ΤΡΑΥΜΑ ΚΟΙΛΙΑΣ ΠΓΝΑ «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ» Τμήμα Νεώτερων Απεικονιστικών Μεθόδων Π. Λαμπροπούλου Επιμελήτρια Α
ΕΠΙΔΙΜΙΟΛΟΓΙΑ ΑΙΤΙΑ: Τροχαία, πτώσεις από ύψος, τραύματα με νύσσον όργανο, πυροβολισμοί Κατά μέσο όρο 2.000 άνθρωποι χάνουν τη ζωή τους από τροχαία ατυχήματα ετησίως στην Ελλάδα, 4.000 τραυματίζονται βαριά και 30.000 ελαφρά. Από τους νεκρούς και τους τραυματίες το 1/3 είναι παιδιά. Εκτός, όμως, από τους θανάτους πολλοί από τους τραυματίες μένουν ανάπηροι και μάλιστα σε μικρή ηλικία. Οι θάνατοι από τροχαία στην Ελλάδα είναι σχεδόν δύο φορές συχνότεροι απ ότι παγκοσμίως. Η χώρα μας μετρά 130 θύματα ανά εκατομμύριο κατοίκων, όταν ο ευρωπαϊκός μέσος όρος είναι 69 θύματα ανά εκατομμύριο κατοίκων. Σύμφωνα με στοιχεία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας 1.300.000 άνθρωποι πέθαναν το 2009 από τροχαία. Τη δεκαετία 2001-2010 η Ευρωπαϊκή Ένωση έθεσε ως στόχο τη μείωση των θανάτων από τροχαία κατά 50%, χωρίς όμως κάποιο δεσμευτικό μέτρο. Σύμφωνα με στοιχεία που κατέθεσαν οι χώρες, στη διάρκεια των 10 χρόνων τα τροχαία δυστυχήματα μειώθηκαν κατά μέσο όρο 36% στα κράτη-μέλη. Όμως στην Ελλάδα η μείωση ανήλθε σε 23%.
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ FAST (Focussed Assessment with Sonography for Trauma) Υπερηχογραφική μελέτη με σκοπό την ανάδειξη ή όχι ελεύθερης ενδοκοιλιακής συλλογής ( κυρίως αιμορραγική ) σε περιπτώσεις τραυματισμού. Ένας γρήγορος αρχικός έλεγχος των συμπαγών οργάνων. Κυρίως για ήπιους τραυματισμούς και αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς
MDCT Χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση ασθενών με αμβλύ τραύμα όχι μόνο αρχικά, αλλά και για την παρακολούθηση, σε ασθενείς που θα αντιμετωπισθούν συντηρητικά Χρησιμοποιείται επίσης για να καθορίσει ποιοι ασθενείς χρήζουν περαιτέρω νοσηλείας κι αυτό επειδή η CT έχει πολύ υψηλή αρνητική προγνωστική αξία και μπορεί να αποκλείσει τραυματισμό σε ασθενείς με ισχυρό μηχανισμό βλάβης. Χρησιμοποιείται τέλος επίσης όλο και περισσότερο για τραύμα από νύσσον όργανο ή πυροβολισμό.
