12.1 ΔΗΑΓΩΓΗΚΑ... 301

ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΙΑ 12 ο Πεξηερόκελα 12.1 ΔΗΑΓΩΓΗΚΑ... 301 12.2 ΑΡΥΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΗΑ... 303 12.2.1 ΚΩΓΗΚΟΠΟΗΖΖ ΔΝΔΡΓΔΗΩΝ ΣΖΝ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΣΟΤ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΗΑ... 303 12.2.2 ΑΝΑΕΩΟΓΟΝΖΖ ΣΟΤ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΗΑ... 305 12.2.3 ΑΡΥΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΗΑ... 309 12.3 ΓΔΤΣΔΡΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΣΟΤ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΗΑ... 311 12.3.1 ΓΔΤΣΔΡΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΦΤΗΚΖ ΔΞΔΣΑΖ... 311 12.3.2 ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΣΖ ΒΑΡΤΣΖΣΑ ΣΖ ΚΑΚΩΖ... 312 12.4 ΓΔΤΣΔΡΖ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΗΑ... 313 12.4.1 ΒΑΗΚΟ MONITORING ΣΟΝ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΗΑ... 313 12.4.2 ΣΡΑΤΜΑΣΗΚΟ SHOCK... 313 12.5 ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ... 314 12.6 ΜΑΘΖΖ ΜΔ ΒΑΖ ΠΡΟΒΛΖΜΑΣΑ ΓΗΑ ΤΕΖΣΖΖ (PBLD)... 315 12.6.1 ΣΡΑΤΜΑΣΗΚΔ ΚΑΚΩΔΗ... 315 Πνιύηηκεο πιεξνθνξίεο Αλαζθόπεζε ζεκαληηθήο βηβιηνγξαθίαο 12.1 ΕΙΑΓΩΓΙΚΑ Σηο ηειεπηαίεο δχν δεθαεηίεο ην ηξαχκα έρεη αλαγλσξηζηεί, ζηηο αλαπηπγκέλεο θπξίσο ρψξεο, σο κία μερσξηζηή λνζνινγηθή νληφηεηα θαη σο έλα απφ ηα ζεκαληηθφηεξα πξνβιήκαηα πγείαο ηεο ζχγρξνλεο θνηλσλίαο. Οη ηξαπκαηηθέο θαθψζεηο απνηεινχλ ηελ πην ζεκαληηθή αηηία ζαλάηνπ ζηελ Δπξψπε (ρ. 12-1) θαη ηηο ΖΠΑ γηα ηηο ειηθίεο 1 έσο 44 εηψλ (ρ. 12-2). Γη απηφ θαη ε Δζληθή Αθαδεκία Δπηζηεκψλ ραξαθηήξηζε ην ηξαχκα ην 1966 σο «ηελ παξακειεκέλε λφζν ηεο ζχγρξνλεο θνηλσλίαο.

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 ρ. 12-1. Θάλαηνη θαη έηνο από ηξαύκα (αξηζκνί αλά 100.000 άηνκα, απφ WHO, 1989). Σα ηειεπηαία ρξφληα ε παγθφζκηα κεηαβνιή ηεο επηδεκηνινγίαο ησλ λφζσλ θαη θαθψζεσλ θαηαηάζζεη ην ηξαχκα σο ηελ 4ε θπξηφηεξε αηηία ζλεηφηεηαο κεηά ηελ ηζραηκηθή θαξδηνπάζεηα (1ε) θαη ηελ εγθεθαιηθή αγγεηαθή λφζνο (2ε) θαη σο ηελ 1 ε θπξηόηεξε αηηία νοζηπόηηηαρ (αληθαλφηεηα / αλακελφκελα έηε δσήο) κε ηελ ηζραηκηθή θαξδηνπάζεηα λα αθνινπζεί (4 ε ) θαη ηελ εγθεθαιηθή αγγεηαθή λφζν (5 ε ). ρ. 12-2. Θάλαηνη από ηξαύκα ζε ζρέζε κε άιιεο αηηίεο αλά ειηθία (ζηνηρεία National Research Council, 1985). Δπεηδή ην ηξαχκα είλαη ππεχζπλν γηα ην κεγαιχηεξν πνζνζηφ ζλεζηκφηεηαο ζηηο ειηθίεο θάησ ησλ 35 εηψλ (ρ. 12-2), ην νηθνλνκηθφ θαη θνηλσληθφ θφζηνο ηνπ ηξαχκαηνο είλαη πνιχ πςειφ (π.ρ. ζηηο ΖΠΑ ππνινγίδεηαη φηη αλέξρεηαη ζην 2.3% ηνπ αθαζάξηζηνπ εζληθνχ πξντφληνο) θαη ππεξβαίλεη ην ζπλνιηθφ θφζηνο ηνπ θαξθίλνπ θαη ησλ θαξδηνπαζεηψλ. ηνηρεία απφ ηηο ΖΠΑ, πνπ έρνπλ επηβεβαησζεί θαη ζηελ Δπξψπε, δείρλνπλ φηη έλα ζεκαληηθφ πνζνζηφ ζαλάησλ (30% έσο 40%) ηφζν πξηλ φζν θαη κεηά ηελ εηζαγσγή ηνπ πνιπηξαπκαηία ζην λνζνθνκείν, ζα κπνξνχζε λα είρε απνθεπρζεί εάλ ηνπ είρε παξαζρεζεί έγθαηξα ε θαηάιιειε αληηκεηψπηζε. Ζ ζλεηφηεηα απφ ηξαχκα είλαη επζέσο αλάινγε κε ην ρξφλν πνπ κεζνιαβεί κεηαμχ ηνπ ηξαπκαηηζκνχ θαη ηεο ζσζηήο αληηκεηψπηζήο ηνπ. χκθσλα κε ηελ ηζηνξηθή κειέηε ηνπ Trunkey απφ ην αλ Φξαληζίζθν, νη ζάλαηνη απφ ηξαπκαηηθέο θαθψζεηο εκθαλίδνπλ κία ηξηπιή ρξνληθή θαηαλνκή (ρ. 12-3): πξώηε κηζή ώξα: 302

