Άσκηση Η-10: Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική ΕΚΠΑ
Καρδιακή ανεπάρκεια
Ορισμός A condition in which the heart fails to discharge its contents adequately Thomas Lewis, 1933 A state in which the heart fails to maintain an adequate circulation for the needs of the body despite a satisfactory filling pressure Paul Wood, 1950
Ορισμός A pathophysiological state in which an abnormality of cardiac function is responsible for the failure of the heart to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues Eugene Braunwald, 1980 A clinical syndrome caused by an abnormality of the heart and recognized by a characteristic pattern of haemodynamic, renal, neural and hormonal responses Philip Poole-Wilson, 1985
Ορισμός Σύμπλοκο κλινικό σύνδρομο που προκαλείται από οποιαδήποτε δομική ή λειτουργική ανωμαλία της καρδιάς η οποία επηρεάζει την ικανότητα των κοιλιών να πληρούνται με αίμα ή να εξωθούν αίμα. ΑCC/AHA 2005
Ορισμός Kλινικό σύνδρομο με: 1. Τυπικά συμπτώματα δύσπνοια, οίδημα σφυρών, κόπωση-αδυναμία 2. Τυπικά σημεία ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υγροί ρόγχοι, πλευριτική συλλογή, διάταση σφαγιτίδων, περιφερικό οίδημα, ηπατομεγαλία 3. Αντικειμενικά ευρήματα δομικής ή λειτουργικής ανωμαλίας του μυοκαρδίου σε ηρεμία S3, φύσημα, ΚΘΔ, Εcho, BNP ESC 2008
Επιδημιολογία Συχνότητα: 2% γενικού πληθυσμού 10% >65 έτη Πρώτη αιτία νοσηλείας >65 έτη Πρόγνωση: Θνητότητα 50% στα 5 έτη Οξεία ΚΑ: 5% ενδονοσοκ. θνητότητα, 15% θνητότητα στους 3 μήνες 30% επανεισαγωγή in 2-3 months Κόστος: 2% συνολικού κόστους Υγείας 39 δις $/έτος (ΗΠΑ)
Αίτια Στεφαιαία νόσος (60-70%) Αρτηριακή υπέρταση Βαλβιδοπάθειες Ιοί μικρόβια (μυοκαρδίτιδα) Τοξικοί παράγοντες (αλκοόλ, φάρμακα) Πρωτοπαθείς μυοκαρδιοπάθειες Γενετικές ανωμαλίες
Παθογενετικοί μηχανισμοί 1. Φόρτιση με όγκο: Ανεπάρκειες βαλβίδων, υψηλή ΚΠ 2. Φόρτιση με πίεση: Υπέρταση, στενώσεις βαλβίδων 3. Απώλεια μυοκαρδιακών κυττάρων: ΟΕΜ, τοξικοί και λοιμώδεις παράγοντες 4. Περιορισμός στην πλήρωση: Περικαρδιακές παθήσεις, ταχυαρρυθμία, περιοριστική ΜΚΠ
Παθοφυσιολογικές μεταβολές 1. Αιμοδυναμικές ελάττωση καρδιακής παροχής 2. Νευροορμονικές κινητοποίηση SNS, RAAS, AVP 3. Κυτταρικές υποδοχείς, διαχείριση Ca, παραγωγή ενέργειας, συσταλτές πρωτεϊνες, απόπτωση 4. Δομικές αναδιαμόρφωση
LV remodeling
LV remodeling
Ταξινόμηση Αριστερή Δεξιά Συστολική Διαστολική Χρόνια Οξεία Ταξινόμηση βαρύτητας (ΝΥΗΑ, ACC/AHA, αιμοδυναμική κλπ)
Λειτουργική ταξινόμηση κατά ΝΥΗΑ Κλάση Ι Κλάση ΙΙ Κανένας περιορισμός στη φυσική δραστηριότητα. Η συνήθης δραστηριότητα δεν προκαλεί συμπτώματα Ήπιος περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας. Η συνήθης δραστηριότητα προκαλεί συμπτώματα Κλάση ΙΙΙ Σημαντικός περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας. Η μικρότερη από τη συνήθη δραστηριότητα προκαλεί συμπτώματα Κλάση IV Αδυναμία εκτέλεσης οποιασδήποτε φυσικής δραστηριότητας χωρίς συμπτώματα. Συμπτώματα και στην ηρεμία.
