ICE 2014 ΙΩΑΝΝΙΝΑ ΟΕ Επεµβατικής Καρδιολογίας Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία Οξεία θρόµβωση της ενδοστεφανιαίας πρόθεσης Αχιλλέας Α. Ζαχαρούλης Επιµελητής Β ΕΣΥ Β Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική ΓΝΑ «ΑΤΤΙΚΟΝ»
Παρουσίαση Περιστατικού Πρώιµη Θρόµβωση Stent σε Ασθενή µε NSTEMI
! Ασθενής 48 ετών! Προκάρδιο άλγος από 12ώρου! ΗΚΓ: SR, χωρίς διαταραχές ST-T! hs Troponin: 600ng/dl! Ατοµικό αναµνηστικό! Καπνιστής! Διαβητικός υπό ινσουλίνη! Υπερτασικός! Θετικό κληρονοµικό ιστορικό για Σ.Ν.! Διενέργεια στεφανιογραφίας µε σκοπό την επεµβατική αντιµετώπσιη του ΟΣΣ
Αγγειογραφία Αρ. Συστήµατος
Direct Stenting µε 2,75χ24 DES στην Περιπσπωµένη
Τελικό Αποτέλεσµα
Αλλαγή Ticangrelor σε Clopidogrel
Οξεία Θρόµβωση Stent στη Περισπωµένη
Τελικό Αποτέλεσµα µετά POBA
ΠΡΩΙΜΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ STENT Ανασκόπιση Δεδοµένων Επίπτωση Αντιµετώπιση Πρόληψη
Επίπτωση Θρόµβωσης Stent 6 STEMI All-Comer Early Late Very Late 4 % 2 0
ADAPT-DES: Landmark Analysis of ST Stratified by Clinical Presentation Definite/Probable ST (%) Number at risk: STEMI/NSTEMI Unstable Angina Non-ACS 1 0 0 30dy 3 6 9 1yr 15 18 21 2yr Time in Months 2063 2370 4149 p < 0.001 1.0% 0.4% 0.2% p = 0.37 2028 1973 1916 2340 2293 2239 4093 4032 3930 0.5% 0.5% 0.3% STEMI/NSTEMI Unstable Angina Non-ACS p = 0.84 1863 882 2164 886 3788 2310 0.3% 0.2% 0.2% p-values by logrank test
Κλινική Εικόνα, Ν=7079 12.9% 64.2% 22.9% Unstable Angina NSTEMI STEMI Armstrong EJ et al. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:131 40
Μη Τροποιήσιµοι Παράγοντες Σχετιζόµενοι µε Θρόµβωση του stent Αιµοκάθαρση (OR 3-7) Κακοήθεια (OR 3-10) Χαµηλό κλάσµα Εξώθησης (OR 2-4) Σακχαρώδης Διαβήτης (OR 1-2) References Steg et al. Circulation 2013 Van Werkhum et al. J Am Coll Cardiol 2009 Kimura et al. Circulation 2010 Daemen et al. Lancet 2007 Iakovou et al. JAMA 2005
Πρόληψη Θρόµβωσης Stent, Πρίν- Κατά τη διάρκεια και- Μετά την επέµβαση ΠΡΙΝ Αναστολείς P2Y12 ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΜΕΤΑ Φαρµακοθεραπεία -Αντιπηκτικά -Αναστολείς P2Y12 Επεµβατικές Τεχνικές -Θροµβαναρρόφηση -Επιλογή Stent -Χρήση IVUS/OCT Φαρµακοθεραπεία - Αναστολέις P2Y12 - Διάρκεια DAPT Στενή παρακολύθηση ασθενών υψηλού κινδύνου Χειρουργικές Επεµβάσεις
Αναστολείς P2Y12 πριν από Elective PCI Bellemain-Apaix A et al. JAMA 2012; 308:2507-16 All-cause mortality N=37,814 MACE Bleeding
Πριν την Επέµβαση: NSTEMI ACCOAST, 30mg prasugrel preloading vs. placebo, N=4033 MACE PCI cohort Bleeding PCI cohort HR 1.03 (0.84-1.26) MACE: CV death, MI, stroke, urgent revasc., baiout GP Iib/IIIa antagonist Bleeding: TIMI Major First loading dose to angiography 4.3 hours Montalescot G et al. NEJM 2013; 369:999-1010
Πριν την Επέµβαση: NSTEMI PLATO NSTE-ACS subanalysis: Ticangrelor vs clopidogrel N=5714 Primary endpoint (CV death, MI, stroke) Major bleeding 7 16 CV death, MI (excluding silent) or stroke (%) 6 5 4 3 2 1 Revascularization HR (95% CI) = 0.86 (0.68 1.09) Major bleeding (%) 14 12 10 8 6 4 2 HR (95% CI) = 1.07 (0.95 1.19) P=0.2590 0 0 60 120 180 240 300 0 0 60 120 180 240 300 360 Days from day 10 post randomization Days from randomization Clopidogrel, revasc Ticagrelor, revasc Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014 Aug 14;35(31):2083-93
% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 86.8 87.8 Absence ST-segment resolution >70 Πριν την Επέµβαση: STEMI ATLANTIC, ticagrelor preloading vs. placebo, N=1862 82.6 83.1 Prehospital In-Hospital Absence TIMI 3 flow DES 50% BMS 33% Loading dose to angiography 30 minutes Definite Stent Thrombosis Montalescot G et al. NEJM 2014; published ahead of print POBA 5% No PCI 11%
Συµπέρασµα: Πριν την Επέµβαση Θρόµβωση Stent και προθεραπεία µε αναστολείς P2Y12 Πριν την Επέµβαση Αναστολείς P2Y12 Σταθερή Στεφανιαία Νόσος (-) NSTEMI (Prasugrel*) (-) STEMI (ticangrelor) (+) *Δεν έχουµε δεδοµένα για το ticagrelor
Πρόληψη Θρόµβωσης Stent, Πρίν- Κατά τη διάρκεια και- Μετά την επέµβαση ΠΡΙΝ Αναστολείς P2Y12 ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΜΕΤΑ Φαρµακοθεραπεία -Αντιπηκτικά -Αναστολείς P2Y12 Επεµβατικές Τεχνικές -Θροµβαναρρόφηση -Επιλογή Stent -Χρήση IVUS/OCT Φαρµακοθεραπεία - Αναστολέις P2Y12 - Διάρκεια DAPT Στενή παρακολύθηση ασθενών υψηλού κινδύνου Χειρουργικές Επεµβάσεις
Αντιπηκτική Αγωγή κατά την Επέµβαση RCT based meta-analysis bivalirudin vs. heparin, N=33,958 Bivalirudin Heparin STEMI NSTEMI Stable CAD Sabatine M et al. Lancet 2014; 384:599-606
Ενδοφλέβια Αντιαιµοπεταλιακή Αγωγή Patient-level pooled analysis of 24,910 patients from CHAMPION-PCI, CHAMPION-PLATFORM, and CHAMPION-PHOENIX Definite Stent Thrombosis 53% DES 44% BMS Clopidogrel* 11 31 Stable CAD Cangrelor NSTEMI HR 0.59 (0.43-0.80, p=0.0008, NNT=292 57 STEMI *Clopidogrel: 300mg or 600mg, pre, during or post-pci Steg P et al. Lancet 2013,382:1981-92
θροµβαναρρόφηση Routine thrombus aspiration in STEMI patients TASTE Trial, N=7,244 Definite Stent Thrombosis % HR=0.84 (0.50-1.49) Lagerqvist B et al. NEJM 2014 Sep 18;371(12):1111-20
Τα νεότερης γενιάς DES έχουν λιγότερη θροµβογονικότητα από τα κλασσικά BMS A Pooled Analysis of COMFORTABLE AMI and EXAMINATION Ν=2659 STEMI patients Definite Stent Thrombosis (%) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Definite ST @1YR HR, 0.35 (95% CI, 0.16-0.75) P=0.007 Bare- metal stent Drug- elucng stent 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 365 Days since index procedure Definite/Probable ST @1YR Definite and Probable Stent Thrombosis (%) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 HR, 0.53 (95% CI, 0.29-0.95) P=0.033 Bare- metal stent Drug- elucng stent 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 365 Days since index procedure Comfortable AMI: Biomatrix vs. BMS EXAMINATION: Xience vs. BMS Räber L et al. JAMA 2012;308:777-87 Sabate M et al. Lancet 2012;380:1482-90
Οξεία Θρόµβωση Stent: Νεότερα DES καλύτερα από BMS σε STEMI SCAAR Registry Analysis Definite ST BMS E-DES N-DES Sample Size N-DES 4,811 E-DES 4,271 BMS 25,065 N-DES vs. BMS HR 0.65;0.43-0.99, p=0.04 Sarno G et al. J Am Coll Cardiol. 2014; 64:16-24
COMFORTABLE AMI trial OCT Substudy Περισσότερο Αθηροθροµβωτικό υλικό εντός BMS από νέα DES Τοµές µε αθηροθροµβωτικό υλικό Περιοχή µε αθηροθροµβωτικό υλικό N=103 P=0.0013 % 100 95.5 P=0.08 mm² 0.4 87.9 80 0.28 0.3 0.21 60 0.2 40 0.1 20 Κάθε είδος ιστός/υλικό (προπίπτον υλικό και ενδοαυλική µάζα) 0 0 BES BMS BES BMS Räber L et al. Presented at TCT 2013