12ν Κεθάιαην Πνιπηξαπκαηίαο ην 50% ησλ αζζελψλ πεζαίλνπλ ακέζσο, ζηελ πξψηε κηζή ψξα κεηά ηνλ ηξαπκαηηζκφ, θαη πξηλ θζάζνπλ ζην λνζνθνκείν, απφ βαξηέο λεπξνινγηθέο βιάβεο ή αηκνξξαγίεο απφ ηελ θαξδηά θαη ηα κεγάια αγγεία 1-2 ώξεο κεηά ηελ θάθσζε: Πεξίπνπ ην 30% ησλ ζαλάησλ ζπκβαίλεη 1-2 ψξεο κεηά ηελ θάθσζε θαη νθείιεηαη ζε ζεκαληηθή απψιεηα αίκαηνο θαη βιάβεο (π.ρ πλεπκνζψξαθαο, αηκνπεξηηφλαην, θιπ.), πνπ ζα κπνξνχζαλ λα είραλ αληηκεησπηζηεί κε επηηπρία, εάλ ππήξρε ε θαηάιιειε ππνδνκή. 2-3 εβδνκάδεο κεηά ηελ θάθσζε: ην ππφινηπν πνζνζηφ ησλ ζαλάησλ ζπκβαίλεη πνιχ αξγφηεξα θαη ζπλήζσο νθείιεηαη ζε ζήςε θαη αλεπάξθεηα νξγάλσλ πνιιψλ ζπζηεκάησλ. Αλ θαη ηα ζηνηρεία απηά δηαθέξνπλ απφ αληίζηνηρα ζηελ Δπξψπε, εληνχηνηο δείρλνπλ φηη ε απνηειεζκαηηθή αληηκεηψπηζε ηνπ ηξαπκαηία εμαξηάηαη απφ ηελ εθπιήξσζε ηνπ «θαλφλα ησλ 3»: ν ωζηόο αζζελήο ζην ωζηό λνζνθνκείν ζηηο ωζηέο πξνζεζκίεο. ρ. 12-3. Υξνληθή θαηαλνκή θαη αηηίεο ζαλάηωλ κεηά από ηξαύκα (Trunkey, 1983). 12.2 ΑΡΦΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΚΑΙ ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΙΑ Με ηελ αλάπηπμε θαη ηελ εμέιημε ηεο πξνλνζνθνκεηαθήο θξνληίδαο έλα φιν θαη κεγαιχηεξν πνζνζηφ βαξηά ηξαπκαηηζκέλσλ αζζελψλ επηδεί γηα λα θζάζεη ζην λνζνθνκείν. Ζ αξρηθή ελδν-λνζνθνκεηαθή αληηκεηψπηζε ηνπ πνιπηξαπκαηία αθνξά ηελ πξψηε θπξίσο ψξα ηεο εηζαγσγήο ηνπ αζζελνχο θαη ρσξίδεηαη ζε αξρηθή αμηνιφγεζε θαη αλαδσνγφλεζε θαη ζε δεχηεξε αμηνιφγεζε. 12.2.1 ΚΩΓΗΚΟΠΟΗΖΖ ΔΝΔΡΓΔΗΩΝ ΣΖΝ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΣΟΤ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΗΑ Ζ θσδηθνπνίεζε ησλ ελεξγεηψλ θαηά ηελ αλαδσνγφλεζε θαη αξρηθή αληηκεηψπηζε ηνπ πνιπηξαπκαηία, ζχκθσλα κε ην ζχζηεκα Advanced Σrauma Life Support (ATLS) ηνπ Ακεξηθαληθνχ Κνιεγίνπ Υεηξνπξγψλ (Πίλ. 12-1). Πίλ. 12-1. Αλαδωνγόλεζε θαη αληηκεηώπηζε ηνπ πνιπηξαπκαηία. 303

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Ππώηη Αξιολόγηζη Αεξαγσγόο: Ο 2 δηαζσιήλσζε θξηθνζπξενηνκή Αλαπλνή: απηφκαηε ειεγρφκελε ζε αλαπλεπζηήξα αληηκεηψπηζε απεηιεηηθψλ γηα ηε δσή θαθψζεσλ: - πλεπκνζψξαθαο ππφ ηάζε - αλνηθηφο πλεπκνζψξαθαο - καδηθφο αηκνζψξαθαο - αζηαζήο ζψξαθαο Κπθινθνξία: έιεγρνο εμσηεξηθήο αηκνξξαγίαο ΔΦ πγξά κέζσ κεγάισλ θιεβνθαζεηήξσλ θαη δείγκαηα αίκαηνο γηα εμεηάζεηο monitoring ΖΚΓξαθήκαηνο, ΑΠ, ζθίμεσλ εθαξκνγή ζηνιήο anti-shock κεηάγγηζε αίκαηνο αληηκεηψπηζε απεηιεηηθψλ γηα ηε δσή θαθψζεσλ: - θαξδηαθφο επηπσκαηηζκφο - κπνθαξδηαθή βιάβε (ζιάζε, έκθξαγκα) - εκβνιή αέξα θάξκαθα: - αληηαξξπζκηθά - αληηβησηηθά - αγγεηνζπζπαζηηθά ρεηξνπξγηθή αληηκεηψπηζε ζηε ζπλέρεηα ηεο αλαδσνγφλεζεο: - επείγνπζα ζσξαθνηνκή - επείγνπζα ιαπαξνηνκία - αγγεηνγξαθία γηα νπηζζνπεξηηνλατθή ελδνππειηθή αηκνξξαγία Σύληνκε λεπξνινγηθή εμέηαζε Αθαίξεζε ελδπκάησλ αζζελνύο γηα εμέηαζε Γεύηεπη Αξιολόγηζη (πλήπηρ εξέηαζη και α/θικόρ έλεγσορ): Κεθαιή: θξαλίν, ηξηρσηφ θεθαιήο, κάηηα, δέξκα θαη νζηά πξνζψπνπ, αθηηά, κχηε, ζηφκα Απρέλαο: επαηζζεζία, εμνγθψκαηα, παξακνξθψζεηο κεηαηφπηζε ηξαρείαο, δηαηεηακέλεο θιέβεο Θώξαθαο: 304

12ν Κεθάιαην Πνιπηξαπκαηίαο αλαπλεπζηηθνί θαη θαξδηαθνί ήρνη, αζπκκεηξία, παξάδνμε αλαπλνή, ηξαχκαηα, θαηάγκαηα, εθδνξέο Κνηιηά: επαηζζεζία, θνηιηαθνί ήρνη, ηξαχκαηα, εθδνξέο, δηάηαζε Πύεινο: αζηάζεηα, εμέηαζε απφ ην νξζφ, θαζεηήξαο Foley, επηζθφπεζε πεξηλένπ, γπλαηθνινγηθή εμέηαζε Νεπξνινγηθόο επαλέιεγρνο 'Αθξα: δπζκνξθία, αλνηθηά ηξαχκαηα, ζθχμεηο Πιάηε: επαηζζεζία, παξακνξθψζεηο, εμνγθψκαηα Οπιζηική Θεπαπεία Κακώζευν Γεδνκέλνπ φηη πνιπηξαπκαηίαο είλαη ν αζζελήο κε βιάβεο πνιιψλ ζπζηεκάησλ ή νξγάλσλ, πξηλ απφ ηελ εθαξκνγή νξηζηηθήο ζεξαπείαο πξέπεη λα αμηνινγείηαη θάζε ζχζηεκα μερσξηζηά θαη θαηφπηλ, ζθαηξηθά νιφθιεξνο ν νξγαληζκφο. Ζ αξρηθή επείγνπζα αμηνιφγεζε ηνπ πνιπηξαπκαηία βαζίδεηαη ην ΑBCDE, φπνπ: Α (=Airway) έλεγσορ αεπαγυγού και αςσενικήρ μοίπαρ Β (=Breathing) επάπκεια αναπνοήρ C (=Circulation) κςκλοθοπία D (=Deficits) νεςπολογικέρ διαηαπασέρ Δ (=Exposure) εξέηαζη αζθενούρ μεηά από αθαίπεζη ηυν ενδςμάηυν ηος. Δθφζνλ επλντθή έθβαζε δελ κπνξεί λα ππάξρεη εάλ ε παξνρή νμπγφλνπ ζηνπο ηζηνχο είλαη δηαηαξαγκέλε, ν αεξαγσγφο θαη ε αλαπλνή απνηεινχλ ηα πξψηα βήκαηα ζηελ αληηκεηψπηζε ηνπ πνιπηξαπκαηία θαη ακέζσο κεηά έπεηαη ην ζηακάηεκα ηεο αηκνξξαγίαο θαη ε απνθαηάζηαζε ηνπ φγθνπ αίκαηνο. 12.2.2 ΑΝΑΕΩΟΓΟΝΖΖ ΣΟΤ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΗΑ Πξηλ γίλεη ε νπνηαδήπνηε δηαγλσζηηθή ή ζεξαπεπηηθή πξάμε πξέπεη λα πξνεγεζεί αμηνιφγεζε ηνπ αζζελνχο θαη δηαζθάιηζε ησλ δσηηθψλ ιεηηνπξγηψλ ζχκθσλα κε ηνλ θαλφλα ηνπ ABCDE (βιέπε Κεθάιαηα 2.2 θαη 3.3.3). 305

