DEBATE: ΣΑΝ «ΟΨΙΜΗ, Η ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗ ΠΑΡΚΙΝΣΟΝ» ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΟΝΟΜΑΖΟΥΜΕ ΤΗ ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΜΕ EKTETAMENH ΔΙΑΣΠΟΡΑ ΤΗΣ ΕΚΦΥΛΙΣΗΣ ΠΟΥ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΤΑΙ ΣΤΑ ΣΟΒΑΡΑ (ΜΗ-ΑΠΑΝΤΏΝΤΑ ΣΤΗ ΛΕΒΟΝΤΟΠΑ) ΚΙΝΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΜΗ-ΚΙΝΗΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ. Παντελής Στάθης-Νευρολόγος MD, PhD Δ/ντης Νευρολογικού Τμήματος Νοσοκομείο Mediterraneo
Σύγκρουση Συμφερόντων Συμβουλευτικές υπηρεσίες, Κλινικές μελέτες, Εκπαιδεύσεις προσωπικού. Medronic, Abbvie, Alergan, UCB, Specifar
Τι χαρακτηρίζει καλύτερα την προόδο της νόσου, οι κινητικές επιπλοκές ή η εκφυλιστική διαδικασία (απονεύρωση)? Για ποιά νόσο μιλάμε? Κλινικοί υπότυποι EOPD & LOPD, TD & PIGD, γενετικές μορφές με ιδιαίτερα κλινικο/παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά!
Τι επί του παρόντος, χαρακτηρίζει καλύτερα την πρόοδο της νόσου του Πάρκινσον? Μέγεθος και πρόοδος απονεύρωσης (νευροαπεικόνιση, άλλοι βιοδείκτες κλπ); Διασπορά παθολογοανατομίας τύπου Lewy/συνουκλείνης (Βιοψία κλπ); Η κλίμακα Η&Υ; Μη-κινητικά συμπτώματα (μη-απατώντα στην λεβοντόπα); Επιδείνωση της Ποιότητας Ζωής (PDQoL, Schwab & England ADL); Η κλίμακα UPDRS (κινητικό τμήμα & τμήμα επιπλοκών);οι κλίμακες δυσκινησιών όπως η UDyRS
Σχηματική Εξέλιξη της νόσου του Πάρκινσον: Συμμεταβολή επιδείνωσης συμπτωμάτων με την εκφύλιση (απονεύρωση) Νευρωνική λειτουργία Πρόδρομα μή-κινητικά συμπτώματα Kινητικά Συμπτώματα Διάγνωση Κλινικές εκδηλώσεις Χρόνος Schapira 2007 (τροπ)
Τα κατα Braak στάδια νευροεκφύλισης* στη ν. Πάρκινσον έχουν αντίστοιχη κλινική εκπροσώπιση και συσχέτηση με την αναπηρία. «Η διάρκεια της νόσου (και άρα και της εκφυλιστικής διαδικασίας) είναι η βασική παράμετρος η οποία καθορίζει το στάδιο της νόσου». *παρουσία παθολογοανατομικής εικόνας συνουκλεινοπάθειας Braak H et al Neurobiol Aging, 2003
Ορόσημα: 1. Frequent falling 2. Visual hallucinations 3. Cognitive disability 4. Nursing home placement 1. Eπιβεβεβαίωση των βασικων αρχών της σταδιοποίησης κατά Braak! 2. Δεν φαίνεται η ηλικία έναρξης να επηρεάζει την εξέλιξη προς τα ορόσημα!
Το βιολογικό υπόστρωμα της εκφυλιστικής διαδικασίας και η κλινική αντιστοιχία Συνεχής απώλεια των νευρικών κυττάρων της συμπαγούς μέλαινας ουσίας και διασπορά παθολογοανατομικής εικόνας τύπου Lewy με κατεύθυνση τον φλοιό, με αποτέλεσμα την συνεχή επιδείνωση των κινητικών συμπτωμάτων. Συμμετοχή και άλλων συστημάτων (κινητικά και μη-κινητικά συμπτωμάτων που δεν ανταποκρίνονται στην λεβοντόπα). Απώλεια χοληνεργικών νευρώνων PPN (αστάθεια, πτώσεις, διαταραχές βάδισης) και του n. basalis of Meynert (νοητικές διαταραχές, οπτικές ψευδαισθήσεις κλπ) Dickson DW et al Lancet Neurol 2009, Lim SY et al Arch Neurol 2009, Kempster PA et al Brain 2010
Στάδια Η&Υ συσχέτιση με διάρκεια νόσου
Στάδια Η&Υ συσχέτιση με ποιότητα ζωής και αναπηρία Advanced PD is commonly defined as stages 4 and 5 on the Hoehn and Yahr scale, which corresponds with loss of physical independence. Goetz CG Mov. Disord 2004
Νευροαπεικόνιση (DDC PET, SPECT ) και πρόοδος της νόσου Μέση ετήσια ελάττωση της ντοπαμινεργικής χωρητικοτήτας 10 % στο κέλυφος 5% στον κερκοφόρο και αυτό σχετίζεται με την κλινική πρόοδο της νόσου όπως αυτή εκφράζεται με την κλίμακα H&Y.
