Φυσικοθεραπεύτρια, MSc., PhD., Επιστημονική Συνεργάτης, Τμήμα Φυσικοθεραπείας, Α.Τ.Ε.Ι. Πατρών Φυσικοθεραπεύτρια

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ H επίδραση της άσκησης στο νερό στο σύνδρομο της ινομυαλγίας Άννα Χρηστάκου1, Όλγα Ζαχαριουδάκη2 1 2 Φυσικοθεραπεύτρια, MSc., PhD., Επιστημονική Συνεργάτης, Τμήμα Φυσικοθεραπείας, Α.Τ.Ε.Ι. Πατρών Φυσικοθεραπεύτρια Επικοινωνία: Άννα Χρηστάκου, Τμήμα Φυσικοθεραπείας Α.Τ.Ε.Ι. Πάτρας, Ψαρρών 6, Αίγιο 25100 email: achristakou@hol.gr Παραλαβή: 09-07-2010 Αποδοχή: 20-09-2010 Θέματα Φυσικοθεραπείας 2010:6(3):101-118 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η φυσικοθεραπεία αποτελεί σημαντικό μέρος της θεραπευτικής αντιμετώπισης του συνδρόμου της ινομυαλγίας. Η παρούσα εργασία είναι συστηματική ανασκόπηση βιβλιογραφίας με στόχο τη μελέτη της επίδρασης της άσκησης στο νερό στα συμπτώματα του συνδρόμου της ινομυαλγίας. Οι βάσεις δεδομένων για την αναζήτηση πειραματικών σχεδιασμών ήταν η MEDLINE, PubMed, CINAHL, PsyINFO χωρίς όριο συγκεκριμένης χρονικής περιόδου. Συγκεκριμένα κριτήρια έκριναν την ένταξη των άρθρων στην παρούσα εργασία. Συνολικά, δεκατέσσερις πειραματικές έρευνες χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα εργασία. Η κλίμακα PEDro χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της μεθοδολογικής ποιότητας αυτών, η οποία έδειξε επτά έρευνες μέτριας ποιότητας και επτά έρευνες υψηλής ποιότητας. Ο μέσος όρος μεθοδολογικής ποιότητας των ερευνών ήταν 6.79/10. Τα αποτελέσματα της παρούσας ανασκόπησης δείχνουν μια μέτρια προς υψηλή θετική επίδραση της άσκησης στο νερό στο σύνδρομο της ινομυαλγίας. Λαμβάνοντας υπόψιν τους περιορισμούς ης παρούσα ανασκόπησης, εκφράζονται προτάσεις για περαιτέρω έρευνα με στόχο την πραγματοποίηση νέων πειραματικών σχεδιασμών για την επιβεβαίωση της αποτελεσματικότητας της άσκησης στο νερό στο σύνδρομο της ινομυαλγίας. Λέξεις κλειδιά: ινομυαλγία, άσκηση στο νερό, πισίνα, υδροθεραπεία ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 101

Χρηστάκου & Ζαχαριουδάκη The Effectiveness Of Exercise On Water In Fibromyology Syndrome Anna Christakou 1, Olga Zachariudaki 2 1 Physiotherapist, MSc., PhD., Part-time Lecturer, Physiotherapy Department, A.T.E.I. of Patras, Branch of Aigion 2 Physiotherapist Correspondence: Anna Christakou, Physiotherapy Department, A.T.E.I. of Patras, Branch of Aigion, Psarron 6, Aigion, 25100, Greece Εmail: achristakou@hol.gr Submitted: 09-07-2010 Accepted: 20-09-2010 Physiotherapy Issues 2010:6(3):101-118 ABSTRACT Physiotherapy is often used in the treatment of fibromyalgia syndrome (FMS). The present systematic review examines the effectiveness of exercise on water in fibromyalgia. MEDLINE, PubMed, CINAHL, PsyINFO without any age limit were used. Specific criteria were used to decide the eligibility of the studies for further examination. In total, fourteen experimental randomized studies were included in this study. The PEDro scale was used to investigate the methodological quality of the included studies and has yielded seven of moderate and seven of high methodological quality, respectively. Mean methodological quality was 6.79/10. The results of theses studies showed a median to high positive effect of water exercise on fibromyalgia s syndrome. Due to review s limitations, recommendations for further research are proposed to investigate the effectiveness of water exercise on the rehabilitation of fibromyalgia s syndrome. Keywords: fibromyalgia, water exercise, hydrotherapy ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το σύνδρομο ινομυαλγίας είναι μια μη αρθρική ρευματική διαταραχή, που συγκαταλέγεται στην ομάδα των επώδυνων μυοσκελετικών παθήσεων. 1 Συγκεκριμένα, χαρακτηρίζεται από χρόνιο, διάχυτο μυοσκελετικό πόνο, κόπωση, ευαίσθητα σημεία και μειωμένη λειτουργικότητα/σωματική ικανότητα. 1 Παράλληλα υπάρχουν και μη μυοσκελετικές εκδηλώσεις, όπως σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, αιμωδίες των άκρων, αγγειοκινητικές διαταραχές, αίσθημα λιποθυμίας, χαμηλός πυρετός, φαρυγγαλγία ή υποτροπιάζουσα λεμφαδενοπάθεια, αίσθημα ξηρότητας, φωτοευευαισθησία, αλλεργικές εκδηλώσεις, δυσμηνόρροια, άγχος και σύνδρομο ευερέθιστης ουροδόχου κύστης. 2-4 Ο πόνος της ινομυαλγίας προσβάλλει όλα τα μαλακά μόρια του ανθρώπινου σώματος, όπως αρθρώσεις, νεύρα, οστά και έχει κυμαινόμενη ένταση με τους ασθενείς να εμφανίζουν περιόδους έξαρσης και ύφεσης. Οι ασθενείς παραπονιούνται για πόνο σε όλες τις αρθρώσεις, οι οποίοι βιώνουν αμβλύ, διάχυτο πόνο ή οξύ διαπεραστικό, πιο εντοπισμένο, πόνο. Πολλοί ασθενείς αναφέρουν ότι η ένταση του πόνου μεταβάλλεται, αλλά ποτέ δεν ανακουφίζονται πλήρως. Ο πόνος του θωρακικού τοιχώματος είναι συχνός και μπορεί να είναι τόσο οξύς και έντονος, ώστε να διαγνωστεί ως στηθάγχη και να παραπεμφθούν οι ασθενείς σε μονάδα εντατικής/ επείγουσας παρακολούθησης. 5 Ο πόνος αλλάζει ποιότητα κατά τη διάρκεια της ίδιας ημέρας. 6 Είναι συχνά αυξημένος τις πρωινές και τις προχωρημένες 102 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Η επίδραση της άσκησης στο νερό στο σύνδρομο της ινομυαλγίας απογευματινές ώρες. Συνοδεύεται με χαρακτηριστική δυσκαμψία, συχνά πιο εξέχουσα στον αυχένα, τη σπονδυλική στήλη, τους ώμους ή τα ισχία. Η δυσκαμψία που παρουσιάζεται στην ινομυαλγία είναι όμοια με την πρωινή δυσκαμψία που αναφέρεται από τους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και ρευματική πολυμυαλγία. 7 Οι ασθενείς περιγράφουν τις αρθρώσεις τους ως διογκωμένες ή με οίδημα, ενώ δεν υπάρχει κάποιο αντικειμενικό εύρημα για αρθρώσεις με οίδημα ή ερυθρότητα, αυξημένη θερμοκρασία, παραμόρφωση ή μειωμένο εύρος τροχιάς στις αρθρώσεις κατά την φυσική εξέταση. 8 Φυσιολογικές αλλαγές με την εφαρμογή της άσκησης Τις τελευταίες δεκαετίες μεγάλη ποικιλία προτεινόμενων θεραπευτικών παρεμβάσεων έχουν μελετηθεί και κλινικά εφαρμοστεί στο σύνδρομο της ινομυαλγίας 9 εξαιτίας ανεπάρκειας της αποκλειστικής χρήσης φαρμακευτικής αγωγής στη θεραπεία του συνδρόμου. 10 Η χρήση της άσκησης έχει σημαντικό ρόλο στο πρόγραμμα αποκατάστασης, συγκεκριμένα, στην πιθανή μείωση των κύριων συμπτωμάτων του συνδρόμου ινομυαλγίας. 11,12 Παρόλο που δεν είναι πλήρως κατανοητοί οι μηχανισμοί που ευθύνονται για την αναλγητική επίδραση της άσκησης παρατηρείται βελτίωση της αντοχής του πόνου του ασθενούς και πρόκληση της χαμηλότερης ουδούς πυροδότησης του πόνου μετά από άσκηση. 13,14 Η ενεργοποίηση του ενδογενούς οποιοειδούς συστήματος κατά τη διάρκεια της άσκησης κρίνεται σημαντική στην απόκριση του αναλγητικού μηχανισμού. Ορισμένοι ερευνητές προτείνουν ένα πολλαπλό αναλγητικό σύστημα που περιλαμβάνει μη-οπιοειδείς μηχανισμούς που ενεργοποιούνται από άλλες ουσίες, όπως η αυξητική ορμόνη και η κορτικοτροπίνη. 13,14 Η αναλγητική επίδραση της άσκησης πιθανόν συμβάλλει στο «σπάσιμο» του φαύλου κύκλου «πόνος-αδράνεια-ακινησία- πόνος», ενθαρρύνοντας τον ασθενή να συμμετάσχει σε πρόγραμμα άσκησης. 15 Επίσης, η άσκηση βελτιώνει την υγεία των ατόμων με ινομυαλγία, προλαμβάνοντας την μυϊκή υποξία. 16 Άλλη μία θετική επίδραση της τακτικής άσκησης είναι η βελτίωση του ύπνου. 17 Οι διαταραχές του ύπνου έχουν σημαντικό ρόλο στις αιτίες πρόκλησης της ινομυαλγίας και ο καλύτερος ύπνος πιθανόν συμβάλλει στη βελτίωση της συμπτωματολογίας της. Γενικά, στόχος της άσκησης σε ένα πρόγραμμα αποκατάστασης ασθενούς με ινομυαλγία είναι η βελτιστοποίηση της υγείας και της λειτουργικότητάς του. 11 Γενικές αρχές εφαρμογής άσκησης στο νερό στο σύνδρομο ινομυαλγίας Η άσκηση στο νερό θαλάσσης ή πισίνας αποτελεί ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο θεραπευτικό μέσο σε διάφορες ρευματολογικές παθήσεις. Ένα πρόγραμμα άσκησης στο νερό σε σύνδρομο ινομυαλγίας, κυρίως, περιλαμβάνει διατάσεις, ασκήσεις ενδυνάμωσης και αντοχής. Η θερμοκρασία του νερού κυμαίνεται κοντά στους 30-37 C για μείωση πόνου και δυσκαμψίας, Ο πόνος της ινομυαλγίας προσβάλλει όλα τα μαλακά μόρια του ανθρώπινου σώματος, όπως αρθρώσεις, νεύρα, οστά και έχει κυμαινόμενη ένταση με τους ασθενείς να εμφανίζουν περιόδους έξαρσης και ύφεσης ενώ η αντίσταση που προβάλλεται από το νερό, η οποία μεγαλώνει με την αύξηση του εύρους κίνησης, είναι κατάλληλη για αύξηση της ενδυνάμωσης και της αντοχής. 18 Επίσης, η άνωση του νερού διευκολύνει την εκτέλεση των κινήσεων, προάγει τη μυϊκή χαλάρωση και αυξάνει την αυτοπεποίθηση του ασθενούς. 19 Παρόλο που η υδροθεραπεία συχνά χρησιμοποιείται στην αποκατάσταση διάφορων ρευματολογικών παθήσεων, λίγες μελέτες, τα τελευταία χρόνια, έχουν εξετάσει το ρόλο της άσκησης στο νερό σε ινομυαλγικούς ασθενείς. Ως εκ τούτου, η παρούσα συστηματική ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας στοχεύει να μελετήσει το ρόλο της άσκησης στο νερό στο σύνδρομο της ινομυαλγίας. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Στρατηγική αναζήτησης Οι έρευνες που επιλέχθηκαν με τις παρακάτω λέξεις-κλειδιά και συνδυασμούς αυτών, όπως fibromyalgia, syndrome of fibromyalgia, pool, water pool exercise, pool therapy, water exercise, exercise on ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 103