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 ε φινπο ηνπο αζζελείο κε ηξαχκα: Πξψηε πξνηεξαηφηεηα έρεη ν αεξαγσγφο. Πξέπεη ακέζσο λα ρνξεγεζεί νμπγφλν (βιέπε πίλαθα 4-2 θαη 4.7 γηα ηελ νξηζηηθή ζεξαπεία) Πξέπεη λα ηνπνζεηεζεί ν αζζελήο ζε θαζηζηή ζέζε. Πξέπεη λα θαζεζπραζηεί ν αζζελήο. 12.2.2.1 Α = Αμηνιόγεζε - Τπνζηήξημε αεξαγωγνύ Ακέζσο κφιηο ν πνιπηξαπκαηίαο θζάζεη ζην ΣΔΠ ηνπ λνζνθνκείνπ πξέπεη λα ειεγρζεί: εάλ κπνξεί λα κηιήζεη: γεγνλφο πνπ πξνυπνζέηεη βαηφηεηα ηνπ αεξαγσγνχ θαη ηθαλφηεηα αλαπλνήο, ηνπιάρηζηνλ πξνζσξηλά (π.ρ. ν εγθαπκαηίαο κπνξεί μαθληθά λα επηδεηλσζεί ελψ πξνεγνχκελσο ήηαλ ζηαζεξνπνηεκέλνο). Εάλ ν πνιπηξαπκαηίαο δελ κπνξεί λα κηιήζεη θαη δελ έρεη ζπλείδεζε: Ο έιεγρνο ηνπ αεξαγσγνχ είλαη ζπλψλπκνο κε ηελ ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε, ε νπνία εθαξκφδεηαη αθνχ πξνεγνπκέλσο ν αζζελήο νμπγνλσζεί θαηάιιεια. Υξεηάδεηαη πξνζνρή θαηά ηε δηαζσιήλσζε θαηά ηελ νπνία απνθεχγεηαη ε έθηαζε ή ε θάκςε ηνπ απρέλα, θαζψο φινη νη αζζελείο κε δηαηαξαρέο ηεο ζπλείδεζεο κεηά απφ ηξαπκαηηζκφ ζεσξνχληαη φηη έρνπλ θάθσζε ηεο απρεληθήο κνίξαο ηεο, ε νπνία αθηλεηνπνηείηαη κέρξηο φηνπ δηαπηζησζεί α/γξαθηθά ε βιάβε. Η αθηλεηνπνίεζε ηεο απρεληθήο κνίξαο ηεο ΣΣ γίλεηαη είηε κε: ζθιεξφ απρεληθφ θνιάξν, πνπ φκσο δελ εκπνδίδεη πάληνηε ηελ θάκςε ή ηελ έθηαζε ηνπ απρέλα θαη δελ πξνζηαηεχεη θαηά ηε δηαζσιήλσζε, δηαηήξεζε ηεο θεθαιήο ζε νπδέηεξε ζέζε κε ηα ρέξηα ελφο βνεζνχ πνπ βξίζθεηαη ζην θεθάιη ηνπ θξεβαηηνχ. Ο θίλδπλνο εηζξόθεζεο από ηπρόλ γεκάην ζηνκάρη απνηειεί έλα άιιν πξόβιεκα θαηά ηε δηαζσιήλσζε θαη γη' απηό πξέπεη λα ιακβάλεηαη κέξηκλα γηα εθαξκνγή θξηθνεηδηθήο πίεζεο. Σηνλ αζζελή κε γλαζνπξνζσπηθή θάθσζε πνπ έρεη σηόξξνηα ή ξηλόξξνηα: απαγνξεχεηαη ε ρξήζε ξηλνθαξπγγηθνχ αεξαγσγνχ, ή ξηλνηξαρεηαθνχ ζσιήλα εάλ ππάξρνπλ εθηεηακέλεο γλαζνπξνζσπηθέο θαθψζεηο ζπλήζσο απαηηείηαη ρεηξνπξγηθή πξνζπέιαζε γηα ηελ απειεπζέξσζε ηνπ αεξαγσγνχ κε θξηθνζπξενεηδνηνκή ή ηξαρεηνζηνκία. 12.2.2.2 Β = Αμηνιόγεζε - Τπνζηήξημε αεξηζκνύ Μεηά ηνλ έιεγρν ή ηελ απειεπζέξσζε ηνπ αεξαγσγνχ ζηνλ ηξαπκαηία ειέγρεηαη ε αλαπλνή θαη ν αεξηζκφο ηνπ αζζελνχο θαη ρνξεγείηαη νμπγφλνπ σο αθνινχζσο: Επηζθόπεζε: εάλ ν ζψξαθαο θηλείηαη (ν αζζελήο αλαπλέεη) ην πψο αλαπλέεη πνηα ε αλαπλεπζηηθή ζπρλφηεηα. Ψειάθηζε: είλαη ε ηξαρεία ζην θέληξν; ππάξρεη επαηζζεζία; ππάξρεη ηξπγκφο; Αθξόαζε: ππάξρεη νκνηφκνξθε είζνδνο αέξα ζηα δχν εκηζσξάθηα; Έιεγρνο γηα άκεζα απεηιεηηθέο γηα ηε δσή θαηαζηάζεηο: 306

