ΛΟΥΚΑΣ Κ. ΠΑΠΠΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΓΝΑ «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»

Βασικά Ερωτήματα Ποια είναι η βέλτιστη δόση ασπιρίνης; Ποιος είναι ο ρόλος των αναστολέων GP IIb/IIIa; Ποια είναι η βέλτιστη δόση φόρτισης με κλοπιδογρέλη; Ποιος ανταγωνιστής των P2Y12 υποδοχέων θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί;

μεγάλη vs μικρή δόση ασπιρίνης σε ασθενείς με NSTE ACS που υποβάλλονται σε PCI ηχαμηλήδόσηασπιρίνηςείναιεξίσουαποτελεσματικήμετις υψηλότερες δόσεις όσον αφορά στην πρόληψη των ισχαιμικών συμβαμάτων και σχετίζεται με μικρότερο κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας

OASIS 7 Study Design, Flow and Compliance 25,087 25,087 ACS ACS Patients (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI STEMI 29.2%) 29.2%) Planned Early Early (<72 (<72 h) Invasive h) Invasive Management Management with intended with intended PCI PCI Ischemic Ischemic ECG (80.8%) ECG or (80.8%) cardiac or biomarker cardiac (42%) biomarker (42%) Randomized to receive (2 X 2 factorial): CLOPIDOGREL: Double dose (600 mg then150 mg/d x 7d then 75 mg/d) vs Standard dose (300 mg then 75 mg/d) ASA: High Dose (300 325 325 mg/d) vs Low dose (75 100 mg/d) PCI 17,232 (70%) Angio 24,769 (99%) No PCI 7,855 (30%) Compliance: Clopidogrel in 1 st 7d (median) 7d No Sig. CAD 3,616 CABG 1,809 CAD 2,430 7 d 2 d 7d Efficacy Outcomes: CV Death, MI or stroke at day 30 Stent Thrombosis at day 30 Safety Outcomes: Bleeding (CURRENT defined Major/Severe and TIMI Major) Key Subgroup: PCI v No PCI Complete Follow up 99.8%

ASA Dose Comparison Primary Outcome and Bleeding CV Death/MI/Stroke ASA 75-100 mg ASA 300-325 325 mg HR 95% CI P PCI (2N=17,232) 4.2 4.1 0.98 0.84-1.13 0.76 No PCI (2N=7855) 4.7 4.4 0.92 0.75-1.14 0.44 Overall (2N=25,087) 4.4 4.2 0.96 0.85-1.08 0.47 Stent Thrombosis 2.1 1.9 0.91 0.73-1.12 0.37 TIMI Major Bleed 1.03 0.97 0.94 0.73-1.21 0.71 CURRENT Major Bleed CURRENT Severe Bleed 2.3 2.3 0.99 0.84-1.17 0.90 1.7 1.7 1.00 0.83-1.21 1.00 GI Bleeds: 30 (0.24%) v 47 (0.38%), P=0.051 No other significant differences between ASA dose groups

Clopidogrel: Double vs Standard Dose Primary Outcome Cumulative Hazard 0.0 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 Clopidogrel Standard Clopidogrel Double C Std, A Hi C Double, A Lo C Std, A Lo C Double, A Hi HR P P Int n ASA 300-325 325 mg 4.6 3.8 0.83 0.036 ASA 75-100 mg 4.2 4.5 1.07 0.43 0.043 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Days

Αναστολείς GP IIb/IIIa Το μεγαλύτερο όφελος από τη χρήση τους έχει καταδειχθεί σε παλαιότερες μελέτες που δεν αντανακλούν την τρέχουσα κλινική πρακτική όσον αφορά στην: Επιθετική προφόρτιση με 600 mg κλοπιδογρέλης Χρήση νεότερων ανταγωνιστών ADP Χρήση της διβαλιρουδίνης

Δεν είναι απαραίτητη η χρήση των αναστολέων GPIIb/IIIa Στην προγραμματισμένη PCI Πριν οδηγηθεί ο ασθενής με ΟΣΣ στο αιμοδυναμικό εργαστήριο (upstream χορήγηση) Όταν χρησιμοποιείται διβαλιρουδίνη

15 Πρώιμη vs καθυστερημένη/προαιρετική χορήγηση επτιφιμπατίδης σε ασθενείς με NSTE-ACS και PCI Death, MI, RIUR or TBO (%) 10 5 0 Delayed provisional eptifibatide Routine early eptifibatide Time Since Randomization (Hours) 10.0% 9.3% P = 0.23 (stratified for intended early clopidogrel use) 0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96