Χρηστάκου & Ζαχαριουδάκη water, water aerobic, acquatic therapy, hydrotherapy, quality of life, αναζητήθηκαν από τις παρακάτω ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων: MEDLINE, PubMed, PsycINFO και Cinahl χωρίς όριο συγκεκριμένης χρονικής περιόδου. Πραγματοποιήθηκε περαιτέρω αναζήτηση επιπρόσθετων ερευνών «δια των χειρών» στα παρακάτω επιστημονικά περιοδικά: The Annals of the Rheumatic Diseases, Arthritis and Rheumatism, Rheumatology και Journal of Rheumatology. Επιπλέον, εξετάστηκαν οι λίστες αναφορών των άρθρων που επιλέχθηκαν προς βαθμολόγηση για επιπρόσθετη αναζήτηση άρθρων. Κριτήρια επιλογήςαπόρριψης ερευνών Τα κριτήρια που τέθηκαν για τη χρήση ερευνών στην παρούσα ανασκόπηση της βιβλιογραφίας είναι τα εξής. Πρώτον, οι συμμετέχοντες να έχουν μόνο σαφή διάγνωση του συνδρόμου ινομυαλγίας. Η διάγνωση αυτή θα προέκυπτε, κυρίως, κατόπιν χρήσης των διαγνωστικών κριτηρίων του Αμερικάνικου Κολεγίου Ρευματολογίας, τα οποία είναι (α) ο διάχυτος πόνος, διάρκειας τουλάχιστον τριών μηνών και στα δύο ημιμόρια του σώματος, στη σπονδυλική στήλη και στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και (β) η παρουσία τουλάχιστον 11 από τα 18 ευαίσθητα σημεία συγκεκριμένων τμημάτων στο ινίο, στην κάτω αυχενική μοίρα, στον τραπεζοειδή και υπερακάνθιο μυ, στη δεύτερη πλευρά, στην παρακονδύλιο απόφυση του βραχιονίου οστού, στο γλουτιαίο μυ, στον μείζονα τροχαντήρα και στο γόνατο κατά την εφαρμογή πίεσης τεσσάρων κιλών με τον αντίχειρα. Επίσης, εκτός του προαναφερόμενου κριτηρίου, πιθανόν, η διάγνωση να προέκυπτε κατόπιν αντικειμενικής ιατρικής και φυσικοθεραπευτικής αξιολόγησης. Δεύτερον, η άσκηση στο νερό να αποτελεί τη μόνη θεραπευτική στους δοκιμαζόμενους με ινομυαλγία. Τρίτον, τα συμπτώματα του συνδρόμου να αποτελούν τις μόνες εξαρτημένες μεταβλητές της κάθε πειραματικής έρευνας, όπως αυτά εκφράζονται στην κάθε έρευνα, δηλαδή, το γενικό πόνο σώματος, τον πόνο ευαίσθητων σημείων, τη λειτουργικότητα και σωματική ικανότητα, τη συναισθηματική, ψυχολογική, γνωστική κατάσταση, τη γενική υγεία, την ποιότητα ύπνου, την κόπωση, την πρωινή δυσκαμψία, την ποιότητα ζωής. Τέταρτον, να υπάρχει πλήρες κείμενο της δημοσιευμένης μελέτης σε αγγλική γλώσσα σε ηλεκτρονική ή γραπτή μορφή και τέλος όλες οι μελέτες να είναι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές κατά δήλωση των συγγραφέων τους. Κριτήρια αποκλεισμού ήταν η παράλληλη συμμετοχή δοκιμαζόμενων με άλλα ρευματολογικά ή/ και μυοσκελετικά νοσήματα. Επίσης, αποκλείστηκαν έρευνες που εξέταζαν (α) θεραπείες με απλή παραμονή στο νερό (λουτροθεραπεία για παράδειγμα σε σπά, «ντους» με εφαρμογή μάλαξης, χρήση εναλλακτικών θεραπειών, όπως χρήση σιάτσου στο νερό) και (β) ελεγχόμενο πρόγραμμα άσκησης στο νερό σε συνδυασμό με θεραπεία απλής παραμονής στο νερό. Οι δύο συγγραφείς ανεξάρτητα εφάρμοσαν τα κριτήρια επιλογής-απόρριψης των άρθρων που άντλησαν ως σχετικά με την παρούσα ανασκόπηση βιβλιογραφίας και κατόπιν συνδύασαν τα αποτελέσματα. Δεν υπήρξαν διαφορές μεταξύ των δύο συγγραφέων κατά την άντληση των ερευνών και υλοποίησης των επιλεγμένων κριτηρίων επιλογής τους. Σύστημα αξιολόγησης της μεθοδολογικής ποιότητας Η αξιολόγηση των μελετών που χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα ανασκόπηση βιβλιογραφίας πραγματοποιήθηκε με την ευρέως χρησιμοποιούμενη Κλίμακα PEDdro, η οποία είναι έγκυρη και αξιόπιστη 20,21. Η κλίμακα αυτή αξιολογεί τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες σχετικές με φυσικοθεραπευτικές παρεμβάσεις. Αυτή περιλαμβάνει έντεκα κριτήρια μεθοδολογικής ποιότητας, και εάν το κριτήριο ισχύει, βαθμολογείται με ένα βαθμό (εκτός του πρώτου κριτηρίου, κατά του οποίου ο συγγραφέας της έρευνας περιγράφει την «πηγή άντλησης» των δοκιμαζόμενων και τα κριτήρια επιλογής του δείγματος 20,21 ) (Πίνακας 1). Το πρώτο κριτήριο της κλίμακας εξετάζει την εξωτερική εγκυρότητα, το δεύτερο έως ένατο κριτήριο την εσωτερική εγκυρότητα και το δέκατο και ενδέκατο κριτήριο την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Η μέγιστη και η χαμηλότερη βαθμολογία της κλίμακας είναι το δέκα (εκτός του πρώτο κριτήριο) και το μηδέν, αντίστοιχα. Οι μελέτες που συγκεντρώνουν από μηδέν έως τρεις βαθμούς αξιολογούνται ως μελέτες «χαμηλής ποιότητας», από τέσσερις έως έξι βαθμούς ως «μέτριας ποιότητας» και από επτά έως δέκα βαθμούς ως «υψηλής ποιότητας». Η βαθμολόγηση της κάθε έρευνας πραγματοποιήθηκε ξεχωριστά από δύο φυσικοθεραπευτές με γνώσεις στη μελέτη επιστημονι- 104 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Η επίδραση της άσκησης στο νερό στο σύνδρομο της ινομυαλγίας Πίνακας 1. Κλίμακα PEDro για την αξιολόγηση της μεθοδολογικής ποιότητας ερευνών. Κριτήρια Βαθμός 1 Τυχαιοποιημένη κατανομή Ναι=1 Όχι=0 2 Τυφλή τοποθέτηση συμμετεχόντων Ναι=1 Όχι=0 3 Ομοιότητα αρχικών τιμών μεταβλητών Ναι=1 Όχι=0 4 Τυφλή μελέτη σχετικά με τους συμμετέχοντες Ναι=1 Όχι=0 5 Τυφλή μελέτη σχετικά με τους θεραπευτές Ναι=1 Όχι=0 6 Τυφλή μελέτη σχετικά με τους εκτιμητές των αποτελεσμάτων Ναι=1 Όχι=0 7 Μέτρηση τιμών των κύριων μεταβλητών με ποσοστό τουλάχιστον το 85% του αρχικού αριθμού των συμμετεχόντων Ναι=1 Όχι=0 8 Ανάλυση δεδομένων με βάση την προσχεδιασμένη Ναι=1 Όχι=0 9 Σύγκριση στατιστικών αποτελεσμάτων μεταξύ τουλάχιστον δύο ομάδων έρευνας, της πειραματικής ομάδας με της ομάδας ελέγχου 10 Εξέταση της επίδρασης της πειραματικής ς με έλεγχο μετρήσεων μεταβλητότητας (μέση τιμή, τυπική απόκλιση, εύρος τιμών, κλπ.) Ναι=1 Όχι=0 Ναι=1 Όχι=0 κών ερευνών. Δεν υπήρξαν διαφοροποιήσεις μεταξύ των επιμέρους ή αθροιστικών βαθμολογήσεων της κάθε έρευνας μεταξύ των δύο βαθμολογητών. Εξαρτημένες μεταβλητές Το αποτέλεσμα της παρούσας ανασκόπησης προκύπτει από τα κύρια αποτελέσματα των εξαρτημένων μεταβλητών της κάθε έρευνας, συγκεκριμένα, του γενικού πόνου, του πόνου πίεσης ή ο αριθμός των ευαίσθητων σημείων, της φυσικής κατάστασης και γενικής υγείας με εξέταση ερωτηματολογίων, της λειτουργικότητας και σωματικής κατάστασης με εξέταση διαφόρων φυσιολογικών παραμέτρων, όπως της μυϊκή δύναμης, της αντοχής, της ευκαμψίας, της ισορροπίας, της συναισθηματικής, ψυχολογικής και γνωστικής κατάστασης, της ποιότητας ύπνου, της κόπωσης και τη ποιότητας ζωής. Σε μια έρευνα που η θεραπευτική της άσκησης στο νερό έδειξε καλύτερους δείκτες στις εξαρτημένες μεταβλητές σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, τότε το αποτέλεσμα της έρευνας χαρακτηριζόταν ως θετικό. Αντίθετα, μια έρευνα που δεν διαπίστωνε σημαντικές διαφορές μεταξύ της πειραματικής ομάδας και της ομάδας ελέγχου κρινόταν το αποτέλεσμά της ως αρνητικό. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στρατηγική αναζήτησης Η εξαγωγή των δεδομένων έγινε ανεξάρτητα από τους δύο συγγραφείς για να διασφαλιστεί η αποφυγή σημαντικών πληροφοριών. Η αρχική αναζήτηση έδειξε 32 έρευνες, από τις οποίες οι 16 ήταν περισσότερο σχετικές από το αρχικό σύνολο των άρθρων. Δεκατέσσερις από αυτές πληρούσαν τα κριτήρια για την ένταξη στην παρούσα ανασκόπηση βιβλιογραφίας και εν συνεχεία αξιολογήθηκαν με την Κλίμακα PEDro. Συγκεκριμένα, η έρευνα των Mannerkorpi et al 22 απορρίφθηκε διότι, παρόλο που αναφέρουν ότι χρησιμοποιήθηκε ομάδα ελέγχου, αυτή τελικώς ακολούθησε το πρωτόκολλο της πειραματικής ομάδας, και δεν υπήρξε σύγκριση στατιστικών αποτελεσμάτων μεταξύ των δύο ομάδων έρευνας. Επίσης, η έρευνα των Zijlstra et al 23 απορρίφθηκε διότι εφάρμοζε συνδυασμό της παραμονής σε νερό (λουτροθεραπεία σε σπά) και άσκησης σε ασθενείς με ινομυαλγία. ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 105

Χρηστάκου & Ζαχαριουδάκη Μεθοδολογική ποιότητα των ερευνών Η αξιολόγηση των 14 μελετών, σύμφωνα με τη βαθμολογία των κριτηρίων της Κλίμακας PEDro, έδειξε επτά έρευνες μέτριας μεθοδολογικής ποιότητας 24-30 και επτά έρευνες υψηλής μεθοδολογικής ποιότητας 31-37. Ο μέσος όρος της βαθμολογίας των ερευνών ήταν 6.79 (SD = 2.39). Τρεις έρευνες αναφέρουν μόνο πληροφορίες σχετικά με το κριτήριο της τυφλής μελέτης σχετικά με τους δοκιμαζόμενους 33,36,37, ενώ όλες οι έρευνες πραγματοποιούν συγκρίσεις αποτελεσμάτων μεταξύ των δύο ομάδων δοκιμαζόμενων με παρουσίαση μετρήσεων μεταβλητότητας (Πίνακας 2). Δείγμα Η ηλικία των δοκιμαζόμενων κυμαίνεται από 18 έως 71 έτη. Το δείγμα αποτελείτο από 602 γυναίκες και 10 άντρες με σαφή διάγνωση ινομυαλγίας. Επίσης, συμμετείχαν 50 υγιή άτομα ως ομάδα ελέγχου. 28,35 Θεραπευτική Όλες οι μελέτες εφάρμοσαν στην πειραματική ομάδα πρόγραμμα άσκησης στο νερό, το οποίο περιλάμβανε ασκήσεις προθέρμανσης, αερόβιες ασκήσεις, ασκήσεις αποθεραπείας και δύο έρευνες επιπρόσθετο πρόγραμμα εκπαίδευσης. 