12ν Κεθάιαην Πνιπηξαπκαηίαο ππάξρνπλ ζεκεία ππφ ηάζε πλεπκνζψξαθα; ππάξρνπλ ζεκεία αλνηρηνχ πλεπκνζψξαθα; ππάξρνπλ ζεκεία καδηθνχ πλεπκνζψξαθα; ππάξρνπλ ζεκεία ραιαξoχ ζψξαθα (flail chest). Χνξήγεζε νμπγόλνπ Οη ελδείμεηο γηα ρνξήγεζε νμπγφλνπ δίδνληαη ζηνλ Πίλ. 4-2 (βιέπε θεθάιαην 4). Ο πνιπηξαπκαηίαο ζπλήζσο έρεη είηε: ππέξπλνηα θαη ππνθαπλία ζηα αέξηα αίκαηνο, θεληξηθή θαηαζηνιή θαη ππεξθαπλία απφ ζπλππάξρνπζεο θαηαζηάζεηο (π.ρ. ππεξδνζνινγία θαηαζηαιηηθψλ θαξκάθσλ ηνπ ΚΝ, χπαξμε αηκνζψξαθα, πλεπκνζψξαθα ή αζηάζεηαο ηνπ ζψξαθα, 12.2.2.3 C = Αμηνιόγεζε - Τπνζηήξημε θπθινθνξίαο Ζ ζηαζεξνπνίεζε ηνπ θαξδηαγγεηαθνχ ζπζηήκαηνο είλαη ην επφκελν βήκα θαηά ηελ αλαδσνγφλεζε ηνπ πνιπηξαπκαηία. Γεδνκέλνπ φηη ζην 30% πεξίπνπ ησλ πνιπηξαπκαηηψλ αηηία ζαλάηνπ είλαη ε αηκνξξαγία, ε πηζαλφηεηα ππννγθαηκηθνχ shock ζηνπο πνιπηξαπκαηίεο δελ πξέπεη πνηέ λα ππνηηκάηαη. Η όζν ην δπλαηόλ ηαρύηεξε απνθαηάζηαζε ηεο κηθξνθπθινθνξίαο ζην ππννγθαηκηθό shock είλαη ν θαζνξηζηηθόο παξάγνληαο ζηην αναζηολή ηηρ ποπείαρ ηος shock ππορ ηη μη αναζηπετιμόηηηα θαη ην ζάλαην. Ζ θπθινθνξηθή αληηκεηψπηζε απνβιέπεη ηαπηφρξνλα: ζηνλ έιεγρν ηπρφλ εμσηεξηθήο απψιεηαο αίκαηνο ζηελ ηνπνζέηεζε ελδνθιέβησλ γξακκψλ γηα ηε ρνξήγεζε πγξψλ ηελ αληηθαηάζηαζε, εθφζνλ ρξεηάδεηαη, ησλ απσιεηψλ αίκαηνο. 'Ειεγρνο εμσηεξηθήο αηκνξξαγίαο: Βιέπε θεθάιαην 11.5.1. Ελδνθιέβηα ρνξήγεζε πγξώλ: Δθαξκφδεηαη κεηά απφ ηνπνζέηεζε 2 πεξηθεξηθψλ θιεβνθαζεηήξσλ κεγάινπ εχξνπο (14-16G) θαη κε ηαπηφρξνλε ιήςε δεηγκάησλ αίκαηνο γηα νκάδα αίκαηνο, δηαζηαχξσζε θαη αηκαηνινγηθφ έιεγρν. Ζ ηνπνζέηεζε ΚΦ γξακκψλ γηα ηελ αξρηθή ρνξήγεζε πγξψλ ζην shock δελ ελδείθλπηαη γηαηί, αθελφο, ρξεηάδνληαη ρξφλν γηα λα ηνπνζεηεζνχλ θαη, αθεηέξνπ, επηηπγράλνπλ αξγφ ξπζκφ ρνξήγεζεο ησλ πγξψλ θαη ηνπ αίκαηνο (π.ρ. κε θαζεηήξα 16G κήθνπο 20cm ρνξεγνχληαη ηα κηζά πγξά απφ φ,ηη κε θαζεηήξα 16G κήθνπο 5cm) (βιέπε ρ. 11-16). ηνλ ελήιηθα αζζελή ρνξεγνχληαη αξρηθά δχν ιίηξα Ringer s Lactated γξήγνξα θαη αμηνινγείηαη ε αληαπφθξηζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο, πνπ απνηειεί πξνγλσζηηθφ παξάγνληα γηα ηε βαξχηεηα ηεο ππννγθαηκίαο: εάλ ε ΑΠ ζηαζεξνπνηεζεί πξηλ ρνξεγεζνχλ ηα δχν ιίηξα θξπζηαιινεηδψλ ζεκαίλεη φηη ε απψιεηα αίκαηνο είλαη κηθξή, εάλ ε ΑΠ απνθαηαζηαζεί ζηα θπζηνινγηθά επίπεδα κεηά απφ ηε ρνξήγεζε θαη ησλ δχν ιίηξσλ ζεκαίλεη φηη ε απψιεηα θπκαίλεηαη ζην 15%-25% ηνπ φγθνπ αίκαηνο, εάλ ε ΑΠ αξρηθά απνθαηαζηαζεί θαη ζηε ζπλέρεηα κεησζεί, ζεκαίλεη ζπλερηδφκελε κεγάιε απψιεηα ε άιιε αηηία shock, εάλ ε απψιεηα αίκαηνο είλαη ηεο ηάμεο ηνπ 40% έσο 50% ηνπ φγθνπ αίκαηνο απνηειεί απεηιεηηθή γηα ηε δσή θαηάζηαζε θαη απαηηεί άκεζε ρνξήγεζε αίκαηνο, 307

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 εάλ ε ΑΠ κεηψλεηαη ελψ είλαη δηαηεηακέλεο νη ζθαγίηηδεο θαη απμεκέλεο νη πηέζεηο ηεο δεμηάο θαξδηάο ζεκαίλεη φηη καδί κε ην shock ζπλππάξρεη θαξδηαθφο επηπσκαηηζκφο, ππφ ηάζε πλεπκνλσζψξαθαο ή θαξδηαθή αλεπάξθεηα (ιφγσ εκθξάγκαηνο ή ζιάζεο ηνπ κπνθαξδίνπ). Μεηάγγηζε αίκαηνο: Ζ βαξχηεηα ηεο απψιεηαο αίκαηνο θαζνξίδεη ηηο ελδείμεηο γηα ρνξήγεζε αίκαηνο. Γεληθά νη πεξηζζφηεξνη αζζελείο κε ζεκαληηθή ππφηαζε ρξεηάδνληαη κεηάγγηζε θαη γη' απηφ: 4 κνλάδεο αίκαηνο ζα πξέπεη λα δηαζηαπξσζνχλ φζν γίλεηαη πην γξήγνξα. εάλ ε αηκνξξαγία είλαη θαηαθιπζκηαία θαη ε ΑΠ δελ αλαηάζζεηαη κε πγξά, δελ αλακέλεηαη ην δηαζηαπξσκέλν αίκα θαη ρνξεγείηαη αίκα νκάδαο Ο Rhesus αξλεηηθφ. Σν νιηθφ αίκα απνηειεί ην θαιχηεξν παξάγσγν αίκαηνο πνπ ελδείθλπηαη θαηά ηελ αξρηθή αλαδσνγφλεζε ηνπ πνιπηξαπκαηία, γηαηί πεξηέρεη ηα ζπζηαηηθά πνπ έρνπλ ραζεί, δειαδή, εξπζξνθχηηαξα θαη πιάζκα. 12.2.2.4 D = Αμηνιόγεζε Νεπξνινγηθήο θαηάζηαζεο ' απηή ηε θάζε ηεο αληηκεηψπηζεο ηνπ πνιπηξαπκαηία ε αμηνιφγεζε ηεο λεπξνινγηθήο ηνπ θαηάζηαζεο αθνξά θπξίσο ην επίπεδν ζπλείδεζεο θαη ηνλ έιεγρν ηεο απρεληθήο κνίξαο ηεο. Επίπεδν ζπλείδεζεο Αξρηθά αμηνινγείηαη εάλ: αζζελήο είλαη μχπληνο απαληά ζε εξσηήζεηο αληηδξά ζε επψδπλα εξεζίζκαηα παξνπζηάδεη έιιεηςε αληίδξαζεο ζε φια ηα εξεζίζκαηα. Δθφζνλ δηαπηζησζεί απψιεηα ζπλείδεζεο, πξψηα ζα πξέπεη λα απνθιεηζηνχλ: πξνυπάξρνπζα επηιεπηηθή εζηία, πνπ πηζαλφλ πξνθάιεζε ηνλ ηξαπκαηηζκφ νη εχθνια αλαζηξέςηκεο αηηίεο θαηαζηνιήο ηνπ ΚΝ, φπσο ππνγιπθαηκία (κε ρνξήγεζε 50% Γιπθφδεο) θαη ππξδνζνινγία κε λαξθσηηθά (κε ρνξήγεζε 0.4mg Ναινμφλεο). Δθφζνλ απνθιεηζηνχλ νη παξαπάλσ επηκέλνπζεο δηαηαξαρέο ηεο ζπλείδεζεο θαη εθφζνλ ε αξηεξηαθή πίεζε είλαη θπζηνινγηθή ή ζρεδφλ θπζηνινγηθή, πξέπεη λα ζεσξεζεί φηη πξφθεηηαη γηα εγθεθαιηθή βιάβε, ε νπνία απαηηεί άκεζε ζεξαπεία. 'Ειεγρνο ηεο απρεληθήο κνίξαο ηεο ΣΣ Τπνςία ελδερφκελεο βιάβεο ηεο ΑΜ πξέπεη λα ηίζεηαη πάληνηε, νπνηεδήπνηε ππάξρεη ηξαχκα κε απψιεηα ζπλείδεζεο (ε ζπρλφηεηά ηεο αλέξρεηαη ζην 5%-10% ησλ ηξαπκαηηψλ). Ζ απφιπηε αθηλεηνπνίεζε ηεο απρεληθήο είλαη επηβεβιεκέλε ζ' απηνχο ηνπο αζζελείο θαη πξέπεη λα δηαηεξείηαη κέρξηο φηνπ ε α/θηθή απεηθφληζε ησλ Α 1-7 ζπνλδχισλ απνδεηρζεί θπζηνινγηθή. Δθφζνλ ππάξρεη ακθηβνιία γηα ηελ παξνπζία απρεληθήο βιάβεο είλαη ελδεδεηγκέλε ε εμέηαζε απφ εκπεηξνγλψκνλεο (λεπξνρεηξνπξγνχο ή νξζνπεδηθνχο). Shock από βιάβε ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ (spinal shock): Δίλαη κηα θαηάζηαζε πνπ πξέπεη λα απνθιεηζηεί, εθφζνλ ε επηκέλνπζα ππφηαζε δελ εμεγείηαη απφ ππάξρνπζα αηκνξξαγία θαη εθφζνλ έρεη δηαπηζησζεί πςειή βιάβε ηνπ λσηηαίνπ κπεινχ. Δάλ ε βιάβε είλαη πάλσ απφ ην Θ 1-5 λεπξνηφκην ηφηε, ιφγσ ηεο 308

