Αντιπηκτική αγωγή στην PCI

Transcript

1 Αντιπηκτική αγωγή στην PCI Σεμινάριο Ομάδων Εργασίας 2018 Δ στρογγυλό τραπέζι <<φαρμακολογία στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα>> Εμμανουήλ Κουτουλάκης Επεμβατικός καρδιολόγος Δντής Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου 401 ΓΣΝΑ

2 Δεν έχω να δηλώσω σύγκρουση συμφερόντων

3 Η επιλογή της αντιπηκτικής αγωγής στην PCI εξαρτάται: Από την εξατομικευμένη εκτίμηση του κινδύνου ισχαιμικών και αμορραγικών επεισοδίων Από τη φαρμ αγωγή, που ήδη λαμβάνεται, όπως π.χ. NOACs

4 Αντιπηκτική αγωγή: UFH, bivalirudin, enoxaparine Η σταθερή θεραπεία σε elective PCI και σταθερή στεφανιαία νόσο παραμένει η iv bolus UFH iu/kgr βσ. Η bivalirudin αποτελεί επιλογή σε ασθενείς με αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο.

5 The Randomized Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events (REPLACE)-2 έδειξε ίδια αποτελεσματικότητα με bivalirudine και provisional GP IIb/IIIa σε σχέση με ( UFH + GP IIb/IIIa) Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen Rapid Early Action for Coronary Treatment (ISAR-REACT) -3, έδειξε παρόμοια αποτελεσματικότητα, αλλά περισσότερες αιμορραγίες λόγω υψηλής δόσης UFH 140 iu/kgr βσ

6 The Safety and Efficacy of Intravenous Enoxaparin in Elective PercutaneousCoronary Intervention Randomized Evaluation (STEEPLE) συνέκρινε iv ενοξαπαρίνη 0,5 mg/kg και 0,75 mg/kg και έδειξε ίδια αποτελεσματικότητα με UFH και λιγότερες αιμορραγίες ιδίως με τη χαμηλή δόση ενοξαπαρίνης, αλλά σταμάτησε πρόωρα λόγω μη σημαντικής τάσης αύξησης θνητότητος, μη σχετιζόμενης με ισχαιμικά συμβάματα-ενώ μεταανάλυση επιβεβαίωσε ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

7

8 Γενικά χαρακτηριστικά παρεντερικών αντιπηκτικών Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια συνιστάται η χορήγηση UFH - αντίδοτο η πρωταμίνη Η ενοξαπαρίνη χορηγείται σε μισή δόση 1mg/Kg sc/ 24 h, εάν CrCl<30 ml/min- (λιγότερο αποτελεσματικό το αντίδοτο) H Fondaparinux αντενδείκνυται γενικά σε νεφρική ανεπάρκεια και δεν έχει ως αντίδοτο την πρωταμίνη Bivalirudin άμεσος αναστολέας της θρομβίνης (IIα), χωρίς αντίδοτο. Ένδειξη σε HIT

9 NSTEMI-ACS, PCI Εκτίμηση υψηλού ισχαιμικού κινδύνου με: αλλαγές ST, τροπονίνης, σακχαρώδη διαβήτη, GRACE score>140, EF<40%, CrClear <60 ml/min, πρόσφατη αγγειοπλαστική, μετεμφραγματική στηθάγχη Εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου (ηλικία, Hb,προηγούμενη αιμορραγία ή προδιάθεση), που έχει αξία στη θεραπευτική προσέγγιση ακόμα και σε διακερκιδική προσπέλαση