24,25 Η διάρκεια του προγράμματος διαφοροποιούνταν από έρευνα σε έρευνα και κυμαινόταν από 4 εβδομάδες 30 έως 32 εβδομάδες 36,37. Το πρόγραμμα άσκησης εφαρμόζονταν με συνηθέστερη συχνότητα των τριών φορών την εβδομάδα, διάρκειας 60 λεπτών τη φορά. Η ένταση της άσκησης κυμαινόταν στο 50-80% ή 60-80% της μέγιστης πρόσληψης οξυγόνου (VO 2 max) ή της προβλεπόμενης από την ηλικία μέγιστης καρδιακή Πίνακας 2. Βαθμολόγηση των ερευνών σύμφωνα με την Κλίμακα PEDro Έρευνες Κριτήρια Κλίμακας PEDro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Συνολική βαθμολογία 1 Gowans et al 24 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 4 /10 2 Mannerkorpi et al 25 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 4/10 3 Jentoft et al 26 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 4 /10 4 Altan et al 31 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 8 /10 5 Assis et al 32 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 9 /10 6 Gusi et al 27 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 4 /10 7 Vitorino et al 33 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10/10 8 Tomas-Carus et al 29 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6 /10 9 Munguia-Izquierdo & Legaz-Arrese 28 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6 /10 10 de Andrade et al 34 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 7 /10 11 Evcik et al 30 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 5 /10 12 Munguia-Izquierdo & Legaz-Arrese 35 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 8 /10 13 Tomas-Carus et al 36 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10/10 14 Tomas-Carus et al 37 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 /10 106 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Η επίδραση της άσκησης στο νερό στο σύνδρομο της ινομυαλγίας συχνότητας. Οι Manerkorpi et al 25, οι Altan et al 29, οι Vitorino et al 33, και οι Evcik et al 28 δεν αναφέρουν την ένταση του προγράμματος άσκησης (Πίνακας 3). Όλες οι έρευνες πραγματοποίησαν εκ νέου μία αξιολόγηση των μεταβλητών (follow-up) κυρίως στις 12 εβδομάδες ή στις 24 εβδομάδες μετά τη θεραπευτική (Πίνακας 3). Μόνο, οι Evcik et al 30 πραγματοποίησαν δύο επαναξιολογήσεις, τη 12 η και 24 η εβδομάδα. Οι Tomas-Carus et al 36,37, de Andrade et al 34, Vitorino et al 33 και Munguia-Izquierdo και Legaz-Arrese 27,32 πραγματοποίησαν μόνο δύο μετρήσεις πριν και μετά το πειραματικό πρόγραμμα εφαρμογής (χωρίς επαναξιολόγηση). Τέλος, οι Αssis et al 32 πραγματοποίησαν τρεις μετρήσεις, χωρίς επαναξιολόγηση. Εννιά έρευνες έδειξαν θετικά αποτελέσματα στη χρήση της άσκησης στο νερό στην ινομυαλγία 24,25,27-29,33,35-37, από τις οποίες πέντε 24,25,27-29 και τέσσερις 33,35-37 έρευνες κρίθηκαν ως μέτριας και υψηλής μεθοδολογικής ποιότητας, αντίστοιχα. Τρεις έρευνες 26,30,32 έδειξαν αρνητικά αποτελέσματα στη χρήση της άσκησης στο νερό στην ινομυαλγία, από τις οποίες μια 32 ήταν υψηλής και δύο 26,30 μέτριας μεθοδολογικής ποιότητας. Τέλος, δύο έρευνες 31,34 έδειξαν παρόμοια θετική επίδραση της άσκησης σε νερό πισίνας σε σύγκριση με λουτροθεραπεία ή νερό θαλάσσης. Ως εκ τούτου, διαπιστώνεται μέτρια προς υψηλή θετική επίδραση της άσκησης στο νερό στο σύνδρομο της ινομυαλγίας. Συγκεκριμένα, oι Tomas-Carus et al 29 βρήκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές στις κλίμακες του Ερωτηματολογίου Υγείας Σύντομης Μορφής (SF-36), στην ισορροπία και στη σωματική ικανότητα με τη χρήση των δοκιμασιών αναρρίχησης σκαλιών μεταξύ της ομάδας άσκησης στο νερό και της ομάδας ελέγχου που δεν εφάρμοσε άσκηση. Mόνο, τα επίπεδα του γενικού πόνου σώματος και της συναισθηματικής κατάστασης διατηρήθηκαν βελτιωμένα μετά από δύο έτη στην ομάδα άσκησης στο νερό. Παρόμοια, οι Gowans et al 24 βρήκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές μεταξύ της ομάδας άσκησης στο νερό με την ομάδα ελέγχου στη δοκιμασία βάδισης 6 λεπτών, στην πρωινή κόπωση και στη σωματική ευεξία/ κατάσταση υγείας. Τα αποτελέσματα στη συμπτωματολογία των ινομυαλγικών ασθενών παρέμειναν σε όμοια επίπεδα τη δωδέκατη εβδομάδα, εκτός των παραγόντων της πρωινής κόπωσης και της γνώσης διαχείρισης της ινομυαλγίας. Σε άλλη έρευνα βρέθηκαν βελτιωμένοι αρκετοί παράμετροι με τη χρήση άσκησης στο νερό, όπως στο Ερωτηματολόγιο Επίδρασης Ινομυαλγίας, στην αερόβια ικανότητα, στη δοκιμασία ελέγχου της μυϊκής δύναμης λαβής χειρός, στη σωματική ικανότητα, στο άγχος, στην κατάθλιψη, στη γενική υγεία, στην κοινωνική ικανότητα, στη σοβαρότητα πόνου, και στην ποιότητα ζωής. 25 Στις επαναξιολογήσεις των έξι και 24 μηνών μετά την μόνο στην ομάδα άσκησης στο νερό παρέμειναν βελτιωμένοι οι δείκτες της σοβαρότητας πόνου, της σωματικής ικανότητας, της ποιότητας ζωής, και του πόνου, της κόπωσης, της ικανότητας βάδισης, της κοινωνικής ικανότητας, αντίστοιχα. 25 Οι Gusi et al 27 διαπίστωσαν 20% αύξηση της μειομετρικής δύναμης των εκτεινόντων και 33% των καμπτήρων μυών του γόνατος στην ταχύτητα των 60 /sec, η οποία διατηρήθηκε την 24 εβδομάδα επαναξιολόγησης (φάση μη άσκησης). Επίσης, στην προαναφερθείσα έρευνα η ποιότητα ζωής βελτιώθηκε κατά 93% και ο πόνος μειώθηκε κατά 29% στην ομάδα άσκησης στο νερό σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου που δεν εφάρμοσε άσκηση. Όμως, τα επίπεδα πόνου επανήλθαν περίπου στα αρχικά επίπεδα την 24 εβδομάδα επαναξιολόγησης (φάση μη άσκησης). Παρόμοια, οι Tomas-Carus et al 36 διαπίστωσαν ότι η άσκηση στο νερό συνέβαλλε στη μεγαλύτερη βελτίωση της μειομετρικής δύναμης των καμπτηρών και εκτεινόντων του γόνατος στις 60 /s, στην πλειομετρική δύναμη των εκτεινόντων του γόνατος, στην ισορροπία του σώματος και στη βαθμολογία του Ερωτηματολόγιο Υγείας Σύντομης Μορφής (SF-36), εκτός της κοινωνικής κλίμακας. Επίσης, αυτοί διαπίστωσαν ότι η αύξηση της μειομετρικής δύναμης των καμπτήρων και εκτεινόντων μυών προέβλεψε τη βελτίωση στη φυσική κατάσταση και στη ψυχική-συναισθηματική κατάσταση, αντίστοιχα και η αύξηση της πλειομετρικής δύναμης των εκτεινόντων μυών προέβλεψε τη βελτίωση της ισορροπίας. Επιπλέον σε άλλη έρευνα 28, η ομάδα άσκησης στο νερό έδειξε μεγαλύτερη στατιστικώς σημαντική βελτίωση στο κατώφλι του πόνου σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Επίσης, σημαντικές βελτιώσεις υπήρξαν στη βαθμολογία του Ερωτηματολογίου Eπίδρασης της Ινομυαλγίας, του κατώφλι πόνου, του πόνου ευαίσθητων σημείων και στη γνωστική ικανότητα μετά το θεραπευτικό πρόγραμμα μόνο στην ομάδα άσκησης στο νερό. Οι Vitorino et al 33 έδειξαν ότι η ομάδα άσκησης στο νερό είχε πε- ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 107

Πίνακας 3. Σύντομη περιγραφή των ερευνών Έρευνες Δείγμα (αριθμός απόσυρσης ατόμων) Παρέμβαση 1 Gowans et Α: 23 (3) al 24 Β: 22 (1) Α: Ασκήσεις Β:Καμία 2 Mannerkorpi Α:37 (9) et al 25 Β:32 (2) Α: Ασκήσεις Β: Καμία 3 Jentoft et Α: 22 (4) al 26 Β: 22 (6) Α: Ασκήσεις Β: Ασκήσεις στο έδαφος Διάρκεια, συχνότητα, ένταση ς Εξεταζόμενες μεταβλητές Α: 30min, 2φορές/ εβδ. για 6 εβδομάδες. 60-70% της μέγιστης HR. Επιπλέον, 2 φορές/ εβδομάδα 1 ώρας εκπαιδευτικό πρόγραμμα για 6 εβδομάδες -Τροποποιημένη δοκιμασία 6 MWT -Borg Κλίμακα Αντιλαμβανόμενης Κόπωσης -Κλίμακα Αυτο-αποτελεσματικότητας σε Αρθρίτιδα (ASES) -Ερωτηματολόγιο Επίδρασης Ινομυαλγίας -Αυτο-αναφερόμενη καταγραφή γνώσης της διαχείρισης της ινομυαλγίας Α: 35min, 1φορά/ εβδ. για 24 εβδομάδες Επιπλέον, 6 συνεδρίες 1 ώρας εκπαιδευτικό πρόγραμμα Β: Καμία -Ερωτηματολόγιο Επίδρασης Ινομυαλγίας -Ερωτηματολόγιο SF-36 -Πολυπαραγοντικό Ερωτηματολόγιο Πόνου (MPI) -Κλίμακα Αυτο-αποτελεσματικότητας σε Αρθρίτιδα (ASES) -Ερωτηματολόγιο Ποιότητας ζωής (QOLS) -Δοκιμασία 6 MWT - Δοκιμασία μυϊκής δύναμης λαβής χειρός -Αντοχή με τη δοκιμασία «καρέκλας» -Εύρος τροχιάς ώμου -Αντοχή απαγωγών ώμου Και οι δύο ομάδες για 60min, 2φορές/ εβδ. για 20 εβδομάδες, στο 40-50% των συνεδρίων με 60-80% μέγιστης HR. -Ερωτηματολόγιο Επίδρασης Ινομυαλγίας -Πόνος -Πόνος ευαίσθητων σημείων - Κλίμακα Αυτο-αποτελεσματικότητας σε Αρθρίτιδα -Ερωτηματολόγιο Ποιότητα Ζωής -Κυκοεργόμετρο για εξέταση CV ικανότητα -Δοκιμασία μυϊκής δύναμης λαβής χειρός -Αντοχή μυών ώμου -Χρόνος βάδισης 100 μέτρων Αξιολόγηση/ επαναξιολόγηση Αποτελέσματα (6η εβδομάδα) -12 εβδομάδες μετά την Στατιστικά αποτελέσματα στην αερόβια ικανότητα (6 MWT), καλή κατάσταση υγείας & κόπωση της Α ομάδας σε σύγκριση με τη Β ομάδα. Βελτίωση στην κατάσταση υγείας & στην αερόβια ικανότητα τη 12η εβδομάδα. Σημαντική βελτίωση κατάστασης υγείας, αερόβιας ικανότητας, κόπωσης, γνώσης διαχείρισης ινομυαλγίας Α ομάδας από την αρχική μέτρηση (24η εβδομάδα) -6 μήνες μετά την -24 μήνες μετά την Σημαντική βελτίωση του Ερωτηματολογίου FIQ, της αερόβιας ικανότητας (6 MWT), της μυϊκής δύναμης λαβής χειρός, της σωματικής ικανότητας, του άγχους, της κατάθλιψης, της γενικής υγείας, της κοινωνικής ικανότητας, της σοβαρότητας πόνου, της ποιότητας ζωής της Α ομάδας σε σύγκριση με τη Β ομάδα. Βελτιώσεις στη σοβαρότητα πόνου, στη σωματική ικανότητα, στη ποιότητα ζωής στους 6 μήνες μετά την. Παραμένουν οι βελτιώσεις στον πόνο, στην κόπωση, στη βάδιση, στη κοινωνική ικανότητα 24 μήνες μετά την. -Μετά την (20η εβδομάδα) -24 εβδομάδες μετά την Σημαντική διαφορά στην μυϊκή δύναμη λαβής χειρός υπέρ της Β ομάδας. Υπήρχαν σημαντικές διαφορές στην κόπωση, δυσκαμψία, CV ικανότητα, χρόνος βάδισης και στις δύο ομάδες μετά την άσκηση. Μείωση της μυϊκής δύναμης λαβής στους 6 μήνες στην Α ομάδα και στην CVικανότητα στην Β ομάδα.