12ν Κεθάιαην Πνιπηξαπκαηίαο απψιεηαο ηνπ αγγεηαθνχ ηφλνπ, ηεο ππεξίζρπζεο ηνπ ζπκπαζεηηθνχ θαη ηεο παξάιπζεο ησλ κεζνπιεπξίσλ λεχξσλ, απηνί νη αζζελείο εκθαλίδνπλ: πηψζε ΑΠ θαηά 40-90mmHg ρσξίο ηαπηφρξνλε ηαρπθαξδία βξαδπθαξδία <60ζθ.min-1 δεζηά άθξα θαη γεκάην ζθπγκφ πφλν ζηνλ απρέλα έιιεηςε αληαλαθιαζηηθψλ(ραιαξή παξάιπζε) δηαθξαγκαηηθή αλαπλνή (ή άπλνηα εάλ ε βιάβε είλαη πάλσ απφ ην Α 4 ). Ζ ζεξαπεία πεξηιακβάλεη: ρνξήγεζε ηλνηξφπσλ θαη/ή αγγεηνζπζπαζηηθψλ (θιαζζηθή εμαίξεζε γηα ηε ρνξήγεζή ηνπο) ρνξήγεζε αηξνπίλεο απνθπγή ππεξκεηάγγηζεο (ιφγσ θηλδχλσλ αλάπηπμεο πλεπκνληθνχ νηδήκαηνο) ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε θαη εθαξκνγή κεραληθνχ αεξηζκνχ ησλ πλεπκφλσλ εθφζνλ έρεη δηαηαξαρζεί ν αεξηζκφο. 12.2.2.5 Δ = Έθζεζε Πξνθεηκέλνπ λα γίλεη πιήξεο αμηνιφγεζε, πξέπεη λα αθαηξνχληαη φια ηα ελδχκαηα ηνπ αζζελνχο. 12.2.3 ΑΡΥΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΗΑ Μεηά ηελ εμαζθάιηζε ηεο βαηφηεηαο ηνπ αεξαγσγνχ, ηεο επάξθεηαο ηνπ αεξηζκνχ θαη ηελ έλαξμε ρνξήγεζεο πγξψλ κπνξεί λα αξρίζεη κηα πην ιεπηνκεξήο εμέηαζε ηνπ πνιπηξαπκαηία γηα ηελ αλεχξεζε επηθίλδπλσλ ή απεηιεηηθψλ γηα ηε δσή θαθψζεσλ κε ζθνπφ ηελ άκεζε δηφξζσζε θαη ηε ζηαζεξνπνίεζή ηνπο. Κπανιοεγκεθαλικέρ κακώζειρ Βιέπε θαθάιαην 13. Γναθοπποζυπικέρ κακώζειρ Γχν είλαη ηα θχξηα πξνβιήκαηα θαηά ηελ άκεζε αληηκεηψπηζε ησλ γλαζνπξνζσπηθψλ θαθψζεσλ: ν έιεγρνο ηνπ αεξαγσγνχ θαη ε αηκνξξαγία. πρλά ν αεξαγσγφο απειεπζεξψλεηαη είηε κε επείγνπζα αλαξξφθεζε ηεο ζηνκαηηθήο θαη ξηληθήο θνηιφηεηαο, είηε κε απνκάθξπλζε μέλσλ ζσκάησλ κε ηελ εηζαγσγή ηνπ ελφο δαθηχινπ ζηε ζηνκαηηθή θνηιφηεηα κέρξη ηελ αξρή ηεο γιψζζαο ζηνλ νπίζζην θάξπγγα. Δάλ απηνί νη ρεηξηζκνί ή ε πξφζζηα έιμε ηεο θάησ γλάζνπ δελ απνθαηαζηήζνπλ ηε βαηφηεηα ηνπ αεξαγσγνχ ρξεηάδεηαη λα γίλεη ηξαρεηνζηνκία ή θξηθνζπξενεηδνηνκή. Θυπακικέρ κακώζειρ Έλα 25% ησλ ζαλάησλ απφ ηξαχκα νθείιεηαη ζε θαθψζεηο ηνπ ζψξαθα, απφ ηηο νπνίεο κφλν έλα 15% απαηηεί ρεηξνπξγηθή παξέκβαζε, ελψ νη ππφινηπεο αληηκεησπίδνληαη ζην ΣΔΠ ή ζηε ΜΔΘ. Οη θαθψζεηο πνπ απαηηνχλ άκεζε αληηκεηψπηζε είλαη: ε απφθξαμε ησλ αλψηεξσλ αεξνθφξσλ νδψλ ν αλνηθηφο ή ν ππφ ηάζε πλεπκνζψξαθαο ν καδηθφο αηκνζψξαθαο ν θαξδηαθφο επηπσκαηηζκφο ν αζηαζήο ζψξαθαο (flail chest). 309

