Αντιπηκτική Αγωγή στις Διαδερμικές. Στεφανιαίες Παρεμβάσεις ΑΓΓΕΛΟΣ ΣΟΥΡΓΚΟΥΝΗΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ 424 ΓΣΝΕ

Transcript

1 Αντιπηκτική Αγωγή στις Διαδερμικές Στεφανιαίες Παρεμβάσεις ΑΓΓΕΛΟΣ ΣΟΥΡΓΚΟΥΝΗΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ 424 ΓΣΝΕ

2 Νέα δεδομένα για την επιλογή αντιπηκτικής αγωγής κατά την διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) Νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά (NOACs) και PCI

3 Αντιπηκτική αγωγή Ηπαρίνη Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (Ενοξαπαρίνη) Μπιβαλιρουδίνη Φονταπαρίνη Από του στόματος αντιπηκτικά (κουμαρινικά/νεότερα)

4 Κλασική ηπαρίνη ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Άμεση δράση με bolus χορήγηση Δρα σε διάφορα σημεία του μηχανισμού πήξεως (ΙΙa,Xa) Χαμηλό κόστος Εκτεταμένη εμπειρία ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Έμμεσος αναστολέας θρομβίνης (δεν δρα στη δεσμευμένη στο θρόμβο θρομβίνη) Μη προβλέψιμο αντιπηκτικό αποτέλεσμα λόγω δέσμευσης από πρωτεΐνες πλάσματος και ενδοθηλιακά κύτταρα Αναστολή από αιμοπεταλιακό παράγοντα 4 Προκαλεί συσσώρευση αιμοπεταλίων Κίνδυνος θρομβοπενίας

5 ΗΧΜΒ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Αναστέλλει περισσότερο Χa από ΙΙa: ισχυρότερη αντιθρομβίνη Επάγει την απελευθέρωση TFPI Δεν εξουδετερώνεται από τον αιμοπεταλιακό παράγοντα 4 Σπανιότερα θρομβοπενία Εύκολη χορήγηση sc Προβλέψιμη δράση ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Έμμεσος αναστολέας θρομβίνης Αναστρέφεται δυσκολότερα Μεγάλος χρόνος ημίσειας ζωής Νεφρική απέκκριση Θρομβοπενία

6 Μπιβαλιρουδίνη ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Προβλέψιμο αντιπηκτικό αποτέλεσμα Αναστέλλει ελεύθερη και δεσμευμένη θρομβίνη Αναστέλλει συσσώρευση αιμοπεταλίων Όχι θρομβοπενία Μικρός χρόνος ημίσειας ζωής ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Δεν αναστρέφεται Απαιτείται συνεχής έγχυση Μικρός χρόνος ημίσειας ζωής (;) Κόστος

7 Προγραμματισμένη PCI και χαμηλού κινδύνου ACS PCI REPLACE ασθενείς MACE:NS Αιμορραγίες 41% ISAR REACT ασθενείς Θνησιμότητα: NS MACE: NS Αιμορραγίες: 33% STEMI HORIZONS AMI 3602 ασθενείς Θνησιμότητα: 1% MACE: NS Αιμορραγίες 41% ασθενείς NSTEMI ACUITY 7789 ασθενείς MACE: NS Αιμορραγίες 48% ISAR REACT ασθενείς MACE: NS Αιμορραγίες: 45%

8 Προγραμματισμένες παρεμβάσεις ESC Myocardial Revascularization Guidelines 2010

9 NSTEMI-ACS ESC Myocardial Revascularization Guidelines 2010 ESC NSTEMI-ACS Guidelines 2011

10 STEMI ESC Myocardial Revascularization Guidelines 2010 ESC STEMI Guidelines 2012

11 Επιφυλάξεις Θρόμβωση του στεντ

12 HORIZONS AMI stent thrombosis

13 Επιφυλάξεις Θρόμβωση του στεντ Κερκιδική προσπέλαση

14 HORIZONS AMI radial approach (Genereux et al, Eurointervention 2012)

15 ACUITY: Femoral vs. Radial Access Major or Minor Organ Bleeding (Hamon M. et al EuroIntervention 2009) % 4.1% 7.2% 4.9% Femoral p< Radial p=0.26 Heparin+GPI Bivalirudin

16 Επιφυλάξεις Θρόμβωση του στεντ Κερκιδική προσπέλαση Νεότερα αντιαιμοπεταλιακά (πρασουγρέλη, τικαγρελόρη)

17 Επιφυλάξεις Θρόμβωση του στεντ Κερκιδική προσπέλαση Νεότερα αντιαιμοπεταλιακά (πρασουγρέλη, τικαγρελόρη) Σύγκριση με ηπαρίνη+gpi

18

19 Papaioannou G. et al, HJC 2014;55;227-34

20 Shahzad A. et al, Lancet 2014; Jul 4; epub

21

22

23

24

25 Steg P. et al NEJM 2013;369;

26

27

28

29

30 Schulz S. et al, EurHeartJ 2014;35;

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41 Πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες (STEMI) NACE MACE M.BLEEDING ST Biv Hep Biv Hep Biv Hep Biv Hep HEAT-PPCI - - 8,7 5,7 3,5 3,1 3,4 0,9 EUROMAX 7,8 10,6 6,0 5,5 2,6 6,0 1,6 0,5 BRAVE-4 15,6* 14,5* 5,5 4,8 2,6 2,9 1,1 1,5 BRIGHT 8,8 13,2 5,0 5,8 1,2 3,6 0,6 0,9

42 ΜΕΤΑΑΝΑΛΥΣΕΙΣ Cavender MA, Sabatine MS. Lancet. 2014;384; Cassese MD et al. Eurointervention. 2014;August 8; epub Lipinski M. TCT 2014

43 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΘΑΝΑΤΟΣ Biv vs hep ΕΜΦΡΑΓΜΑ Biv vs hep ΜΕΙΖ.ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ Biv vs hep ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΣΤΕΝΤ Biv vs hep Cavender ,09 (MACE) 0,62* NS** 1,38 Cassese NS NS 0,57* 2,09 Lipinski NS NS 0,67** 2,07 PPCI NS nonppci * Planned+ Provisional GPI **Provisional GPI only

44

45 Προγραμματισμένη PCI NSTEMI-ACS STEMI

46 EHRA Use of New Anticoagulants Recommendations Heidbuchel et al. Europace 2013;15;

47 2014 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization

48

49

50

51 Συμπεράσματα Η κλασική ηπαρίνη και η μπιβαλιρουδίνη παραμένουν οι πρώτες επιλογές στην PCI, με προτίμηση στην ηπαρίνη σε PPCI Δεν παρατηρείται διαφορά στην επιβίωση Η μπιβαλιρουδίνη παρουσιάζει λιγότερες αιμορραγίες Η ηπαρίνη παρουσιάζει λιγότερες θρομβώσεις του στεντ Κόστος; Εξατομικευμένη επιλογή (αιμορραγικός κίνδυνος, προσπέλαση, από του στόματος αντιπηκτικά)

52

53

54

55

56 HORIZONS, ACUITY, REPLACE 2 major+minor bleeding(verheugt et al, JACC Int 2011)

57

58 Επιφυλάξεις Θρόμβωση του στεντ Κερκιδική προσπέλαση Νεότερα αντιαιμοπεταλιακά (πρασουγρέλη, τικαγρελόρη) Σύγκριση με ηπαρίνη+gpi Κόστος

59

60