4 Altan et al 31 A: 25 (1) B: 25 (2) 5 Assis et al 32 Α: 30 (4) Β: 30 (4) 6 Gusi et al 27 Α:18 (1) Β:17 (0) 7 Vitorino et Α:25 (1) al 33 Β:25 (2) Α:Ασκήσεις Β: Απλή παραμονή Α:Ασκήσεις Β: Περπάτημα/ τρέξιμο στο έδαφος A: Ασκήσεις Β: Καμία συνέχιση καθημερινών δραστηριοτή-των A: Ασκήσεις Β: Συμβατική φυσικοθεραπεία (φυσικά μέσα, διατάσεις, αεροβική άσκηση με κυκλοεργόμετ-ρο, χαλάρωση) Α: 37 θερμοκρασία πισίνας, 35min, 3φορές/εβδ. για 12 εβδομάδες B: 35min, 3φορές/ εβδ. για 12 εβδομάδες Α: 28-31 θερμοκρασία πισίνας, 60min, 3φορές/εβδ. για 15 εβδομάδες, καρδιακή συχνότητα στο αναέροβιο κατώφλι (HRAT) B: Ίδια χαρακτηριστικά με την Α ομάδα Α: 33 θερμοκρασία πισίνας, 60min, 3φορές/εβδ.για 12 εβδομάδες, 65-75% μέγιστης HR B: Καμία -συνέχιση καθημερινών δραστηριοτήτων Και οι δυο ομάδες έκαναν άσκηση για 60min, 3φορές/εβδ. για 3 εβδομάδες -Πόνος -Πρωινή δυσκαμψία -Κόπωση -Ποιότητα ύπνου -Αριθμός ευαίσθητων σημείων -Ερωτηματολόγιο Επίδρασης Ινομυαλγίας -Συνολική αξιολόγηση υγείας από δοκιμαζόμενο & ιατρό -Αντοχή με τη δοκιμασία καρέκλας -Beck Ερωτηματολόγιο Κατάθλιψης -Πόνος - Συνολική αξιολόγηση αντίδρασης στη θεραπεία -Ερωτηματολόγιο SF-36 -Γενικό ερωτηματολόγιο κατάστασης υγείας - Beck Ερωτηματολόγιο Κατάθλιψης -Ερωτηματολόγιο Επίδρασης Ινομυαλγίας -Φυσιολογικοί δείκτες μετά από άσκηση στο δαπεδοεργόμετρο (peakvo2,αναερόβιο κατώφλι, peak HR, HRAT) -Ισοκινητική μυϊκή δύναμη -Ερωτηματολόγιο Ποιότητας Ζωής (EQ-5D) -Πόνος -Ερωτηματολόγιο ελεύθερου χρόνου και δραστηριοτήτων εργασίας -Μέσος όρος συνολικής διάρκειας ύπνου (TST) -Μέσος όρος συνολικής διάρκειας διαλειμματικού ύπνου («υπνάκου») (TNapT) -Ερωτηματολόγιο SF-36 (12η εβδομάδα) -12 εβδομάδες μετά την (24η εβδομάδα) (8η εβδομάδα) -15η εβδομάδα (12η εβδομάδα) -24 εβδομάδες μετά την (3η εβδομάδα) Δεν υπήρξαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων Α και Β τη 12 και 24η εβδομάδα., εκτός της κατάθλιψης. Σημαντικές βελτιώσεις σε όλες τις παραμέτρους εκτός της δοκιμασίας καρέκλας στην Α ομάδα. και στη δοκιμασία καρέκλας και κατάθλιψης στην Β ομάδα. Παρέμειναν βελτιώσεις σε αρκετές παραμέτρους της συμπτωματολογία και στις 2 ομάδες στην επαναξιολόγηση. Η βελτίωση της συνολικής βαθμολογίας του Ερωτηματολογίου FIQ ήταν περισσότερη γρήγορη στην Α ομάδα την 15η εβδομάδα. Μόνο στην Α ομάδα υπήρξε βελτίωση της συναισθηματικής κλίμακας του SF- 36. Καμία διαφορά μεταξύ Α και Β ομάδας δεν σημειώθηκε μεταξύ των άλλων παραμέτρων. Στατιστική σημαντικότητα μεταξύ της Α και Β ομάδας στον πόνο, στο EQ- 5D, στην μειομετρική μυϊκή δύναμη (αριστερό καμπτήρα γόνατος, διποδική έκταση γόνατος) τη 12η εβδομάδα. Παρέμειναν οι βελτιώσεις τον 6ο μήνα αξιολόγησης στον αριστερό καμπτήρα γόνατος,, στο Ερωτηματολόγιο EQ-5D, στο άγχος /κατάθλιψη, στην πλειομετρική αριστερή έκταση γόνατος Η Α ομάδα αύξησε κατά 1 ώρα το μέσο όρο του TST και μείωσε τον TNapT σε σύγκριση με την Β ομάδα. Δεν υπήρξαν διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων στην ποιότητα ζωής, παρόλο που αυτή αυξήθηκε και στις δύο ομάδες μετά τη θεραπευτική

8 Tomas- A: 18 (1) Carus et al 29 B: 17 (0) 9 Munguia- Izquierdo & Legaz- Arrese 28 A: 30 (6) B: 30 (1) Γ: 25 υγιείς 10 de Andrade A: 23 (4) et al 34 B: 23 (4) 11 Evcik et al 30 A: 33 (2) B: 30 (0) A: Ασκήσεις Β: Καμία συνέχιση καθημερινών δραστηριοτή-των A: Ασκήσεις Β και Γ : Καμία - συνέχιση των καθημερινών δραστηριοτή-των A: Ασκήσεις Β: Ασκήσεις σε νερό θαλάσσης A: Ασκήσεις Β: Ασκήσεις στο έδαφος Α: 33 θερμοκρασία πισίνας, 60min, 3φορές/εβδ. για 12 εβδομάδες, 65-75% μέγιστης HR Β: Καμία - συνέχιση καθημερινών δραστηριοτήτων A: 32 θερμοκρασία πισίνας, 60min, 3φορές/εβδ. για 16 εβδομάδες, 50-80% προβλεπόμενης από την ηλικία μέγιστη HR Α: 28-33 θερμοκρασία πισίνας, 60min, 3φορές/εβδ. για 12 εβδομάδες, 50-75% VO2 max, B: 60 min, 3φορές/ εβδ. για 12 εβδομάδες Α: 33 θερμοκρασία πισίνας, 60min, 3φορές/εβδ. για 5 εβδομάδες Β: διάρκεια 60min -Ερωτηματολόγιο SF-36 -Ισορροπία θέσης χωρίς οπτική ανατροφοδότηση (blind flamingo test) -Μυϊκή δύναμη λαβής χειρός -Δοκιμασία ευκαμψίας Κάθομαι και Φτάνω (sit and reach test) -Δοκιμασία μέγιστης ταχύτητας βάδισης 10 μέτρων -Δοκιμασία αναρρίχησης 10 σκαλιών -Δοκιμασία αναρρίχησης 10 σκαλιών κρατώντας βάρος 10 κιλών σε κάθε άνω άκρο -Γενική αξιολόγηση επίπεδων φυσικής δραστηριότητας -Πίεση ευαίσθητων σημείων -Κατώφλι του πόνου -Ερωτηματολόγιο Επίδρασης Ινομυαλγίας -Τέσσερις δοκιμασίες γνωστικής ικανότητας (Paced Auditory Serial Addition, Trail Making Test, Controlled Oral Word Association, Rey Auditory Verbal Learning Test) -Πόνος -Πίεση ευαίσθητων σημείων - Ερωτηματολόγιο Επίδρασης Ινομυαλγίας -Ερωτηματολόγιο SF-36 -Κλίμακα Ποιότητας Ύπνου (Pittsburgh Sleep Quality Index) -Beck Ερωτηματολόγιο Κατάθλιψης -Πόνος -Αριθμός ευαίσθητων σημείων -Ερωτηματολόγιο Επίδρασης Ινομυαλγίας -Beck Ερωτηματολόγιο Κατάθλιψης Επίσης, αξιολογήθηκαν τα συμπτώματα: πονοκέφαλος, κόπωση, ευερέσθιτο έντερο, δυσκαμψία, παραισθησία, ουροδόχος κύστη, αϋπνία, ψευδοraynaud πάθηση (12η εβδομάδα) -12 εβδομάδες μετά την (16η εβδομάδα) (12η εβδομάδα) -4η εβδομάδα -12η εβδομάδα -24η εβδομάδα Σημαντικές βελτιώσεις βρέθηκαν στην Α ομάδα σε σύγκριση με την Β ομάδα στις κλίμακες του SF-36, στην ισορροπία, στην αναρρίχηση σκαλιών την 12η εβδομάδα. Μετά από 12 εβδομάδες παρέμειναν οι βελτιώσεις στην Α ομάδα μόνο στον πόνο σώματος και στον ρόλο των συναισθηματικών προβλημάτων Η ομάδα Α είχε μεγαλύτερη στατιστική σημαντική βελτίωση στο κατώφλι του πόνου σε σύγκριση με τη Β ομάδα Σημαντικές βελτιώσεις υπήρξαν στη βαθμολογία του Ερωτηματολογίου FIQ, του κατώφλι πόνου, του πόνου ευαίσθητων σημείων, στη γνωστική ικανότητα μετά το θεραπευτικό πρόγραμμα μόνο στην Α ομάδα Δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων, εκτός της κατάθλιψης. Σημαντικές βελτιώσεις βρέθηκαν σε όλες τις παραμέτρους και στις δύο ομάδες μετά το πρόγραμμα ς Δεν βρέθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές στο Ερωτηματολόγιο FIQ, στον αριθμό ευαίσθητων σημείων, στην κατάθλιψη, εκτός του πόνου μεταξύ της Α και Β ομάδας Σημαντικές βελτιώσεις βρέθηκαν στις παραμέτρους μετά την και στις 2 ομάδες σε όλες τις μετρήσεις. Μόνο στην Α ομάδα διατηρήθηκε η διαφορά του πόνου μετά την την 24η εβδομάδα.

