Ψπρν-θνηλσληθνί παξάγνληεο θαη θαξδηαγγεηαθόο θίλδπλνο. Γεκήηξηνο Αλπθαληάθεο, Δκκαλνπήι Κ. πκβνπιάθεο, Υξήζηνο Ληνλήο

Ψπρν-θνηλσληθνί παξάγνληεο θαη θαξδηαγγεηαθόο θίλδπλνο Γεκήηξηνο Αλπθαληάθεο, Δκκαλνπήι Κ. πκβνπιάθεο, Υξήζηνο Ληνλήο Κιηληθή Κνηλσληθήο θαη Οηθνγελεηαθήο Ιαηξηθήο, Σκήκα Ιαηξηθήο Παλεπηζηεκίνπ Κξήηεο Βξαρύο ηίηινο: Φπρν-θνηλσληθνη παξάγνληεο θαη θαξδηαγγεηαθόο θίλδπλνο Υπεύζπλνο Αιιεινγξαθίαο Γεκήηξηνο Αλπθαληάθεο Κιηληθή Κνηλσληθήο θαη Οηθνγελεηαθήο Ιαηξηθήο. Παλεπηζηεκηαθό Ννζνθνκείν Ηξαθιείνπ Βνύηεο Ηξάθιεην Κξήηεο, Διιάδα ΣΚ. 71303 Σει: +306937473215 e-mail:danyfantakis@med.uoc.gr 1

Πεξίιεςε. Η κειέηε ηνπ ξόινπ ησλ ςπρνθνηλσληθώλ παξαγόλησλ ζηελ εκθάληζε ηεο θαξδηαγγεηαθήο λόζνπ θαη ηδηαίηεξα ηεο ζηεθαληαίαο λόζνπ έρεη απνηειέζεη αληηθείκελν ηδηαίηεξνπ εξεπλεηηθνύ ελδηαθέξνληνο. Έρεη αλαθεξζεί όηη ην ρξόλην ςπρνθνηλσληθό stress θαη νη αξλεηηθέο ζπλαηζζεκαηηθέο θαηαζηάζεηο νδεγνύλ ζε δηέγεξζε ηνπ ζπκπαζεηηθνύ λεπξηθνύ ζπζηήκαηνο θαη ηνπ ππνζάιακν-ππνθπζηαθνύεπηλεθξηδηαθνύ άμνλα κε απνηέιεζκα ηελ αύμεζε ησλ επηπέδσλ θνξηηδόιεο πιάζκαηνο, ησλ επηπέδσλ λνξεπηλεθξίλεο, ελώ παξάιιεια νδεγεί κε έκκεζν ηξόπν ζηελ πηνζέηεζε επηβιαβώλ ζπκπεξηθνξώλ γηα ηελ πγεία, όπσο ην θάπληζκα, ηελ θαθή δηαηξνθή θαη ηελ έιιεηςε άζθεζεο. θνπόο ηεο παξνύζαο βηβιηνγξαθηθήο αλαζθόπεζεο είλαη ε κειέηε ηνπ ηξόπνπ κε ηνλ νπνίν νη ςπρνθνηλσληθνί παξάγνληεο επεξεάδνπλ θαη θαζνξίδνπλ ηελ πνξεία αλάπηπμεο ηεο ζηεθαληαίαο λόζνπ. Πξαγκαηνπνηήζεθε αλαδήηεζε ησλ δεκνζηεπκέλσλ άξζξσλ ζηελ ειεθηξνληθή βάζε δεδνκέλσλ MEDLINE (PubMed), κε ηε ρξήζε ηαηξηθώλ όξσλ (MesH terms). Η αλαζθόπεζε απηή έξρεηαη λα εληζρύζεη ηε ζπδήηεζε γηα ηελ επίδξαζε ησλ ςπρνθνηλσληθώλ παξαγόλησλ ζηε ζπρλόηεηα ηεο εκθάληζεο ηεο ζηεθαληαίαο λόζνπ αιιά θαη λα ππνγξακκίζεη ηελ αλάγθε πεξαηηέξσ έξεπλαο ζην πεδίν απηό. Η ζπλεθηίκεζε ησλ ςπρνθνηλσληθώλ θαη εξγαζηαθώλ παξακέηξσλ αλακέλεηαη λα νδεγήζεη ζε κηα πην νινθιεξσκέλε εηθόλα ηνπ ζπλνιηθνύ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ. Δπηπιένλ, ζην πεξηβάιινλ ηεο Πξσηνβάζκηαο Φξνληίδαο Τγείαο, ε πξνζέγγηζε απηή απνθηά ηδηαίηεξν ελδηαθέξνλ θαζώο νδεγεί ζηε δηαηύπσζε ππνζέζεσλ θαη ζηε δηεμαγσγή εξεπλεηηθώλ πξσηνθόιισλ ζηελ θνηλόηεηα ηα νπνία αλακέλεηαη λα απνζαθελίζνπλ αθόκα πεξηζζόηεξν ηε ζρέζε κεηαμύ βηνινγηθώλ θαη ςπρνθνηλσληθώλ πξνζδηνξηζηώλ. Λέμεηο επξεηεξίνπ (MeSH ηαηξηθνί όξνη): θαξδηαγγεηαθά λνζήκαηα, ζηεθαληαία λόζνο, θνηλσληθή ηάμε, ρξόλην ςπρνινγηθό stress 2

The association of psychosocial factors and cardiovascular risk: a review article Dimitrios Anyfantakis, Emmanouil K Symvoulakis, Christos Lionis Clinic of Social and Family Medicine, University Hospital of Heraklion, Crete, Greece Abstract. The link between psychosocial factors and the development of coronary artery disease has been a subject of great scientific interest. It has been reported that chronic psychosocial stress conditions as well as negative emotional states stimulate activation of the sympathetic nervous system and of the hypothalamic pituitary adrenal axis. Thus, leading to an increase of norepinephrine and cortisol levels while indirectly promoting the adaptation of adverse health behaviors such as smoking, poor diet and inactivity. The aim of the current literature review is to study the role of psychosocial factors on the precipitation of coronary artery disease. A literature research of published articles was performed in the electronic database MEDLINE (PubMed) by using MeSH terms. This review also aims to corroborate the discussion on the effect of psychosocial parameters to the incidence rate of coronary heart disease and to underline the necessity for furher research in this domain. Consideration of psychosocial and occupational factors will result to a more accurate evaluation of the total cardiovascular risk. Furthermore, this issue becomes particularly interesting within the contextual framework of the primary health care setting. The emergence of hypotheses and the application of research protocols in the community will further clarify this potentially strong relationship between biological and psychosocial determinants. Key words (MeSH terms): cardiovasular diseases, coronary disease, social class, chronic psychological stress 3

1. Δηζαγσγή Η θαξδηαγγεηαθή λόζνο (ΚΝ) απνηειεί ηελ θύξηα αηηία ζαλάηνπ ζε όιεο ηηο πξνεγκέλεο θνηλσλίεο [1] ελώ ηηο επόκελεο δεθαεηίεο αλακέλεηαη λα απνηειέζεη ηελ πξώηε αηηία ζαλάηνπ θαη ζηηο αλαπηπζζόκελεο ρώξεο [2]. ύκθσλα κε ζηαηηζηηθέο αλαθνξέο ηνπ Παγθόζκηνπ Οξγαληζκνύ Τγείαο, κέρξη ην έηνο 2030 ε ΚΝ ζα επζύλεηαη γηα ην ζάλαην πεξίπνπ 23 εθαηνκκπξίσλ αλζξώπσλ [3]. Η ζηεθαληαία λόζνο (Ν) ζπγθεθξηκέλα επζύλεηαη γηα ην ήκηζπ ησλ ζαλάησλ από θαξδηαγγεηαθά λνζήκαηα [1]. Αμηνζεκείσην είλαη όηη έλα αμηνπξόζεθην πνζνζηό ησλ πεξηπηώζεσλ ηεο Ν δελ εξκελεύεηαη κε βάζε ηνπο θιαζζηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ, όπσο ην θάπληζκα, ε ππεξρνιεζηεξνιαηκία, ν ζαθραξώδεο δηαβήηεο θαη ε παρπζαξθία [4]. ην 2 ν ήκηζπ ηνπ 20 νπ αηώλα έκθαζε αξρίδεη λα δίλεηαη ζην ξόιν ησλ ςπρνθνηλσληθώλ πξνζδηνξηζηώλ ζηελ εξκελεία ηεο δηαθύκαλζεο Ν [5-7]. Δπξήκαηα από ηε κειέηε «Interheart» δείρλνπλ όηη εθηόο από ηνπο θιαζηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ, θαηαζηάζεηο όπσο ε θαηάζιηςε, ην άγρνο, ε θνηλσληθή απνκόλσζε, ην θνηλσληθόνηθνλνκηθό επίπεδν θαη ην εξγαζηαθό stress έρνπλ επίζεο ζπζρεηηζζεί κε ηνλ απμεκέλν θίλδπλν εθδήισζεο Ν [8] κε ζεκαληηθέο αλαθνξέο από ηνλ Marmot et al [9]. Αμηνζεκείσην είλαη όηη ν απνδνηένο θίλδπλνο ζε επίπεδν πιεζπζκνύ (Population Attributable Risk, PAR) πνπ ιακβάλεη ππόςε ηε ζπρλόηεηα θάζε παξάγνληα βξέζεθε 32.5% γηα απηνύο ηνπο ςπρνθνηλσληθνύο παξάγνληεο κε ζρεηηθό ιόγν δηαγσλίσλ γηλνκέλσλ (Odds Ratio) 2,67, ηε ζηηγκή πνπ ν αλσηέξσ θίλδπλνο γηα παξάγνληεο όπσο ν ζαθραξώδεο δηαβήηεο θαη ε αξηεξηαθή ππέξηαζε ήηαλ 9.9% θαη 17.9% αληίζηνηρα [8]. 4

