P R O T O C O L PLACENTA PRAEVIA

P R O T O C O L PLACENTA PRAEVIA 1. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 1.1 Suspiciunea clinică de placentă praevia Medicul trebuie să suspecteze clinic placenta praevia în următarele cazuri: pacientă cu sângerare pe cale vaginală după 24 săptămâni de amenree, neprvcată asciată cu: absenţa cntracţiilr uterine durerase; tnus uterin nrmal; prezentaţie distcică ; AF şi BCF prezente, nrmale ; cndiţii asciate: ruptura prematură de membrane; întârziere de creştere intrauterină; factri de risc materni (de ex. antecedente de placenta praevia). 1.2 Diagnsticul pzitiv al placentei praevia În cazul suspiciunii clinice de placenta praevia, medicul trebuie să stabilească diagnsticul pzitiv pe baza examenului ecgrafic bstetrical. 1.2.1 Metde paraclinice de lcalizare placentară 1.2.1.1 Ecgrafia bstetricală transabdminală Medicul care practică examinarea ecgrafică bstetrical transabdminală a placentei trebuie să cuprindă pe aceasta în secţiuni sagitale, parasagitale şi transverse, pentru a putea aprecia raprtul între marginea inferira a placentei şi rificiul cervical intern. Se va examina si lcalizarea insertiei placentare a crdnului mbilical, pentru ca in absenţa inserţiei centrale, distribuţia vaselr la periferia placentei este înalt sugestivă pentru inserţia velamentasă a crdnului mbilical. Medicul pate pta pentru utilizarea ecgrafiei clr. Dppler. Ecgrafia Dppler clr pate ajuta în precizarea inserţiei velamentase de crdn mbilical. 1.2.1.2 Ecgrafia bstetricală transvaginală Se recmandă medicului să indice examinarea ecgrafică transvaginală pentru diagnsticul placentei praevia. Examinarea ecgrafică transvaginală pentru diagnsticul placentei praevia, cnstituie metdă sigură şi mai fiabilă decât cea transabdminală, în lcalizarea ariei placentare. Transductrul vaginal pate feri imagine clară fără a veni în cntact cu clul uterin. Se recmandă medicului indicarea examinării ecgrafice bstetricale preperatrii, pentru aprecierea limitei inferiare a placentei, în relaţie cu nivelul inciziei ulteriare a uterului. 1

1.2.2 Examenul clinic bstetrical În cazul unităţilr medicale ce nu dispun de un echipament ecgrafic crespunzătr sau al hemragiilr abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre astfel de facilitate, medicul trebuie să frmuleze diagnsticul de placenta praevia pe baza examenului clinic bstetrical şi în special a celui vaginal. În cazul suspiciunii de placenta praevia, se recmandă ca medicul să realizeze examenul vaginal numai după : determinarea grupului sangvin şi a Rh-ului al gravidei; pregătirea mijlacelr: de reanimare ; de transfuzie ; de intervenţie chirurgicală ; sălii de peraţie ; persnalului necesar peraţiei cezariene de urgenţă. Examinarea trebuie efectuată cu pacienta având abrd vens prezent, cu sânge izgrup-izrh pregătit, în sala de peraţii, cu echipa peratrie pregătită pentru peraţie cezariană de urgenţă. Medicul trebuie să efectueze cu blândeţe examenul cu valve/specul. Examenul cu valve/specul permite diagnsticul diferenţial al placentei praevia cu entităţile descrise la cap. 1.4. Prezenţa acestra ttuşi, nu înlătură diagnsticul de placenta praevia. Examenul cu valve/specul pate permite vizualizarea ţesutului placentar dacă cervixul uterin este parţial dilatat. Medicul trebuie să nu efectueze: tuşeul vaginal ; explrarea digitală intracervicală. 1.3 Diagnsticul de placenta acreta Se recmandă medicului să indice examinarea ecgrafică Dppler clr la tate pacientele cu placenta praevia pentru cnfirmarea sau excluderea diagnsticului de placenta acreta. Pacientele cu placenta praevia au un risc crescut de placenta acreta mai ales în următarele situaţii: uter cicatricial (cu interval scăzut între peraţia cezariană şi mmentul cncepţiei) ; placenta praevia cu lcalizare anteriară Diagnsticul de placenta acreta trebuie cnfirmat intraperatr. 1.4 Diagnsticul diferenţial al placentei praevia Medicul trebuie să efectueze diagnsticul diferenţial al placentei praevia cu următarele entităţi: declare prematură de placentă nrmal inserată; ruptura uterină; cervicite; plipi cervicali; neplasm cervical; leziunile traumatice ale clului uterin; ruptura prematură de membrane; travaliu prematur; vasa praevia; leziunile traumatice ale peretelui vaginal; 2