12 Munguia- Izquierdo & Legaz- Arrese 35 Α: 35 (6) Β: 25 (1) Γ: 25 υγιείς 13 Tomas- Α: 17 (2) Carus et al 36 Β: 16 (1) 14 Tomas- Α: 17 (2) Carus et al 37 Β: 16 (1) A: Ασκήσεις Β και Γ : Καμία πα- ρέμβαση- Συνέχιση των καθημερινών δραστηριοτή-των A: Ασκήσεις Β: Καμία συνέχιση καθημερινών δραστηριοτή-των A: Ασκήσεις Β: Καμία συνέχιση καθημερινών δραστηριοτή-των Α: 32 θερμοκρασία πισίνας, 3φορές/εβδ. για 16 εβδομάδες, 50-80% της προβλεπόμενης από την ηλικία μέγιστη HR Α: 33 θερμοκρασία πισίνας, 60min, 3φορές/εβδ. για 32 εβδομάδες, 60-65% μέγιστης ΗR Β: Καμία - συνέχιση καθημερινών δραστηριοτήτων Α: 33 θερμοκρασία πισίνας, 60min, 3φορές/εβδ. για 32 εβδομάδες, 60-65% μέγιστης ΗR Β: Καμία - συνέχιση καθημερινών δραστηριοτήτων -Πόνος ευαίσθητων σημείων -Ερωτηματολόγιο Επίδρασης Ινομυαλγίας -Ερωτηματολόγιο Άγχους (SΤΑΙ) -Κλίμακα Ποιότητας Υπνου (Pittsburgh Sleep Quality Index) -Δοκιμασία μέτρησης γνωστικής ικανότητας (Paced Auditory Serial Addition Task) -Δοκιμασίες αντοχής δύναμης άνω και κάτω άκρων με ανύψωση φορτίου, αντίστοιχα -Ερωτηματολόγιο Επίδρασης Ινομυαλγίας -Ερωτηματολόγιο Άγχους (STAI) -Μέγιστη πρόσληψη O2 με τη Δοκιμασία Canadian Aerobic Fitness - Δοκιμασία μυϊκής δύναμης λαβής χειρός - Δοκιμασία μέγιστης ταχύτητας βάδισης 10 μέτρων -Δοκιμασία αναρρίχησης 10 σκαλιών -Δοκιμασία αναρρίχησης 10 σκαλιών κρατώντας βάρος 10 κιλών σε κάθε άνω άκρο -Δοκιμασία ευκαμψίας Κάθομαι και Φτάνω (sit and reach test) -Δοκιμασία μονοποδικής στήριξης ( χωρίς όραση) -Ισοκινητική μυϊκή δύναμη εκτεινόντων και καμπτήρων γόνατος -Δοκιμασία μονοποδικής στήριξης χωρίς οπτική ανατροφοδότηση -Ερωτηματολόγιο SF-36 (16η εβδομάδα) (32η εβδομάδα) (32η εβδομάδα) Η άσκηση στο νερό ήταν αποτελεσματική στη μείωση του αριθμού των ευαίσθητων σημείων και βελτίωσε την ποιότητα ύπνου, τη γνωστική και σωματική ικανότητα. Το άγχος παρέμεινε αμετάβλητο κατά τη διάρκεια των επαναξιολογήσεων. Η Α ομάδα στατιστικώς βελτίωσε τη κατάσταση γενικής υγείας. Καμία αλλαγή στη Β ομάδα Η Α ομάδα είχε μεγαλύτερη βελτίωση στο Ερωτηματολόγιο FIQ, στη μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου, στην ισορροπία, στην ταχύτητα βάδισης, στις δοκιμασίες αναρρίχησης, και στη μείωση άγχους, δυσκαμψίας, και κατάθλιψης σε σύγκριση με τη Β ομάδα. Αντίθετα, η δεν είχε θετικά αποτελέσματα στη δοκιμασία μυϊκής δύναμης λαβής χειρός και ευκαμψίας. Η Α ομάδα είχε μεγαλύτερη βελτίωση στη μειομετρική δύναμη καμπτήρων, εκτεινόντων γόνατος στις 60 /s,στην πλειομετρική εκτεινόντων γόνατος, στην ισορροπία σώματος, στο Ερωτηματολόγιο SF-36, εκτός της κοινωνικής κλίμακας. Αύξηση της μειομετρικής δύναμης καμπτήρων και εκτεινόντων προέβλεψε βελτίωση στη φυσική κατάσταση και ψυχική-συναισθηματική κατάσταση, αντίστοιχα. Αύξηση της πλειομετρικής δύναμης εκτεινόντων προέβλεψε βελτίωσης της ισορροπίας

Χρηστάκου & Ζαχαριουδάκη ρισσότερο θετική επίδραση στην ποιότητα του ύπνου σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου που εφάρμοσαν ένα συμβατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, όμως δεν υπήρξαν στατιστικές διαφορές μεταξύ των ομάδων στην ποιότητα ζωής. Οι Tomas-Carus et al 37 έδειξαν ότι η ομάδα άσκησης στο νερό είχε μεγαλύτερη βελτίωση στο Ερωτηματολόγιο Επίδρασης Ινομυαλγίας, στη μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου, στην ισορροπία, στην ταχύτητα βάδισης, στις δοκιμασίες αναρρίχησης, στη μείωση άγχους, δυσκαμψίας και κατάθλιψης σε σύγκριση με τη ομάδα ελέγχου. Αντίθετα, η θεραπευτική δεν είχε θετικά αποτελέσματα στη δοκιμασία της μυϊκής δύναμης λαβής χειρός και ευκαμψίας. Τέλος, η άσκηση στο νερό ήταν αποτελεσματική στη μείωση του αριθμού των ευαίσθητων σημείων, στη βελτίωση της ποιότητας ύπνου, της γνωστικής και σωματικής ικανότητας σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. 35 Αντίθετα, οι Assis et al 32 διαπίστωσαν ότι η άσκηση στην πισίνα δεν έφερε μεγαλύτερη βελτίωση στα επίπεδα πόνου, στη φυσική κατάσταση, στη γενική υγεία των δοκιμαζόμενων σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Διαπιστώθηκε μόνο μια μικρή στατιστικώς σημαντική βελτίωση της πειραματικής ομάδας στη συναισθηματική κλίμακα του Ερωτηματολογίου Υγείας Σύντομης Μορφής (SF-36). Παρόμοια, οι Evcik et al 30 δεν βρήκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές στο Ερωτηματολόγιο Επίδρασης Ινομυαλγίας, στον αριθμό ευαίσθητων σημείων, στα επίπεδα κατάθλιψης, εκτός του πόνου μεταξύ της ομάδας άσκησης στο νερό σε σύγκριση με την ομάδα άσκησης στο έδαφος Την 24 η εβδομάδα επα- ναξιολόγησης, μόνο στην ομάδα άσκησης στο νερό διατηρήθηκε η διαφορά στα επίπεδα πόνου μεταξύ της πριν με την μετά. Τέλος, οι Jentoft et al 26 έδειξαν ότι η μόνη στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων άσκησης στο νερό και στο έδαφος ήταν η αύξηση της δύναμης στη δοκιμασία λαβής χειρός υπέρ της ομάδας άσκησης στο έδαφος. Την 24 η εβδομάδα επαναξιολόγησης, οι βελτιώσεις στη συμπτωματολογία της ινομυαλγίας στην ομάδα άσκησης το νερό με την ομάδα άσκησης στο έδαφος παρέμειναν το ίδιο στατιστικώς υψηλές. Σημαντικό εύρημα είναι η μη εύρεση αλλαγών στον πόνο των ευαίσθητων σημείων και στις δύο ομάδες άσκησης. Δύο έρευνες αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα διαφορετικών μορφών άσκησης σε νερό, χωρίς να προκύψουν στατιστικώς σημαντικές διαφορές μεταξύ τους. Συγκεκριμένα, οι Altan et al 31 δεν διαπίστωσαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές μεταξύ της ομάδας άσκησης και της ομάδας λουτροθεραπείας, εκτός των επιπέδων της κατάθλιψης στο τέλος του προγράμματος άσκησης. Παρόμοια, τα επίπεδα κατάθλιψης ήταν η μόνη παράμετρο σημαντικής διαφοροποίησης μεταξύ των ομάδων άσκησης ς και άσκηση στη θάλασσα 34. Εξαρτημένες μεταβλητές Η ένταση του γενικού πόνου και ο πόνος των ευαίσθητων σημείων ήταν δύο εξαρτημένες μεταβλητές που εξετάστηκαν περίπου από όλες τις έρευνες. Σχεδόν σε όλες τις έρευνες χορηγήθηκε το Ερωτηματολόγιο Επίδρασης της Ινομυαλγίας, το οποίο μετρά τη φυσική κατάσταση και υγεία των δοκιμαζόμενων, το σύμπτωμα του πόνου, την κόπωση, την πρωινή δυσκαμψία, την κατάθλιψη, το άγχος, τις δυσκολίες στην εργασία και τη γενική υγεία σε μια κλίμακα από 0-100. 38 Η μεγαλύτερη βαθμολογία του Ερωτηματολογίου δηλώνει ότι η ινομυαλγία έχει τη μεγαλύτερη επίδραση στην καθημερινή ζωή του δοκιμαζόμενου. Επίσης, σε τέσσερις έρευνες 25,29,32,34,37 ελέγχθηκε η γενική υγεία των δοκιμαζόμενων με χρήση του Ερωτηματολογίου Υγείας Σύντομης Μορφής (SF-36). Η λειτουργικότητα και η σωματική κατάσταση των ινομυαλγικών ασθενών ελέγχθηκε μέσω των φυσιολογικών παραμέτρων της μυϊκής δύναμης και αντοχής άνω και κάτω άκρων, της ισορροπίας, και της ευκαμψίας. Οι παράμετροι αυτοί εξετάστηκαν μέσα από μια πληθώρα δοκιμασιών, όπως η δοκιμασία χρόνου βάδισης 100 μέτρων 26, η δοκιμασία γρήγορης βάδισης 6 λεπτών 24, 25, η δοκιμασία μέγιστης ταχύτητας βάδισης 10 μέτρων 29,36, η δοκιμασία μυϊκής δύναμης λαβής χειρός (hand-grip test) 25-27,36, η δοκιμασία ευκαμψίας «κάθομαι και φτάνω» (sit-and-reach test) 29,36, η «δοκιμασία καρέκλας» 25,31 για έλεγχο αντοχής κάτω άκρων (με την καταγραφή του αριθμού των επαναλήψεων και γρήγορων κινήσεων καθισμάτων και σηκώματος σε ένα λεπτό), η δοκιμασία ισορροπίας σε μονοποδική στήριξη χωρίς οπτική ανατροφοδότηση 29,36,37 η δοκιμασία αναρρίχησης σκαλιών 10 μέτρων και η δοκιμασία αναρρίχησης σκαλιών 10 μέτρων κρατώντας μια τσάντα 5 κιλών με το ένα άνω άκρο 29,36, η δοκιμασία αντοχής μυών άρθρωσης ώμου 25,26, κάτω άκρων 35 και εύρους τροχιάς ώμου. 25,26 Επίσης, οι Thomas-Carus et al 37 και Gusi et al 27 χρησιμοποίη- 112 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Η επίδραση της άσκησης στο νερό στο σύνδρομο της ινομυαλγίας σαν ισοκινητικό μηχάνημα για τον έλεγχο της μέγιστης ροπής εκτεινόντων και καμπτήρων μυών της άρθρωσης του γόνατος κατά τη μειομετρική συστολή σε ταχύτητες 60 /s και 210 /s και των εκτεινόντων μυών κατά την πλειομετρική συστολή σε ταχύτητα 60 /s. Οι Gusi et al 25 έλεγξαν την μέγιστη ροπή απαγωγών και προσαγωγών μυών της άρθρωσης του ώμου στην ταχύτητα των 60 /s από 45 σε 135 με τον αγκώνα σε κάμψη 90. Άλλες μελέτες εξέτασαν την καρδιοαναπνευστική ικανότητα των δοκιμαζόμενων με άσκηση στο δαπεδοεργόμετρο 32 ή στο κυκλοεργόμετρο 26 ή με τη Καναδική Δοκιμασία Αερόβιας Κατάστασης (Canadian Aerobic Fitness Test 39 ) 28,36 με λήψη εργοφυσιολογικών δεικτών (μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου, αναερόβιο κατώφλι, μέγιστη καρδιακή συχνότητα). Αρκετές έρευνες μελέτησαν (α) τη συναισθηματική, ψυχολογική και γνωστική κατάσταση των δοκιμαζόμενων με την Κλίμακα Αυτο-αποτελεσματικότητας σε Αρθρίτιδα 24-26, το Beck Ερωτηματολόγιο Κατάθλιψης 30-32,34, το Ερωτηματολόγιο Άγχους 35,36 και με διάφορες νευροψυχολογικές δοκιμασίες 28,35 και (β) την ποιότητα ζωής με χρήση ερωτηματολογίων. 