Σν ρξόλην ςπρνθνηλσληθό stress (ΥΦΚ) κπνξεί λα νξηζζεί σο ε απόθξηζε ηνπ νξγαληζκνύ ζε παξάγνληεο πνπ δηαηαξάζζνπλ ηελ νκνηνζηαζία ηνπ, δειαδή ηε δπλακηθή ηνπ ηζνξξνπία όπσο αλαθέξεηαη ραξαθηεξηζηηθά ζην άξζξν ηνπ Καζεγεηή Υξνύζνπ [10]. Σέηνηνη παξάγνληεο είλαη ε θνηλσληθή απνκόλσζε, ε επηζεηηθή ζπκπεξηθνξά, ην θνηλσληθό-νηθνλνκηθό επίπεδν, ην εξγαζηαθό stress, ε θαηάζιηςε [11]. Σν ζύζηεκα ηνπ stress είλαη έλα ζύζηεκα ζπλαγεξκνύ ηνπ νξγαληζκνύ ην νπνίν ελεξγνπνηείηαη πξνθεηκέλνπ λα αληηκεησπίζεη ην νμύ θαη βξαρππξόζεζκν stress [10]. Όηαλ ε ζηξεζνγόλνο θαηάζηαζε κεηαπέζεη ζε ρξνληόηεηα επεξεάδεηαη ηόζν ε άλνζε όζν θαη ε θιεγκνλώδεο απάληεζε ηνπ αηόκνπ πξνδηαζέηνληαο ζε αιιεξγηθέο, απηόάλνζεο, ινηκώδεηο, κεηαβνιηθέο θαη λενπιαζκαηηθέο λόζνπο [10]. Η παξνύζα αλαζθόπεζε είρε αξθεηά εξεζίζκαηα γηα λα εμεηάζεη ηα απνηειέζκαηα δεκνζηεπκέλσλ κειεηώλ νη νπνίεο έρνπλ απνηηκήζεη ηηο επηδξάζεηο ηνπ ΥΦΚ, πνπ νθείιεηαη ζηελ επηζεηηθή ζπκπεξηθνξά, ζην ρακειό θνηλσληθό-νηθνλνκηθό επίπεδν, ζην εξγαζηαθό θνξηίν, ζηελ θαηάζιηςε θαη ηελ κεησκέλε θνηλσληθή ζπλνρή, ζηελ εκθάληζε ηεο Ν. Αθνξκή απνηέιεζε κηα δηδαθηνξηθή δηαηξηβή ζην Παλεπηζηήκην Κξήηεο ζην πιαίζην ηεο νπνίαο απνθαζίζηεθε ε ζπζηεκαηηθή απηή αλαδήηεζε ηεο βηβιηνγξαθίαο. Αλάκεζα ζηα εξσηήκαηα πνπ έξρεηαη λα απαληήζεη απηή ε αλαζθόπεζε ζπκπεξηιήθζεθαλ θαη ηα δύν παξαθάησ: ε πνην βαζκό ην ΥΦΚ ζρεηίδεηαη κε ηελ εκθάληζε ηεο ζηεθαληαίαο λόζνπ ε πνην βαζκό ην ΥΦΚ απνηειεί απηνδύλακν πξνζδηνξηζηή ηεο Ν 2. Μέζνδνο Οη κειέηεο πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ πξνέθπςαλ έπεηηα από αλαδήηεζε ζηελ ειεθηξνληθή βάζε δεδνκέλσλ MEDLINE (PubMed) θαη αθνξνύλ δεκνζηεπκέλεο ζηελ Αγγιηθή γιώζζα κειέηεο ρξεζηκνπνηώληαο πξνθαζνξηζκέλνπο όξνπο Medical 5

Subject Heading (MeSH) κε ηελ αθόινπζε ζηαρπνιόγεζε: Cardiovascular Diseases [Mesh] AND Coronary Disease [Mesh] AND Social Class [Mesh] AND Stress Psychological [Mesh]. πκπεξηιήθζεθαλ κόλν κειέηεο δεκνζηεπκέλεο ζηελ Αγγιηθή γιώζζα θαηά ηε ρξνληθή πεξίνδν 1970-2010. Γηα ηε δηαζηαύξσζε ηεο πιεξνθνξίαο πνπ παξαζέηνπκε θαη εηζαγάγνπκε πξαγκαηνπνηήζεθε θαη κηα δεύηεξε βηβιηνγξαθηθή αλαδήηεζε ζηε βάζε δεδνκέλσλ (MEDLINE) PubMed, ε νπνία εζηίαζε ζε ηπραηνπνηεκέλεο θιηληθέο κειέηεο ζηελ Αγγιηθή γιώζζα θαηά ηε ρξνληθή πεξίνδν 1991-2010 δεδνκέλνπ όηη ηέηνηεο κειέηεο δελ είλαη δηαζέζηκεο πξηλ ην 1990. Υξεζηκνπνηήζεθαλ ζπλαθείο όξνη αλαδήηεζεο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηα πεδία ησλ θαξδηαγγεηαθώλ λνζεκάησλ, ηεο Ν θαη ησλ ςπρνθνηλσληθώλ πξνζδηνξηζηώλ. Η έξεπλα ζηεξίρζεθε παξνκνίσο ζε πξνθαζνξηζκέλνπο όξνπο (MeSH) κε ηελ αθόινπζε ζηαρπνιόγεζε:(cardiovascular Diseases/etiology [Mesh] OR Cardiovascular Diseases/physiopathology"[Mesh])) OR (Coronary Disease/etiology [Mesh] OR Coronary Disease/physiopathology [Mesh])) AND Psychosocial Deprivation [Mesh]) AND Stress, Psychological [Mesh])) OR Social Class [Mesh]. Χο θξηηήξηα έληαμεο ζηελ πξώηε θαη δεύηεξε βηβιηνγξαθηθή αλαδήηεζε ρξεζηκνπνηήζεθαλ ηα αθόινπζα: Οη κειέηεο λα αθνξνύλ ζηελ επίδξαζε ςπρν-θνηλσληθώλ παξαγόλησλ ζηελ εκθάληζε ηεο Ν θαη ΚΝ Οη κειέηεο λα αμηνινγνύλ ην βαζκό πνπ ην XΦΚ απνηειεί απηνδύλακν πξνζδηνξηζηηθό παξάγνληα ηεο Ν θαη ΚΝ Χο θξηηήξηα απνθιεηζκνύ ζηε δεύηεξε βηβιηνγξαθηθή αλαδήηεζε εηζήρζεζαλ ηα αθόινπζα: Μειέηεο δεκνζηεπκέλεο ζε άιιε γιώζζα εθηόο ηεο Αγγιηθήο Με ηπραηνπνηεκέλεο θιηληθέο κειέηεο 6