ΠΡΩΤΟΚΟΛΟ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ΜΕ MDCT -Φλεβική φάση στα 70 sec για όλους τους τραυματισμούς (ανάδειξη παρεγχυματικών κακώσεων) -Καθυστερημένή σάρωση στα 3-5 λεπτά ( ανάδειξη εξαγγείωσης ενεργός αιμορραγία) -Πρωτόκολλο με αρτηριακή φάση σε υποψία αγγειακής βλάβης (σχετική αιμοδυναμική αστάθεια)
ΗΠΑΡ Το ήπαρ είναι από τις πιο συχνές τραυματικές κακώσεις σε αμβλύ τραύμα και με ένα σημαντικό ποσοστό θνησιμότητας. επιδημιολογία Σε αμβλύ κοιλιακό τραύμα το ήπαρ τραυματίζεται σε ποσοστό ~ 5% (εύρος 1-10%) κλινική εικόνα Άλγος δεξιού υποχονδρίου με αντανάκλαση στο δεξιό ώμο (από διαφραγματικό ερεθισμό), υπόταση και καταπληξία 3. Παθολογία αιτιολογία Αμβλύ τραύμα (τροχαίο, πτώση, απευθείας χτύπημα) Τραύμα από νύσσον όργανο Ιατρογενές τραύμα (π.χ. διαδερμική βιοψία )
Grade VI vascular: hepatic avulsion
Συνοδές βλάβες Περίπου το 80% των τραυματισμών του ήπατος συνδέονται με τραυματισμούς άλλων συμπαγών οργάνων 1,3 : -Ρήξεις που εκτείνονται στη γυμνή περιοχή μπορεί να συνδέονται με οπισθοπεριτοναικό αιμάτωμα ή κάκωση των επινεφριδίων. -Ρήξεις που εκτείνονται προς την ηπατική πύλη μπορούν να συνδέονται με τραυματισμό του χοληδόχου πόρου -Ρήξη στην υποδιαφραγματική επιφάνεια του δεξιού λοβού μπορεί να συνοδεύεται από πνευμονική θλάση του σύστοιχου κάτω πνευμονικού λοβούδεξιά κάτω λοβού ή κατάγματα πλευρών με πνευμοθώρακα/αιμοθώρακα -Κατάγματα εγκαρσίων αποφύσεων σπονδύλων -Κάκωση δεξιού νεφρού -Αυξημένα ηπατικά ένζυμα
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ -Η CT είναι η μέθοδος εκλογής για τη διερεύνηση και την αξιολόγηση του ηπατικού τραύματος. -Έχει ~ 95% ευαισθησία και 99% ειδικότητα για την ανίχνευση ηπατικών τραυματικών κακώσεων -Οι ρήξεις απεικονίζονται ως ακανόνιστες γραμμοειδείς ή διακλαδιζόμενες περιοχές χαμηλής πυκνότητας -Τα οξεία αιματώματα / αιμορραγία είναι συνήθως υψηλής πυκνότητας (40-60HU) σε σύγκριση με το φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα -Υποκάψιο αιμάτωμα: Συλλογή με αμφίκυρτο σχήμα μεταξύ κάψας και παρεγχύματος
ΘΕΡΑΠΕΙΑ -Πάνω από το 80% των τραυματισμών του ήπατος μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά και στο αμβλύ τραύμα βασίζεται στην αιμοδυναμική σταθερότητα παρά στο βαθμό της κάκωσης. -Υπάρχει ένα σημαντικό ποσοστό θνησιμότητας από ~ 8% (εύρος 4.1 έως 11.7%). -Οι επιπλοκές που αναφέρονται σε ~ 20% των περιπτώσεων συντηρητικής θεραπείας : -τραυματισμό χοληδόχου πόρου που οδηγεί σε χολοπεριτόναιο ή χόλωμα -καθυστερημένη αιμορραγία -σχηματισμό ενδοκοιλιακού αποστήματος -Οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα
ΣΠΛΗΝΑΣ Αίτια : Αμβλύ ή διατιτραίνον τραύμα ή ιατρογενής βλάβη (π.χ κολονοσκόπηση) Το τραύμα του σπληνός είναι η πιο συχνή κάκωση στο αμβλύ τραύμα.(49% των τραυματισμών των κοιλιακών οργάνων. Κλινική εικόνα Άλγος αριστερού υποχονδρίου/ημιθωρακίου με αντανάκλαση στον αριστερό ώμο (από διαφραγματικό ερεθισμό),σημεία υπότασης και υπογκαιμικού shock