27,35 Επίσης, η ποιότητα του ύπνου αξιολογήθηκε με την Pittsburgh Κλίμακα Ποιότητας Ύπνου 34,35 ή με το συνολικό χρόνο ύπνου και του μικρού χρόνου διάρκειας ύπνου 33 και της κόπωσης με τη χρήση του Ερωτηματολογίου Επίδρασης Ινομυαλγίας. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Μεθοδολογική ποιότητα Αρκετές έρευνες δεν αναφέρουν με σαφή τρόπο την ύπαρξη του κριτηρίου της τυφλής τοποθέτησης των δοκιμαζόμενων 28,30,34,35, και της ανάλυσης δεδομένων με βάση τη προσχεδιασμένη θεραπεία 24,26,30,31,34 (intent-to treat analysis), ως εκ τούτου τα κριτήρια αυτά βαθμολογήθηκαν με μηδέν. Η πληρέστερη περιγραφή όλων των μεθοδολογικών πτυχών μιας έρευνας (λ.χ., μεθόδου τυχαιοποιημένης κατανομής δείγματος και σαφής διάκρισης των θεραπευτών με τους εξεταστές) είναι απαραίτητη για την ακριβή εκτίμηση της ποιότητας αυτής. Εξαρτημένες μεταβλητές Τα αποτελέσματα της παρούσας ανασκόπησης δείχνουν μια μέτρια προς υψηλή θετική επίδραση της άσκησης στο νερό στο σύνδρομο της ινομυαλγίας. Έρευνες που πραγματοποίησαν επαναξιολογήσεις έδειξαν κυρίως διατήρηση των βασικών αποτελεσμάτων. 24,25,27,29,31 Αυτό πιθανόν να οφείλεται στην ευεργετική μακροπρόθεσμη επίδραση του νερού στη σωματική και συναισθηματική κατάσταση των ασθενών, δηλαδή στα χαρακτηριστικά της μειωμένης βαρύτητας νερό και της αυξημένης υδροστατικής πίεσης και αντίστασης στην κίνηση, τα οποία προκαλούν μειωμένη μυϊκή δυσκαμψία, η οποία πιθανόν διατηρείται. 40 Αρκετές και διαφορετικές οι προς εξέταση μεταβλητές με στόχο τη διαπίστωση της βελτίωσης του συνδρόμου της ινομυαλγίας. Η αξιολόγηση του γενικού πόνου, αλλά και του πόνου των ευαίσθητων σημείων κρίνεται πρωτίστως σημαντική, διότι αυτά θεσπίστηκαν ως τα διαγνωστικά κριτήρια της πάθησης 1. Τρεις έρευνες δεν εξέτασαν τις προαναφερόμενες μεταβλητές, από τις οποίες οι δύο κρίθηκαν ως μελέτες με υψηλή μεθοδολογική ποιότητα 33,37 και η άλλη μέτρια μεθοδολογική ποιότητα. 29 Σύμφωνα με την υψηλή μεθοδολογική ποιότητας έρευνα των Munguia-Izquierdo και Legaz- Arrese 35 και Tomas-Carus et al 36, ο γενικός πόνος του σώματος και ο πόνος ευαίσθητων σημείων μειώθηκε με την εφαρμογή της άσκησης στο νερό. Αντίθετα, σε μια άλλη υψηλής μεθοδολογική ποιότητας έρευνα 32, ο γενικός πόνος δεν μειώθηκε. Παρόλα αυτά, η πλειοψηφία των ερευνών με μέτρια μεθοδολογική ποιότητα αναφέρουν ότι ο γενικός πόνος 25,27,28,30 και ο πόνος των ευαίσθητων σημείων 28 μειώνεται στην πειραματική ομάδα. Οι De Andrade et al 34 και Altan et al 31 έδειξαν ότι η ομάδα ελέγχου που βρίσκονταν σε νερό θαλάσσης και λουτροθεραπείας είχε παρόμοιους δείκτες μείωσης πόνου και ευαίσθητων σημείων με αυτές της πειραματικής ομάδας, συνεπώς η ύπαρξη νερού παίζει σημαντικό ρόλο στη μείωση των δεικτών του γενικού πόνου και των ευαίσθητων σημείων. Ο πόνος καταγράφηκε με έγκυρα όργανα, κυρίως με την οπτική αναλογική κλίμακα και το Ερωτηματολόγιο Επίδρασης της Ινομυαλγίας, ενώ ο πόνος των ευαίσθητων σημείων με τη χρήση ενός τυπικού αλγόμετρου πίεσης. Η επίδραση των ασκήσεων στο νερό πιθανόν επηρεάζει τον μυϊκό τόνο και την ένταση του πόνου εξαιτίας της θερμοκρασίας του νερού της πισίνας. 34 Επίσης, το δέρμα διεγείρεται από τη θερμοκρασία της πισίνας και την υδροστατική πίεση του νερού και αυτά τα ερεθίσματα ελαττώνουν την αίσθηση του πόνου 41,42, αυξάνοντας το κατώφλι του πόνου. 13 Η αύξηση στο κατώφλι του πόνου προκαλεί βελτίωση των γνωστικών διαδικασιών που συνυπάρχουν στο σύν- ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 113

Χρηστάκου & Ζαχαριουδάκη Τα οφέλη στη μείωση του χρόνιου πόνου ασθενών με ινομυαλγία πιθανόν να οφείλεται στην επίδραση της ομαδικής θεραπείας άσκησης εξαιτίας της ευκαιρίας να γνωρίσουν ανθρώπους και να μοιραστούν κοινά προβλήματα δρομο εξαιτίας της δυσλειτουργίας του κεντρικού νευρικού συστήματος. 29 Τα οφέλη στη μείωση του χρόνιου πόνου ασθενών με ινομυαλγία πιθανόν να οφείλεται στην επίδραση της ομαδικής θεραπείας άσκησης εξαιτίας της ευκαιρίας να γνωρίσουν ανθρώπους και να μοιραστούν κοινά προβλήματα. 34 Η εξέταση της σωματικής κατάστασης και λειτουργικής ικανότητας των ινομυαλγικών ασθενών είναι εξίσου σημαντική και πραγματοποιείται μέσω της μέτρησης επιμέρους φυσιολογικών παραμέτρων, όπως της δύναμης, της αντοχής, της ευκαμψίας, της ισορροπίας. Σε κάθε έρευνα πραγματοποιήθηκε η χρήση ποικίλων δοκιμασιών, γεγονός που δηλώνει την αναγκαιότητα ελέγχου της εγκυρότητας αυτών πριν τη χρήση τους. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα ερευνών με υψηλή μεθοδολογική ποιότητα 35,36,37, η δύναμη των μυών του γόνατος, η μυϊκή αντοχή, η ισορροπία και η λειτουργική ικανότητα των δοκιμαζόμενων της πειραματικής ομάδας βελτιώθηκε σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Σε μια έρευνα μέτριας μεθοδολογικής ποιότητας 26 διαπιστώθηκε αύξηση της μυϊκής δύναμης λαβής χειρός στην ομάδα ελέγχου, ενώ δεν ελέγχθηκε καθόλου η μεταβλητή αυτή σε μια υψηλή μεθοδολογικής ποιότητας έρευνας. 33 Μόνο, οι Evcik et al 30 και οι Αssis et al 32 δεν βρήκαν διαφορές μεταξύ της πειραματικής ομάδας και της ομάδας ελέγχου στη σωματική κατάσταση/κατάσταση υγείας με τη χρήση του Ερωτηματολογίου Επίδρασης της Ινομυαλγίας και φυσιολογικών δεικτών μετά από άσκηση. Αξίζει να σχολιάσουμε τη μέτρηση της μυϊκής δραστηριότητας κάτω άκρων με χρήση του ισοκινητικού δυναμόμετρο κατόπιν άσκησης σε υδάτινο περιβάλλον. Οι Guci et al 27 και Tomas-Carus et al 37 έδειξαν αύξηση της ροπής δύναμης αυτών με εφαρμογή χαμηλής ταχύτητας των 60 /sec. Τα αποτελέσματα αυτά κρίνονται σημαντικά για την πραγματοποίηση βασικών δραστηριοτήτων, όπως το ανέβασμα σκαλιών ή την έγερση από την καρέκλα 43-45. Ωστόσο, δεν υπήρξε βελτίωση στη μυϊκή δύναμη σε υψηλές ταχύτητες, όπως των 210 /sec, οι οποίες συσχετίζονται με τη ταχύτητα της βάδισης. 46 Η ταχύτητα είναι ένας σημαντικός παράγοντας συνεχόμενης αντίστασης από το νερό, ενώ το φορτίο που εφαρμόζεται στα άκρα είναι μειωμένο σε σύγκριση με αυτό που παράγεται κατά τις ασκήσεις στο έδαφος. Η αντίσταση του βάρους του σώματος στο νερό μειώνεται, αλλά αυξάνεται η αντίσταση καθ όλο το εύρος κίνησης εφόσον το νερό είναι 800 φορές περισσότερο πυκνό από τον αέρα. 18 Στα κάτω άκρα, η αντίσταση του νερού μειώνει την ταχύτητα που εκτελούνται οι ασκήσεις, ως εκ τούτου καμία βελτίωση δεν προέκυψε στις αρθρώσεις του γόνατος σε μεγαλύτερες ταχύτητες (210 /second), επιβεβαιώνοντας την ιδιαιτερότητα της άσκησης στο νερό. Η συνεχής αντίσταση του νερού στην κίνηση κατά την κάμψη και έκταση του γόνατος διαφέρει από τις βαλλιστικές και ελεύθερες κινήσεις στο έδαφος, που στόχο έχουν μόνο να υπερνικήσουν την αντίσταση του αέρα (λ.χ., ανύψωση βάρους κατά την αεροβική άσκηση) και ο τύπος του φορτίου προσομοιάζει την ισοκινητική μυϊκή δραστηριότητα. Επίσης, στους Tomas-Carus et al 37 διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ της μυϊκής δύναμης και της ισορροπίας, διότι η ισορροπία σώματος απαιτεί αρκετή δύναμη των αγωνιστών και ανταγωνιστών μυών που ελέγχουν το γόνατο. 47 Η κατανόηση της σχέσης δύναμης και της ισορροπίας αναπτύσσεται (α) από την αναλογία της πλειομετρικής/ μειομετρικής δύναμης των εκτεινόντων μυών του γόνατος συγκεκριμένα, η αναλογία αυτή ήταν 2 πριν την εφαρμογή της άσκησης, ενώ στην επαναξιολόγηση ήταν 1.4 και (β) από τη μυϊκή δύναμη αμφοτερόπλευρης ασυμμετρίας μεταξύ ακρών 48, η οποία ήταν φυσιολογική στη φάση επαναξιολόγησης. 37 Η μελέτη της συναισθηματικής, ψυχολογικής και γνωστικής κατάστασης των ινομυαλγικών ασθενών κρίνεται αναγκαία για την ύπαρξη μιας υψηλής ποιότητας ζωής αυτών. Οι Munguia-Izquierdo και Legaz-Arrese 36 σε μια υψηλή έρευνα μεθοδολογικής ποιότητας βρήκαν ότι η άσκηση στο νερό βελτίωσε τη γνωστική ικανότητα των ινομυαλγικών σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. 114 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Η επίδραση της άσκησης στο νερό στο σύνδρομο της ινομυαλγίας Παρομοίως, οι ίδιοι ερευνητές 28 βρήκαν σημαντικές βελτιώσεις στη γνωστική ικανότητα μετά το θεραπευτικό πρόγραμμα μόνο στην πειραματική ομάδα. Μεταβλητές, όπως η κατάθλιψη και το άγχος, απαιτείται να ελέγχονται με εξειδικευμένα έγκυρα όργανα μέτρησης, όπως το Beck Ερωτηματολόγιο Κατάθλιψης και τα Ερωτηματολόγια Άγχους, παρόλο που χρησιμοποιούνται και επιμέρους κλίμακες ερωτηματολόγιων, όπως του Eρωτηματολογίου Υγείας Σύντομης Μορφής (SF-36), και του Ερωτηματολογίου Επίδρασης Ινομυαλγίας. Η άσκηση στο νερό συνέβαλλε στη μείωση της κατάθλιψης και του άγχους, όπως διαπιστώθηκε σε δύο έρευνες υψηλής 31,32 και δύο έρευνες μέτριας 25,34 μεθοδολογικής ποιότητας. Αυτό πιθανόν οφείλεται στο γεγονός ότι η άσκηση στο νερό έχει ρυθμιστική επίδραση στα σεροτονεργικά, ντοπαμινεργικά και νοραδρενεργικά συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού, καθώς και στην αναλγησία και στον έλεγχου του ύπνου. 