Μειέηεο πνπ δηεμήρζεζαλ πξηλ ην 1991 3. Απνηειέζκαηα ηελ πξώηε βηβιηνγξαθηθή αλαδήηεζε από ηε ρξήζε ηνπ ζπλδπαζκνύ ησλ ιέμεσλθιεηδηώλ πξνέθπςαλ 36 άξζξα. Έπεηηα από αλάγλσζε ηνπ ηίηινπ απεξξίθζεζαλ 17 άξζξα θαη έπεηηα από αλάγλσζε ηεο πεξίιεςεο ή νιόθιεξνπ ηνπ άξζξνπ απεξξίθζεζαλ 10 άξζξα αθόκα σο κε ζπλαθή. Έγηλε επίζεο αλαζθόπεζε ζηηο βηβιηνγξαθηθέο παξαπνκπέο ησλ αλαζθνπήζεσλ από όπνπ πξνέθπςαλ 13 άξζξα αθόκα. ηνλ Πίλαθα 1 παξνπζηάδνληαη ηα βαζηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ κειεηώλ πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ θαη ζην ρήκα 1 ε απεηθόληζε ησλ βεκάησλ ηεο πξώηεο αλαζθόπεζεο. ηε δεύηεξε βηβιηνγξαθηθή αλαδήηεζε, από ηε ρξήζε ηνπ ζπλδπαζκνύ ησλ ιέμεσλ θιεηδηώλ πξνέθπςαλ 247 άξζξα. Από απηά απεξξίθζεζαλ 242 έπεηηα από αλάγλσζε ηνπ ηίηινπ θαη ηεο πεξίιεςεο σο κε ζπλαθή. Γηα ηα ελαπνκείλαληα 5 άξζξα έγηλε πξνζπάζεηα αλάζπξζεο νιόθιεξνπ ηνπ θεηκέλνπ. ηνλ Πίλαθα 2 παξνπζηάδνληαη ηα βαζηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ κειεηώλ πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ θαη ζην ρήκα 2 ε απεηθόληζε ησλ βεκάησλ ηεο δεύηεξεο αλαδήηεζεο. Παξαθάησ γίλεηαη ε αλάιπζε ησλ απνηειεζκάησλ νκαδνπνηεκέλσλ ζε 5 βαζηθέο θαηεγνξίεο ςπρν-θνηλσληθώλ παξαγόλησλ θαη ζπγθεθξηκέλα ζρεηηδόκελεο κε ηε ζπκπεξηθνξά, ηελ θνηλσληθν-νηθνλνκηθή θαηάζηαζε, ην ρξόλην stress, ηελ θαηάζιηςε θαη ηελ θνηλσληθή ππνζηήξημε. 3.1. Παξάγνληεο πνπ ζπζρεηίδνληαη κε ηε ζπκπεξηθνξά-πξνζσπηθόηεηα ηύπνπ Α Σε δεθαεηία ηνπ 50 νη Friedman θαη Rosenman πεξηέγξαςαλ έλα ηύπν πξνζσπηθόηεηαο πνπ ζεσξνύζαλ όηη ζπλδέεηαη κε ηελ εκθάληζε θαξδηαγγεηαθώλ 7

επεηζνδίσλ. Κύξηα ραξαθηεξηζηηθά ηεο πξνζσπηθόηεηαο απηήο, πνπ νλνκάζηεθε «πξνζσπηθόηεηα ηύπνπ Α», ήηαλ ε επηζεηηθόηεηα, ν ζπκόο, ε αληαγσληζηηθή ζπκπεξηθνξά, ε έιιεηςε ππνκνλήο, ε θηινδνμία γηα ηαρεία θνηλσληθή άλνδν θαη γηα επαγγεικαηηθή επηηπρία [12-15]. Κάπνηα επηκέξνπο ραξαθηεξηζηηθά ηεο πξνζσπηθόηεηαο απηήο, όπσο ε επηζεηηθή θαη ερζξηθή ζπκπεξηθνξά, έιαβαλ ηδηαίηεξεο πξνζνρήο. Σν εξεπλεηηθό ελδηαθέξνλ γηα ηελ «πξνζσπηθόηεηα ηύπνπ Α» εληαηηθνπνηήζεθε ζηελ Western Collaborative Group Study, θαηά ηελ νπνία ζπζρεηίζηεθε αλεμάξηεηα από άιινπο παξάγνληεο θηλδύλνπ κε δηπιάζην θίλδπλν εκθάληζεο Ν (ζρεηηθόο θίλδπλνο=1.98, P<0.019) θαη πεληαπιάζην θίλδπλν επαλεκθάληζεο εκθξάγκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ ζε έλα ρξνληθό δηάζηεκα 8,5 ρξόλσλ παξαθνινύζεζεο [16]. ην ίδην κήθνο θύκαηνο ζηε κειέηε Framingham ε «πξνζσπηθόηεηα ηύπνπ Α» ζηνπο άλδξεο ειηθίαο 45-64 εηώλ ζπζρεηίζηεθε κε δηπιάζην θίλδπλν εκθάληζεο ζηεζάγρεο εκθξάγκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ θαη Ν [17]. Όζνλ αθνξά ζην ζπλαίζζεκα ηνπ ζπκνύ, ν αξηζκόο ησλ κειεηώλ πνπ έρνπλ δηεξεπλήζεη ηελ επίδξαζή ηνπ ζηελ εκθάληζε ηεο Ν είλαη πεξηνξηζκέλνο. Κάπνηεο από απηέο έδεημαλ ζεηηθή ζπζρέηηζε αλάκεζα ζην ζπκό θαη ζηε βαξύηεηα ηεο λόζνπ [18-20] θαη απμεκέλν θίλδπλν θαξδηαγγεηαθήο ζλεζηκόηεηαο θαη ππνηξνπώλ [21], ελώ άιιεο δελ επηβεβαίσζαλ ηε ζπζρέηηζε απηή [22, 23]. ήκεξα ε βηβιηνγξαθία εξεπλά ηε ζρέζε γεληθόηεξα ηεο ζπκπεξηθνξάο κε ηε Ν. Ο Rozanski et al., ζε κηα αλαζθόπεζε 10 κειεηώλ πνπ δηεξεπλνύζαλ ηελ πηζαλή αηηηνινγηθή ζπζρέηηζε κεηαμύ Ν θαη επηζεηηθόηεηαο ζε πγηή άηνκα, αλέθεξαλ κηθηά απνηειέζκαηα, ζεηηθά θαη αξλεηηθά [14]. Κιηληθέο παξαηεξήζεηο έδεημαλ επίζεο όηη ε ερζξηθή ζπκπεξηθνξά ζπλδέεηαη κε κεγαιύηεξε αύμεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο, ηεο θαξδηαθήο ζπρλόηεηαο θαη ηνπ επηπέδνπ θαηερνιακηλώλ θαη θνξηηδόιεο ζην αίκα ζε ζρέζε κε άηνκα ρακειήο επηζεηηθόηεηαο [14, 16]. Οη Suarez et al. (1998-2000) αλέθεξαλ όηη άηνκα κε 8

επηζεηηθή θαη αληαγσληζηηθή ζπκπεξηθνξά παξνπζίαζαλ ζεκαληηθή αύμεζε ηεο νιηθήο ρνιεζηεξόιεο, ηεο LDL-ρνιεζηεξόιεο, όπσο επίζεο θαη ηεο νκνθπζηεΐλεο ηνπ πιάζκαηνο [24]. 3.2. Παξάγνληεο πνπ ζπζρεηίδνληαη κε ηελ θνηλσληθό-νηθνλνκηθή θαηάζηαζε Η θνηλσληθν-νηθνλνκηθή θαηάζηαζε έρεη ραξαθηεξηζζεί σο έλαο ηζρπξόο πξνζδηνξηζηήο λνζεξόηεηαο από Ν [11]. Η αξλεηηθή ζπζρέηηζε αλάκεζα ζηε Ν θαη ηελ θνηλσληθό-νηθνλνκηθή θαηάζηαζε, όπσο απηή θαζνξίδεηαη από ηελ επαγγεικαηηθή ζέζε, ην εηζόδεκα θαη ηε κόξθσζε, έρεη επηβεβαησζεί ζε κηα ζεηξά από κειέηεο δηεζλώο [11, 26-30]. ε θάπνηεο άιιεο ε ζπζρέηηζε απηή βξέζεθε λα είλαη ηζρπξόηεξε γηα ην γπλαηθείν θύιν [31, 32]. Αμηνζεκείσην είλαη όηη ε παξαηεξνύκελε κείσζε ηεο επίπησζεο ηεο Ν ζην Γπηηθό θόζκν αθνξά θπξίσο ηηο εύπνξεο ηάμεηο (άηνκα ζε πςειή θνηλσληθό-νηθνλνκηθή θαηάζηαζε) [33]. Οη Schaufelberger and Rosengren, κειεηώληαο ηελ επίδξαζε ηνπ θνηλσληθό-νηθνλνκηθνύ επηπέδνπ όπσο απηό πξνζδηνξίδεηαη από ηελ επαγγεικαηηθή ζέζε, αλέθεξαλ όηη ην ρακειό θνηλσληθό-νηθνλνκηθό επίπεδν απνηειεί αλεμάξηεην παξάγνληα θηλδύλνπ γηα ηελ εκθάληζε θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο [34]. πγθεθξηκέλα, ζηε κειέηε απηή νη αλεηδίθεπηνη εξγάηεο δηέηξεραλ 72% κεγαιύηεξν θίλδπλν εκθάληζεο θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο ζε ζρέζε κε ηνπο εξγαδόκελνπο ζε γξαθείν [34]. Όζνλ αθνξά ηελ επίδξαζε ηεο θνηλσληθήο ηάμεο ζηελ επάλνδν ησλ αζζελώλ έλα ρξόλν κεηά από έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ έρεη αλαθεξζεί όηη ηα άηνκα πςειώλ θνηλσληθώλ ηάμεσλ είραλ θαιύηεξε ιεηηνπξγηθόηεηα ζε ζρέζε κε ηα άηνκα κεζαίσλ θαη ρακειόηεξσλ θνηλσληθώλ ζηξσκάησλ [35]. Χο πηζαλή εμήγεζε ησλ αλσηέξσ αλαθνξώλ έρεη δηαηππσζεί ε ππόζεζε όηη ηα άηνκα κε ρακειή θνηλσληθν-νηθνλνκηθή θαηάζηαζε πηνζεηνύλ επηβιαβείο ζπκπεξηθνξέο γηα ηελ πγεία, όπσο ην θάπληζκα, ε αλζπγηεηλή 9