Νέες Στρατηγικές για Βελτίωση Κ/Δ Αποτελέσµατων συµπεριλαµβανοµένης της Θρόµβωσης Stent µετά P-PCI Καλυπτόµενα µε πλέγµα Stent Μείωση µικροεµβολών και Αποφυγή πρόπτωσης υλικού/ιστού Αυτοεκπτυσσόµενα Stent Μείωση του malapposition Αποφυγή stenting Προστασία από no reflow σχετιζόµενο µε stent Αποκατάσταση λειτουργίας µικροκυκλοφορίας
PCI Καθοδηγουµενη από Ενδοστεφανιαία Απεικόνιση ADAPT DES registry IVUS-guided PCI 3349 Pts vs. angiography-guided PCI N=5234 % MACE HR 0.67, 95%CI 0.53 to 0.84) months Witzenbichler et al. Circulation 2014;129:463-70
Χρήση IVUS και Θρόµβωση Stent στο 1 έτος ADAPT-DES Definite/Probable ST (%) Number at risk: IVUS Use No IVUS Use 2 1 IVUS Use No IVUS Use Time in Months HR: 0.50 [95% CI: 0.29, 0.86] P = 0.01 0 0 3 6 9 12 3349 3251 3221 3197 3023 5234 5015 4978 4938 4585 Witzenbichler, B, Maehara, A et al. Circulation 2014 1.04% 0.52%
Στόχοι που αναδεικνύει η Ενδοστεφανιαία Απεικόνιση Βλάβη/stent Υποέκπτυξη +++ In-outflow απόφραξη/ Άστοχη τοποθέτηση ++ 5 έτη µετά Cypher Διαχωρισµοί άκρων ++ Υπολειµατικός θρόµβος ++ Malapposition ++ 6 έτη µετά Cypher
Νεά Παθολογοανατοµικά Δεδοµένα Οξείας Θρόµβωσης Stent CV Path Registry, ACS patients with early ST (N=34), Controls (N=25) % 16 14 12 10 8 6 4 2 0 10 P=0.02 3.9 7.8 1.9 2.3 % Struts Medial Tear % Struts NC Penetration % ISA struts Τοµή µε θρόµβο P<0.01 1.9 Nakano et al. JACC 2014; 63:2510-20 Τοµή χωρίς θρόµβο 14 P<0.01 6 Ασθενείς control 5
Πρόληψη Οξείας Θρόµβωσης Stent Επεµβατικοί Παράγοντες ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ Φαρµακοθεραπεία -Αντιπηκτικά -Αναστολείς P2Y12 Επεµβατικές Τεχνικές -Θροµβαναρρόφηση -Επιλογή Stent -Χρήση IVUS/OCT Bivalirudin: STEMI/NSTEMI/Σταθερή ΣΝ Θροµβαναρρόφηση Ρουτίνας STEMI Cangrelor για µείωση οξείας θρόµβωσης stent + Νέα DES για µείωση οξείας θρόµβωσης stent ++ PCI µε ενδοστεφανιαία απεικόνιση +
Πρόληψη Θρόµβωσης Stent, Πρίν- Κατά τη διάρκεια και- Μετά την επέµβαση ΠΡΙΝ Αναστολείς P2Y12 ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΜΕΤΑ Φαρµακοθεραπεία -Αντιπηκτικά -Αναστολείς P2Y12 Επεµβατικές Τεχνικές -Θροµβαναρρόφηση -Επιλογή Stent -Χρήση IVUS/OCT Φαρµακοθεραπεία - Αναστολέις P2Y12 - Διάρκεια DAPT Στενή παρακολούθηση Ασθενών υψηλού κινδύνου Χειρουργικές Επεµβάσεις
Μετεπεµβατικά Φαρµακοθεραπεία Αναστολείς P2Y12 σε ασθενείς µε ΟΣΣ Definite Stent Thrombosis HR 0.67, 95% CI 0.50 0.92 p=0.009 NNT 176 5 4 3 2 1 HR 0.42, 95%CI 0.31-0.59 p<0.0001 NNT 89 0.9 2.0 Ticagrelor 0 Prasugrel Prasugrel Clopidogrel PLATO Trial - Steg P et al. Circulation 2013 TIMI-TRITON 38 Trial - Wiviott S et al. Lancet 2008
ADAPT DES: 2 Year Definite/Probable ST Definite/Probable ST (%) 2 1 0 P = 0.001 PRU > 208 PRU <= 208 HR: 1.98 [95% CI: 1.30, 3.01] 0 6 12 18 24 Time in Months 1.5% 0.8% Number at risk: PRU > 208 PRU <= 208 3609 3451 3351 3218 1640 4839 4697 4588 4435 2376 T. Stuckey et al, TCT 2013
Μετεπεµβατικά Προστασία από Περιχειρουργική Θρόµβωση Stent MACE = Death from any cause, MI, any revascularization DES BMS 6 months Ν=28.029 ασθενείς και 124.844 εµφυτεύσεις stent Hawn MT et al. JAMA 2013;310:1462-72
