Αντιθρομβωτικά φάρμακα στην αθηρωμάτωση Παρουσίαση Περιστατικού

Transcript

1 Αντιθρομβωτικά φάρμακα στην αθηρωμάτωση Παρουσίαση Περιστατικού Αθανάσιος Μούλιας, MD, PhD Ειδικευόμενος Καρδιολογίας, Καρδιολογικό Τμήμα ΠΓΝ Πατρών Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Πατρών

2 Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων σε σχέση με τη συγκεκριμένη παρουσίαση.

3 Παρουσίαση περιστατικού Άνδρας, 54 ετών Ατομικό ιστορικό Κάπνισμα, Αρτηριακή υπέρταση Στεφανιαία νόσος (2016 Υποξύ STEMI AW PCI LAD) Παρούσα νόσος Νοσηλεία στο ΓΝ Ζακύνθου λόγω NSTEMI o Δύσπνοια και προκάρδιο άλγος από 3ώρου προ της εισαγωγής o ΗΚΓ: SR, STd V4-6, TNI 1,23ng/ml, BNP=913 pg/ml o Αντιθρομβωτική αγωγή: Aspirin (325mg LD/ 100mg MD), Clopidogrel (300mg LD, 75mg MD), Fondaparinux 2.5 mg 1x1 sc. Διακομίζεται στο ΠΓΝ Πατρών για διενέργεια στεφανιογραφίας

4 C/ANG-1 (NSTEMI)

5 C/ANG-1 (NSTEMI)

6 Χορηγήθηκαν: Prasugrel LD 60mg, UFH 100iu/kg C/ANG-1 (NSTEMI) PCI OM1 Resolute integrity 3/22mm

7 Resolute integrity 3/12mm C/ANG-1 (NSTEMI) PCI OM1

8 Resolute integrity 3.5/26mm C/ANG-1 (NSTEMI) PCI RCA

9 Ενδονοσοκομειακή πορεία Aνεπίπλεκτη πορεία μετά την PCI Νέα διάγνωση ΣΔ με HBA1c=10% διαβητολογική εκτίμηση: έναρξη αγωγής με μετφορμίνη, εμπαγλιφλοζίνη και insulin glargine. Labs Hb 14 g/dl, WBC K/μl, PLT 250 K/μl, CrCl 96 ml/min/1.73 m 2 Υπέρηχος καρδιάς: LV ήπια διατεταμένη με ακινησία και ουλοποίηση του προσθιοκορυφαίου τοιχώματος και υποκινησία των υπολοίπων τμημάτων της, με συνολικό LVEF35%. Διακομιδή την επομένη της PCI στο ΓΝ Ζακύνθου για συνέχιση νοσηλείας Εξιτήριο μετά από 2 ημέρες

10 Εξιτήριο Αγωγή εξόδου Aspirin 100mg 1x1 Carvedilol 6.25mg 1/2x2 Metformin Prasugrel 10mg 1x1 Ramipril 5mg 1x1 Empagliflozin Atorvastatin 40mg 2x1 Eplerenone 25mg 1x1 Insulin glargine Furosemide 40mg 1-0-1/2 Pantoprazole 40mg 1x1 Διάρκεια DAPT? DAPT για > 1 έτος =12 =4

11 5η ημέρα μετά το εξιτήριο Προκάρδιο άλγος και δύσπνοια Αιμοδυναμικά ασταθής (ΑΠ 70/40mmHg, HR=115bpm) ΗΚΓ Θρομβόλυση (Tenecteplase) + υποστήριξη με ινότροπα

12 Στο ΤΕΠ ΓΝ Ζακύνθου 2h μετά τη θρομβόλυση Ύφεση ανασπάσεων / Παραμονή κλινικού συνδρόμου Αεροδιακομιδή στο ΠΓΝ Πατρών