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ -Υποκάψιο αιμάτωμα -Θλάση-ρήξη -Ενεργός αιμορραγία -Ψευδοανεύρυσμα- ΑΦ επικοινωνία -Έμφρακτο
Συνοδές βλάβες Τραυματισμός -Αριστερού ημιδιαφράγματος -Αριστερού λοβού του ήπατος -Αριστερού νεφρού -Αριστερού επινεφριδίου -Ουρά παγκρέατος -Εντέρου σε διατιτραίνον τραύμα
CT -Η CT είναι η μέθοδος εκλογής στην απεικόνιση του σπληνικού τραύματος -Το σπληνικό παρέγχυμα εκτιμάται στην πυλαία φλεβική φάση,λόγω της ανομοιογενούς ενισχύσεως του στην αρτηριακή φάση που μπορεί να μιμηθεί ρήξη ή θλάση -Αντιθέτως η αρτηριακή φάση είναι απαραίτητη για την ανάδειξη ενεργού αιμορραγίας, ψευδοανευρύσματος ή ΑΦ επικοινωνίας -Οι ρήξεις ή οι θλάσεις απεικονίζονται ως γραμμοειδείς ή διακλαδιζόμενες υπόπυκνες περιοχές με ασαφή όρια -Το υποκάψιο αιμάτωμα απεικονίζεται ως μηνοειδής υψηλής πυκνότητας συλλογή και μετά την ivc απεικονίζεται υπόπυκνη σε σύγκριση με το παρέγχυμα -Η ενεργός αιμορραγία απεικονίζεται ως εξαγγείωση σκιαγραφικής ουσίας στην αρτηριακή φάση και περαιτέρω αύξηση και λίμναση της σκιαγραφικής ουσίας στις καθυστερημένες λήψεις -Τα ψευδοανερύσματα απεικονίζονται σαν εστιακές περιοχές εξαγγείωσης σκιαγραφικής ουσίας στην αρτηριακή φάση και δεν αυξάνουν σε έκταση στις καθυστερημένες λήψεις
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Οι περισσότεροι τραυματισμοί του σπλήνα σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Εμβολισμός σπληνικής αρτηρίας Επιπλοκές Καθυστερημένη ρήξη (~ 5% σε ασθενείς με συντηρητική θεραπεία) Ψευδοκύστεις (<1%) Απόστημα σπληνός Ψευδοανεύρυσμα
ΠΑΓΚΡΕΑΣ Σπάνια τραυματική κάκωση με υψηλή όμως νοσηρότητα και θνησιμότητα. Επιδημιολογία Το πάγκρεας τραυματίζεται σε ποσοστό ~ 7,5% (εύρος 2-13%) Τροχαία ατυχήματα αποτελούν την συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων. Κλινική εικόνα Η κλασική κλινική τριάδα περιλαμβάνει πυρετό, αύξηση λευκοκυττάρων και αμυλάσης ή λιπάσης (80%) Παθολογία Το τραύμα του σώματος αφορά τα δύο τρίτα των τραυματισμών, με το ~ 10% να εντοπίζονται στην κεφαλή αυχένα και ουρά Ο μηχανισμός συνήθως αφορά συμπίεση και σύνθλιψη του οργάνου πάνω στην σπονδυλική στήλη
Σταδιοποίηση τραύματος American Association for Surgery in Trauma (AAST) grade 1: αιμάτωμα με μικρή θλάση/ρήξη χωρίς τραυματισμό του πόρου grade 2: εκτεταμένη θλάση /ρήξη χωρίς τραυματισμό του πόρου grade 3: περιφερικές ρήξεις με παρεγχυματική βλάβη και τραυματισμό του πόρου grade 4: ρήξη προς την κεφαλή με παρεγχυματική βλάβη και τραυματισμό του χοληδόχου πόρου / ή του φύματος grade 5: μαζική εκτεταμένη ρήξη της κεφαλής του οργάνου Wong et al grade A: παγκρεατίτιδα ή επιπολής ρήξη grade B BI: εν τω βάθει ρήξη που αφορά την ουρά BII: πλήρη διάσπαση της ουράς grade C CI: εν τω βάθει ρήξη που αφορά την κεφαλή του οργάνου CII: πλήρη διάσπαση της κεφαλής του οργάνου
Συνοδές βλάβες Είναι συχνά (<10%) ένα μεμονωμένος τραυματισμός και άλλα όργανα τα οποία επίσης μπορεί να τραυματισθούν είναι: Ήπαρ Στομάχι 12δάκτυλο Σπλήνας CT Οίδημα παγκρέατος Ανομοιογενής εμπλουτισμός Θολερότητα περιπαγκρεατικού λίπους Συλλογές υγρού, αιμάτωμα, ψευδοκύστη Υπόπυκνες περιοχές θλάσεων/ ρήξη ή θρυμματισμός του παγκρεατικού παρεγχύματος Ποσοστό θνησιμότητας 20%