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Ζ πην ζεκαληηθή αξρή ζηελ αληηκεηψπηζε απηψλ ησλ θαθψζεσλ είλαη ε πξόιεςε ηεο ππνμίαο, πνπ είλαη απνηέιεζκα είηε αλεπαξθνχο αεξηζκνχ θαη νμπγφλσζεο shock ιφγσ ππννγθαηκίαο θεληξηθήο παξαθψιπζεο ηεο θιεβηθήο επηζηξνθήο. Γηα ηε ζηαζεξνπνίεζε ηεο πλεπκνληθήο θαη θαξδηαθήο ηνπο ιεηηνπξγίαο νη πεξηζζφηεξνη αζζελείο απαηηνχλ απιά κέηξα φπσο: έιεγρν ηνπ αεξαγσγνύ είηε κε δηαζσιήλσζε θξηθνζπξενεηδνηνκή ηξαρεηνζηνκία. Αληηκεηώπηζε πλεπκνζώξαθα είηε κε: ζσξαθνζηνκία κε βειφλε (βιέπε 6.3.4) θιεηζηή παξνρέηεπζε ηνπ ζψξαθα. Αληηκεηώπηζε ηπρόλ θαξδηαθνύ επηπσκαηηζκνύ κε πεξηθαξδηνθέληεζε (ζην άθξν ηεο μηθνεηδνχο απφθπζεο κε θαηεχζπλζε ηνλ αξηζηεξφ ψκν). Οη ζσξαθηθέο θαθψζεηο πνπ δελ πξνθαινχλ άκεζα θαξδηνπλεπκνληθή αζηάζεηα αιιά ζπλνδεχνληαη απφ ζεκαληηθή ζλεηφηεηα είλαη: ε ξήμε ηεο ανξηήο νη ηξαρεηνβξνγρηθέο θαθψζεηο ε πλεπκνληθή ζιάζε ε κπνθαξδηαθή ζιάζε. Κοιλιακέρ κακώζειρ ρεηηθά κε ηηο θαθψζεηο ηεο θνηιίαο ε έκθαζε βξίζθεηαη πεξηζζφηεξν ζηελ αλαγλψξηζε γεληθά ηεο χπαξμεο ελδνθνηιηαθήο βιάβεο παξά ζηε δηάγλσζε ηεο εηδηθήο θάθσζεο θάπνηνπ νξγάλνπ. Γη' απηφλ ην ζθνπφ ε θαιχηεξε κέζνδνο είλαη: ε θπζηθή εμέηαζε, ε παξαθέληεζε ηεο θνηιίαο φπνπ ε θπζηθή εμέηαζε θξίλεηαη αλεπαξθήο ε πεξηηνλατθή πιύζε. ηνπο αζζελείο κε ακβιχ ηξαπκαηηζκφ: ε αμνληθή ηνκνγξαθία είλαη έλα ρξήζηκν δηαγλσζηηθφ εξγαιείν, γηαηί απεηθνλίδεη νπηζζνπεξηηνλατθέο θαθψζεηο πνπ δελ αληρλεχνληαη κε ηελ πεξηηνλατθή πιχζε. Οη θαθψζεηο ηνπ νπξνπνηεηηθνχ αληρλεχνληαη κε: αλάιπζε ησλ νχξσλ γηα αλίρλεπζε καθξν - ή κηθξναηκαηνπξίαο. Οπθοπεδικέρ κακώζειρ Έρνπλ ηε ρακειφηεξε πξνηεξαηφηεηα ζηελ αξρηθή αληηκεηψπηζε ηνπ πνιπηξαπκαηία. Απαηηνχλ κφλνλ αθηλεηνπνίεζε θαη ζπρλή λεπξναγγεηαθή εμέηαζε. Μφλνλ εάλ απνπζηάδνπλ νη πεξηθεξηθέο ζθίμεηο ελδείθλπηαη άκεζε ρεηξνπξγηθή δηεξεχλεζε ή αξηεξηνγξαθία. Αγγειακέρ κακώζειρ Δίλαη ζπρλέο κεηά απφ δηαηηηξαίλνληα ηξαχκαηα αιιά κπνξεί λα ζπλνδεχνπλ θαη θαηάγκαηα, εμαξζξψζεηο ή ηπθιφ ηξαπκαηηζκφ. Η πξώηε αμηνιόγεζε πξέπεη λα επηβεβαηώλεη ηελ παποςζία ή αποςζία ζθίξευν. 310

12ν Κεθάιαην Πνιπηξαπκαηίαο 'Έλα θξχν άθξν ρσξίο ζθχμεηο, κε απμαλφκελν αηκάησκα, ηζηνξηθφ αξηεξηαθήο αηκνξξαγίαο, ζπλ-ππάξρνπζα λεπξνινγηθή δηαηαξαρή θαη παξνπζία θπζήκαηνο (bruit) απνηειεί νμεία θαηάζηαζε πνπ ρξεηάδεηαη ρεηξνπξγηθή παξέκβαζε φζν πην γξήγνξα γίλεηαη. 12.3 ΔΕΤΣΕΡΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΣΟΤ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΙΑ Ζ δεχηεξε αμηνιφγεζε γίλεηαη αθνχ έρεη γίλεη εθηίκεζε ησλ δσηηθψλ ιεηηνπξγηψλ θαη έρνπλ αληηκεησπηζηεί απεηιεηηθέο γηα ηε δσή θαθψζεηο. Πεξηιακβάλεη ιεπηνκεξή θαηαγξαθή ησλ ζηνηρείσλ θαη αμηνιφγεζε θαη βαζκνιφγεζε ηεο βαξχηεηαο ηεο θάθσζεο. Ζ δεχηεξε εμέηαζε ηνπ αζζελνχο είλαη πην ιεπηνκεξήο θαη ζπζηεκαηηθή θαη θαηά θαλφλα αξρίδεη απφ ηελ θνξπθή θαη πξνρσξεί πξνο ηα πφδηα (βιέπε Πηλ. 12-1.). 12.3.1 ΓΔΤΣΔΡΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΦΤΗΚΖ ΔΞΔΣΑΖ ηελ αξρηθή αμηνιφγεζε έγηλε κηα ζχληνκε θπζηθή εμέηαζε ηνπ αλαπλεπζηηθνχ θαη θαξδηαγγεηαθνχ ζπζηήκαηνο. ηε δεχηεξε αμηνιφγεζε ζπλερίδεηαη κηα πην νινθιεξσκέλε εμέηαζε φισλ ησλ ζπζηεκάησλ πνπ πεξηιακβάλεη ηα αθφινπζα. Κεθαλή (κπανίο και ππόζυπο): καιαθψλ θαη νζηηθψλ κνξίσλ νθζαικψλ, αθηηψλ, κχηεο, ζηφκαηνο. Σπάσηλορ: ζθαγίηηδσλ (γηα δηάηαζε), ηξαρείαο (εάλ έρεη θεληξηθή ζέζε), απρέλνο (γηα παξακνξθψζεηο, επαηζζεζία, θιπ.), ρξήζε επηθνπξηθψλ κπψλ ηνπ ηξαρήινπ ε δηόγθωζε ηωλ ζθαγίηηδωλ κπαίλεη ππνςία: πλεπκνζψξαθα ππφ ηάζε θαξδηαθνχ επηπσκαηηζκνχ. Θώπακαρ: Επηζθόπεζε: έθπηπμε θαηάγκαηα εθδνξέο, θιπ. Επίθξνπζε: αλαπλεπζηηθνί θαη θαξδηαθνί ήρνη (ππεξζαθήο ηπκπαληθφο ήρνο ππνδεηθλχεη πλεπκνζψξαθα) Αθξόαζε Ψειάθεζε: ππνδφξην εκθχζεκα. Κοιλιά: επαηζζεζία, θνηιηαθνί ήρνη, 311

