Δ. ΠΕΚΤΑΣΙΔΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ-ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ-ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Απαντά σε άτομα ηλικίας 50-70 ετών Είναι συχνότερος στους άνδρες, αναλογία 3:1 2 ιστολογικοί υπότυποι: πλακώδες καρκίνωμα, αδενοκαρκίνωμα
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ-ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Πλακώδες καρκίνωμα : συχνότερο στην Κίνα, Ν.Α. Ασία και στους έγχρωμους στις ΗΠΑ Η χρόνια χρήση αλκοόλ και καπνού σχετίζεται με την ανάπτυξη πλακώδους καρκινώματος Άλλοι παράγοντες κινδύνου: Αχαλασία, στένωση από λήψη καυστικού υγρού
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ-ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Αδενοκαρκίνωμα: συχνότερο στους λευκούς Αναπτύσσεται στο κάτω 3μόριο του οισοφάγου Αίτια: Οισοφάγος Barrett (λόγω γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης) Παχυσαρκία
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ Παρουσιάζονται συνήθως με προχωρημένη νόσο Δυσφαγία: αρχικά στις στερεές τροφές (> 90%) και αργότερα και στη λήψη υγρών Απώλεια βάρους από την αδυναμία λήψης τροφής Τοπική επέκταση της νόσου με αποτέλεσμα: δημιουργία τραχειοβρογχικού συριγγίου που χαρακτηρίζεται από βήχα κατά την κατάποση πνευμονία από εισρόφηση
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ Πόνος στο θώρακα η στη ράχη σημαίνει επέκταση στο μεσοθωράκιο Βράγχος φωνής λόγω διήθησης του λάρυγγα η επινέμησης του κάτω λαρυγγικού Ψηλαφητοί λεμφαδένες στον τράχηλο η την υπερκλείδια χώρα Ηπατομεγαλία υποδηλώνει μεταστατική νόσο
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Βαριούχο γεύμα: Μπορεί να αναδείξει αποφρακτική η εξελκωμένη αλλοίωση Ενδοσκόπηση και η λήψη βιοψίας από την ύποπτη βλάβη είναι απαραίτητη για την επιβεβαίωση της κακοήθειας Α/φια θώρακα μπορεί να δείξει διογκωμένους λεμφαδένες η διεύρυνση του μεσοθωρακίου, οστικές η πνευμονικές μεταστάσεις Αξονική τομογραφία θώρακος + άνω-κάτω κοιλίας για την ανάδειξη μεταστάσεων
Θεραπεία ίασης ΘΕΡΑΠΕΙΑ Επιφανειακός καρκίνος: [υψηλού βαθμού δυσπλασία, καρκίνωμα in situ (Τιs), η καρκίνωμα που εντοπίζεται στο βλεννογόνο (Τ1α)] αναγνωρίζεται εύκολα ενδοσκοπικά Χειρουργική θεραπεία: Η οισοφαγεκτομή αποτελεί την κύρια θεραπεία Προσφέρει υψηλά ποσοστά ίασης στον επιφανειακό καρκίνο, αλλά έχει νοσηρότητα και θνησιμότητα 2% Όγκοι (Τιs) η (Τ1α) μπορεί να εξαιρεθούν ενδοσκοπικά με την ίδια μακροχρόνια επιβίωση
Θεραπεία ίασης ΘΕΡΑΠΕΙΑ Άρρωστοι με μεγαλύτερους όγκους η όγκους που εντοπίζονται στον υποβλεννογόνιο (Τ1β) (έχουν υψηλά ποσοστά μεταστάσεων στους λεμφαδένες): Χειρουργική εξαίρεση η ± προεγχειρητική ΧΜΘ+ΑΚΘ ± χειρουργική εξαίρεση Ιάσιμα στάδια (ΙΙ-διήθηση της μυϊκής στιβάδας, ΙΙΙΑ-διήθηση του ορογόνου): Σε αρρώστους σε καλή γενική κατάσταση Προεγχειρητική ΧΜΘ + ΑΚΘ Χειρουργική εξαίρεση
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η προτεινόμενη ΧΜΘ με την ΑΚΘ περιλαμβάνει καρβοπλατίνα και πακλιταξέλη σε εβδομαδιαία χορήγηση η πλατίνα με 5θήμερη έγχυση 5-FU Η προεγχειρητική ΧΜΘ + ΑΚΘ + χειρουργείο: αυξάνει τη διάμεση επιβίωση σε 49.4 από 24 μήνες με το χειρουργείο μόνο ΧΜΘ + ΑΚΘ χωρίς χειρουργείο έναντι της ΑΚΘ μόνο: Ο συνδυασμός είναι καλύτερος της ΑΚΘ μόνο, με 25% των αρρώστων να έχουν μακροχρόνια επιβίωση
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σε αρρώστους με στάδια ΙΙ και ΙΙΙΑ που δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση, λόγω σοβαρών άλλων παθήσεων η αρρώστους με αιμοδυναμική αστάθεια: εφαρμόζεται ο συνδυασμός ΧΜΘ+ΑΚΘ Ο συνδυασμός ΧΜΘ+ΑΚΘ: δίδει καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα σε αρρώστους με πλακώδες καρκίνωμα