10 NSTEMI-ACS, PCI Αντιπηκτική αγωγή με UFH, Bivalirudin, Enoxaparin, Fondaparinux ± iv αντιαιμοπεταλιακό GP IIb/IIIa Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου φαίνεται να υπερέχει η χρήση bivalirudin και εφόσον απαιτηθεί ως bail out iv GP IIb/IIIa (abciximab στη μελέτη ACUITY), έναντι (UFH ή LMWH + GP IIb/IIIa )σε σταθερό συνδυασμό, (που όμως σήμερα έχει εγκαταληφθεί ως ρουτίνα), ως προς το σύνθετο καταληκτικό σημείο ισχαιμικών και αιμορραγικών συμβαμάτων, κυρίως λόγω μείωσης των δεύτερων UFH iu iv ή iu/kgr βσ iv όταν πρόκειται να χορηγηθεί και iv GP IIb/IIIa Γενικά, δε συνιστάται η αλλαγή (crossover) μεταξύ αντιπηκτικών παρά μόνο προσθήκη UFH (85 iu/kgr β.σ για αποφυγή θρόμβωσης του καθετήρα) στη fondaparinux 2.5 mg sc, που έχει ένδειξη σε NSTEMI-ACS, υπερέχουσα της ενοξαπαρίνης- (OASIS-5 trial) Η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να διακόπτεται μετά την αγγειοπλαστική, εκτός εάν υπάρχει άλλη ένδειξη (ανεύρυσμα αρ. κοιλίας με θρόμβο ή κολπική μαρμαρυγή, παρατεταμένη κατάκλιση ή καθυστερημένη αφαίρεση του θηκαριού, PTCA εντός 24h μετά θρομβόλυση με αυξημένο θρομβωτικό φορτίο).

11 NSTEMI-ACS, PCI

12 Αντιπηκτική αγωγή σε STEMI PCI UFH iu/kgr bolus ή iu/kgr όταν πρόκειται να χορηγηθεί iv αντ. GP IIb/IIIa HORIZONS-AMI: bivalirudin with bail-out GP IIb/IIIa inhibitors vs UFH plus GP IIb/ IIIa inhibitors (mostly abciximab) έδειξε όφελος στη θνητότητα με λιγότερες αιμορραγίες στη bivalirudin, αλλά μια αύξηση σε οξεία και υποξεία θρόμβωση stent το πρώτο 24ωρο και επανέμφραγμα. EUROMAX: προνοσοκομειακή χορήγηση bivalirudin vs UFH ή LMWH και επιλεκτική χορήγηση GP IIb/IIIa inhibitors και στις δύο ομάδες, δεν έδειξε το όφελος στη θνητότητα, ενώ παρέμενε η αυξημένη συχνότητα θρόμβωσης stent- (47% των ασθενών της μελέτης έτυχαν διακερκιδικής προσπέλασης). IV χορήγηση ενοξαπαρίνης 0,5 mg/kg ακολουθούμενη από sc χορήγηση VS UFH δεν έδειξε σημαντικό όφελος στο πρωτογενές καταληκτικό σημείο τις 30 πρώτες ημέρες, στη μελέτη ATOLL trial (Acute STEMI Treated with primary PCI and intravenous enoxaparin Or UFH to Lower ischaemic and bleeding events at short- and Long-term follow-up) Έδειξε όφελος στο σύνθετο δευτερεύων καταληκτικό σημείο και θεωρείται αποδεκτή εναλλακτική θεραπεία. Η χορήγηση fondaparinux μόνη σε πρωτογενή αγγειοπλαστική έδειξε κίνδυνο έναντι της UFH (OASIS-6) και περισσότερα ποσοστά θρόμβωσης καθετήρος.

13 Αντιπηκτική από το στόμα και αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Η προσθήκη διπλήs αντιαιμοπεταλιακήs σε αντιπηκτική αγωγή αυξάνει 2-3 φορές τον κίνδυνο αιμορραγίας. Σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν αντιπηκτική θεραπεία για κολπική μαρμαρυγή με CHA 2 DS 2 -VAS C score 2, μεταλλική προσθετική βαλβίδα, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή με VKA ή NOACS συνιστάται να γίνεται PCI με κερκιδική προσπέλαση. Σε elective PCI δεν απαιτείται επιπλέον αντιπηκτική αγωγή εάν INR 2,5. Σε πρωτογενή αγγειοπλαστική προτιμάται η χορήγηση bivalirudin έναντι UFH εάν ο ασθενής ήδη λαμβάνει dabigatran και ενοξαπαρίνη εάν λαμβάνει ήδη rivaroxaban ή apixaban.

