Risk Factors for maternal morbidity and death

Risk Factors for maternal morbidity and death The risk of a woman dying as a result of pregnancy or childbirth during her lifetime is about one in six in the poorest parts of the world compared with about one in 30.000 in Northern Europe. 1. Socioeconomic and educational status 2. Marital status 3. Age 4. Parity 5. Insufficient prenatal care 6. Distance to hospital and hospital level

Medical Factors 1. Diabetes 2. Hypertension and hypertension disorders of pregnancy 3. Multiple pregnancy 4. Obesity 5. Stillbirth 6. Previous cesarean section 7. Previous obstetric complications 8. Preexisting medical conditions (infections, hematological renal, hepatic, cardiac, pulmonary

Risk Factors for adverse perinatal outcomes 1. Congenital defects 2. Preterm delivery 3. Intrauterine growth restriction 4. Intrauterine infections 5. Birth trauma 6. Rh alloimmunization

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

SCREENING Η πιθανή αναγνώριση, μη αναγνωρίσιμης νόσου η ανωμαλίας, με εφαρμογή δοκιμασιών, εξέτασης η άλλων μέσων τα οποία μπορούν να εφαρμοστούν γρήγορα

Εργαστηριακά Πρώτο τρίμηνο ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ Doppler

BUN Study Bahado Singh AJOG 2005 NTmm Frequency Frequency CHD CHD/1000 <2 13/6757 1.9 2-2.4 5/1032 4.8 2.5-3.4 2/335 6 >3.5 1/43 23.3

Prognosis base on NT Souka AJOG 2005 NT Chromo def Major abn Fetal death well <95 0.2 1.6 1.3 97 95-99 3.7 2.5 1.3 93 3.5-4.4 21.1 10 2.7 70 4.5-5.4 33.3 18.5 3.4 50 5.5-6.4 50.5 24.2 10.1 30 >6.5 64.5 46.2 19 15

Markers στον ορό της μητέρας 1 ον τρίμηνο PAPP-A, Free β-hcg 2 ον τρίμηνο AFP,hCG,uE3, Inhibin A, Activin A

PAPP-A Protease for IGF Breaks down IGF binding protein Χαμηλό PAPP-A Eλλατωση ελεύθερης IGF IGF (ελέγχει την γλυκόζη, αμινοξέα, ανάπτυξη του εμβρύου, και την διείσδυση του τροφοβλαστη)

Faster trial PAPP-A<5 th Dugoff AJOG 2004 Outcome BW<5 th perce Spot loss<24 Fetal loss>24 Preterm<32 Preterm<37 Preeclapsia Hypertension Abruption macrosomia Adjust OR 2.8 2.5 2.2 1.9 1.7 1.5 1.5 1.8 0.5 95%CI 2.4-3.5 1.8-3.6 1.1-4.2 1.2-2.9 1.5-2.0 1.2-2.0 1.2-1.8 1.2-2.8 0.2-0.9

Εάν το PAPP-A<0.3 MoM Εντατική παρακολούθηση Αξιολόγησε βιοχημικά και στο Δεύτερο τρίμηνο Doppler 2on τρίμηνο IUGR Preeclampsia Καρδιοτοκογραφημα ΗΠΑΡΙΝΗ,ΑΣΠΙΡΙΝΗ

Δεύτερο τρίμηνο AFP, hcg,ue3, InhibinA, Activin A

Παθολογικά 2 τεστ 2 ου τριμήνου Out com Sensitivity Specificity PPV NPV LR+ LR_ <32 16 97.1 4.19 99.3 5.5 0.9 IUGR 8.1 97.2 10.6 96.3 2.9 1 Preeclapsia 11.7 97 8.27 98 3.9 0.9 Loss<24 24.7 96.9 4.53 99.5 8.1 0.8 Fetal demise 13.4 96.8 1.23 99.7 4.2 0.9

Παθολογικό τετραπλό Doppler Εντατική παρακολούθηση για IUGR Καρδιοτοκογραφια ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΗΠΑΡΙΝΗ

Doppler 1 ου τριμήνου Martin 2001 ultrasound in OB/GYN Obstetrical compli sensitivity Preeclampsia 27% PREECLAMPSIA DEL <32 60 IUGR 12 IUGR DELIV <32 28

Screening for preeclapsia Spencer Ultrasound OB/GYN 2006 Uterine arterypi+inhibina+activina Detection rate 75% FPR 5% Detection rate 92% FPR10% Spencer ultrasound OB/GYN2006 Prediction Uterine artery +PAPP-A 62% FPR 5% ASPIRIN