δηαηξνθή, ε κεησκέλε θπζηθή δξαζηεξηόηεηα [11], ελώ παξάιιεια έρεη αλαθεξζεί ζηελ νκάδα απηή κηα αύμεζε ησλ θπθινθνξνύλησλ δεηθηώλ θιεγκνλήο θαη νξκνλώλ ηνπ stress [11,36]. Δπηπιένλ, ηα άηνκα απηά έρνπλ ρακειή απηνεθηίκεζε, ζεκαληηθά νηθνλνκηθά θνξηία, ελώ έρεη αλαθεξζεί όηη βηώλνπλ ηελ θαζεκεξηλόηεηα ηνπο κε κεγαιύηεξν stress γεγνλόο πνπ πεξηπιέθεη αθόκα πεξηζζόηεξν ηελ εξκελεία ηεο επίδξαζεο ηνπ ΥΦΚ [11]. Έλαο αθόκε ζεκαληηθόο παξάγνληαο πνπ πξνζηίζεηαη ζε απηά ηα θνηλσληθά ζηξώκαηα είλαη ην ρακειό κνξθσηηθό επίπεδν θαη ε έιιεηςε γξακκαηεηαθώλ γλώζεσλ πνπ ειαρηζηνπνηεί ηε δπλαηόηεηα επαξθνύο ελεκέξσζεο γύξσ από ηνπο παξάγνληεο θηλδύλνπ ηεο Ν [13]. 3.3. Παξάγνληεο πνπ ζπζρεηίδνληαη κε ην ρξόλην stress (κε αλαθνξά ζε απηό ζην ρώξν εξγαζίαο) Σν πξνεξρόκελν από ηελ εξγαζία stress έρεη γίλεη αληηθείκελν πνιιώλ κεγάισλ θιηληθώλ κειεηώλ ζηε βηβιηνγξαθία. Αλαθνξέο από κηα Φηλιαλδηθή κειέηε θαίλεηαη λα ζπζρεηίδνπλ ζεηηθά ην εξγαζηαθό θνξηίν κε ην πάρνο κέζσ-έζσ ρηηώλα ησλ θαξσηίδσλ αξηεξηώλ ζε αζπκπησκαηηθνύο ελήιηθεο (r=0.100, P=0.029) [37]. ύκθσλα κε ην κνληέιν Karasek, ηε δεθαεηία ηνπ 1970 ην εξγαζηαθό stress νξίδεηαη σο ν ζπλδπαζκόο πςειώλ απαηηήζεσλ θαη ρακεινύ ειέγρνπ ζηε δηαδηθαζία ιήςεο απνθάζεσλ θαη αλαθέξεηαη όηη κηα ηέηνηα θαηάζηαζε απμάλεη ηνλ θίλδπλν ηεο λόζνπ [38]. ηελ ίδηα θαηεύζπλζε νη εξεπλεηέο Jonson θαη Hall έδεημαλ όηη άηνκα κε επαγγέικαηα ζηα νπνία έρνπλ ρακειό έιεγρν ηνπ stress δηαηξέρνπλ κεγαιύηεξν θίλδπλν εθδήισζεο Ν [39]. Παξνκνίσο, ζε κηα πξννπηηθή κειέηε θννξηήο ην απμεκέλν εξγαζηαθό stress ζπζρεηίζηεθε κε δηπιάζηα αύμεζε ηνπ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ ζηα 5 θαη 10 ρξόληα παξαθνινύζεζεο ηνπ δείγκαηνο (95% δηάζηεκα εκπηζηνζύλεο 1.2 to 4.2) ζπγθξηηηθά κε νκάδα ειέγρνπ κε ρακειό εξγαζηαθό stress 10

[40]. Η θαλδηλαβηθή κειέηε SHEEP έδεημε όηη αλεμάξηεηα από ηε ζπλύπαξμε ησλ θιαζζηθώλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ, ε εξγαζία ηύπνπ «πςειώλ απαηηήζεσλ-ρακεινύ ειέγρνπ ζην εύξνο θαη ζηελ ηζρύ ηεο ιήςεο απνθάζεσλ», όπσο θαη ε εξγαζία ηύπνπ «πςειώλ απαηηήζεσλ-ρακειήο απνιαβήο» (high demand-low reward) απμάλεη ζεκαληηθά ηελ πηζαλόηεηα εθδήισζεο Ν [41]. Η έλλνηα ηεο εξγαζίαο ρακειήο απνιαβήο ζηηο κειέηεο απηέο δελ νξίδεηαη κόλνλ σο ρακειή ρξεκαηηθή ακνηβή αιιά επίζεο θαη σο ρακειή πηζαλόηεηα πξναγσγήο θαη εμέιημεο. Όζνλ αθνξά ζηελ επίδξαζε ηνπ εξγαζηαθνύ θνξηίνπ ζηελ πξόγλσζε αζζελώλ κε Ν ηα απνηειέζκαηα είλαη ακθηιεγόκελα. ε κηα κειέηε 79 αζζελώλ κε ζηεθαληαία λόζν από ηνλ Theorel et al., ε επηζηξνθή ζε έλα πεξηβάιινλ κε πςειό stress έδεημε αύμεζε ηεο θαξδηαγγεηαθήο ζλεζηκόηεηαο κέζα ζε πέληε ρξόληα [42]. Γύν άιιεο κειέηεο θαηέδεημαλ όηη ηα επίπεδα ηνπ εξγαζηαθνύ stress δελ επεξέαζαλ ηελ πξόγλσζε ζε αζζελείο κε θαξδηαγγεηαθή λόζν [43, 44]. 3.4. Παξάγνληεο πνπ ζπζρεηίδνληαη κε θαηάζιηςε Η θαηάζιηςε απνηειεί έλα ζεκαληηθό παξάγνληα θηλδύλνπ γηα ηελ αλάπηπμε ηεο Ν, ελώ επεξεάδεη ζεκαληηθά ηελ πξόγλσζε κεηά ηε λόζεζε. Απηή είλαη 3 θνξέο πην ζπρλή ζηνπο αζζελείο από όηη ζηνπο κάξηπξεο [13]. Έρεη αλαθεξζεί όηη πεξίπνπ 1 ζηνπο 5 αζζελείο κε Ν έρνπλ θαηάζιηςε [45]. Ο Wassertheil-Smoller δηεξεπλώληαο ηελ επίδξαζε ηεο θαηάζιηςεο ζηελ εκθάληζε θαξδηαγγεηαθώλ ζπκβακάησλ ζε έλα πγηή πιεζπζκό 4367 ειηθησκέλσλ αηόκσλ, αλέθεξε όηη ε αύμεζε ησλ ζπκπησκάησλ θαηάζιηςεο απνηειεί έλα ζεκαληηθό πξνζδηνξηζηηθό παξάγνληα ζηελ εκθάληζε ηεο Ν [46]. ηε κειέηε απηή ν ζρεηηθόο θίλδπλνο γηα Ομύ Έκθξαγκα Μπνθαξδίνπ ή Αγγεηαθνύ Δγθεθαιηθνύ Δπεηζνδίνπ ήηαλ 1.18 (95% δηάζηεκα εκπηζηνζύλεο 1.08-1.3). Δπηπιένλ, ε θαηάζιηςε ζε 11