25 Επίσης, η αναπτυσσόμενη σχέση μεταξύ του ειδικού της αποκατάστασης με τον ασθενή και το «μοίρασμα» κοινών εμπειριών μεταξύ των ασθενών σε ομαδική θεραπεία πιθανόν συμβάλλει θετικά στη βελτίωση της συναισθηματικής και ψυχολογικής κατάστασης των ινομυαλγικών. 40 Ένα από τα χαρακτηριστικά του προγράμματος ς αποτελεί η ένταση του προγράμματος. Η πλειοψηφία των ερευνών χρησιμοποίησαν μέτρια ένταση στο πρόγραμμα άσκησης στο νερό, ενώ κάποιες άλλες δεν αναφέρουν την ένταση της άσκησης. 25,30, 31,33 Οι Jentoft et al 26 και οι Assis et al 32 δηλώνουν ότι και οι υψηλότερες εντάσεις άσκησης πιθανόν να μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην ινομυαλγία και να οδηγήσουν σε πολύ καλύτερα αποτελέσματα, εφόσον αυτή η ένταση παραμένει κάτω από το κατώφλι του πόνου και της κόπωσης. 49,50 Τα καλύτερα αποτελέσματα αποκτώνται όταν το πρόγραμμα άσκησης είναι εξιδανικευμένο για τον κάθε ασθενή και μειώνει τον μυϊκό τραυματισμό, αποφεύγει την αύξηση του πόνου και αυξάνει την αίσθηση του ελέγχου του σώματος. 50 Η παράλληλη εφαρμογή εκπαιδευτικού προγράμματος με το πρόγραμμα της τακτικής και οργανωμένης άσκησης πιθανόν συμβάλλει θετικά στη βελτίωση της συμπτωματολογίας των ινομυαλγικών ασθενών. 24,25 Παρόλα αυτά, η μεθοδολογική ποιότητα των ερευνών αυτών κρίνεται μέτρια, συνεπώς απαιτείται σύνεση και προσοχή στην ερμηνεία αυτών των θετικών αποτελεσμάτων της άσκησης στο νερό στην ινομυαλγία για την κατάληξη τελικών συμπερασμάτων. 24,32 Ενδιαφέρον εύρημα αποτελεί το υψηλό ποσοστό προσκόλλησης των ινομυαλγικών ασθενών στο θεραπευτικό πρόγραμμα, με κύριο στόχο την ολοκλήρωσή του. 35 Επίσης, το 79% των ασθενών συνέχισαν να κάνουν τακτική άσκηση χωρίς ενθάρρυνση μετά τη λήξη του προγράμματος άσκησης. 35 Αυτό επιβεβαιώνεται και από τους Jentoft et al. 26 Το γεγονός αυτό δείχνει ότι το πρόγραμμα άσκησης στο νερό πιθανόν «σπάει» το φαύλο κύκλο μεταξύ της ανεπαρκούς άσκησης και της μείωσης της φυσικής κατάστασης. Η πλειοψηφία των ασθενών στην προαναφερόμενη έρευνα ένταξε την άσκηση στην καθημερινή τους ζωή, ελαχιστοποιώντας της πιθανότητα εμφάνισης κακής σωματικής υγείας. Αντίθετα αποτελέσματα βρήκαν οι Gowans et al 24, οι οποίοι αναφέρουν μια μείωση στην προσκόλληση για άσκηση στις επαναξιολογήσεις, η οποία πιθανόν οφείλεται στη απουσία προσκόλλησης της κύριας εφαρμογής του προγράμματος, χωρίς όμως η μείωση αυτή να βρεθεί στατιστικώς σημαντική. Περιορισμοί των ερευνών και της παρούσας ανασκόπησης Ο αριθμός του μικρού δείγματος αποτελεί ένα σημαντικό περιορισμό για αρκετές έρευνες 27,29,36,37, όπως και η απουσία ομάδας ελέγχου. 22,52 Έναν άλλο περιορισμό του δείγματος αποτελεί η χαμηλή φυσική κατάστασή του πριν την εφαρμογή του προ- Σύμφωνα με τα αποτελέσματα ερευνών με υψηλή μεθοδολογική ποιότητα 35,36,37, η δύναμη των μυών του γόνατος, η μυϊκή αντοχή, η ισορροπία και η λειτουργική ικανότητα των δοκιμαζόμενων της πειραματικής ομάδας βελτιώθηκε σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 115

Χρηστάκου & Ζαχαριουδάκη Τα καλύτερα αποτελέσματα αποκτώνται όταν το πρόγραμμα άσκησης είναι εξιδανικευμένο για τον κάθε ασθενή και μειώνει τον μυϊκό τραυματισμό, αποφεύγει την αύξηση του πόνου και αυξάνει την αίσθηση του ελέγχου του σώματος γράμματος 27 και η παρουσία πολλών ευαίσθητων σημείων, γεγονός που δηλώνει ότι είναι ένα πιθανόν σχετικά «αδύνατο» διαγνωστικό εργαλείο του συνδρόμου ινομυαλγίας. 26,37 Οι περιορισμοί της παρούσας ανασκόπησης είναι η χρήση δημοσιευμένων εργασιών μόνο αγγλικής γλώσσας σε επιστημονικά περιοδικά, ως εκ τούτου είναι πιθανή η μη εύρεση άλλων ερευνών με τον ίδιο σκοπό εργασίας καθώς και ερευνών που έχουν διαπιστώσει αρνητικά αποτελέσματα και για αυτό το λόγο δεν έχουν δημοσιευτεί. Ένας άλλος περιορισμός είναι μη καταγραφή και αξιολόγηση των μεταβολών των εξεταζόμενων μεταβλητών σε κλινικό επίπεδο, αλλά η εξέταση αυτών μόνο ως προς τη στατιστική σημαντικότητα τους. Η στατιστική σημαντικότητα πιθανόν να μην αντανακλά πάντα τη κλινική σημαντικότητα των αποτελεσμάτων, συνεπώς, το θέμα αυτό χρήζει περαιτέρω έρευνα. Προτάσεις για περαιτέρω έρευνα Προτείνεται η δημιουργία νέων πειραματικών μακροχρόνιων ελεγχόμενων σχεδιασμών μεγαλύτερους χρονικά 34 και με περισσότερο αριθμό αξιολογήσεων εκτός της μίας. Η πραγματοποίηση νέων ερευνών με τη χρήση έγκυρων πρωτοκόλλων καταγραφής, βασισμένα σε συγκεκριμένο θεωρητικό υπόβαθρο, θα συμβάλλει στην ύπαρξη έγκυρων, αξιόπιστων και αντικειμενικών αποτελεσμάτων. Συνεπώς, απαιτείται η μελέτη ενός θεωρητικού υπόβαθρου, το οποίο θα αποτελέσει τη βάση για ένα σωστό πρόγραμμα αποκατάστασης 53 για την ερμηνεία της επίδρασης άλλων παραγόντων που πιθανόν επηρεάζουν τη διαδικασία της αποκατάστασης ινομυαλγικών ασθενών. Η ταυτόχρονη αξιολόγηση ψυχολογικών και φυσιολογικών παραγόντων αποκατάστασης της ινομυαλγίας θα συντελούσε στη δημιουργία μοντέλου αποκατάστασης του συνδρόμου. Συνεπώς, κρίνεται απαραίτητη η αξιολόγηση των θεραπευτικών προγραμμάτων άσκησης σε ένα μεγαλύτερο εύρος φυσιολογικών και ψυχολογικών παραμέτρων της διαδικασίας αποκατάστασης, με έγκυρα και αξιόπιστα εργαλεία. 52,53 Κρίνεται σημαντική η χρήση κατάλληλων στατιστικών αναλύσεων για την εξέταση διαφορών μεταξύ των ομάδων της έρευνας. Συνεπώς, είναι απαραίτητη η χρήση εξειδικευμένων στατιστικών αναλύσεων σε έρευνες με μικρό δείγμα για μεγαλύτερη αξιοπιστία των αποτελεσμάτων της έρευνας. Οι Gusi et al 27 και Tomas-Carus et al 37 αναφέρουν ότι η στατιστική δύναμης ανίχνευσης αλλαγών μεταξύ των μεταβλητών είναι περιορισμένη εξαιτίας χρήσης ενός μικρού δείγματος. Μελλοντικές έρευνες απαιτείται να ακολουθούν τυφλή διαδικασία μετρήσεων σχετικά με τους συμμετέχοντες, τους θεραπευτές και τους αξιολογητές, χρησιμοποιώντας μεγάλο αριθμό συμμετεχόντων που θα έχουν τοποθετηθεί με έγκυρες μεθοδολογικά διαδικασίες στην πειραματική και ομάδα ελέγχου. Περαιτέρω έρευνα απαιτείται να μελετήσει την επίδραση της άσκησης στο νερό με δείγμα παχύσαρκων ή υπέρβαρων ινομυαλγικών ασθενών. Εξαιτίας των ανάλογων βιολογικών προσαρμογών στις μυοσκελετικές δομές του σώματός τους, απαιτούνται εξατομικευμένα και εξιδεικευμένα προγράμματα άσκησης στο νερό. Ο ειδικός της αποκατάστασης χρειάζεται να ενημερώσει και τους κινδύνους της άσκησης σε τέτοιους πληθυσμούς, όπως προστασία των αρθρώσεων κατά τη διάρκεια της φόρτισης, εμφάνιση παθολογικών καταστάσεων, όπως πελματιαία απονευρωσίτιδα, τενοντίτιδα αχίλλειου, οστεοαρθρίτιδα γόνατος. 54 Τέλος, άλλες έρευνες απαιτείται να καταγράψουν έγκυρα το βαθμό συμμόρφωσης των ασθενών στα προγράμματα αποκατάστασης με τη χρήση της εκτίμησης των συνεδριών ή του χρονικού διαστήματος που ο ασθενής παρευρισκόταν στο πρόγραμμα άσκησης διαιρεμένες με τον αριθμό θεραπευτικών συνεδριών που ήταν προγραμματισμένες να εκτελεστούν. Μια τέτοια καταγραφή θα ήταν σημαντική διότι επιτρέπει τον υπολογισμό της κατάλληλης «δόσης» της θεραπευτικής ς που ο ασθενής ακολούθησε. 54 116 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Η επίδραση της άσκησης στο νερό στο σύνδρομο της ινομυαλγίας ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Παρόλο που οι θεραπευτικές παρεμβάσεις και οι εξεταζόμενες μεταβλητές των ερευνών κρίνονται ως ετερογενείς, η άσκηση στο νερό φαίνεται να έχει μέτρια προς υψηλή θετική επίδραση στο σύνδρομο της ινομυαλγίας. Η επίδραση αυτή τείνει να έχει μακρά διάρκειας οφέλη, τονίζοντας, όμως τη συνέχιση της άσκησης αναγκαία για τη διατήρηση αυτών των αποτελεσμάτων. Εξαιτίας των περιορισμών των ερευνών, αλλά και της παρούσας ανασκόπησης, κρίνεται απαραίτητη η πραγματοποίηση νέων τυχαίων πειραματικών ερευνών με τη χρήση μεγαλύτερου δείγματος. ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the multicenter criteria committee. Arth Rheumatol 1990; 33: 160-72. 2. Russell IJ. Fibromyalgia syndrome: approach to management. CNS Spectrum 2008; 13 (3 Suppl 5): 27-33. 3. Topbas M, Cakirbay, H., Gulec, H. et al. The prevalence of fibromyalgia in women aged 20-64 in Turkey. Scand J Rheumatol 2005; 34(2): 140-4. 4. Γαλανόπουλος ΝΓ, Παπαδόπουλος ΙΑ, Τσιγάλου Χ, Καμπάκης ΓΠ. Επιδημιολογία, κλινικά χαρακτηριστικά και διαγνωστική προσέγγιση της ινομυαλγίας. Ελληνική Ρευματολογία 2007; 18(3): 249-264. 5. Waylonis GW, Heck W. Fibromyalgia syndrome. New associations. Am J Phys Med Rehabil 1992; 71: 343-8. 6. Bellamy N, Sothern RB, Campbell J. Aspects of diurnal rhythmicity in pain, stiffness, and fatigue in patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2004; 31(2): 379-89. 7. Wood PB, Holman AJ. An Elephant among us: The role of dopamine in the pathophysiology of fibromyalgia. J Rheumatol 2009; 36: 221 4. 