IUGR Παρακολούθηση Doppler (MCA.) Καρδιοτοκογραφημα με ηλεκτρονικούς υπολογιστές Ο πλέον κρίσιμος δείκτης είναι η βραχεία διαφοροποίησης (Sort term variation) R-R interval Συνδυασμός μέσης εγκεφαλικής και καρδιοτοκογραφηματος

50-70% των περιγεννητικών θανάτων οφείλονται στην εμβρυϊκή ασφυξία. Στο 90% των ενδομητρίων θανάτων τα έμβρυα παρουσιάζουν σημεία υποξίας πολύ πριν το θάνατό τους Low JA: Bail Clin Ob/Gyn 1996

Υπάρχουν 2 ομάδες εγκύων γυναικών που το έμβρυό τους έχει πιθανότητα να παρουσιάσει υποξία: 1. α) Γυναίκες με προηγούμενο βεβαρημένο μαιευτικό ιστορικό (ενδομήτριος θάνατος, νεογνικός θάνατος) β) Γυναίκες με παθολογικά προβλήματα (σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση κ.λπ.) 2. Γυναίκες χαμηλού κινδύνου που παρουσιάζουν επιπλοκές στη διάρκεια της εγκυμοσύνης (μειωμένη εμβρυϊκή δραστηριότητα, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, αιμορραγία, προεκλαμψία, παράταση της εγκυμοσύνης) Arulkumaran S: Fetal Monitoring in Practice, 2000

Έλεγχος της ενδομήτριας κατάστασης του εμβρύου Καταγραφή των εμβρυϊκών σκιρτημάτων Καρδιοτοκογραφικός έλεγχος (καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας NST, καρδιοτοκογράφημα μετά διέγερση με ωκυτοκίνη (OCT) Εκτίμηση της ποσότητος του αμνιακού υγρού Βιοφυσικό προφίλ Τροποποιημένο βιοφυσικό προφίλ Doppler Υπερηχογράφημα

Ένδειξη Ηλικία εγκυμοσύνης Δοκιμασίες ελέγχου Μειωμένη εμβρυϊκή δραστηριότητα Με τη διάγνωση NST, ΤΒΠ Whity et al. 1991 Διαβήτης Α 1 40 εβδ. NST 2 x εβδ. Kjos SL et al. 1995 Α 2,B,C,D 32-34 εβδ. NST 2 x εβδ. Landon MB et al. 1995 R.F. 26 εβδ. CT/εβδ. με ενδιάμεσα NST Landon MB et al. 1995 Εμβρυϊκή αρρυθμία Με τη διάγνωση ΒΠ x 2 εβδ. Χρόνια υπέρταση ήυπέρτασητης εγκυμοσύνης 26-33 εβδ. NST, AY/εβδ. ή ΤΒΠ/2 εβδ. Nageotte MP et al. 1995

Ένδειξη Ηλικία εγκυμοσύνης Δοκιμασίες ελέγχου Ελαφρά προεκλαμψία Με τη διάγνωση NST, AY x 2 εβδ Miller DA, et al. 1996 Ολιγάμνιο Με τη διάγνωση NST, AY x 2 εβδ Miller DA, et al. 1996 Υδράμνιο Με τη διάγνωση ΒΠ/2 εβδομάδα Miller DA, et al. 1996 Παράταση της κύησης 41-42 εβδ. NST, AY/2 εβδ. Landon MB, et al. 1996 Ιστορικό ενδομητρίου θανάτου 1 εβδ. πριν τον προηγούμενο ενδομήτριο θάνατο ΤΒΠ/2 εβδομάδα ή ΒΠ/εβδομάδα Miller DA, et al. 1996 Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος 26 εβδ. CT ή ΒΠή NSΤ/εβδομάδα Addams D. et al, 1992

Pearson and Weaver (1976) Sadovsky and Polishuk (1977) Needham (1980) Rayburn (1982) Picquadio and Moore (1998) Μειωμένη εμβρυϊκή δραστηριότητα <10 κινήσεις/12h <2 κινήσεις/h <3 κινήσεις/h <3 κινήσεις/h για 2 συνεχείς ώρες <10 κινήσεις/h για 2 συνεχείς ώρες 12h (9πμ-9μμ καθημερινά) 30-1h/2-3 φορές την ημέρα 1-2h, 3 φορές την εβδομάδα >1h Περίοδος καταγραφής Μέτρηση έως τις 10 κινήσεις χωρίς περιορισμό της ώρας

