Αμινοσαλικυλικά στη νόσο Crohn Κατηγορία και δοσολογία στην επαγωγή και διατήρηση της ύφεσης Σταυρούλα Β. Κοιλάκου Γαστρεντερολόγος
Η χρήση των αμινοσαλικυλικών ως θεραπεία επίτευξης της ύφεσης στην νόσο του Crohn
ΣΟΥΛΦΑΣΑΛΑΖΙΝΗ Σε δοσολογία 3-6 g/ημέρα αποτελεσματικότερη του placebo για ήπιας προς μέτριας βαρύτητας νόσο Κυρίως σε ασθενείς με προσβολή του παχέος εντέρου Van Hees PA et al, Gut 1981 Summers RW et al, Gastroenterology 1979 Λιγότερο αποτελεσματική και με πιο αργή έναρξη δράσης από τα συστηματικά κορτικοστεροειδή Malchow H et al, Gastroenterology 1984
ΜΕΣΑΛΑΖΙΝΗ Αντικρουόμενα αποτελέσματα μεταξύ μελετών Μετα-ανάλυση 3 πολυκεντρικών RCTs - Pentasa 4g/d - 16 εβδομάδες - 304 pts (Pe) vs 311 pts (pl) -Mείωση του CDAI Pentasa: -63 Placebo: -45 Διαφορά: -18 P=0.04 Κλινική σημασία?? Hanauer SB et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2004
ΜΕΣΑΛΑΖΙΝΗ vs ΒΟΥΔΕΣΟΝΙΔΗ 182 ασθενείς CDAI: 200-400 9 mg βουδεσονίδη vs 4 g μεσαλαζίνη 16 εβδομάδες επίτευξη ύφεσης (CDAI<150) 69 45 62 36 Thomsen O et al, NEJM 1998
Η χρήση των αμινοσαλικυλικών ως θεραπεία διατήρησης τηςύφεσηςστην νόσο του Crohn
ΣΟΥΛΦΑΣΑΛΑΖΙΝΗ Δεν είναι πιο αποτελεσματική από το placebo για τη διατήρηση της ύφεσης Summers RW et al, Gastroenterology 1979 Malchow H et al, Gastroenterology 1984 ΜΕΣΑΛΑΖΙΝΗ Αντικρουόμενα αποτελέσματα 5 μετα-αναλύσεις Messori A et al, Am J Gastroenterol 1994 Salomon P et al, J Clin Gastroenterol 1992 Steinhart AH et al, Am J Gastroenterol 1994 ΥΠΕΡ Camma C et al, Gastroenterology 1997 Akobeng AK et al, Cochrane Database Syst Rev 2005 ΚΑΤΑ
Pts=2097-13.1% -4.7 Camma C et al, Gastroenterology 1997
Akobeng AK et al, Cochrane Database Syst Rev 2005
ΜΕΣΑΛΑΖΙΝΗ vs ΒΟΥΔΕΣΟΝΙΔΗ P<0.005 Pts=57 P<0.0001 % υποτροπή : βουδεσονίδη 55% μεσαλαζίνη 82% Mantzaris GJ et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2003
Σε πρώτη ανάγνωση... Τα 5-ASA, πλην ίσως της σουλφασαλαζίνης (για ασθενείς με νόσο στο παχύ), δεν φαίνεται να είναι αποτελεσματικά στην επίτευξη της ύφεσης Τα 5-ASA δεν φαίνεται να προλαμβάνουν τις υποτροπές της νόσου ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ECCO ECCO Statement 5A Ηπίως ενεργή εντοπισμένη ειλεοτυφλική νόσος Budesonide 9 mg daily is the preferred treatment [EL2a, RG B]. The benefit of mesalazine is limited [EL1a, RG B]. Antibiotics cannot be recommended [EL1b, RG A]. No treatment is an option for some patients with mild symptoms [EL5, RG D]. ECCO Statement 5D Νόσος παχέος Active colonic CD may be treated with sulfasalazine if only mildly active [EL1b, RG A]
Όμως... Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών (εκτός τριτοβάθμιων κέντρων) έχουν πολύ ήπια νόσο ή βρίσκονται σε ύφεση Munkholm P et al. Scand J Gastroenterol 1995 Silverstein MD et al. Gastroenterology 1999 Κοόρτη Olmsted: 43% των πασχόντων ΔΕΝ χρειάστηκε να λάβουν ποτέ θεραπεία με κορτικοστεροειδή Faubion WA Jr et al. Gastroenterology 2001
ΧΟΡΗΓΗΣΗ 5-ASA ΣΤΗ ΝΟΣΟ CROHN: ΟΙ ΑΠΟΨΕΙΣ ΚΑΙ Η ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΤΩΝ ΑΥΣΤΡΑΛΩΝ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΩΝ 120 συμμετέχοντες γαστρεντερολόγοι Μόνο 4% δεν έχουν χορηγήσει 5-ASA Χορήγηση σε ασθενείς με: - νόσο στο παχύ (96%) - νόσο τελικού ειλεού και παχέος (92%) - φλεγμονώδη νόσο Β1 (80%) - ήπια ενεργό νόσο (97%) Το 64% χορηγεί δοσολογία 1-3gr/d Μόνο 6% χορηγεί δοσολογία >4.5 gr/d Για πρόληψη μετεγχειρητικής υποτροπής: 54% Για επίτευξη ύφεσης: 70% ως μονοθεραπεία - 90% σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα Το 84% θεωρεί τα 5-ASA αποτελεσματικά στη νόσο Crohn Gearry RB et al. Inflamm Bowel Dis 2007
ΚΥΡΙΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΜΕΣΑΛΑΖΙΝΗΣ Τύπος αποδέσμευσης Ελεγχόμενη (χρονοεξαρτώμενη) αποδέσμευση (ethylcellulose) Αποδέσμευση σε ph 6 (Eudragit-L) Αποδέσμευση σε ph 7 (Eudragit-S) Τόπος δράσης από 12δάκτυλο έως ορθό άπω νήστιδα + ειλεός + παχύ έντερο τελικός ειλεός + παχύ έντερο Σκεύασμα Pentasa Salofalk Asacol
Steinhart A.H. et al. Aliment Pharmacol Ther 2007
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της νόσου Crohn δεν προτρέπουν στη χορήγηση αμινοσαλικυλικών (πλην της σουλφασαλαζίνης για ήπια νόσο εντοπισμένη στο παχύ έντερο) Πιθανόν όμως ωφέλιμη η χορήγηση υψηλής δόσης 5-ASA (~4 gr/d) σε ασθενείς με ήπια νόσο και αφού επιλεγεί το κατάλληλο σκεύασμα για στοχευμένη παρέμβαση ανάλογα με την εντόπιση της νόσου Ανάγκη σχεδιασμού μελετών που να λαμβάνουν υπόψη και να εκτιμούν: - την εντόπιση της νόσου - τον τύπο του χορηγούμενου σκευάσματος - τη χορηγούμενη δοσολογία - το placebo effect - τις δυνατότητες εκτίμησης της δραστηριότητας της νόσου από τον CDAI
ΖΗΤΟΥΜΕΝΟ? Evidence-based και όχι evidence-biased medicine