Ενδείξεις και περιορισμοί στη διαδερμική βιοψία των νεφρικών μαζών Αδαμόπουλος Βασίλειος Md.- FEBU Επιμ.Β' Γ.Ν.Καβάλας- Ουρολογική Κλινική Το Πρόβλημα... Η ανίχνευση νεφρικών όγκων αυξάνει περίπου κατα 1% κατ' έτος. Η τυχαία ανεύρεση μικρών όγκων είναι σήμερα η πλειονότητα των νεφρικών όγκων. 28-32% των μικρών νεφρικών μαζών είναι καλοήθεις σε πρόσφατες σειρές. (Gill et al 2007, Venkatesh et al. 2006 1
Φυσική Ιστορία των μικρών Νεφρικών Μαζών... < 2 εκ: 30% καλοήθεις. 2-4 εκ: 21% καλοήθεις >4 εκ: 13%είναι High Grade RCC. 234 νεφρικές μάζες παρακολουθήθηκαν για 3 έτη -> 4 έδωσαν μεταστάσεις. Frank et al. 2003, Lane et al 2007, Chawla et al 2006. Φυσική Ιστορία των μικρών Νεφρικών Μαζών... Ο ρυθμός ανάπτυξης ΔΕΝ προβλέπει την καλοήθεια Vs κακοήθεια. Η μη αύξηση ΔΕΝ επιβεβαιώνει την καλοήθεια. Ο ρυθμός ανάπτυξης ΔΕΝ προβλέπεται απο το αρχικό μέγεθος. Frank et al. 2003, Lane et al 2007, Chawla et al 2006. 2
Πότε χρειαζόμαστε τη Βιοψία;;; Πότε χρειαζόμαστε τη Βιοψία;;; Ενδείξεις... Υποψία εξωνεφρικής μεταστατικής νόσου. Μεταστατική νόσος μη επιδεχόμενη ογκομειωτική νεφρεκτομή. Υποψία λεμφώματος. Ιστολογική διάγνωση απεικονιστικά ασαφών νεφρικών μαζών. 3
Πότε χρειαζόμαστε τη Βιοψία;;; Ενδείξεις... Επιλογή ασθενών με μικρές νεφρικές μάζες για τεχνικές επιβίωσης. Για ιστολογική επιβεβαίωση πριν απο θεραπεία με Ablation Για να επιλέξουμε την πιο αποτελεσματική θεραπευτική αγωγή. L.E : 3 EAU Guidelines 2015 Λόγω της υψηλής διαγνωστικής ακρίβειας των απεικονιστικών μεθόδων, η βιοψία δεν είναι απαραίτητη... Πριν απο χειρουργική αντιμετώπιση σε ασθενείς χωρίς σοβαρά προβλήματα υγείας Υψηλό προσδόκιμο επιβίωσης. Με περιοχή σαφώς ύποπτη και προσλαμβάνουσα σκιαγραφικό σε CT ή MRI. L.E: 4 EAU Guidelines 2015 4
Τεχνική - Προετοιμασία... Προ επεμβατικός αιματολογικός έλεγχος: Γεν. Αιματος ΙNR PTT Aspirin & Clopidogrel -> Διακοπή για 7-10 μέρες. Βαρφαρίνη --> Διακοπή για 4 μέρες. Σε περίπτωση έγχυσης ηπαρίνης διακοπή 4 ώρες πρίν την πράξη. Σε χορήγηση ΗΧΜΒ 12 ώρες απο την τελευταία χορήγηση. Τεχνική Tru Cut Vs Automatic Gun... Η τεχνική Tru Cut είναι κατώτερη στη λήψη ιστού σε σχέση με την αυτόματη βελόνη. Μείωση του κινδύνου διασποράς με Automatic Gun. 15% αύξηση των επιτυχών λήψεων. Cozens et al. 1992, Appelbaum et al. 2002. 5
Automatic needle Tru Cut needle Fine Needle Aspiration 22 gauge βελόνη 15 20 παλινδρομήσεις μέτριας ταχύτητας με εφαρμογή αρνητικής πίεσης. Αν χρειαστεί και λήψη ιστοτεμαχίων, γίνεται πρώτα η FNA. Η κυτταρολογική μπορεί να πλεονεκτεί σε σχέση με τη βιοψία σε κάποιες περιπτώσεις. Τα ιστοτεμάχια στέλνονται για ιστολογική και ανοσοιστοχημική εξέταση. 6
Παρακολούθηση μετά τη βιοψία... Δεν υπάρχει κάποιο επίσημο πρωτοκολλο. Παρακολούθηση για 3 12 ώρες.. Έλεγχος αιματοκρίτη στις 6 ώρες.. Επανέλεγχος με υπέρηχο μετά τη βιοψία για αιμάτωμα και με χρήση Doppler για ανίχνευση ενεργού αιμορραγίας. Μέγεθος ιστοτεμαχίων Λήψη με G 18 gauge βελόνη. (χαμηλά ποσοστά επιπλοκών και ικανοποιητική ποσότητα ιστού) (L.E : 2b ) Αριθμός ιστοτεμαχίων.. 2-3 ιστοτεμάχια 2 περάσματα --> 97% επιτυχία (Juul et al. 1985) Αποφυγή νεκρωτικών περιοχών Αν το δείγμα είναι μικρότερο των 10mm ή διαλυθεί επαναλαμβάνουμε τη βιοψία στον ίδιο χρόνο. (L.E : 2b ) 7