Καταγραφή εμβρυϊκής δραστηριότητας Μη καταγραφή εμβρυϊκής δραστηριότητας n=116 n=100 p Νεογνική ασφυξία 10,3% 20,8% 0.001 Πρόωρος τοκετός 12,6% 24,5% 0,05 Κακό περιγεννητικό αποτέλεσμα (ενδ. θάνατος, νεογν. θάνατος, εισαγωγή σε ΜΕΘ) 17,7% 64,8% 0,05 Qi H, et al, 2002

888 (κυήσεις αυξημένου κινδύνου με μειωμένη εμβρυϊκή δραστηριότητα) 135 (έναρξη τοκετού εντός 2 ημερών) Παθ. Doppler OA Αυξημένες αντιστάσεις ΜΑ Παρουσία κόμβωσης ΚΤ λόγω εμβρυϊκής δυσχέρειας n 7 11 18 36 19 % (26,6) (14,1) 753 (έναρξη τοκετού μετά 2 ημέρες) Παθ. Doppler OA Αυξημένες αντιστάσεις ΜΑ Παρουσία κόμβωσης ΚΤ λόγω εμβρυϊκής δυσχέρειας Ενδομήτριος θάνατος 10 42 118 170 140 1 (23,1) (19,1) Korszun P et al. Acta Obstet Gynecol Scand, 2002

19 (3,17%) (ενδομήτριοι θάνατοι) 599 (κυήσεις χαμηλού κινδύνου με μειωμένη εμβρυϊκή δραστηριότητα) 580 (NST) 541 R NST 33 N.R. NST 6 (1,03%) A.NST 3 (50%) νεογνικοί θάνατοι 3 (50%) εισαγωγή σε ΜΕΘ Ολική περιγ. θνησιμότητα 23 (3,8%) Dubiel M et al: Am J Perin, 1997

Μειωμένη εμβρυϊκή δραστηριότητα NST N.R.NST R.NST Καλή περιγεννητική έκβαση 93% Dubiel M. et al: Am J Perinatol, 1997 Βιοφυσικό προφίλ Μη ανίχνευση κινήσεως στο σώμα του εμβρύου Κοιλιακό VAS Αφύπνιση του εμβρύου Καλή ενδομήτρια κατάσταση 100% Sarinoglu C. et al: Obstet Gynecol, 1996 Μη αφύπνιση του εμβρύου ή ΒΡ <6 BP μετά 24h BP <6 Τοκετός Early DA, et al: Hum Dev 1997

Αναξιόπιστη δοκιμασία για την εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου Σε συγγενείς ανωμαλίες (μυοσκελετικές, ΚΝΣ) Σε δίδυμη εγκυμοσύνη Σε διαταραχές της ανάπτυξης του εμβρύου Σε αιφνίδιο ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου (λόγω συμπίεσης ομφαλίδος ή πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα Spong CY, Contep Ob/Gyn, 1998

Β Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική

1. Περίοδοι ύπνου (20-2h) 2. Ανωριμότητα ΚΝΣ (26-32 εβδ.) (βαρβιτουρικά, οπιοειδή) Επιδράσεις στο NST [επιταχύνσεις μέσου όρου 10 π/λεπτό, συχνά με μικρής διάρκειας επιβραδύνσεις] 3. Αντιϋπερτασικά φάρμακα (b-blockers), κατασταλτικά του ΚΝΣ την μεταβλητότητα και τις επιταχύνσεις 4. Χρήση νικοτίνης, κοκαΐνης το βασικό καρδιακό ρυθμό τη συχνότητα των επιταχύνσεων Οξεία υποξία Απότομη μείωση των επιταχύνσεων Χρόνια υποξία Δεν επηρεάζει πολλές φορές για μέρες ή εβδομάδες το NST Van Heteren CF, et al: Eur J Obstet Gyn Reprod Biol, 2001

Devoe LD. Clin Ob/Gyn, 2002

Skupski et al. Obstet Gynecol, 2002

Devoe LD, Jones CR: Clin Obstet. Synecol, 2002

Φυσιολογικό Β.Π. (score 2) NST FBM FM FT AFV >2 επιταχύνσεις του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (>15 παλμοί/λεπτό, διάρκειας 15, στα 20-30 λεπτά) >1 επεισόδιο >30 στα 30 λεπτά >3 μετακινήσεις του κορμού/άκρων στα 30 λεπτά >1 επεισόδιο γρήγορης έκτασης και επαναφοράς σε κάμψη του κορμού ή των άκρων. Άνοιγμα και κλείσιμο του χεριού AVI >5.0 cm

