοποθέτηση χολοκυστοστομίας Παροχέτευση εγκυστωμένης συλλογής (παρουσία πύωδους περιεχομένου) Απουσία χολοπεριτόναιου Μετεγχειρητικώς: σταδιακή βελτίωση κλινικής εικόνας πτώση WBC, CRP, χολοστατικών ενζύμων Εξήλθε απύρετη, αιμοδυναμικά, αερομετρικά σταθερή
1. ΕΜΠΥΗΜΑ: χοληδόχος κύστη με πυώδες περιεχόμενο [2 3%] 2. ΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΗΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ: επίπτωση 2 29%,ισχαιμική φλεγμονή τοιχώματος, η οποία μπορεί να προκαλέσει διάτρηση [>10%] 3. ΠΕΡΙΧΟΛΟΚΥΣΤΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ: περιχαράκωση λοίμωξης μετά από διάτρηση [2 20%] 4. ΧΟΛΟΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟ: ελεύθερη ροή χολής στην κοιλιακή χώρα, περιτονίτιδα [1 2%] 5. ΧΟΛΟΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΡΙΓΓΙΟ: μέσω συμφύσεων με κάποιο γειτονικό κοίλο σπλάγχνο, παροχέτευση χολής προς αυτό/ ειλεός από χολόλιθο
Άνδρες μεγάλης ηλικίας Σακχαρώδης Διαβήτης Καρδιαγγειακά νοσήματα Χρόνια πάσχοντες
Μη επιπλεγμένη: παρακολούθηση ζωτικών, εντερική ανάπαυση, iv ενυδάτωση, iv αντιβιοτική αγωγή, αναλγησία λαπαροσκοπική αφαίρεση σε 2 ο χρόνο Επιπλεγμένη: επείγουσα ERCP, διαδερμική παροχέτευση, χολοκυστοστομία, τοποθέτηση σωλήνα «Τ», λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, ανοικτή χολοκυστεκτομή