13 Χορηγήθηκε: Ticagrelor LD 180mg C/ANG-2 (STEMI LW) RCA: Stent thrombosis PCI

14 Resolute integrity 3/22mm C/ANG-2 (STEMI LW) RCA: Stent thrombosis PCI

15 Resolute integrity 3.5/15mm C/ANG-2 (STEMI LW) RCA: Stent thrombosis PCI

16 C/ANG-2 (STEMI LW) RCA: Final angio

17 C/ANG-2 (STEMI LW) LCA: Βατά stents LAD, Stent thrombosis OM1!

18 Post Balloon dilation C/ANG-2 (STEMI LW) PCI OM1

19 Resolute integrity 2,75/22mm C/ANG-2 (STEMI LW) PCI OM1

20 C/ANG-2 (STEMI LW) PCI OM1 Resolute integrity 3/22mm

21 C/ANG-2 (STEMI LW) PCI OM1 Resolute integrity 3.5/22mm

22 C/ANG-2 (STEMI LW) PCI OM1

23 C/ANG-2 (STEMI LW) LCA final angio

24 U/S καρδιάς LVEDD=70mm LVEF 25% Διάταση LA (=55mm).

25 Ενδονοσοκομειακή πορεία Μεταφορά στη Μονάδα Στεφανιαίων ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός. 2 η ημέρα νοσηλείας: εμπύρετο έως 38C / CRP=26.9mg/dL, WBC=14800K/μL)/ χωρίς σαφή εστία σιπροφλοξασίνη + βανκομυκίνη 2 η ημέρα νοσηλείας: παροξυσμός κολπικής μαρμαρυγής Ανάταξη σε SR με iv αμιωδαρόνη UFH + acenocumarol 3η ημέρα νοσηλείας: Δύσπνοια / BNP=1950 pg/ml Βελτίωση με iv φουροσεμίδη Peak CPK=4055 U/L, peak hstni = pg/ml Κατά τη νοσηλεία αναφέρει παράλειψη 2 διαδοχικών δόσεων πρασουγρέλης μετά την αρχική PCI...

26 Ποια η βέλτιστη αντιθρομβωτική αγωγή για τον ασθενή μας?? Ταυτόχρονη θρόμβωση 2 stents! Μετά από παράλειψη 2 δόσεων πρασουγρέλης.. Ιστορικό STEMI AW, NSTEMI, STEMI LW (stent thrombosis) Stents σε LAD / OM / RCA pafib ΣΔ ΗFrEF (LVEF 25%) Χαμηλός αιμορραγικός κίνδυνος Αμφίβολη συμμόρφωση

27 Ποια η βέλτιστη αντιθρομβωτική αγωγή για τον ασθενή μας?? Triple antithrombotic therapy (TAT) o Aspirin + Clopidogrel + Acenocumarol o Aspirin + Clopidogrel + DOAC o Aspirin + Prasugrel + Acenocumarol o Aspirin + Ticagrelor + Acenocumarol Dual antithrombotic therapy (DAT) o Clopidogrel + Dabigatran o Ticagrelor + Dabigatran o Clopidogrel + Rivaroxaban 15mg o Ticagrelor + Rivaroxaban 15mg Dual antiplatelet therapy (DAPT) o Aspirin + Prasugrel o Aspirin + Ticagrelor

28 DAPT ή ΤΑΤ/DAT? Afib σε STEMI: Χειρότερη βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη πρόγνωση Υψηλότερα ποσοστά επανεμφράγματος, ΑΕΕ, ΚΑ, +/- SCD Ακόμα και τα αυτοτερματιζόμενα επεισόδια Afib αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο ΑΕΕ μακροπρόθεσμα Batra G, et al. Heart 2016;102(12): ESC STEMI Guidelines 2017 Ο ασθενής μας. CHA2DS2-VASc = 4 Αναγκαιότητα OAC

29 Ποια η βέλτιστη αντιθρομβωτική αγωγή για τον ασθενή μας?? Triple antithrombotic therapy (TAT) o Aspirin + Clopidogrel + Acenocumarol o Aspirin + Clopidogrel + DOAC o Aspirin + Prasugrel + Acenocumarol o Aspirin + Ticagrelor + Acenocumarol Dual antithrombotic therapy (DAT) o Clopidogrel + Dabigatran o Ticagrelor + Dabigatran o Clopidogrel + Rivaroxaban 15mg o Ticagrelor + Rivaroxaban 15mg Dual antiplatelet therapy (DAPT) o Aspirin + Prasugrel o Aspirin + Ticagrelor

30 Έχει θέση η DAT στο συγκεκριμένο περιστατικό?

31 Ποια η βέλτιστη αντιθρομβωτική αγωγή για τον ασθενή μας?? Triple antithrombotic therapy (TAT) o Aspirin + Clopidogrel + Acenocumarol o Aspirin + Clopidogrel + DOAC o Aspirin + Prasugrel + Acenocumarol o Aspirin + Ticagrelor + Acenocumarol Dual antithrombotic therapy (DAT) o Clopidogrel + Dabigatran o Ticagrelor + Dabigatran o Clopidogrel + Rivaroxaban 15mg o Ticagrelor + Rivaroxaban 15mg Dual antiplatelet therapy (DAPT) o Aspirin + Prasugrel o Aspirin + Ticagrelor