αζζελείο κεηά ην έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ θαίλεηαη λα απνηειεί έλα ζεκαληηθό πξνγλσζηηθό παξάγνληα ηεο ζνβαξόηεηαο ηεο Ν [47]. 3.5. Παξάγνληεο πνπ ζπζρεηίδνληαη κε ηελ θνηλσληθή ππνζηήξημε (θαη ζπλνρή) Η θνηλσληθή ζπλνρή ζα κπνξνύζε λα νξηζζεί σο ε ππνζηεξηθηηθή αιιειεπίδξαζε κεηαμύ ησλ αλζξώπσλ θαη πξνζδηνξίδεηαη από ηα δνκηθά ραξαθηεξηζηηθά ηνπ ππάξρνληνο θνηλσληθνύ δηθηύνπ [44]. Η επίδξαζε ηεο θνηλσληθήο ζπλνρήο ζηελ λνζεξόηεηα θαη ζλεζηκόηεηα από Ν έρεη απνηειέζεη αληηθείκελν αξθεηώλ κειεηώλ [48]. Οη Medalie et al., αλέθεξαλ όηη ε δηαηαξαρή ηεο νηθνγελεηαθήο ζπλνρήο ζρεηίδεηαη ζεηηθά κε ηελ εθδήισζε ζηεζάγρεο ζε δηάζηεκα κηαο 5-εηίαο ζε έλα πιεζπζκό 10,000 Ιζξαειηηώλ [49]. πγθεθξηκέλα, νη άλδξεο πνπ ζεσξνύζαλ όηη απνιακβάλνπλ ζπδπγηθή ππνζηήξημε θαη αγάπε είραλ ρακειόηεξν θίλδπλν ζηεζάγρεο ζπγθξηηηθά κε απηνύο πνπ δελ ηελ απνιάκβαλαλ [49]. Πεξαηηέξσ αλάιπζε απηήο ηεο ζπζρέηηζεο έδεημε όηη νη άλδξεο κε ηα κεγαιύηεξα επίπεδα άγρνπο είραλ κεγαιύηεξν όθεινο από ηελ ππνζηήξημε θαη ηελ αγάπε ηεο ζπδύγνπ ζηε κείσζε ηνπ θηλδύλνπ ηεο αζηαζνύο ζηεζάγρεο [49]. Οη Seeman θαη Syme ζε κηα κειέηε 159 αζζελώλ θαηέιεμαλ όηη ε έιιεηςε θνηλσληθήο ππνζηήξημεο ζπζρεηίδεηαη κε ηε βαξύηεηα ηεο Ν, ελώ παξάιιεια αλαθέξζεθε όηη νη ππνζηεξηθηηθέο κνξθέο ησλ θνηλσληθώλ δνκώλ είλαη πξνζηαηεπηηθέο [50]. Παξόκνηα ν Sorensen et al., αλέθεξαλ όηη ην ππνζηεξηθηηθό θνηλσληθό δίθηπν πξνάγεη ηελ πηνζέηεζε πγηεηλώλ δηαηηεηηθώλ ζπκπεξηθνξώλ θαη ζπγθεθξηκέλα ηελ απμεκέλε θαηαλάισζε θξνύησλ θαη ιαραληθώλ [51]. 4. Σπδήηεζε 4.1. Καηαλόεζε ηνπ κεραληζκνύ δξάζεο 12

Πξηλ ηε ζπδήηεζε γηα ηε ζπκβνιή ησλ ςπρνθνηλσληθώλ παξαγόλησλ ζηε δηαθύκαλζε ηεο Ν πξνηάζζεηαη κηα παξάγξαθνο γηα ηελ θαηαλόεζε ηνπ κεραληζκνύ δξάζεο ησλ παξαγόλησλ stress. Δίλαη γλσζηό όηη ύζηεξα από έθζεζε ζε έλα θπζηθό ή ςπρνθνηλσληθό ζηξεζνγόλν παξάγνληα ν νξγαληζκόο απαληά κε ελεξγνπνίεζε ηνπ ζπκπαζεηηθνύ λεπξηθνύ ζπζηήκαηνο θαη ηνπ άμνλα «ππνζάιακνοππόθπζε-επηλεθξίδηα». Η απειεπζέξσζε ησλ θαηερνιακηλώλ ζηελ αηκαηηθή θπθινθνξία, ζπλέπεηα ηεο ελεξγνπνίεζεο ηνπ ζπκπαζεηηθνύ λεπξηθνύ ζπζηήκαηνο κε ηε ζεηξά ηεο πξνθαιεί λνεηηθή θαη αηζζεηεξηαθή εγξήγνξζε, βξνγρνδηαζηνιή, ηαρπθαξδία, δηαηαξαρή ζηε ξνή ηνπ αίκαηνο, αύμεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο κε απώηεξν ζθνπό ηελ αύμεζε ηεο κεηαθνξάο ηνπ νμπγόλνπ ζε δσηηθά όξγαλα, όπσο είλαη ν εγθέθαινο θαη νη κύεο [14]. Δθηόο από ηελ απειεπζέξσζε αδξελαιίλεο θαη λνξαδξελαιίλεο ε ελεξγνπνίεζε ηνπ άμνλα «ππνζάιακνο-ππόθπζε-επηλεθξίδηα» νδεγεί ζε απειεπζέξσζε γιπθν-θνξηηθνεηδώλ [14]. Σα γιπθν-θνξηηθνεηδή δηεπθνιύλνπλ ηελ αληηκεηώπηζε ηνπ ππό stress εξεζίζκαηνο θηλεηνπνηώληαο ηηο ελεξγεηαθέο απνζήθεο ηνπ νξγαληζκνύ [14]. Έρεη αλαθεξζεί όηη ε απάληεζε ζην ςπρνινγηθό stress έρεη ζπζρεηηζζεί κε απμεκέλε ελαπόζεζε ιίπνπο από ηελ παηδηθή ειηθία αθόκα [52]. Η πξνζαξκνζηηθή ηθαλόηεηα ηνπ νξγαληζκνύ λα επηηπγράλεη θπζηνινγηθή ζηαζεξόηεηα κέζσ λεπξν-ελδνθξηληθώλ θαη κεηαβνιηθώλ αιιαγώλ ζην αλνζνπνηεηηθό θαη θπθινθνξηαθό ζύζηεκα είλαη γλσζηή σο «νκνηόζηαζε» [10, 53]. Όηαλ ην ζηξεζνγόλν εξέζηζκα γίλεη ρξόλην, ε απμεκέλε έθζεζε ζηηο νξκόλεο ηνπ stress κπνξεί λα έρεη βιαπηηθέο επηδξάζεηο ζην κεηαβνιηθό, ην αλνζνπνηεηηθό θαη ην θαξδηαγγεηαθό ζύζηεκα, θαζώο θαη ζηελ εγθεθαιηθή ιεηηνπξγία. Οη πθηζηάκελεο από ηε βηβιηνγξαθία ελδείμεηο ππνζηεξίδνπλ όηη ην ρξόλην stress πξνθαινύκελν από θαηαζηάζεηο, όπσο ην ρακειό θνηλσληθν-νηθνλνκηθό επίπεδν, ηηο ζπλζήθεο εξγαζίαο, 13