8. Yunus MB. A comprehensive medical evaluation of patients with fibromyalgia syndrome. Rheumatol Dis Clinics North America 2002; 28: 201-17, v-vi. 9. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B. Multidisciplinary rehabilitation for fibromyalgia and musculoskeletal pain in working age adults. Cochrane Database System Reviews, 2000; (2):CD001984 10796458 Cit:42 10. Mease P. Fibromyalgia syndrome: Review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures, and treatment. J Rheumatol 2005; 32(75): 6-21. 11. Mannerkorpi K, Iversen MD. Physical exercise in fibromyalgia and related syndromes. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003; 17:629 47. 12. Sim J, Adams N. Physical and nonpharmacological interventions for fibromyalgia. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002; 13:129 45. 13. Koltyn KF. Analgesia following exercise: a review. Sports Med 2000; 29:85 98. 14. Kjaer M. Regulation of hormonal and metabolic responses during exercise in humans. Exercise Sport Science Review 1992; 20:161 84. 15. Meiworm L, Jakob E, Walker UA, Peter HH, Keul J. Patients with fibromyalgia benefit from aerobic endurance exercise. Clinical Rheumatol 2000; 19:253-7. 16. Drewes AM, Andreasen A, Schroder HD, Hodsaa B, Jennum, P. Pathology of skeletal muscle in fibromyalgia: a histo-immuno-chemical and ultrastructural study. British J Rheumatol 1993; 32:479-83. 17. Sharpio CM, Bortz R, Mitchell D, Bartel P, Jooste P. Slow-wave sleep: a recovery period after exercise. Science 1981; 214:1253 4. 18. Di Prampero PE. The energy cost of human locomotion on land and in water. International J Sports Medicine 1986; 7:55 72. 19. Bender T, Karagulle Z, Balint GZ, Gutenbrunner C, Balint PV, Sukenik S. Hydrotherapy, balneotherapy, and spa treatment in pain management. Rheumatol International 2004; 25:220-4. 20. Foley NC, Bhogal SK, Teasel RW, Bureau Y, Speechley, MR. Estimates of quality and reliability with the Physiotherapy Evidenced based database scale to assess the methodology of randomized controlled trials of pharmacological and non pharmacological interventions. Phys Ther 2006; 86(6): 817-824. 21. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials. Phys Ther 2003; 83(8): 713-721. 22. Mannerkorpi K, Ahlmen M, Ekdahl C. Six- and 24-month follow-up of pool exercise therapy and education for patients with fibromyalgia. Scand J Rheumatol 2002; 31:306 10. 23. Zijlstra TR, van de Laar MAFJ, Bernelot Moens HJ, Taal E, Zakraoui L, Rasker JJ. Spa treatment for primary fibromyalgia syndrome: a combination of thalassotherapy, exercise and patient education improves symptoms and quality of life. Rheumatology 2005; 44:539 546. 24. Gowans, S.E., dehueck, A., Voss, S., and Richardson, M. A randomized, controlled trial of exercise and education for individuals with fibromyalgia. Arthritis Care Res 1999; 12:120 8. 25. Mannerkorpi K, Nyberg B, Ahlme n M, Ekdahl C Pool exercise combined with an education program for patients with fibromyalgia syndrome. A prospective, randomized study. J Rheumatol 2000; 27:2473 2481. ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 117

Χρηστάκου & Ζαχαριουδάκη 26. Jentoft ES, Kvalvik AG, Mengshoel AM. Effects of pool-based and landbased aerobic exercise on women with fibromyalgia/chronic widespread muscle pain. Arthritis Care Res 2001; 45:42 7. 27. Gusi N, Tomas-Carus P, Hakkinen A, Hakkinen K, Ortega-Alonso A. Exercise in waist-high warm water decreases pain and improves healthrelated quality of life and strength in the lower extremities in women with fibromyalgia. Arthritis Rheumatol 2006; 55(1):66 73. 28. Munguia-Izquierdo D, Legaz-Arrese A. Exercise in warm water decreases pain and improves cognitive function in middle-aged women with fibromyalgia. Clinical Exper Rheumatol 2007; 25:823-30. 29. Tomas-Carus P, Hakkinen A, Gusi N, Leal A, Hakkinen K, Ortega-Alonso A. Aquatic training and detraining on fitness and quality of life in fibromyalgia. Med Sci Sports Exer 2007; 39(7):1044 1050. 30. Evcik D, Yigit I, Pusak H, Kavuncu V. Effectiveness of aquatic therapy in the treatment of fibromyalgia syndrome: a randomized controlled open study. Rheumatol International 2008; 28:885 90. 31. Altan L, Bingol U, Aykac M, Koc Z, Yurtkuran M. Investigation of the effects of pool-based exercise on fibromyalgia syndrome. Rheumatol International 2004; 24:272 7. 32. Assis MR, Silva LE, Alves AM, Pessanha AP, Valim V, Feldman D, Neto TL, Natour J. A randomized controlled trial of deep water running: clinical effectiveness of aquatic exercise to treat fibromyalgia. Arthritis Rheumat 2006; 55:57-65. 33. De Andrade SC, Carvalho RF, Soares AS, Freitas RP, Guerra LM, Vilar MJ. Thalassotherapy for fibromyalgia: a randomized controlled trial comparing aquatic exercises in sea water and water pool. Rheumatol International 2008; 29:147 52. 34. Munguía-Izquierdo D, Legaz-Arrese A. Assessment of the effects of aquatic therapy on global symptomatology in patients with fibromyalgia syndrome: a randomized controlled trial. Archives Phys Med Rehabil 2008; 89:2250-7. 35. Tomas-Carus P, Gusi N, Hakkinen A, Hakkinen K, Leal A, Ortega- Alonso A. Eight months of physical training in warm water improves physical and mental health in women with fibromyalgia: a randomized controlled trial. J Rehabil Med 2008; 40: 248 252. 36. Tomas-Carus P, Gusi N, Hakkinen A, Hakkinen K, Raimundo A, Ortega- Alonso A. Improvements of muscle strength predicted benefits in HR- QOL and postural balance in women with fibromyalgia: an 8-month randomized controlled trial. Rheumatology 2009; 48:1147 1151. 37. Vitorino DFM, Carvalho LBC, Prado GF Hydrotherapy and conventional physiotherapy improve total sleep time and quality of life of fibromyalgia patients: randomised controlled trial. Sleep Med 2006; 7:293 296. 38. Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The fibromyalgia impact questionnaire: development and validation. J Rheumatol 1991; 18:728-33. 39. Weller IM, Thomas SG, Cox MH, Corey PN. A study to validate the Canadian Aerobic Fitness Test. Canad J Public Health 1992; 83:120 124. 40. Mannerkorpi K, Gard, G. Physiotherapy group treatment for patients with fibromyalgia: an embodied learning process. Disability Rehabil 2003; 25:1372 80. 41. Preisinger E, Quittan, M. Thermoand hydrotherapy. Wien Med Wochenschr 1994; 144: 520 6. 42. Schmidt KL. Scientific basis of spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol European 1995; 24:136 40. 43. Mannerkorpi K, Svantesson U, Carlsson J, Ekdahl C. Test of functional limitations in fibromyalgia syndrome: a reliability study. Arthritis Care Res 1999; 12:193-9. 44. Ploutz-Snyder LL, Manini T, Ploutz- Snyder RJ, Wolf DA. Functionally relevant thresholds of quadriceps femoris strength. J Gerontol Biology Sci Med Sci 2002; 57:B144 52. 45. Rantanen T, Avlund K, Suominen H, Schroll M, Frandin K, Pertti, E. Muscle strength as a predictor of onset of ADL dependence in people aged 75 years. Aging Clin Exper Res 2002; 14 Suppl:10 5. 46. Cuoco A, Callahan DM, Sayers S, Frontera WR, Bean J, Fielding RA. Impact of muscle power and force on gait speed in disabled older men and women. J Gerontol Biology Sci Med Sci 2004; 59:1200 6. 47. Kannus P. Isokinetic evaluation of muscular performance: implications for muscle testing and rehabilitation. International J Sports Med 1994; 15:S11 8. 48. Skelton DA, Kennedy J, Rutherford OM. Explosive power and asymmetry in leg muscle function in frequent fallers and non-fallers aged over 65. Age Ageing 2002; 31:119 25. 49. Valim V, Oliveira L, Suda A, Silva L, de Assis M, Neto T et al. Aerobic fitness effects in fibromyalgia. J Rheumatol 2003; 30:1060 9. 50. Jones KD, Clark SR. Individualizing the exercise prescription for persons with fibromyalgia. Rheumatol Disease Clinical North America 2002; 28:419 36. 51. Havermask AM, Eklof AL. Long term follow up of a physical therapy program for patients with fibromyalgia syndrome. Scand J Caring Sci 2006; 20: 315-322. 52. Fontaine A, Haaz P. Effects of lifestyle physical activity on health status, pain, and function in adults with fibromyalgia syndrome. J Musculoskeletal Pain 2007; 15(1):3-9. 53. Jones KD, Horak FB, Winters K, Bennett RM. Fibromyalgia impairs balance compared to age and gender matched controls. Arthritis Rheumatism 2005; 52:S81. 54. Jones KD, Adams D, Winters-Stone K, Burckhardt CS. A comprehensive review of 46 exercise treatment studies in fibromyalgia (1988 2005). Health & Quality of Life Outcomes 2006; 4:67. 118 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010