Αντιθροµβωτική αγωγή σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική. Κουλαξής Δηµήτριος Αρχίατρος Καρδιολόγος 424 ΓΣΝΕ

Transcript

1 Αντιθροµβωτική αγωγή σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική Κουλαξής Δηµήτριος Αρχίατρος Καρδιολόγος 424 ΓΣΝΕ

2 Conflicts of interest Nothing to declare

3

4

5

6

7

8

9

10 GI Bleeding Increases Mortality

11 Potential mechanisms of the detrimental effect of blood transfusion. Steg P G et al. Eur Heart J 2011;32:

12

13

14 Ταξινόμηση αιμορραγίας κατά ΤΙΜΙ Μajor : εµφανής, πτώση Hb >5 mg Hct >15%, ΑΕΕ Μinor : αιµατουρία, αιµατέµεση, εµφανής µε πτώση Hb >3 mg Hct < 15% Ασήµαντη : όχι κάτι από τα ανωτέρω

15 ACUITY, HORIZONS-AMI, REPLACE-2: Non-CABG Bleeding Within 30 Days and Mortality Within 1 Year of PCI

16 Thrombosis is an enemy but bleeding is not a friend

17 European (A) and American (B) recommendations for antithrombotic therapy in patients on vitamin K antagonists after coronary stenting.10,11 ACS indicates acute coronary syndromes; ASA, aspirin; BMS, bare metal stent; DES, drug-eluting stent; and VKA, vitami... Copyright American Heart Association Verheugt F W Circulation 2013;128:

18

19 Bleeding After Initiation of Multiple Antithrombotic Drugs, Including Triple Therapy, in Atrial Fibrillation Patients Following Μελέτη Myocardial ετών Infarction με ptsand Coronary Intervention τριπλή θεραπεία vs VKA+κλοπιδογρέλη vs DAPT κινδυνος αιμορραγίας 22,6%- 20,3%- 14,3% και είναι άμεσος A Nationwide Cohort Study Morten Lamberts, MD; Jonas Bjerring Olesen, Circulation July 5, συνδυασμός OAK + κλοπιδογρέλη ανώτερη αποτελεσματικότητα για θρομβοεμβολικά επεισόδια

20 Crude incidence rates of fatal and nonfatal bleeding according to antithrombotic regimen in time periods following inclusion. Lamberts M et al. Circulation 2012;126: Copyright American Heart Association

21

22

23

24 Mortality, myocardial infarction, stroke, target vessel revascularization, and stent thrombosis at 1 year on dual therapy (anticoagulants and clopidogrel [blue]) vs triple therapy (anticoagulants, clopidogrel, and aspirin [red]) in the What is the Optimal A... Verheugt F W Circulation 2013;128: Copyright American Heart Association

25 WOEST: Less Bleeding With No Aspirin

26 Σχόλια επί της WOEST To 70% είχαν κολπική μαρμαρυγή Δεν ξέρουμε δραστικότητα ασπιρίνης + VKA Μόνον το 25% πήραν γαστροπροστασία 30% κερκιδική προσπέλαση Μόνον 1 βλάβη Το ποσοστό 44% ( vs 19% ) αιμορραγιών αφορά minimal minor TIMI αιμορραγίες Διάρκεια τριπλής θεραπείας 12 μήνες Η εντυπωσιακή μείωση 11,7% vs 17% στην επίπτωση θρομβωτικών γεγονότων ( ΟΕΜ εμβολή ΑΕΕ Stent Thrombosis ) μπορεί να οφείλεται και σε διακοπή της έντασης αγωγής λόγω αιμορραγίας

27 Πιθανοί συνδυασμοί! Ασπιρίνη Κλοπιδογρέλη Sintrom Dabigatran (pradaxa) Rivaroxaban (xarelto) Τρικάγκελορ Πρασουγρέλη Apixaban (eliquis)

28 Πότε μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τα νέα αντιπηκτικά? Υπάρχουν στοιχεία ότι είναι αποτελεσματικότερα και ασφαλέστερα από βαρφαρίνη για τους περισσότερους ασθενείς εκτός ΧΝΑ και προσθετικών βαλβίδων είναι πολύ ακριβότερα- οι ρυθμισμένοι ασθενείς μπορούν να μείνουν στη βαρφαρίνη κάποιοι δεν έχουν σωστά ρυθμισμένο INR xρειάζεται ενημέρωση και συζήτηση με ασθενή όχι επαρκή στοιχεία σε συνδυασμό με νεώτερα αντιαιμοπεταλιακά

29 Concomitant Use of Antiplatelet Therapy with Dabigatran or Warfarin in the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) TrialClinical Perspective by Antonio L. Dans, Stuart J. Connolly, Lars Wallentin, Sean Yang, Juliet Nakamya, Martina Brueckmann, Michael Ezekowitz, Jonas Oldgren, John W. Eikelboom, Paul A. Reilly, and Salim Yusuf Circulation Volume 127(5): February 5, 2013 Copyright American Heart Association

30 Hazard ratios for stroke and systemic embolism, major bleeding, and other outcomes (DE110 versus warfarin), in patients with concomitant antiplatelets (n=2322 for DE110, n=2326 for warfarin) or without concomitant antiplatelet medication (n=3693 for DE110,... Dans A et al. Circulation 2013;127: Copyright American Heart Association