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σε αρρώστους με αποφρακτικά φαινόμενα γίνονται ανακουφιστικές παρεμβάσεις Διάνοιξη με κηρία Τοποθέτηση Stent (συνήθως μεταλλικού) η Γαστροστομία για την ενυδάτωση και τη θρέψη του αρρώστου ώστε να μπορεί να ανεχθεί τη ΧΜΘ+ΑΚΘ η τη ΧΜΘ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΜΗ ΙΑΣΙΜΗ ΝΟΣΟ >50% των ασθενών παρουσιάζονται με τοπικά εκτεταμένη και ανεγχείρητη νόσο (Τ4) η μεταστατική νόσο (Μ1) (στάδια ΙΙΙΒ η IV) Ο πρωτεύον σκοπός (επειδή η μακροχρόνια επιβίωση επιτυγχάνεται σε λίγους ασθενείς) είναι: η βελτίωση της δυσφαγίας η βελτίωση του πόνου η βελτίωση της ποιότητας ζωής Η δυσφαγία βελτιώνεται εντός 2-4 εβδομάδων, σχεδόν στο 90% των αρρώστων
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΜΗ ΙΑΣΙΜΗ-ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ Η ΧΜΘ εφαρμόζεται στη μεταστατική νόσο, σε αρρώστους με καλή γενική κατάσταση και προσδόκιμο επιβίωσης πολλών μηνών Χρησιμοποιούνται: 5-FU η capecitabine, πλατίνα (cisplatin, oxaliplatin) και epirubicin η ταξάνη (taxol η docetaxel) Σε αρρώστους με πτωχή γενική κατάσταση χορηγείται μονοθεραπεία (5-FU, taxane, irinotecan)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΜΗ ΙΑΣΙΜΗ-ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ Σε αρρώστους με αδενοκαρκίνωμα (κάτω 3μόριο) που εκφράζουν HER-2 (~15%) χορηγείται Herceptin Επίσης σε αδενοκαρκίνωμα έχει χρησιμοποιηθεί το ramucirumab που στοχεύει τον VEGFR2 ως 2 ης γραμμής θεραπεία (αύξησε σημαντικά την επιβίωση συγκρινόμενο με placebo)
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ-ΜΕΤΑΝΑΛΥΣΗ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΧΜΘ Προεγχειρητική ΧΜΘ σε πλακώδες και αδενοκαρκίνωμα 9 μελέτες για συνολική επιβίωση: 2102 ασθενείς 7 μελέτες για ελεύθερη νόσου επιβίωση: 1849 ασθενείς Ελαφρώς > 50% των ασθενών είχαν πλακώδες καρκίνωμα Πρωτεύον καταληκτικό σημείο: η συνολική επιβίωση βελτιώθηκε κατά 13%, HR 0,87 (p=0.0033)
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΜΕΤΑΝΑΛΥΣΗΣ Βελτίωση συνολικής επιβίωσης ανεξάρτητα από την ιστολογία Αδενοκαρκίνωμα: 20% 27% Πλακώδες καρκίνωμα: 18% 20% Άλλα καταληκτικά σημεία: Βελτίωση R0 εκτομών κατά 5% Συμπεράσματα: Βελτίωση της επιβίωσης κατά 4.3%, Επίδραση στις R0 εκτομές κατά 5% Μεγαλύτερη επίδραση στο αδενοκαρκίνωμα από ότι στο πλακώδες
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΜΘ+ΑΚΘ
Preoperative Chemotherapy vs Preoperative chemoradiation
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ
ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΤΟΠΙΚΗΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ
GASTRIC CANCER-SWOG 9008/INT 0116 RESECTED GASTRIC CANCER
ΕΛΕΥΘΕΡΗ ΝΟΣΟΥ ΕΠΙΒΙΩΣΗ
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το χειρουργείο από μόνο του δεν επαρκεί Η προεγχειρητική ΧΜΘ βελτιώνει την επιβίωση των ασθενών Η προεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπεία ακολουθούμενη από χειρουργείο, αποτελεί καλύτερη θεραπευτική επιλογή από μόνο το χειρουργείο και ίσως καλύτερη από την προεγχειρητική ΧΜΘ Η χημειο- ακτινοθεραπεία είναι περισσότερο τοξική Ισχύει για τα πλακώδη και αδενοca Παρακολούθηση της ανταπόκρισης με PET scan Σε ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε προεγχειρητική θεραπεία, αλλά χειρουργούνται εξαρχής, συνιστάται κάποιας μορφής συμπληρωματική θεραπεία (κυρίως χημειο-ακτινοθεραπεία) για στάδια Τ3/Τ4 ή /και Ν1
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΜΗ ΙΑΣΙΜΗ ΝΟΣΟ Η ανακουφιστική προσέγγιση εξαρτάται από: την παρουσία η απουσία μεταστατικής νόσου την προσδοκώμενη επιβίωση την προτίμηση του ασθενούς την εμπειρία της Κλινικής και του Νοσοκομείου