Επιπλοκές συμβαίνουν στο 20% των ασθενών με τραυματισμό παγκρέατος Παγκρεατίτιδα : εμφανίζεται περίπου στο 7,5% (εύρος 6-10%) Συρίγγιο (περισσότερα συχνό σε κάκωση του πόρου) Απόστημα και σήψη Αιμορραγία Παγκρεατική ψευδοκύστη
ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ Η κάκωση των επινεφριδίων συνήθως προκύπτει από αμβλύ τραύμα. Επιδημιολογία 1-2% των αξονικών τομογραφιών σε αμβλύ τραύμα, αν και η εμφάνιση πιστεύεται ότι είναι πολύ υψηλότερη (σε 28% σε αυτοψία) Πιο συχνά αριστερά με αναλογία 3-4: Παθολογία Η πιο συχνή κάκωση είναι η αιμορραγία και πιστεύεται ότι είναι αποτέλεσμα της άμεσης συμπίεσης ή αυξημένης φλεβικής πίεσης από συμπίεση της ΚΚΦ. Ο τεμαχισμός των επινεφριδίων είναι σπάνιος Συνοδές βλάβες Μεμονωμένες βλάβες σε ποσοστό <5% Πνευμοθώρακας,κατάγματα πλευρών, πνευμονικές θλάσεις Κάκωση ήπατος/σπληνός Κάκωση 12δακτύλου Κάκωση νεφρού, οπισθοπεριτοναικό αιμάτωμα Αιμάτωμα ψοίτη Κάκωση ημιδιαφράγματος
ΝΕΦΡΟΙ Νεφρικό τραύμα: αμβλύ ή διατιτραίνον τραύμα ή ιατρογενής κάκωση. Επιδημιολογία Ο τραυματισμός του νεφρού αντιπροσωπεύει ~ το 10% του κοιλιακού τραύματος Η συχνότητα εμφάνισης νεφρικού τραύματος αυξάνει επί εδάφους προϋπάρχουσας συγγενούς ή επίκτητης νεφρικής παθολογίας (π.χ. Πεταλοειδής νεφρός, κύστεις νεφρών ). Κλινική εικόνα Οι ασθενείς συνήθως εμφανίζονται με μικροσκοπική ή μακροσκοπική αιματουρία και πλευρικό / ή κοιλιακό άλγος. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, υπόταση και καταπληξία μπορεί να είναι παρούσες Η συντριπτική πλειοψηφία των μεμονομένων νεφρικών τραυμάτων είναι ήσσονος σημασίας (95-98%). Η χαμηλή συχνότητα εμφάνισης σοβαρών νεφρικών τραυματισμών εξηγείται από την ευνοϊκή ανατομική θέση των νεφρών, τα οποία βρίσκονται οπισθοπεριτοναικά.
Παθολογοφυσιολογία/μηχανισμός κάκωσης Τυφλό τραύμα σε τροχαίο κύρια αιτία της νεφρικής βλάβης (~ 85%) και ο μηχανισμός προκύπτει από επιβράδυνση και σύγκρουση του νεφρού με τη σπονδυλική στήλη ή το θωρακικό κλωβό. Ιατρογενείς κακώσεις μπορεί να προκύψουν από τη χειρουργική επέμβαση, βιοψία νεφρού, νεφροστομία και λιθοτριψίας Τύποι Η συντριπτική πλειοψηφία (95-98%) των νεφρικών τραυματισμών είναι ήσσονος σημασίας. Το φάσμα του νεφρικού τραυματισμού περιλαμβάνει: -Θλάση/ρήξη -Υποκάψιο αιμάτωμα -Αιμορραγία -Απόσπαση του νεφρικού μίσχου -ψευδοανεύρυσμα -AV επικοινωνία -Θρόμβωση νεφρικής αρτηρίας ή διατομή αυτής
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ CT Η CT είναι κύρια μέθοδος διάγνωσης του νεφρικού τραύματος. Το πρωτόκολλο για τη μελέτη των νεφρικών τραυματισμών περιλαμβάνει -Μια φάση χωρίς σκιαγραφικό -Αρτηριακή φάση για την αξιολόγηση αγγειακής βλάβης Νεφρογραφική φάση για την αξιολόγηση νεφρικών παρεγχυματικών βλαβών -Καθυστερημένη ή απεκκριτική φάση για την αξιολόγηση των τραυματισμών του αποχετευτικού συστήματος αλλά και για την εκτίμηση ενεργού αιμορραγίας.