Κινητικές διακυμάνσεις & πρόοδος της Πάρκινσον ( μπορούν από μόνες τους οι βασανιστικές κινητικές διακυμάνσεις να χαρακτηρίσουν την προχωρημένη νόσο του Πάρκινσον); ΟΧΙ Η εμφάνιση των κινητικών επιπλοκών έχει ισχυρή συσχέτιση με την διάρκεια και δόση αντιπαρκινσονικών φαρμάκων (λεβοντόπα). Στη κλινική μελέτη ELLDOPA σημαντικός αριθμός ασθενών ανέπτυξε κινητικές επιπλοκές εντός 6 μηνών από την έναρξη θεραπείας με λεβοντόπα. Στά «όψιμα στάδια» φαίνεται ότι η αναπηρία από τις κινητικές επιπλοκές υποχωρεί σε σχέση με την αναπηρία που προκαλείται από τα «ανθεκτικά στην λεβοντόπα» κινητικά και μη-κινητικά συμπτώματα. Κλινικές μελέτες δείχνουν ότι οι κινητικές επιπλοκές μειώνονται σε κάποιους ασθενείς. Δεν υπάρχει σαφές παθολογοανατομο-φυσιολογικό υπόστρωμα/μοντέλο κινητικών επιπλοκών πχ δυσκινησιών το οποίο να συνδεέται ξεκάθαρα & αποκλειστικά με την πρόοδο της νόσου. Schrag A &.Quinn N Brain 2000, Papapetropoulos S et al J Neural Transm 2007, Hely MA et al Mov. Disord 2008, PSG NEJM 2004, Olanow CW et al Mov Disord 2012
Μη-κινητικά και αξονικά συμπτώματα και πρόοδος της νόσου του Πάρκινσον Στα προχωρημένα στάδια η πρόοδος της ν του Πάρκινσον καθορίζεται από ανθεκτικά στην λεβοντόπα συμπτώματα (άνοια, αξονικά) τα οποία πρωτίστως ευθύνονται για την κακή QoL και την αναπηρία και αποτελούν παράγοντες κινδύνου για ιδρυματοποίηση και θάνατο. Μη-κινητικά όπως η νοητική έκπτωση, η ψύχωση, η ημερήσια υπνηλία και η διαταραχή του αυτονόμου καθώς και τα αξονικά (αστάθεια, πάγωμα, δυσφαγία) εξελίσσονται παράλληλα (κοινοί παθογενετικοί μηχανισμοί), συσχετίζονται ισχυρότατα με την πρόοδο της νόσου και κυριαρχούν στα όψιμα στάδια. 43% των ασθενών του σταδίου Ι της Hoehn and Yahr εμφανίζουν συμπτώματα από το ουροποιητικό, ενώ οι αθενείς σταδίου IV στο 90%. Coelho M et al. J Neurol 2010, Papapetropoulos S et al J Neural Transm 2007, Forsaa EB et al Neurology 2010, Forsaa EB et al Arch. Neurol 2010, Buter TC et al Neurology 2008, van Rooden SM et al JNNP 2009, Barone P Mov Disord 2009
Εξέλιξη της νόσου του Πάρκινσον με πρόσφατα δεδομένα, η επιστροφή της κλίμακας S&E. Clinico-pathological studies: Disability milestones (visual hallucinations, falls, dementia and institutionalization) tend to cluster together in the late phase of PD and precede death by around 5 years. Coelho, M. & Ferreira, J. J. (2012) Nat. Rev. Neurol.
Πρόοδος της νόσου του Πάρκινσον: Ερωτήματα και Απαντήσεις Τι χαρακτηρίζει καλύτερα την προόδο της νόσου, οι κινητικές επιπλοκές ή η εκφυλιστική διαδικασία (απονεύρωση); Η εκφυλιστική διαδικασία Η συχνότητα εμφάνισης αξονικών ή δοβαρών μη-κινητικών συμπτωμάτων (πχ άνοια) είναι ανάλογη της διάρκειας της νόσου; NAI Μπορούν από μόνες τους οι βασανιστικές κινητικές διακυμάνσεις να χαρακτηρίσουν την προχωρημένη νόσο του Πάρκινσον; ΟΧΙ
Επιπεπλεγμένη (Complicated) αντί Προχωρημένη (Advanced) Πλεονεκτήματα Προχωρημένη Ευρύτατος όρος Συμπεριλαμβάνει άνοια και αξονικά συμπτώματα Δεν εξασφαλίζει ότι οι διακυμάνσεις αποτελούν τη βασική συνιστώσα της φτωχής ποιότητας ζωής Επιπεπλεγμένη Σαφέστερος όρος Παραπέμπει σε συμπτώματα με διακυμάνσεις (με απάντηση στην λεβοντόπα) ως βασική συνιστώσα της φτωχής ποιότητας ζωής Εφαρμογή επεμβατικών θεραπειών «έγκαιρα» και όχι «πρώιμα» Καλύτερη επιλογή για συμμετοχή σε κλινικές μελέτες