Safety Results (through 120 hours) Routine Early Delayed Eptifibatide Provisional (n=4686) Eptifibatide (n=4643) OR (95% CI) Bleeding (all patients, %) TIMI major 2.6 1.8 1.42 (1.07-1.89) 0.015 TIMI major or minor 5.8 3.4 1.75 (1.43-2.14) <0.001 GUSTO severe 0.8 0.9 0.99 (0.64-1.55) 0.97 GUSTO moderate or severe 7.6 5.1 1.52 (1.28-1.80) <0.001 PRBC transfusion 8.6 6.7 1.31 (1.12-1.53) 0.001 Bleeding (CABG) Re-operation for bleeding (%) 6.0 8.4 0.70 (0.39-1.27) 0.24 Chest tube output (ml/24 H) 720 770 -- 0.41 Thrombocytopenia (<100K, %) 3.3 2.8 1.19 (0.93-1.51) 0.17 Stroke (total, %) 0.6 0.8 0.79 (0.48-1.30) 0.36 P

Δεν είναι απαραίτητη η χρήση των αναστολέων GPIIb/IIIa Στην προγραμματισμένη PCI Πριν οδηγηθεί ο ασθενής με ΟΣΣ στο αιμοδυναμικό εργαστήριο (upstream χορήγηση) Όταν χρησιμοποιείται διβαλιρουδίνη

Οι αναστολείς GP IΙb/IIIa χρησιμοποιούνται στο αιμοδυναμικό εργαστήριο σε ασθενείς με ΟΣΣ ανάλογα με: το θρομβωτικό φορτίο τον ισχαιμικό κίνδυνο τον αιμορραγικό κίνδυνο την εμφάνιση επεμβατικών επιπλοκών (slow flow, no reflow, διαχωρισμός κλπ) Ενδοστεφανιαία χορήγηση

ISAR REACT 2. Αμπσιξιμάμπη σε ασθενείς με NSTE ACS που υποβάλλονται σε PCI μετά φόρτιση με 600 mg κλοπιδογρέλης Το όφελος περιορίζεται σε ασθενείς με αυξημένη τροπονίνη

Οι αναστολείς GP IΙb/IIIa χρησιμοποιούνται στο αιμοδυναμικό εργαστήριο σε ασθενείς με ΟΣΣ ανάλογα με: το θρομβωτικό φορτίο τον ισχαιμικό κίνδυνο τον αιμορραγικό κίνδυνο την εμφάνιση επεμβατικών επιπλοκών (slow flow, no reflow, διαχωρισμός κλπ) Ενδοστεφανιαία χορήγηση

Φαρμακοδυναμική επίδραση της δόσης φόρτισης

600 mg vs 300 mg φόρτιση με κλοπιδογρέλη. Μεταανάλυση 7 RCTs

Clopidogrel: Double vs Standard Dose Primary Outcome: PCI Patients CV Death, MI or Stroke Clopidogrel Standard Cumulative Hazard 0.0 0.01 0.02 0.03 0.04 15% RRR Clopidogrel Double HR 0.85 95% CI 0.74 0.99 0.99 P=0.036 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Days

Clopidogrel: Double vs Standard Dose Definite Stent Thrombosis (Angio Confirmed) Clopidogrel Standard Dose Cumulative Hazard 0.0 0.004 0.008 0.012 42% RRR Clopidogrel Double Dose HR 0.58 95% CI 0.42 0.79 0.79 P=0.001 0 3 6 9 12 Days 15 18 21 24 27 30

Συμπεράσματα Χαμηλή δόση συντήρησης ασπιρίνης. Περιορισμένος ρόλος των αναστολέων GP IIb/IIIa. Άμεση φόρτιση με 600 mg κλοπιδογρέλης σε ασθενείς με ΟΣΣ. Φόρτιση με 600 mg κλοπιδογρέλης στο αιμοδυναμικό εργαστήριο σε ασθενείς που υποβάλλονται σε προγραμματισμένη αγγειοπλαστική.

Συμπεράσματα ΙΙ Η πρασουγρέλη μειώνει τα ισχαιμικά συμβάματα, αλλά αυξάνει τις αιμορραγίες. Ιδιαίτερο όφελος σε ασθενείς με ΣΔ και σε ασθενείς με STEMI. Το ticagrelor μειώνει τα ισχαιμικά συμβάματα, δεν αύξάνει τις θανατηφόρες αιμορραγίες, βελτιώνει την επιβίωση.