14 Μετά την αγγειοπλαστική συνιστάται η συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής από το στόμα και αντιαιμοπεταλιακής αγωγής με κλοπιδογρέλη και ασπιρίνη 100 mg, ενώ δεν ενδείκνυται η συγχορήγηση αντιπηκτικών με πρασουγκρέλη ή τικαγκρελόρη. Επιβάλλεται η χορήγηση γαστροπροστασίας με αναστολείς αντλίας πρωτονίων, όπως παντοπραζόλη. Με τριπλή αγωγή προτιμάται BMS ή νεώτερης γενιάς DES με everolimus (EXAMINATION study) ή DES με βιοαπορροφήσιμο πολυμερές στην έξω επιφάνεια EVOLVE II (everolimus) trial 3 μήνες διπλή αντιαιμοπεταλιακή), COMFORTABLE- AMI (biolimus). Αποφεύγεται η χρήση IIb/IIIa αναστολέων, παρά μόνο ως bail out

15 Αποφυγή αιμορραγικών επιπλοκών σε ασθενείς με λήψη OAKS Εκτίμηση ισχαιμικού και αιμορραγικού κινδύνου, CHA2DS2-VASC, ABC, HAS-BLED scores, με έμφαση σε τροποποιήσιμους παράγοντες Tριπλή θεραπεία για ένα μήνα και ως 6 μήνες εάν υπερέχει ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος- ή Διπλή με NOACS και κλοπιδογρέλη για ένα έτος σε αυξημένο αιμορραγικό. Καλύτερα NOACs αντί VKA (μη βαλβιδική) Χαμηλότερος στόχος INR Xαμηλότερη δόση NOACs (Dabigatran 110 bid, Rivaroxabam 15 mg od ή 10? mg εάν CrCl ml/min, Apixaban 2,5 mg bid). Κλοπιδογρέλη είναι ο P 2 Y 12 αναστ. επιλογής Χαμηλή δόση ασπιρίνης 100mg Χρήση ως ρουτίνα PPIs

16 Αυξημένος ισχαιμικός και/ή θρομβωτικός κίνδυνος stent CHA2DS2-VASC score 3 PCI σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Προηγούμενη θρόμβωση stent με επαρκή αντιθρομβωτική αγωγή Stenting της μόνης βατής στεφαν. αρτηρίας Πολυαγγειακή νόσος ιδιαίτερα σε διαβητικούς Χρόνια νεφρική νόσος CrCl<60ml/min Eμφύτευση περισσότερων των τριών stents Tουλάχιστον τρεις στενωτικές βλάβες Διχασμός με δύο stents Συνολικό μήκος stents>60 mm Διάνοιξη χρόνιας ολικής απόφραξης

17 ΝΕΩΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΓΙΑ NOACs σε ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Από τη μελέτη REDUAL PCI η Dabigatran 110 mg bid + P 2 Y 12 αντ (κυρίως κλοπιδογρέλη 75 mg) vs ((VKA + P 2 Y 12 αντ)+ ASA για 1-3 μήνες), έδειξε σημαντικά λιγότερες αιμορραγίες με μη κατωτερότητα στα θρομβοεμβολικά επεισόδια H PIONEER AF PCI (15 mg Rivaroxabam od (10 mg εάν CrCl mg/dl)+ Clopidogrel 75 mg) vs (VKA +DAPT για 1,3 ή 6 μήνες και μετά VKA +ASA ως το έτος),έδειξε λιγότερες κλινικά σημαντικές αιμορραγίες, ίδια συχνότητα MACE συμπεριλαμβανομένης της θρόμβωσης stent και λιγότερους θανάτους οποιασδήποτε αιτιολογίας και επανεισαγωγές στο νοσοκομείο (μελέτη με μικρή στατιστική δύναμη, ενώ και η δόση των 10 mg δεν έχει μελετηθεί στη ROCKET AF). Η AUGUSTUS (ολοκληρώνεται Δεκ 2018): (apixaban 5mg bid ή 2,5 mg bid εάν >80 ετών + ( β.σ <60 Kgr ή Cr.1,5 mg/dl) + clopidogrel 75mg ±ASA 100 mg) vs (VKA + clopidogrel 75mg ±ASA 100 mg) Τριπλή θεραπεία πρέπει να χορηγείται κατά περίπτωση σε ασθενείς με αυξημένο θρομβωτικό κίνδυνο με υψηλό CHA 2 DS 2 -VASC score ή σύμπλοκη αγγειοπλαστική ή επηρεασμένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας

18

19 Ευχαριστώ