ηελ θαηάζιηςε θαη ηελ έιιεηςε θνηλσληθήο ζπλνρήο, κπνξεί λα πξνθαιέζεη ζεκαληηθέο απμήζεηο ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο [14]. 4.2. Σπδήηεζε γηα ηε ζεώξεζε ησλ ςπρνθνηλσληθώλ παξαγόλησλ σο απηνδύλακν πξνζδηνξηζηή ηεο ζηεθαληαίαο λόζνπ Δίλαη θαλεξό από ηα απνηειέζκαηα απηήο ηεο αλαζθόπεζεο όηη κέρξη ζήκεξα δελ ππάξρεη επαξθήο ηεθκεξίσζε γηα ηε ζέζε όηη νη ςπρν-θνηλσληθνί παξάγνληεο απνηεινύλ κηα εληαία αηηηνινγηθή ζπληζηώζα ηεο Ν. Αλεμάξηεηα όκσο από ην γεγνλόο απηό, ε κειέηε ησλ παξαγόλησλ απηώλ έρεη αμία ζην ζρεδηαζκό πξνγξακκάησλ παξέκβαζεο γηα ηε κείσζε ηεο επίπησζεο ηεο Ν. Σν γεγνλόο απηό θαζηζηά αλαγθαία ηε δηεμαγσγή άξηησλ κεζνδνινγηθά κειεηώλ παξέκβαζεο πνπ ζα ηξνπνπνηνύλ ηνπο ςπρνθνηλσληθνύο παξάγνληεο ηεο Ν κε ζηόρν ηε κείσζε ηεο ζπρλόηεηαο ηεο Ν. 4.3. Η κειέηε ησλ ςπρνθνηλσληθώλ παξαγόλησλ ζε ζρέζε κε ηε ζηεθαληαία λόζν ζηελ Ειιάδα Οη ςπρνθνηλσληθέο ζπληζηώζεο ηεο ΚΝ δελ έρνπλ κειεηεζεί ζπζηεκαηηθά, ηδηαίηεξα ζηελ Διιάδα. Άμηα πξνζνρήο είλαη ε ιεηηνπξγία κηαο νκάδαο εξγαζίαο γηα ηνλ ηξόπν δσήο θαη ησλ ςπρν-θνηλσληθώλ παξαγόλησλ ζην πιαίζην ηεο Διιεληθήο Δηαηξείαο Αζεξνζθιήξσζεο (www.atherosclerosis.gr). Η Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα Τγείαο (ΠΦΤ), κέζα από ηηο δπλαηόηεηεο δηεπηζηεκνληθήο ζπλεξγαζίαο πνπ παξέρεη, θαζηζηά εθηθηή ηε δηεμαγσγή εξεπλεηηθώλ πξσηνθόιισλ ζηελ θνηλόηεηα [54], ζηα νπνία ζα κπνξνύζαλ λα κειεηεζνύλ νη ςπρνθνηλσληθέο δηαζηάζεηο ηεο λόζνπ θαη λα ζπκπιεξώζνπλ ην ήδε επαξθώο κειεηεζέλ βηνινγηθό κνληέιν [55]. Αμηνζεκείσηε πξνο ηελ θαηεύζπλζε απηή είλαη ε δηελέξγεηα ησλ επηδεκηνινγηθώλ εξεπλώλ ATTICA 14

[56] θαη CARDIO2000 [57] ζηνλ Διιαδηθό ρώξν, ζηηο νπνίεο κειεηήζεθε ε ζρέζε κεηαμύ δηάθνξσλ θνηλσληθν-δεκνγξαθηθώλ, θιηληθώλ, δηαηξνθηθώλ θαη ςπρνινγηθώλ παξαγόλησλ κε ηνλ θίλδπλν εκθάληζεο Ν. Δπηπιένλ ηελ πεξίνδν απηή βξίζθεηαη ζε εμέιημε ην ηξίην ζθέινο κηαο επηδεκηνινγηθήο κειέηεο πνπ είρε μεθηλήζεη 22 ρξόληα πξηλ ζε έλα αγξνηηθό πιεζπζκό ηεο πεξηνρήο ηνπ πειίνπ Ρεζύκλεο [58], ζηελ νπνία δηεξεπλάηαη ε ππόζεζε πηζαλήο θαξδην-πξνζηαηεπηηθήο δξάζεο παξαγόλησλ, όπσο ε ζπλνρή ηνπ θνηλσληθνύ ηζηνύ, ε ηθαλόηεηα δηαρείξηζεο ηνπstress, ε ζξεζθεπηηθόηεηα θαη ε πλεπκαηηθόηεηα [58]. Πξόθεηηαη γηα ην ηξίην ζθέινο ηεο κειέηεο ηνπ πειίνπ (Spili project) θαη ζπγθεθξηκέλα γηα ηε δεύηεξε επαλεμέηαζε ελόο πιεζπζκνύ κε επηβαξπκέλν πξνθίι θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ αιιά κε ρακεινύο δείθηεο θαξδηαγγεηαθήο λνζεξόηεηαο θαη ζλεζηκόηεηαο [58]. 5. Σπκπεξάζκαηα 5.1. Τη επόκελν ζρεηηθά κε ηελ έξεπλα θαη ηηο επηπηώζεηο ηεο έξεπλαο Ο θαζνξηζκόο ηπρόλ αιιειεπίδξαζεο κεηαμύ βηνινγηθώλ θαη ςπρν-θνηλσληθώλ κεηαβιεηώλ κε ηα ΚΝ αλακέλεηαη λα ζπκβάιιεη ζε κηα πην νινθιεξσκέλε αμηνιόγεζε ηνπ ζπλνιηθνύ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ. Η επαξθέζηεξε θαηαλόεζε ησλ κεραληζκώλ κε ηνπο νπνίνπο ην ΥΦΚ πξνθαιεί δνκηθέο θαη ιεηηνπξγηθέο αιινηώζεηο νδεγώληαο ηειηθά ζε αγγεηαθή λόζν αλακέλεηαη λα ζπληειέζεη ζηε νξζνινγηθόηεξε ζεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε ησλ ΚΝ παξάιιεια κε ηελ ηαπηόρξνλε αληηκεηώπηζε ησλ θιαζηθώλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ. Παξάιιεια, ην γεγνλόο απηό απνθηά ηδηαίηεξε ζεκαζία ζην πεξηβάιινλ ηεο ΠΦΤ όπνπ παξέρεηαη ε δπλαηόηεηα παξέκβαζεο ζην θπζηθό πεξηβάιινλ ηνπ ρξήζηε ησλ ππεξεζηώλ ηεο ΠΦΤ δεκηνπξγώληαο δπλαηόηεηεο πξόιεςεο δεθαεηίεο λσξίηεξα από ηελ όπνηα εθδήισζε θαξδηαγγεηαθώλ ζπκβακάησλ. Αμίδεη επίζεο λα ζεκεησζεί όηη παξά ηελ όπνηα 15

δηρνγλσκία γηα ην ξόιν ηνπ ΥΦΚ ζηελ εκθάληζε ΚΝ, κηα νινθιεξσκέλε ζεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε-θαξκαθεπηηθή θαη κε- νθείιεη λα ιακβάλεη ππόςηλ ηεο πέξα από ηνπο θιαζηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ θαη άιινπο πηζαλνύο πξνζδηνξηζηέο όπσο είλαη νη ςπρνθνηλσληθνί. Δπραξηζηίεο Τν άξζξν απηό εληάζζεηαη ζηε δηδαθηνξηθή δηαηξηβή ηνπ θ. Δ. Αλπθαληάθε πνπ εθπνλείηαη ζην Παλεπηζηήκην Κξήηεο. Έγηλε θαηνξζσηή εμαηηίαο ηεο ππνηξνθίαο πνπ δόζεθε από ηελ Ειιεληθή Εηαηξεία Αζεξνζθιήξσζεο ζηνλ κεηαπηπρηαθό απηό θνηηεηή. Οη ζπγγξαθείο εθθξάδνπλ ηηο ηδηαίηεξεο ηνπο επραξηζηίεο πξνο ηελ εηαηξεία απηή. 16

Βηβιηνγξαθία 1. The World Health Report 2004. World Health Organization. Geneva. 2004. 2. Global Perspective on Cardiovascular Disease. In: Yusuf S, Cairns JA, Camm AJ, Fallen EL, Gersh BJ (Eds). Evidence-based Cardiology. BMJ, London. 2003:457-472. 3. Cardiovascular diseases. World Health Organization. Fact sheet N o 317. February 2007. Found on 2009-04-01 4. Braunwald E. Shattuck lecture--cardiovascular medicine at the turn of the millennium: triumphs, concerns, and opportunities. N Engl J Med 1997, 337:1360-1369. 5. Siegrist J, Siegrist K, Weber I. Sociological concepts in the etiology of chronic disease: the case of ischemic heart disease. Soc Sci Med 1986, 22: 247-253. 6. James SA. Coronary heart disease in black Americans: suggestions for research on psychosocial factors. Am Heart J 1984, 108:833-838. 7. Jenkins CD. Psychologic and social precursors of coronary disease (first of two parts). N Engl J Med 1971, 284:244-255. 8. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004, 364:937-952. 9. Marmot MG, Smith GD, Stansfeld S et al: Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study. Lancet 1991, 337:1387-1393. 10. Chrousos GP. Stress and disorders of the stress system. Nat Rev Endocrinol 2009, 5:374-381. 11. Strike PC, Streptoe A. Psychosocial factors in the development of coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis 2004, 46:337-347. 17