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 εθρπκψζεηο, δηάηαζε, θιπ. Πύελορ: εμέηαζε γπλαηθνινγηθή θαη απφ ην νξζφ θαη έιεγρνο γηα αζηάζεηα. Ράση: γηα επαηζζεζία, παξακφξθσζε. Άκπα: έιεγρνο άλσ θαη θάησ άθξσλ. Πλήπηρ νεςπολογική εξέηαζη. Πίλ. 12-2. Κιίκαθα αμηνιόγεζεο Σξαύκαηνο (TS = Trauma Score) γηα ηνλ ππνινγηζκφ ηεο βαξχηεηαο ηεο θάθσζεο, ζχκθσλα κε κεηξήζεηο ηεο θαξδηνπλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο θαη ηεο θιίκαθαο θψκαηνο ηεο Γιαζθφβεο. Αναπνεςζηική ζςσνόηηηα: 10-24 αλ/min 4 24-35 αλ/min 3 >36 αλ/min 2 1-9 αλ/min 1 0 αλ/min 0 Αναπνεςζηική έκπηςξη: θπζηνινγηθή 1 ρξήζε εθεδξηθψλ κπψλ 0 ςζηολική ΑΠ: > 90 mmhg 4 70-89 mmhg 3 50-69 mmhg 2 0-49 mmhg 1 απνπζία ζθπγκνχ 0 Σπισοειδική επαναπλήπυζη: θπζηνινγηθή 2 θαζπζηεξεκέλε > 2sec 1 θαζφινπ 0 Πποζθήκη βαθμολογίαρ ζύμθυνα με ηην Κλίμακα Γλαζκόβηρ: 14-15 5 11-13 4 8-10 3 5-7 2 3-4 1 πλνιηθό εύξνο βαζκνινγίαο 16 1 12.3.2 ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΣΖ ΒΑΡΤΣΖΣΑ ΣΖ ΚΑΚΩΖ Έλαο αξηζκεηηθφο ηξφπνο γηα λα βαζκνινγείηαη ε βαξχηεηα κηαο θάθσζεο απφ πιεπξάο πξνζβνιήο ησλ ηξηψλ δσηηθψλ ζπζηεκάησλ (θπθινθνξηθνχ, αλαπλεπζηηθνχ θαη ΚΝ) είλαη ε θιίκαθα αμηνιόγεζεο ηνπ ηξαύκαηανο (ΣS) πνπ πεξηγξάθεηαη ζηνλ Πίλ. 12-2. χκθσλα κε 312

12ν Κεθάιαην Πνιπηξαπκαηίαο ηελ θιίκαθα απηή βαζκνινγνχληαη νξηζκέλεο θαξδηνπλεπκνληθέο παξάκεηξνη αλάινγα κε ην εάλ είλαη θπζηνινγηθέο (πςειή βαζκνινγία) ή δηαηαξαγκέλεο (ρακειή βαζκνινγία) θαη πξνζηίζεηαη ε βαζκνινγία ηεο θιίκαθαο ηεο Γιαζθφβεο γηα ην θψκα (βιέπε Π;iλ. 2-2). Μ' απηφ ηνλ ηξφπν επηηπγράλεηαη φρη κφλνn ε ζπγθξηηηθή αμηνιφγεζε ηεο πνξείαο ηνπ αζζελνχο κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ, αιιά θαη ε δπλαηφηεηα αλάιπζεο ησλ απνηειεζκάησλ ελφο ηδξχκαηνο σο πξνο ηελ αληηκεηψπηζε, ηελ νξγάλσζε, ηε ζηειέρσζε, θιπ. Καζψο θαη πξνβιέςεσλ ζρεηηθά κε ηελ επηβίσζε. Γηα παξάδεηγκα: ε βαζκνινγία 10 έρεη ζρεηηζηεί κε 60% επηβίσζε, ε βαζκνινγία 7 κόλν κε 15% επηβίσζε. Μηα άιιε θιίκαθα πνπ αλαπηχρζεθε γηα λα ζπγθξίλεη ην πνζνζηφ ζλεζηκφηεηαο κεηά απφ ακβιχ ηξαπκαηηζκφ είλαη ε Κιίκαθα ηεο Βαξχηεηαο ηεο Κάθσζεο (ISS=Injury Severity Score) ε νπνία είλαη αξθεηά πεξίπινθε θαη γη' απηφ δελ είλαη αξθεηά δηαδεδνκέλε. 12.4 ΔΕΤΣΕΡΗ ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΙΑ 12.4.1 ΒΑΗΚΟ MONITORING ΣΟΝ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΗΑ Αλ θαη ζηνπο πεξηζζφηεξνπο πνιπηξαπκαηίεο νη απεηιεηηθέο γηα ηε δσή ηνπο θαθψζεηο έρνπλ αλαγλσξηζηεί θαη ε αληηκεηψπηζή ηνπο έρεη αξρίζεη πξηλ απφ ηελ εηζαγσγή ηνπ αζζελνχο λνζνθνκείν, εληνχηνηο νξηζκέλεο θαθψζεηο δελ εθδειψλνληαη παξά κεηά απφ αξθεηέο ψξεο ή θαη εκέξεο απφ ηνλ ηξαπκαηηζκφ. Γη' απηνχο ηνπο ιφγνπο, εθηφο απφ ην εηδηθφ monitoring πνπ θάζε θνξά ελδείθλπηαη, φινη νη πνιπηξαπκαηίεο πξέπεη λα παξαθνινπζνχληαη ζε σξηαία βάζε απφ πιεπξάο: δσηηθώλ ζεκείσλ: αξηεξηαθήο πίεζεο ζθίμεσλ αλαπλεπζηηθήο ζπρλφηεηαο ζεξκνθξαζίαο, λεπξνινγηθήο αμηνιόγεζεο κε ηελ θιίκαθα ηεο Γιαζθόβεο εθφζνλ ν αζζελήο έρεη ππνζηεί "ηπθιφ" (blunt) ηξαπκαηηζκφ, απνβνιήο νύξσλ, κε ζηφρν ηε δηαηήξεζε ηεο ξνήο ησλ νχξσλ ζηα 0.5 1 ml/kg/h, θνξεζκνύ ηεο Hb κε νμπγόλν κε ζθπγκηθό νμύκεηξν πνπ βνεζά ζηελ ηηηινπνίεζε ηεο νμπγνλνζεξαπείαο θαη ζηελ έγθαηξε αλίρλεπζε ηπρφλ ππνμπγνλαηκίαο. Οη ζπλερείο κεηξήζεηο απηψλ ησλ παξακέηξσλ είλαη πεξηζζφηεξν αμηφπηζηεο, απφ θάπνηεο κεκνλσκέλεο εηδηθέο κεηξήζεηο, ζην λα δείμνπλ κεηαβνιέο ζηελ θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο. 12.4.2 ΣΡΑΤΜΑΣΗΚΟ SHOCK Οη πξσηαξρηθνί ζηφρνη ζηελ αληηκεηψπηζε ηνπ πνιπηξαπκαηία πνπ βξίζθεηαη ζε θαηάζηαζε shock είλαη ε απνθαηάζηαζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ θαη ε βειηίσζε ηεο παξνρήο νμπγφλνπ ζηνπο ηζηνχο. Γεδνκέλνπ φηη ε ζπγθέληξσζε ηεο αηκνζθαηξίλεο θαη ν θνξεζκφο ηεο κε Ο 2 είλαη νη ζεκαληηθφηεξνη παξάγνληεο πνπ θαζνξίδνπλ ηελ πεξηεθηηθφηεηα ηνπ αίκαηνο ζε Ο 2 ζηνπο πνιπηξαπκαηίεο πνπ έρνπλ ππνζηεί ζεκαληηθή απψιεηα αίκαηνο είλαη απαξαίηεηε: ε ρνξήγεζε νμπγόλνπ 313