32 Guidelines ESC STEMI Guidelines 2017

33 TAT για ποιο χρονικό διάστημα? ESC DAPT Guidelines 2017

34 Είναι αποδεκτή η χορήγηση κλοπιδογρέλης στον ασθενή μας? Στάθμιση ισχαιμικού αιμορραγικού κινδύνου Τι ευθύνεται για την ταυτόχρονη θρόμβωση 2 stents?? Τεχνικά ζητήματα κατά την αρχική PCI? Ενδαγγειακή απεικόνιση Διακοπή πρασουγρέλης 2 ημέρες? PRU

35 Σε τι βαθμό μπορεί να ευθύνεται η παράλειψη 2 δόσεων πρασουγρέλης? Price MJ. J Am Coll Cardiol 2012;59(25):

36 Price MJ. J Am Coll Cardiol 2012;59(25):

37 Price MJ. J Am Coll Cardiol 2012;59(25):

38 Residual Platelet Reactivity Over Time by Individual Patient and Study Group Assignment. The initial magnitude of platelet inhibition at discontinuation was an independent predictor of the time to recovery, resulting, on average, in a more prolonged recovery after prasugrel. Price MJ. J Am Coll Cardiol 2012;59(25):

39 Ποια η βέλτιστη αντιθρομβωτική αγωγή για τον ασθενή μας?? Triple antithrombotic therapy (TAT) o Aspirin + Clopidogrel + Acenocumarol o Aspirin + Clopidogrel + DOAC o Aspirin + Prasugrel + Acenocumarol o Aspirin + Ticagrelor + Acenocumarol Dual antithrombotic therapy (DAT) o Clopidogrel + Dabigatran o Ticagrelor + Dabigatran o Clopidogrel + Rivaroxaban 15mg o Ticagrelor + Rivaroxaban 15mg Dual antiplatelet therapy (DAPT) o Aspirin + Prasugrel o Aspirin + Ticagrelor

40 Υπάρχουν δεδομένα για συνδυασμό Prasugrel + OAC?

41 Ποια η βέλτιστη αντιθρομβωτική αγωγή για τον ασθενή μας?? Triple antithrombotic therapy (TAT) o Aspirin + Clopidogrel + Acenocumarol o Aspirin + Clopidogrel + DOAC o Aspirin + Prasugrel + Acenocumarol o Aspirin + Ticagrelor + Acenocumarol Dual antithrombotic therapy (DAT) o Clopidogrel + Dabigatran o Ticagrelor + Dabigatran o Clopidogrel + Rivaroxaban 15mg o Ticagrelor + Rivaroxaban 15mg Dual antiplatelet therapy (DAPT) o Aspirin + Prasugrel o Aspirin + Ticagrelor

42 Υπάρχουν δεδομένα για συνδυασμό (Aspirin) + Ticagrelor + OAC? Overall, no significant differences were seen between groups for the composite of ischemic (death, myocardial infarction, and stroke) and major bleeding complications. The baseline differences between groups (patients on ticagrelor were relatively younger with fewer comorbidities) may partly account for the lack of difference in outcomes

43 Υπάρχουν δεδομένα για συνδυασμό (Aspirin) + Ticagrelor + OAC?

44

45

46 Ποια η βέλτιστη αντιθρομβωτική αγωγή για τον ασθενή μας?? Ταυτόχρονη θρόμβωση 2 stents! Μετά από παράλειψη 2 δόσεων πρασουγρέλης.. Ιστορικό STEMI AW, NSTEMI, STEMI LW (stent thrombosis) Stents σε LAD / OM / RCA pafib (CHA2DS2-VASc=4 / HASBLED=2) Thrombotic compications Bleeding Μήνες 0-6 : Aspirin + Ticagrelor 90mg x2 + Acenocumarol (INR target ~ 2) Μήνες 6-12 : Ticagrelor 90mg x2 + Acenocumarol Μετά το 1 έτος : (Ticagrelor 60mg x2) + Acenocumarol

47 Follow-up (40ημέρες) Κλινικά σταθερός NYHA II Χωρίς ισχαιμικά ή αιμορραγικά συμβάματα LVEF 25% Παραπέμφθηκε για ICD

48 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αντιθρομβωτική αγωγή είναι κριτικής σημασίας για τους ασθενείς με ΟΣΣ που υποβάλλονται σε PCI. Η αναγκαιότητα αντιπηκτικής αγωγής συχνά δημιουργεί προβληματισμούς σε σχέση με τις θεραπευτικές επιλογές. Σε σύνθετα περιστατικά απαιτείται εξατομίκευση μετά από στάθμιση ισχαιμικού και αιμορραγικού κινδύνου.

49 Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!

50 Αντιθρομβωτικά φάρμακα στην αθηρωμάτωση Παρουσίαση Περιστατικού Αθανάσιος Μούλιας, MD, PhD Ειδικευόμενος Καρδιολογίας, Καρδιολογικό Τμήμα ΠΓΝ Πατρών Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Πατρών