Μετεπεµβατικοί Παράγοντες για την Πρόληψη Θρόµβωσης Stent ST Ισχυροί Αναστολείς P2Y12 σε ΟΣΣ ++ ΜΕΤΑ Φαρµακοθεραπεία - Αναστολέις P2Y12 - Διάρκεια DAPT Στενή παρακολούθηση Ασθενών υψηλού κινδύνου Χειρουργικές επεµβάσεις: Αναβολή για > 3-6 µήνες ++ DES καλύτερα από BMS ++ Χειρουργικές Επεµβάσεις
Αντιµετώπιση Θρόµβωσης Stent Τι κάναµε µέχρι τώρα
Θεραπεία Θρόµβωσης Stent (DES) Ν=3,986 136 Armstrong et al. Outcomes After ST JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS, VOL. 5, NO. 2, 2012 FEBRUARY 2012:131 40 Figure 2. Treatment Patterns of Early, Late, and Very Late ST (A) Early stent thrombosis (ST) was more frequently treated with balloon angioplasty alone (POBA), whereas late and very late ST were more frequently treated with placement of a new drug-eluting stent (DES) (p 0.001). (B) Among subjects with ST of a previously implanted DES, a new DES was more frequently placed than a bare-metal stent (BMS), regardless of ST timing (p 0.001). (C) Among subjects with ST of a previously implanted BMS, a new BMS was more frequently placed for treatment of early ST, but DES placement was more likely among subjects with very late ST (p 0.001). Armstrong EJ et al. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:131 40
Αντιµετώπιση Θρόµβωσης stent (BMS) N=1,615 136 Armstrong et al. Outcomes After ST JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS, VOL. 5, NO. 2, 2012 FEBRUARY 2012:131 40 Figure 2. Treatment Patterns of Early, Late, and Very Late ST (A) Early stent thrombosis (ST) was more frequently treated with balloon angioplasty alone (POBA), whereas late and very late ST were more frequently treated with placement of a new drug-eluting stent (DES) (p 0.001). (B) Among subjects with ST of a previously implanted DES, a new DES was more frequently placed than a bare-metal stent (BMS), regardless of ST timing (p 0.001). (C) Among subjects with ST of a previously implanted BMS, a new BMS was more frequently placed for treatment of early ST, but DES placement was more likely among subjects with very late ST (p 0.001). Armstrong EJ et al. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:131 40
Αντιµετώπιση Θρόµβωσης Stent Τι πρέπει να κάνουµε
Πως να ελαχιστοποιήσουµε τη θρόµβωση stent! Καλύτερη Επιλογή Ασθενών! Έλεγχος συµόρφωσης µε θεραπεία και αιµορραγικός κίνδυνος / δυνατότητα ανοχής DAPT! Χειρουργικές Επεµβάσεις (6 εβδοµάδες BMS, 6 12 µήνες DES)! Καλύτερη Επιλογή και Εµφύτευση Stent! Χρήση νεότερων stent µε χαµηλή επίπτωση θρόµβωσης! Σωστή εκτίµηση µεγέθους αγγείου, Υψηλές πιέσεις/ µεταδιαστολές! Έλεγχος απουσίας διαχωρισµού στα άκρα του stent και ικανοποιητικό inflow/outflow! Καλύτερη Πέρι και Μετ-Επεµβατική Θεραπεία! Χρήση n νέων αντιαιµοπεταλιακών σε συγκεκριµένα κλινικά σενάρια (ΟΣΣ)! Ενηµέρωση ασθενών και κλινική παρακολούθηση! Συνέχιση DAPT για ένα έτος χωρίς διακοπή όπου είναι δυνατόν Kirtane and Stone, Circulation 2011
Πως να αντιµετωπίσουµε τη θρόµβωση stent! Προληπτικά! Άµεση επαναιµάτωση STEMI: Ως συνήθως!! Χαµηλή ουδός για επεµβατική αντιµετώπιση! Διενέργεια PCI! IVUS or OCT (εκτίµηση αιτίου)! POBA για καλύτερη έκπτυξη! Άκρα του Stent για διαχωρισµό (πρώιµη θρόµβωση)! Επίταση Φαρµακοθεραπείας! Δεύτερης γενιάς αναστολείς P2Y12 (ticagrelor, prasugrel)! Γενετικός έλεγχος
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