Επιπλοκές εμφανίζονται στο 7,5% (εύρος 3-10%) των νεφρικών τραυματισμών Ουρίνωμα το(πιο συνηθισμένο) Παρατεταμένες λήψεις ως και 30 μετά το σκιαγραφικό μπορεί να χρεισθούν για ανάδειξη ουρινώματος Καθυστερημένη αιμορραγία (εντός 1-2 εβδομάδων από τραυματισμό) Περινεφρικό απόστημα Υπέρταση από τον τραυματισμό της νεφρικής αρτηρίας Υδρονέφρωση Πυελονεφρίτιδα
Ρήξη της ουροδόχου κύστης παρατηρείται συνήθως στο πλαίσιο σημαντικών τραυματισμών Ταξινόμηση Τρεις μεγάλες κατηγορίες: Εξωπεριτοναϊκή ρήξη της ουροδόχου κύστης Η Εξωπεριτοναϊκή ρήξη είναι ο πιο κοινός τύπος τραυματισμού της ουροδόχου κύστεως, αντιπροσωπεύοντας το ~ 85% (εύρος 80-90%) των περιπτώσεων. Είναι συνήθως το αποτέλεσμα πυελικών καταγμάτων ή διατιτραίνοντος τραύματος. Η θεραπεία είναι με καθετήρα (IDC / Foley). Ενδοπεριτοναϊκή ρήξη της ουροδόχου κύστης Εμφανίζεται σε περίπου ~ 15% (εύρος 10-20%) των σοβαρών τραυματισμών της ουροδόχου κύστης, και τυπικά είναι το αποτέλεσμα της άμεσης πλήξης σε μια ήδη διογκωμένη κύστη. Η θεραπεία είναι χειρουργική αποκατάσταση. Συνδυασμός Ταυτόχρονη ενδοπεριτοναϊκή και εξωπεριτοναϊκή ρήξη.
Τοιχωματική βλάβη
ΕΞΩΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΗ ΡΗΞΗ : Διαφυγή σκιαγραφικού στους εξωπεριτοναικούς χώρους
ΕΝΔΟΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΗ ΡΗΞΗ Διαφυγή σκιαγραφικού στους περιτοναικούς χώρους
Μικτή βλάβη ενδο εξωπεριτοναική ρήξη
ΡΗΞΗ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ Αίτια-παθογένεια: 1) Διατιτραίνοντα τραύματα (η πιο συχνή αιτία) μικρές ρήξεις 2) Τυφλό τραύμα (σπανιότερα). Αιφνίδια αύξηση της ενδοθωρακικής ή ενδοκοιλιακής πίεσης επί ενός σταθερού διαφράγματος μεγάλες ρήξεις και κηλοποίηση οργάνων. Επιδημιολογία: 3% των θωρακικών κακώσεων. Πιο συχνά στις ενδοκοιλιακές κακώσεις. Αν δεν διαγνωσθεί έγκαιρα εμφανίζει ένα ρυθμό θνητότητας 30%
Εντόπιση: Οι περισσότερες διαφραγματικές ρήξεις εντοπίζονται αριστερά (90% ) Προσοχή γιατί συχνά οι δεξιές διαφραγματικές ρήξεις δεν γίνονται αντιληπτές με βάση το γεγονός ότι το ήπαρ καλύπτει το διάφραγμα και λειτουργεί σαν φραγμός στην κηλοποίηση οργάνων. Τοπογραφικά οι περισσότερες ρήξεις αφορούν το οπισθοπλάγιο τμήμα του διαφράγματος κοντά στην ένωση του τενόντιου πετάλου με τα οπίσθια φύλλα. Η δεύτερη συχνότερη εντόπιση αφορά το κέντρο του τενοντίου πετάλου Αμφοτερόπλευρες ρήξεις εμφανίζονται στο 4,5% των ασθενών. Πάντα συνυπάρχουν και άλλες κακώσεις
CT - Προβολή στομάχου, ελίκων ή μεσεντερίου ύπερθεν του διαφράγματος. - Σημείο του «κολλάρου». ( εικόνα περίσφιξης δίκην κολλάρου του κηλοποιημένου σπλάγχνου στη θέση της κήλης. - Ανάδειξη περιοχής ασυνέχειας του διαφράγματος (οβελιαίες και στεφανιαίες ανασυνθέσεις.) - Dependent viscera sign Αναφέρεται σε διαφραγματική ρήξη από τυφλό τραύμα και αναφέρεται σε ανάδειξη του 1/3 του ήπατος προσκολλημένου στα οπίσθια τμήματα των δεξιών κατώτερων πλευρών, ενώ για αριστερά αντίστοιχα του εντέρου ή του στομάχου στα οπίσθια τμήματα των αριστερών κατώτερων πλευρών.
Seatbelt syndrome είναι ο συνδυασμός τραυματικών αλλοιώσεων αντίστοιχα των τριών σταθερών σημείων της ζώνης Ρήξη εντέρου ( κυρίως 2 η -3 η μοίρα 12δακτύλου, λεπτού εντέρου ) Κάκωση μεσεντερίου Οπισθοπεριτοναικό αιμάτωμα Κάταγμα στέρνου Κάταγμα ΟΜΣΣ