31 Rates of various forms of bleeding in the 3 treatment groups (warfarin, DE150, and DE110), comparing patients without concomitant antiplatelets. on single antiplatelets and on dual antiplatelets. Dans A et al. Circulation 2013;127: Copyright American Heart Association

32 Rates of clinically significant bleeding in ATLAS ACS-TIMI 46. Mega J, and Carreras E T Hematology 2012;2012: by American Society of Hematology

33

34

35 ATLAS ACS 2 TIMI 51: Mortality

36

37 APPRAISE 2: Efficacy and Safety Results

38

39 RE-DEEM ( dose finding std,dabigatran in ACS ) ATLAS ACS TIMI 46 ( rivaroxaban in combination with ASA +/- thienopyridine in ACS) ATLAS ACS 2-TIMI 51 (rivaroxaban in ACS) APPRAISE 1&2 (apixaban in ACS ) RELY (dabigatran) ROCKET-AF (rivaroxaban) ARISTOTLE ( apixaban )

40

41

42

43 Μέτρα μείωσης αιμορραγικού κινδύνου Δόση ασπιρίνης mg BMS Κερκιδική προσέγγιση γαστροπροστασία Σε πολυαγγειακή νόσο CABG?

44 ΣΕΝΑΡΙΟ 1 Οξύ στεφανιαίο σύνδροµο σε ασθενή υπό NOACs Διακοπή NOAC Εναρξη τρικάγκελορ ή πρασουγρέλης + ασπιρίνη ( ή μόνον ασπιρίνη) Σταδιακή μείωση τριπλής αγωγής ή μόνον διπλή αγωγή

45 ΣΕΝΑΡΙΟ 2 ΟΕΜ σε ασθενή υπό NOAC Primary PCI via Radial bivalirudin / UFH or enoxaparine avoid IIb/IIIa inh

46 ΣΕΝΑΡΙΟ 3 Πρόσφατο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής VKA ως μονοθεραπεία αν HAS BLED >3 + κλοπιδογρέλη σε υψηλού κινδύνου Σε CHADVASC < 1 κλοπιδογρέλη + ασπιρίνη

47 AΓΩΓΗ ΜΕΤΑ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Δεν υπάρχει ιδανικός προτεινόμενος συνδυασμός Εξαρτάται από αθηροθρομβωτικό --- καρδιοεμβολικό --- αιμορραγικό ρίσκο VKA + ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ 1 μήνα για BMS 3-6 μήνες για DES VKA ως μονοθεραπεία αν ΗΑS-BLED>3 Aν απαραίτητη διπλή θεραπεία low dose NOAC ή VKA σε ιδιαίτερα υπερήλικες / ΧΝΑ με INR < 2.5

48 Αγγειογραφία : in stent restenosis prox SVG RCA ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1 AΣΘΕΝΗΣ 84 Υ Σ/Δ - Κολπική μαρμαρυγή υπό βαρφαρίνη CABG προ 18 έτη PCIs πρό 4 έτη και 8 μήνες στα φλεβικά μοσχεύματα δεξιάς και περισπώμενης με DES Ιστορικό παλαιού ΑΕΕ - παλαιά γαστρορραγία πιθανή ανάγκη για χολοκυστεκτομή σύντομα, Hct 31%, ήπια ΧΝΑ Παρουσιάζει στηθάγχη σε ελάχιστη κόπωση

49

50

51

52

53 Εµφύτευση BMS 3,0 24 διπλή αγωγή για ένα µήνα Μονοθεραπεία µε VKA

54 4 μήνες μετά..

55 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 2 ΑΣΘΕΝΗΣ 82 ΕΤΩΝ ΙΣΤΟΡΙΚΟ : Xρόνια κολπική μαρμαρυγή υπό αγωγή με VKA <πα Α.Υ. χωρίς άλλη συνοσηρότητα Eτυπα στηθαγχικά άλγη, θετική δοκιμασία με θάλλιο με απεικόνιση ισχαιμίας στο κατώτερο τοίχωμα Αγγειογραφία : κριτική βλάβη 80-90% σε μεγάλη δεξια στεφανιαία

56 Εμφύτευση 1 BMS 3,5 18mm τριπλή αγωγή με κλοπιδογρέλη + ασπιρίνη + VKA για ένα μήνα, στη συνέχεια διακοπή ασπιρίνης και διακοπή κλοπιδογρέλης ( 3 μήνες )

57 Επίλογος- Συμπεράσματα.... Συνδυάζοντας απλή ή διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή είτε με VKA είτε με NOAC αυξάνουμε σημαντικά κίνδυνο αιμορραγίας ανεξαρτήτως φαρμάκων Δεν υπάρχει προτεινόμενος συνδυασμός που να ταιριάζει σε όλους Ο τύπος, η ένταση και η διάρκεια της συνδυασμένης αγωγής εξαρτώνται από αντίστοιχο αιμορραγικό ή θρομβωτικό ρίσκο.

58 Συμπεράσματα από WOEST και αναμένοντας την PIONEER AF PCI φαίνεται να μας επιτρέπουν τον συνδυασμό VKA + κλοπιδογρέλη καλύτερα από τριπλή αγωγή αν αυτή χρειάζεται επί μακρόν (στη συνέχεια μονοθεραπεία με ΝΟΑC ή VKA ) πιθανή επιλογή σε ασθενείς που δεν ρυθμίζουν σωστά INR, NOAC σε low dose μαζί με κλοπιδογρέλη σε ιδιαίτερα ευάλωτες ομάδες και ΧΝΑ προτίμηση για VKA επί του παρόντος