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 ε ρνξήγεζε αίκαηνο: ε ζεκαζία ηεο απνθαηάζηαζεο ηνπ φγθνπ αίκαηνο ζηνλ πνιπηξαπκαηία πνπ βξίζθεηαη ζε shock δελ πξέπεη λα ππνηηκάηαη αιιά νχηε κπνξεί λα ππεξηνληζηεί. Καλέλα άιιν είδνο πγξνχ εθηφο απφ αίκα δελ αξθεί γηα λα αληηθαηαζηήζεη ηηο απψιεηεο φινπ ζρεδφλ ηνπ φγθνπ αίκαηνο. Υνξήγεζε πγξψλ Όηαλ ε απψιεηα αίκαηνο δελ είλαη ζεκαληηθή (βιέπε 11.4.2) ή ε ππννγθαηκία έρεη παξαηαζεί γηα κεγάιν δηάζηεκα, ηφηε ελδείθλπηαη ε ρνξήγεζε θαη άιισλ πγξψλ εθηφο ηνπ αίκαηνο. Σα θπξηφηεξα δηαιχκαηα πνπ έρνπλ ρξεζηκνπνηεζεί γη' απηφ ην ζθνπφ είλαη - ην Ringer;s Lactated - ν θπζηνινγηθφο νξφο (πνπ έρνπλ ηελ ίδηα πεξίπνπ ζχλζεζε ζε ηφληα κε ην πιάζκα θαη ην ελδηάκεζν πγξφ) - ηα ππέξηνλα (7.5%) δηαιχκαηα ρισξηνχρνπ λαηξίνπ. 12.5 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΥΙΑ 1. Αζθεηνπνχινπ Δ: Μεηαηξαπκαηηθή Αλαπλεπζηηθή Αλεπάξθεηα, Υεηξνπξγηθά Πξνβιήκαηα, Δθδ. Σζηθηζήο Γ, Υαηδάθεο Γ. Αζήλα XVI, Παλειιήλην πλέδξην Υεηξνπξγηθήο, 1988, ζζ 81-86. 2. Clark C: Improving the management of major trauma (Editorial). Br J Anaesth 1990 ;64: 139-141. 3. Commission on the Provision of Surgical Services: Report of the working party on the management of patients with major injuries. Royal College of Surgeons of England, London, 1988 4. Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support Manual. American College of Surgeons, Chicago, 1983. 5. Grande CM, Stene JK, Bernhard WN. Airway management: considerations in trauma patient. Crit Care Clin 1990;6: 37-60. 6. Hodgetts T, Mcneil Iain, Cooke M. The Prehospital Emergency Management Master. BMJ Publishing Group, BMA House, Tavistock Square, London, 1995. 7. Meyer AA, Trunkey DD. Critical care as an integral part of trauma care. Crit Care Clin 1986;2: 673-681. 8. National Academy of Sciences and National Research Council. Accidental Death and Disability. The Neglected Disease of Modern Society. Washington DC, Division of Medical Sciences, National Academy of Sciences, National Research Council. September 1966 9. Trunkey DD: Presidential address: on things that go bang in the night. Surgery 1982;92: 123-132. 10. Trunkey DD. Trauma. Accidental and intentional injuries account for more years of life lost in the U.S. than cancer and heart disease. Among the prescribed remedies are improved preventive efforts, speedier surgery and further research. Sci Am. 1983;249:28 35. 11. Weigelt JA: Initial management of the trauma patient. Crit Care Clin 1986;2: 705-716. 314

12ν Κεθάιαην Πνιπηξαπκαηίαο 12.6 ΜΑΘΗΗ ΜΕ ΒΑΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΑ ΓΙΑ ΤΖΗΣΗΗ (PBLD 1 ) 12.6.1 ΣΡΑΤΜΑΣΗΚΔ ΚΑΚΩΔΗ Κιηληθό Πξόβιεκα Έλαο λένο 31 εηώλ, ελψ θάλεη joking ζε πνιπζχρλαζην δξφκν, ηνλ ρηππάεη απηνθίλεην κε δχλακε. Ζ δχλακε ηεο πξφζθξνπζεο ηνλ πέηαμε ζηελ νξνθή ηνπ απηνθηλήηνπ, απφ φπνπ γιίζηξεζε ζην δξφκν φπνπ θαη ηνλ πάηεζε ην απηνθίλεην. Σνλ βξίζθεηε λα θείηεηαη ζην έδαθνο, κε απψιεηα ζπλείδεζεο ζε κηα ιίκλε αίκαηνο. Σνπ απειεπζεξψλεηε ηνλ αεξαγσγφ κε αλάζπαζε ηεο θάησ γλάζνπ θαη αξρίδεη λα αλαπλέεη. Απφ ηελ ππφινηπε αμηνιφγεζε βξίζθεηε φηη ην ζχκα έρεη γξήγνξν ζθπγκφ. Γελ ππάξρεη εκθαλήο θάθσζε ζηελ θεθαιή ή ηνλ απρέλα, νη θιέβεο ηνπ ηξαρήινπ είλαη θνιαςαξηζκέλεο. Σν ζσξαθηθφ ηνίρσκα θαίλεηαη λα είλαη αζηαζέο ζην δεμηφ εκηζσξάθην φπνπ ππάξρεη αλνηθηφ ηξαχκα. Κφθθηλν αίκα πεδάεη απφ ην δεμί άλσ άθξν, θαη ηα δχν κεξηαία θαίλεηαη λα είλαη ζπαζκέλα. Αληηθείκελα Μάζεζεο 1. εκεία θαη ζπκπηψκαηα αζζελνχο κε???? 2. Δπείγνπζα ηαηξηθή αληηκεηψπηζε αζζελνχο κε???? θαη αλαπλεπζηηθή δπζθνιία 3. Πνηα ε ζεκαζία ηνπ κεραληζκνχ ηεο θάθσζεο ζηηο θξαληνεγθεθαιηθέο θαθψζεηο 4. Ση πεξηιακβάλεη ε αξρηθή αμηνιφγεζε ηνπ πνιπηξαπκαηία. 5. Πνηα ε πξνηεξαηφηεηα ζηελ αληηκεηψπηζε θαη πσο ζα εμαζθαιίζεηε επαξθή αεξηζκφ; 6. Πσο ζα ζηακαηήζεη ε αηκνξξαγία απφ ην άλσ άθξν; 7. Πσο ζα ππνζηεξίμεηε ηελ θπθινθνξία; 1 PBLD = Problem based learning discussions 315

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 316