12. Friedman M, Rosenman R.H. Association of specific overt behavior with blood and cardiovascular findings. JAMA 1959, 169: 1286-1296. 13. Kranz DS, McCeney MK. Effects of psychological and social factors on organic disease: a critical assessment of research on coronary heart disease. Annu Rev Psychol 2002, 53:341-369. 14. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999, 99: 2192-2217. 15. Williams R.B. Refining the type A hypothesis: emergence of the hostility complex. Am J Cardiol 1987, 27J-32J. 16. Rosenman RH, Brand RJ, Jenkins D et al. Coronary Heart Disease in the Western Collaborative Group Study. Final Follow-up experience of 8 1/2 years. JAMA 1975, 233:872-877. 17. Haynes SG, Feinleib M, Kannel WB. The relationship of psychosocial factors to coronary heart disease in the Framingham Study. III. Eight-year incidence of coronary heart disease. Am J Epidemiol 1980, 111:37-58. 18. Dembroski TM, MacDougal JM, Williams RB et al. Components of Type A, hostility, and anger-in: relatioship in angiographic findings. Psychosom Med 1985, 47:219-233. 19. MacDougal JM, Dembroski TM, Dimsdale JE et al. Components of type A, hostility, and anger-in: futher relationships to angiographic findings. Health Psychol 1985, 4:137-152. 20. Angener P, Siebert U, Kothny W, Muhlbauer D et al. Impact of social support, cynical hostility and anger expression on progression of coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2000, 36:1781-1788. 18

21. Mendes de Leon CF, Kop WJ, de Swart HB et al. Psychosocial characteristics and recurrent events after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol 1996, 77:252-255. 22. Welin C, Lappas G, Wilhelmsen L. Independent importance of psychosocial factors for prognosis after myocardial infarction. J Intern Med 2000, 247:629-639. 23. Frasure-Smith N, Lesperance F. Depression and other psychological risks following myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry 2003, 60:627-636. 24. Suarez EC, Bates MP, Harralson TL. The relation of hostility to lipids and lipoproteins in women: the role of antagonistic hostility. Ann.Behav.Med 1998, 59-63. 25. Rose G, Marmot MG. Social class and coronary heart disease. Br Heart J 1981, 45:13-19. 26. Rosengren A, Orth-Gomer K, Wilhelmsen L. Socio-economic differences in health indices, social networks and mortality among Swedish men. A study of men born in 1933. Scand J Soc Med 1998, 26:272-280. 27. Smith GD, Shipley MJ, Rose G: Magnitude and causes of socioeconomic differentials in mortality: further evidence from the Whitehall Study. J Epidemiol Community Health 1990, 44:265-270. 28. Woodward M, Oliphant J, Lowe G, et al. Contribution of contemporaneous risk factors to social inequality in coronary heart disease and all causes mortality. Prev Med 2003, 36:561-568. 29. Kaplan GA, Keil JE. Socioeconomic factors and cardiovascular disease: a review of the literature. Circulation 1993, 88:1973-1998. 30. Brezinka V, Kittel F. Psychosocial factors of coronary heart disease in women: a review. Soc Sci Med 1996, 42:1351-1365. 19

31. Hallqvist J, Lundberg M, Diderichsen F et al. Socioeconomic differences in risk of myocardial infarction 1971-1994 in Sweden: time trends, relative risks and population attributable risks. Int J Epidemiol 1998, 27:410-415. 32. László KD, Janszky I, Ahnve S. Income and recurrent events after a coronary event in women. Eur J Epidemiol. 2008, 23:669-80. 33. Brydon L, Edwards S, Mohamed-Ali V et al. Socioeconomic status and stressinduced increases in interleukin-6. Brain Behav Immun 2004, 3:281-290. 34. Schaufelberger M, Rosengren A. Heart failure in different occupational classes in Sweden. Eur Heart J. 2007, 28:212-8 35. Ickovics JR, Viscoli CM, Horwitz RI. Functional recovery after myocardial infarction in men: the independent effects of social class. Ann Intern Med. 1997, 127:518-25. 36. Cohen S, Schwartz JE, Epel E, Kirschbaum C, Sidney S, Seeman T. Socioeconomic status, race, and diurnal cortisol decline in the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Psychosom Med 2006, 68:41-50. 37. Hintsanen M, Kivimäki M, Elovainio M et al. Job strain and early atherosclerosis: the Cardiovascular Risk in Young Finns study. Psychosom Med 2005, 67:740-747. 38. Karasek R.A. Job demands, job decision latitude and mental strain: implications for job design. Admin.Sci Q 1979, 24:285-308. 39. Jonson JV, Hall EM. Job strain, work place social support and cardiovascular disease: a cross sectional study of a random sample of the Swedish working population. Am J Pub.Health 1988; 78: 1336-1342. 20

40. Kivimäki M, Leino-Arjas P, Luukkonen R et al. Work stress and risk of cardiovascular mortality: prospective cohort study of industrial employees. BMJ 2002, 325: 357. 41. Hallqvist J, Diderichsen F, Theorell T et al. Is the effect of job strain on myocardial infarction risk due to interaction between high psychological demands and low decision latitude? Results from Stockholm Heart Epidemiology Program (SHEEP). Soc Sci Med 1998, 46:1405-1415. 42. Theorell T, Perski A, Orth-Gomer K et al. The effects of the strain of returning to work on the risk of cardiac death after myocardial infarction before the age of 45. Int J Cardiol 1991, 30: 61-67. 43. Hlatky MA, Lam LC, Lee KL, Clapp-Channing NE, Williams RB,Pryor DB, Califf RM, Mark DB. Job strain and the prevalence and outcome of coronary artery disease.circulation 1995, 92: 327-333. 44. Orth-Gomer K, Wamala SP, Horsten M et al. Marital stress worsens prognosis in women with coronary heart disease: The Stockholm Female Coronary Risk Study. JAMA 2000, 284:3008-3014. 45. Carney RM, Freedland KE, Miller GE, et al: Depression as a risk factor for cardiac mortality and morbidity: a review of potential mechanisms. J Psychosom Res 2002, 53:897-902. 46. Wassertheil-Smoller S, Applegate WB, Berge K et al. Change in depression as a precursor of cardiovascular events. Arch Int Med 1996, 156:553-561. 47. Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies. BMJ 1999, 318:1460-1467. 21

48. Syme SL. Coronary artery disease: a sociocultural perspective. Circulation 1987, 76:112-116. 49. Medalie JH, Snyder M, Groen JJ et al. Angina pectoris among 10,000 men. 5 year incidence and univariate analysis. Am J Med 1973, 55:583-594. 50. Seeman TE, Syme SL. Social networks and coronary artery disease: a comparison of the structure and function of social relations as predictors of disease. Psychosom Med 1987, 49: 341-354. 51. Sorensen G, Stoddard AM, Dubowitz T et al. The influence of social context on changes in fruit and vegetable consumption: results of the healthy directions studies. Am J Public Health. 2007; 97:1216-27. 52. Roemmich JN, Smith JR, Epstein LH et al. Stress reactivity and adiposity of youth. Obesity. 2007, 15:2303-10. 53. McEven BS. Stress, adaptation and disease. Allostasis and alostatic load. Ann N Y Acad Sci 1998b, 840:33-44. 54. Lionis C, Symvoulakis EK, Vardavas CI. Implementing family practice research in countries with limited resources: a stepwise model experienced in Crete, Greece. Fam Pract 2010, 27:48-54. 55. Lionis C, Anyfantakis D, Symvoulakis EK et al. Bio-psychosocial determinants of cardiovascular disease in a rural population on Crete, Greece: formulating a hypothesis and designing the SPILI-III study. BMC Research Notes, 3:258. 56. Pitsavos C, Panagiotakos DB, Chrysohoou C, Stefanadis C. Epidemiology of cardiovascular risk factors in Greece: aims, design and baseline characteristics of the ATTICA study. BMC Public Health. 2003 Oct 20; 3:32. 22

57. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C, Stefanadis C, Toutouzas P. Risk stratification of coronary heart disease in Greece: final results from the CARDIO2000 Epidemiological Study. 58. Lindholm LH, Koutis AD, Lionis CD et al. Risk factors for ischaemic heart disease in a Greek population. A cross-sectional study of men and women living in the village of Spili in Crete. Eur Heart J 1992, 13:291 298. 23