Φυσιολογικό Β.Π. (score 0) NST FBM FM FT AFV <1 επιταχύνσεις του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού Απουσία αναπνευστικών κινήσεων ή αναπνευστική κίνηση <30 στα30 λεπτά 1-2 εμβρυϊκές κινήσεις. Καμία εμβρυϊκή κίνηση Μόνο 1 επεισόδιο έκτασης/κάμψης. Απουσία έκτασης/κάμψης. Ανοικτό χέρι AVI <5.0 cm

Mannin FA: Clin Ob/Gyn, 2002

Mannin FA. Clin Ob/Gyn, 2002

Manning FR: Cont OB/GYN 1999

Habek D. et al: Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2004

Pregnancy Outcomes with Antepartum oligohydramnios Stilbirth Outcome Cesarean delivery for fetal distress Arpgar Score <3 at 5 min Meconium aspiration syndrome Umbilical artery PH<7.0 AFI<5.0cm (n=147) 7 9 2 2 2 (5%) (6%) (1,4%) (1,4%) (1,4%) AFI>5.0cm (n=6.276) 181 28 6 19 29 (3%) (0,5%) (0,1%) (0,3%) (0,5%) 0,18 0,001 0,001 0,03 0,10 Casey B. et al: Am J Obstet Gynecol 2000 p

Nonreactive NST plus amniotic fluid index>5.0 Nonreactive NST plus amniotic fluid index <5.0 Nonreactive NST plus amniotic fluid index <5.0 plus decelerations No 14 21 11 Intrapartum compromise* 4 (28,5%) 11 (52,3%) 10 (90,9%) False-positive rate 50% 43% Complete biophysical 37 19 (51,8%) 41% profile * intrapartum fetal distress, meconium-stained amniotic fluid or 5-minute Apgar Score <7 Boddy P: Pediatr Ann, 2003

No Normal modified Biophysical profile 1467 Adverse perinatal outcome Cesarean section for fetal distress 5 min Apgar Score <7 Perinatal death 72 56 13 (0,6 ) Magee LA, et al. Am J Obstet Gynecol 1997 1 (4,9%) (3,8%) (0,8%)

Συμπεράσματα 1. Η καταγραφή των εμβρυϊκών κινήσεων είναι απλή μέθοδος εκτίμησης του εμβρύου τόσο στις κυήσεις υψηλού κινδύνου όσο και στις κυήσεις χαμηλού κινδύνου. Γυναίκες που αναφέρουν μειωμένη δραστηριότητα ή καθόλου εμβρυϊκή δραστηριότητα χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση με NST ή BP. 2. R.NST συνοδεύεται με ενδομήτριο θάνατο σε ποσοστό 0,3 και περιγεννητική θνησιμότητα 2,3. Έχει υψηλά ποσοστά ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Ν.R.NST πρέπει να ακολουθείται από ΒΡ. N.R.NST και ανώμαλο ΒΡ υποδηλώνει μεγάλη πιθανότητα ή μειωμένη δραστηριότητα του NST θα οφείλεται σε εμβρυϊκή υποξία. 3. Η επιτάχυνση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού μετά από κοιλιακό ακουστικό ερέθισμα μειώνει σημαντικά την πιθανότητα εμβρυϊκής υποξίας.

4. Φυσιολογικό ΒΡ (>8) είναι μια αξιόπιστη μέθοδος μέτρησης της εμβρυϊκής ιστικής οξυγόνωσης (ο κίνδυνος ενδομητρίου θανάτου είναι 0,7 ). Ανώμαλο ΒΡ (0/10) σχεδόν πάντοτε είναι ενδεικτικό στοιχείο εμβρυϊκής δυσχέρειας 5. Ο συνδυασμός ΒΠ και σχέσης αντίστασης ΟΑ/ΜΕΑ μειώνει τα ποσοστά ψευδώς θετικών ΒΠ 6. Η μέτρηση της ποσότητος του αμνιακού υγρού είναι ένας δείκτης χρόνιας εμβρυϊκής υποξίας και AFI<5.0cm συνοδεύεται με αυξημένο κίνδυνο περιγεννητικής νοσηρότητος και θνησιμότητος 7. Ο συνδυασμός της μέτρησης του ΑΥ α) με το NST, ή β) με τη κινητικότητα του εμβρύου μετά από ακουστικό ερέθισμα αποτελούν αξιόπιστες μεθόδους εκτίμησης της κατάστασης του εμβρύου