Ταξινόμηση κατά ΑΗΑ Στάδιο Α Υψηλού κινδύνου για ΚΑ ΑΥ, ΣΔ, οικογενειακό ιστορικό καρδιομοπάθειας κλπ Στάδιο Β Ασυμπτωματική καρδιακή νόσος/βλάβη Παλαιό ΕΜ, βαλβιδοπάθεια κλπ Στάδιο C Συμπτωματική ΚΑ Συμπτώματα δύσπνοιας, κόπωσης κλπ σε έδαφος καρδιακής νόσου Στάδιο D Τελικού σταδίου ΚΑ Σοβαρά συμπτώματα ΚΑ σε ηρεμία παρά τη βέλτιστη αγωγή ACC/AHA 2005
Ταξινόμηση κατά ΑΗΑ Στάδιο Α Υψηλού κινδύνου για ΚΑ ΑΥ, ΣΔ, οικογενειακό ιστορικό καρδιομοπάθειας κλπ Στάδιο Β Ασυμπτωματική καρδιακή νόσος/βλάβη Παλαιό ΕΜ, βαλβιδοπάθεια κλπ Στάδιο C Συμπτωματική ΚΑ Συμπτώματα δύσπνοιας, κόπωσης κλπ σε έδαφος καρδιακής νόσου Στάδιο D Τελικού σταδίου ΚΑ Σοβαρά συμπτώματα ΚΑ σε ηρεμία παρά τη βέλτιστη αγωγή ACC/AHA 2005
Διάγνωση ΚΑ Ιστορικό Κλινική εξέταση ΗΚΓ Ακτινογραφία θώρακος Ηχωκαρδιογράφημα Νατριουρητικά πεπτίδια
Νατριουρητικά πεπτίδια Αποκλεισμός καρδιακής ανεπάρκειας: ΒΝΡ <100 pg/ml ή ΝΤproBNP <300 pg/ml
Εκλυτικοί παράγοντες 1. Λανθασμένη λήψη αγωγής 2. Αύξηση προφορτίου αύξηση λήψης Να + & υγρών, νεφρική ανεπάρκεια 3. Αύξηση μεταφορτίου υπέρταση, πνευμονική εμβολή 4. Ελάττωση συσταλτικότητας οξεία ισχαιμία/έμφραγμα, αλκοόλ, φάρμακα 5. Αύξηση αναγκών πυρετός, λοίμωξη, αναιμία, ταχυκαρδία, υπερθυρεοειδισμός, κύηση
Περιστατικό Άνδρας, 74 ετών Αιτία εισόδου: δύσπνοια, αδυναμία, οίδημα κάτω άκρων, ανορεξία, ναυτία
Ιστορικό Παρούσα νόσος: Από 2ετίας, δύσπνοια προσπαθείας επιδεινούμενη από 1 έτους -> νυχτερινή παροξ. δύσπνοια, ορθόπνοια Από 6μήνου, οίδημα κάτω άκρων, ανορεξία, ναυτία Ατομ. Αναμνηστικό: ΟΕΜ, ανεπ. μιτροειδούς Παράγοντες κινδύνου: κάπνισμα, ΑΥ, δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία Κληρον. Αναμνηστικό: ΣΝ (πατέρας, 53 ετών), ΑΥ (μητέρα) Αγωγή: φουροσεμίδη, διγοξίνη, καπτοπρίλη, νιτρώδες
Αντικειμενική εξέταση Ζωτικά σημεία: ΑΠ=135/86 mmhg, Σφ=130/min Τράχηλος: διάταση σφαγιτίδων Καρδιά: S1-S2 άρρυθμοι, ολοσυστολικό φύσημα κορυφής με επέκταση στη μασχάλη Πνεύμονες: μη μουσικοί ρόγχοι στις βάσεις Κοιλία: ήπαρ ψηλαφητό 4-5cm, μαλακό, επώδυνο Κάτω άκρα: οίδημα με εντύπωμα
Πιθανή διάγνωση?
Πιθανή διάγνωση Καρδιακή ανεπάρκεια ισχαιμικής αιτιολογίας σε έδαφος παλαιού ΕΜ
Διερεύνηση?
Διερεύνηση Επιβεβαίωση/αποκλεισμός διάγνωσης Αναζήτηση αιτίας/εκλυτικού παράγοντα Εκτίμηση βαρύτητας & πρόγνωσης Καθοδήγηση θεραπείας
Διερεύνηση Βασικός παρακλινικός έλεγχος ΗΚΓ Α/φ θώρακος Γενική αίματος βιοχημικά Καρδιολογικός έλεγχος Ηχωκαρδιογράφημα Νατριουρητικά πεπτίδια (BNP ή NTproBNP) Εκτίμηση ισχαιμίας
Διερεύνηση ΗΚΓ=κολπική μαρμαρυγή, LBBB Α/φ τηλεκαρδίας=μεγαλοκαρδία
Ερωτήσεις βιβλίου?