Προσπέλαση... Η διαδερμική προσπέλαση είναι ανώτερη της λαπαροσκοπικής και της ανοιχτής προσπέλασης. (Lane et al 2008) Με βάση τη θέση του όγκου, τα ηχογενή του χαρακτηριστικά, τη φυσική κατάσταση του ασθενή... Ο υπέρηχος... Η αξονική... Η Μαγνητική... Έχουν παρόμια αποτελέσματα... L.E : 2 b. Core Vs FNA Biopsie Η Core έχει περισσότερες πιθανότητες να είναι διαγνωστική Η Core παρέχει ιστολογικό υλικό και όχι μόνο κυτταρολογικό. Η FNA μπορεί να έχει ρόλο σε κυστικές μάζες και υψηλής κακοήθειας μαλακές μάζες. Η Co axial τεχνική προσφέρει δυνατότητα πολλαπλών βιοψιών και πρέπει πάντα να χρησιμοποιείται λόγω του χαμηλού κινδύνου διασποράς. (L.E : 3 ) 8
C/T Biopsie U/S Biopsie Κυστικές μάζες... Ο κίνδυνος λάθους δείγματος είναι μεγαλύτερος γιατί συχνά ο όγκος είναι πολλαπλός με κύστεις. Υπάρχει κίνδυνος ρήξης και διασποράς. Αυξάνεται η επιτυχία με χρήση και FNA τεχνικής. (L.E : 3 ) 9
Κυστικές μάζες... Ο ρόλος της βιοψίας είναι αμφιλεγόμενος.. Χρήση της κατηγοριοποίησης κατά Bosniak είναι προτιμότερη. 90% ακρίβεια σε Bosniak II / III κύστεις. 39% των ασθενών με Bosniak III κύστεις μπορούν να αποφύγουν το χειρουργείο. (Hasisignhani et al. 2003). Αντενδείξεις... Απόλυτες... Μη ελεγχόμενη αιμορραγική διαθεση... 10
Αντενδείξεις... Σχετικές... Μονήρης νεφρός Πυελονεφρίτιδα Περινεφρικό Απόστημα Υδρονέφρωση Σοβαρή αναιμία Εγκυμοσύνη Ανευρύσματα νεφρικής αρτηρίας Πολυκυστική νόσος των νεφρών Μη ελεγχόμενη υπέρταση Επιπλοκές... Πιθανότητα θανάτου 0,031% Μειζονες επιπλοκές 0,3% Ελάσσονες επιπλοκές < 5% Ο χρόνος απο τη βιοψία μέχρι την εμφάνισητης επιπλοκήςήταν : 4 ώρες στο 52%, < 8 ώρες στο 79%, < 12 ώρες στο 100%. 11
Επιπλοκές... Αιμορραγία. Περινεφρική αιμορραγία 44 90 % Μακροσκοπική αιματουρία 5 7 %. Λοίμωξη. Αρτηριοφλεβώδη επικοινωνία Πνευμοθώρακας. Προγνωστικοί παράγοντες... Αριθμός ιστοτεμαχίων Εμπειρία ιατρού Δεν υπήρξε συσχέτιση με το μέγεθος της βελόνης Δεν υπήρξε συσχέτιση με ηλικία, αρτηριακή πίεση, κρεατινίνη. Smith 1991, Marwah et al 1986, Volpe et al 2007. 12
Κριτήρια για να γίνει βιοψία μάζας νεφρού... Τα δείγματα πρέπει να είναι αξιόπιστα. Η ακρίβεια πρέπει να είναι υψηλή. Η ιστολογική διάγνωση θα αλλάξει τη θεραπευτική αντιμετώπιση. Αλλαγή στην αντιμετώπιση... 152 Core Biopsies απο νεφρικές μάζες 56% κακοήθεις 6% μη διαγνωστικές Μη χειρουργική επιβεβαίωση των καλοήθων μαζών 62% των βιοψιών άλλαξαν την κλινική αντιμετώπιση. Maturen et al 2007. 13
Διαγνωστικά πλεονεκτήματα της βιοψίας.. Η απεικόνιση έχει σε κάποιες περιπτώσεις περιορισμένη ευαισθησία και ειδικότητα. Η συνήθης χρώση αιματοξυλινης εωσίνης δεν μπορεί να διαφοροδιαγνώσει μεταξύ εωσινοφιλικών όγκων σε περιορισμένο τεμάχιο ιστού. Ανοσοιστοχημικά και μοριακά χαρακτηριστικά μπορούν να βοηθήσουν στη λήψη αποφάσεων. Σύγχρονος ρόλος της νεφρικής βιοψίας... Συγκεκριμένες ενδείξεις. Μικρές νεφρικές μάζες. Ηλικιωμένοι ασθενείς με πολλαπλά συνοδά προβλήματα. Νέοι ασθενείς με προσδόκιμο επιβίωσης. Πριν και μετά απο απεικονιστικά κατευθυνόμενη θεραπεία. 14
Σύγχρονος ρόλος της νεφρικής βιοψίας... Ασφαλής Αξιόπιστη >95% ακριβής Χαμηλάποσοστά ψευδώς αρνητικών. Πιθανά έχει επίπτωση στις θεραπευτικές αποφάσεις. Ευχαριστώ για την παρουσία και την προσοχή σας. 15