Πίλαθαο 1. Βαζηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ κειεηώλ πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ ζηελ πξώηε αλαδήηεζε Σπγγξαθείο Έηνο Γεκνζίεπζεο Ψπρνθνηλσληθή παξάκεηξνο Απνηέιεζκα Hintsanen M et al [37] Cohen S et al [36] Brydon L et al [33] Strike and Streptoe [11] Krantz and McCeney [13] Siegrist J et al [5] Haynes SG et al [17] Syme SL et al [45] Siegrist J et al [5] Jenkins CD [7] Rose G and Marmot MG [25] Rosengren A et al [26] 2005 Δξγαζηαθό θνξηίν πζρέηηζε εξγαζηαθνύ θνξηίνπ κε αύμεζε ηνπ πάρνπο κέζσ έζσ ρηηώλα θαξσηίδσλ αξηεξηώλ 2006 Κνηλσληθό-νηθνλνκηθό επίπεδν (ΚΟΔ) 2004 Κνηλσληθό-νηθνλνκηθό επίπεδν 2004 Καηάζιηςε, ρξόλην ζηξεο, θνηλσληθόνηθνλνκηθό επίπεδν, πξνζσπηθόηεηα ηύπνπ Α 2002 Ομύ θαη ρξόλην ζηξεο, θαηάζιηςε, θνηλσληθόνηθνλνκηθό επίπεδν 1990 Δπαγγεικαηηθή αλαζθάιεηα, εξγαζηαθό θνξηίν Aύμεζε ησλ επηπέδσλ θνξηηδόιεο ζε άηνκα κε ρακειό ΚΟΔ πζρέηηζε ρακεινύ ΚΟΔ κε απμεκέλα επίπεδα IL-6 Φπρνθνηλσληθνί παξάγνληεο ζπζρεηίδνληαη κε αύμεζε ηεο επίπησζεο ηεο Ν Θεηηθή επίδξαζε ςπρνθνηλσληθώλ παξαγόλησλ ζηε αύμεζε ηνπ θηλδύλνπ λνζεξόηεηαο από Ν πζρέηηζε επαγγεικαηηθήο αλαζθάιεηαο θαη εξγαζηαθνύ θνξηίνπ κε αύμεζε ηεο επίπησζεο Ν 1980 πκπεξηθνξά ηύπνπ Α πζρέηηζε ζπκπεξηθνξάο ηύπνπ Α κε απμεκέλε εκθάληζε ζηεζάγρεο 1987 Κνηλσληθό-πνιηηηζηηθνί παξάγνληεο πζρέηηζε θνηλσληθόπνιηηηζηηθώλ παξαγόλησλ κε αύμεζε ηνπ θηλδύλνπ εκθάληζεο Ν 1986 Κνηλσληθνί παξάγνληεο Κνηλσληθή απνκόλσζε ζπζρεηίδεηαη κε απμεκέλε εκθάληζε Ν 1971 Φπρνινγηθνί θαη θνηλσληθνί παξάγνληεο Οη ςπρνινγηθνί θαη θνηλσληθνί παξάγνληεο απνηεινύλ ζεκαληηθνύο πξνζδηνξηζηέο ηεο Ν 1981 Κνηλσληθή ηάμε πζρέηηζε ρακειήο θνηλσληθήο ηάμεο κε απμεκέλν θίλδπλν εκθάληζεο Ν 1998 Κνηλσληθννηθνλνκηθό επίπεδν πζρέηηζε ρακεινύ ΚΟΔ κε απμεκέλν θίλδπλν εκθάληζεο Ν 24

Smith GD et al [27] Woodward M et al [28] Hallqvist J et al [31] Marmot MG et al [9] Kivimäki M et al [40] Hallqvist J et al [41] Theorell T et al [42] Orth-Gomer K et al [44] Carney RM et al [45] Hemingway H and Marmot M [47] 1998 Κνηλσληθννηθνλνκηθό επίπεδν 2003 Κνηλσληθό-νηθνλνκηθό επίπεδν 1998 Κνηλσληθό-νηθνλνκηθό επίπεδν πζρέηηζε ρακεινύ ΚΟΔ κε απμεκέλν θίλδπλν εκθάληζεο Ν πζρέηηζε ρακεινύ ΚΟΔ κε αύμεζε ηνπ θηλδύλνπ εκθάληζεο Ν πζρέηηζε ρακεινύ ΚΟΔ κε απμεκέλε εκθάληζε Ν 1991 Δξγαζηαθή θαηάζηαζε πζρέηηζε ρακεινύ ΚΟΔ θαη απμεκέλε επίπησζε ζηεζάγρεο 2002 Δξγαζηαθό θνξηίν πζρέηηζε ρακεινύ ΚΟΔ κε απμεκέλε εκθάληζε Ν 1998 Κνηλσληθή ηάμε πζρέηηζε ρακεινύ ΚΟΔ κε απμεκέλε εκθάληζε Ν 1991 Δξγαζηαθό θνξηίν πζρέηηζε εξγαζηαθνύ θνξηίνπ κε αηθλίδην θαξδηαθό ζάλαην ζε αζζελείο κε Ν 2000 Δξγαζηαθό θνξηίν Κακία επίδξαζε ζηελ πξόγλσζε αζζελώλ κε θαξδηαθή λόζν 2002 Καηάζιηςε πζρέηηζε θαηάζιηςεο κε απμεκέλν θίλδπλν εκθάληζε Ν 1999 Καηάζιηςε πζρέηηζε θαηάζιηςεο κε αύμεζε ηνπ θηλδύλνπ εκθάληζεο Ν 25

Πίλαθαο 2. Βαζηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ ηπραηνπνηεκέλσλ θιηληθώλ κειεηώλ πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ ζηε δεύηεξε αλαδήηεζε Σπγγξαθείο Sorensen G et al [51] Schaufelberger M and Rosengren A [34] László KD et al [32] Roemmich JN et al [52] Ickovics JR [35] Έηνο Ψπρνθνηλσληθή Γεκνζίεπζεο παξάκεηξνο 2007 Κνηλσληθή ππνζηήξημε 2007 Κνηλσληθννηθνλνκηθό επίπεδν Απνηέιεζκα πζρέηηζε κε απμεκέλε θαηαλάισζε θξνύησλ θαη ιαραληθώλ πζρέηηζε ρακεινύ ΚΟΔ κε απμεκέλν θίλδπλν εκθάληζεο θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο 2008 Κνηλσληθή ηάμε πζρέηηζε ρακεινύ εηζνδήκαηνο κε απμεκέλν θίλδπλν ππνηξνπήο ζηεθαληαίσλ ζπκβακάησλ 2007 Φπρνινγηθό stress πζρέηηζε απάληεζεο ζην ςπρνινγηθό stress κε απμεκέλε ελαπόζεζε ιίπνπο ζηελ παηδηθή ειηθία 1997 Κνηλσληθή ηάμε πζρέηηζε πςειήο θνηλσληθήο ηάμεο κε θαιύηεξε ιεηηνπξγηθή επάλνδν αζζελώλ 1 ρξόλν κεηά από έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ 26

Σρήκα 1. Απεηθόληζε ησλ βεκάησλ ηεο πξώηεο αλαζθόπεζεο ηεο βηβιηνγξαθίαο ζηε βάζε δεδνκέλσλ PubMed Μειέηεο πνπ απεξξίθζεζαλ έπεηηα από αλάγλσζε ηίηινπ (n=17) ύλνιν άξζξσλ πνπ πξνέθπςαλ από ηελ αλαδήηεζε ζηε βάζε PubMed (n=36) Μειέηεο πνπ απεξξίθζεζαλ έπεηηα από αλάγλσζε πεξίιεςεο ε νιόθιεξνπ ηνπ άξζξνπ (n=10) Μειέηεο πνπ πξνζηέζεθαλ ζηελ αλαζθόπεζε έπεηηα από αλαδήηεζε παξαπνκπώλ ησλ αλαζθνπήζεσλ (n=13) Σειηθό ζύλνιν κειεηώλ ηεο αλαζθόπεζεο (n=22) 27

Σρήκα 2. Απεηθόληζε ησλ βεκάησλ ηεο δεύηεξεο αλαζθόπεζεο ηεο βηβιηνγξαθίαο ζηε βάζε δεδνκέλσλ PubMed ύλνιν άξζξσλ πνπ πξνέθπςαλ από ηελ αλαδήηεζε ζηε βάζε PubMed (n=247) Μειέηεο πνπ απεξξίθζεζαλ έπεηηα από αλάγλσζε ηίηινπ θαη ηεο πεξίιεςεο (n=242) Σειηθό ζύλνιν κειεηώλ ηεο αλαζθόπεζεο (n=5) 28