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ-ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Απαντά σε άτομα ηλικίας 50-70 ετών Είναι συχνότερος στους άνδρες, αναλογία 3:1 2 ιστολογικοί υπότυποι: πλακώδες καρκίνωμα, αδενοκαρκίνωμα Πλακώδες καρκίνωμα : συχνότερο στην Κίνα, Ν.Α. Ασία και στις ΗΠΑ στους έγχρωμους Η χρόνια χρήση αλκοόλ και καπνού σχετίζεται με την ανάπτυξη πλακώδους καρκινώματος. Άλλοι παράγοντες κινδύνου: Τύλωση, αχαλασία, στένωση από λήψη καυστικού υγρού
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ-ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Αδενοκαρκίνωμα: συχνότερο στους λευκούς, Η συχνότητα του στις ΗΠΑ έχει ξεπεράσει εκείνη του πλακώδους Αναπτύσσεται στο κάτω 3μόριο του οισοφάγου Αίτια: Οισοφάγος Barrett (λόγω γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης) Παχυσαρκία
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ Παρουσιάζονται συνήθως με προχωρημένη νόσο Δυσφαγία στις στερεές τροφές (> 90%), η οποία επιδεινώνεται προϊόντος του χρόνου και μπορεί να επεκταθεί και στη λήψη υγρών Απώλεια βάρους από την αδυναμία λήψης τροφής Τοπική επέκταση της νόσου δημιουργία τραχειοβρογχικού συριγγίου που χαρακτηρίζεται από βήχα κατά την κατάποση η πνευμονία από εισρόφηση Πόνος στο θώρακα η στη ράχη σημαίνει επέκταση στο μεσοθωράκιο Βράγχος φωνής από διήθηση του λάρυγγα η επινέμηση του κάτω λαρυγγικού Ψηλαφητοί λεμφαδένες στον τράχηλο η την υπερκλείδια χώρα η ηπατομεγαλία υποδηλώνουν μεταστατική νόσο
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Βαριούχο γεύμα: μπορεί να είναι η πρώτη εξέταση για την αξιολόγηση της δυσφαγίας: Μπορεί να αναδείξει αποφρακτική η εξελκωμένη αλλοίωση ενδεικτική κακοήθειας που απαιτεί ενδοσκόπηση και λήψη βιοψίας Ενδοσκόπηση και η λήψη βιοψίας από την ύποπτη βλάβη είναι απαραίτητη για την επιβεβαίωση της κακοήθειας Α/φια θώρακα μπορεί να δείξει διογκωμένους λεμφαδένες η διεύρυνση του μεσοθωρακίου, οστικές η πνευμονικές μεταστάσεις Αξονική τομογραφία θώρακος + άνω-κάτω κοιλίας για την ανάδειξη μεταστάσεων
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Βαριούχο γεύμα: Μπορεί να αναδείξει αποφρακτική η εξελκωμένη αλλοίωση ενδεικτική κακοήθειας που απαιτεί ενδοσκόπηση και λήψη βιοψίας Ενδοσκόπηση και η λήψη βιοψίας από την ύποπτη βλάβη είναι απαραίτητη για την επιβεβαίωση της κακοήθειας Α/φια θώρακα μπορεί να δείξει διογκωμένους λεμφαδένες η διεύρυνση του μεσοθωρακίου, οστικές η πνευμονικές μεταστάσεις Αξονική τομογραφία θώρακος + άνω-κάτω κοιλίας για την ανάδειξη μεταστάσεων
ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ-ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η ΔΔ περιλαμβάνει: Στένωση του οισοφάγου Αχαλασία Αδενοκαρκίνωμα στο θόλο του στομάχου με επέκταση της διήθησης στον οισοφάγο
Θεραπεία ίασης En block διαθωρακική εξαίρεση του οισοφάγου με εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό (τουλάχιστον 15 λεμφαδένες πρέπει να αφαιρούνται) Οισοφαγογαστρεκτομή μέσω του οισοφαγικού τρήματος του διαφράγματος και τραχηλική αναστόμωση Ελάχιστα αιματηρή οισοφαγεκτομή Και οι 3 μέθοδοι δίδουν παρόμοια αποτελέσματα
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΟΠΙΚΑ ΕΚΤΕΤΕΜΕΝΗ ΝΟΣΟ ΧΜΘ+ΑΚΘ Εφαρμόζεται σε αρρώστους με: τοπικά εκτεταμένη νόσο (στάδιο ΙΙΙΒ) καλή γενική κατάσταση και απουσία σημαντικών ιατρικών προβλημάτων Ο συνδυασμός ΧΜΘ+ΑΚΘ προσφέρει ανακούφιση στα 2/3 των αρρώστων, αλλά συνδυάζεται με αρκετές παρενέργειες Μπορεί να προσφέρει μακριά επιβίωση Η δυσφαγία βελτιώνεται εντός 2-4 εβδομάδων, σχεδόν στο 90% των αρρώστων
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ Αναιμία: λόγω απώλειας αίματος η αναιμία χρονίας νόσου Υπολευκωματιναιμία λόγω κακής θρέψης Αύξηση της γgt η της αλκαλικής φωσφατάσης: λόγω ηπατικών η οστικών μεταστάσεων