avrt spntan; sângerare pe cale vaginală, de etilgie nnbstetricală 1.5 Evaluarea statusului maternfetal Medicul trebuie să evalueze statusul matern şi fetal astfel: Evaluarea statusului matern se efectuează prin: examen clinic; examen ecgrafic bstetrical ; teste de labratr. Evaluarea statusului fetal se efectuează prin: examen clinic-auscultarea BCF; examen ecgrafic bstetrical ; examen carditcgrafic (vezi cap. Urmărire şi Mnitrizare). Medicul trebuie să indice evaluarea următrilr parametrii bilgici: Grup sangvin, factr Rh (Rhesus); hemleucgramă cu nr. Trmbcite; cagulgrama. 2. CONDUITĂ 2.1. Asistenţa prenatală 2.1.1. Cnsilierea De la 24 SA, medicul trebuie să cnsilieze pacienta cu placenta praevia pentru ca aceasta: să scadă intensitatea activităţilr zilnice să evite: cntactul sexual; exerciţiul fizic; să se adreseze imediat medicului în cazul apariţiei: sângerării pe cale vaginală ; cntracţiilr uterine. 2.1.2 Cnduita în cazul pacientelr cu placenta praevia asistate prenatal în cndiţii de ambulatr Se recmandă medicului să acrde asistenţă prenatală pacientelr cu placenta praevia, în cndiţii de ambulatr, dar dacă: pacienta se pate prezenta la un serviciu medical de specialitate, în cel mai scurt timp psibil; pacienta pate respecta repausul la pat la dmiciliu pacienta este infrmată asupra adresării imediate în serviciul medical în caz de: sângerare vaginală cntracţii uterine durerase pacienta este infrmată asupra riscurilr pe care le presupune absenţa spitalizării. În trimestrul III de sarcină medicul care asigură asistenţa prenatală a unei gravide cu placenta praevia trebuie să: 3

indice cnfirmarea ecgrafică a lcalizării placentare în cazul suspiciunii preexistente de placentă praevia ; evite tuşeul vaginal ; internarea în spital a gravidei cu placenta praevia centrală sau parţial centrală şi cu antecedente de hemragie antenatală. La pacientele cu placenta praevia este cunscut riscul majr al unei sângerări masive, brutale în trimestrul III de sarcină, care necesită de cele mai multe ri intervenţie chirurgicală de urgenţă. 2.1.3. Cnduita cnservatare în cazul gravidelr cu hemragie uşară sau mderată asciate placentei praevia 2.1.3.1. Măsuri nespecifice Medicul trebuie ca, în tratamentul pacientei cu placenta praevia cu sângerare uşară sau mderată, internate în spital, să vizeze următarele aspecte : repausul la pat; evitarea cnstipaţiei printr- dieta bgată în fibre vegetale ; asigurarea de sânge izgrup, izrh dispnibil ; crectarea anemiei prin: administrarea unui preparat de fier parenteral şi/sau ral administrarea transfuziei în cazul în care hematcritul rămâne 30%. La paciente cu particularităţi de crază sangvină (de ex.trmbfiliile, Sindrmul anticrpilr antifsflipidici) medicul trebuie să clabreze cu medicul de specialitate hematlg. Pacientele cu particularităţi de crază sangvină şi placenta praevia reprezintă un grup particular cu risc înalt trmbemblic. 2.1.3.2. Crticterapia Medicul trebuie să indice administrarea de crticsterizi, la paciente cu vârstă gestaţinală sub 34 săptămâni de amenree şi cu sângerare vaginală. (vezi Ghidul 20 "Ruptura prematură şi precce de membrane"). 2.1.3.3. Prfilaxia izimunizării Rh Medicul trebuie să indice administrarea a 300 micrgrame imunglbulina anti- Rh la paciente cu sângerare vaginală antepartum, fără izimunizare. (vezi Ghidul 03 "Cnduita în sarcina cu incmpatibilitate în sistem Rh"). Medicul pate să nu indice readministrarea de imunglbulina anti-rh dacă naşterea sau un nu episd hemragic survin în următarele 3 săptămâni. 2.1.3.4 Tcliza Medicul trebuie să indice tcliza în următarele cndiţii: între 24-37 săptămâni de amenree în caz de membrane intacte: rificiu uterin dilatat sub 3 cm; criamnitită absentă; cntracţii uterine durerase; sângerare vaginală absentă sau mderată; valri tensinale nrmale; dacă nu există indicaţii materne sau fetale de finalizare a sarcinii. 4

Etilgia sângerării în placenta praevia este datrată atât prcesului dinamic de frmare a segmentului inferir cât şi dinamicii uterine. Se justifică astfel administrarea medicaţiei tclitice în cntextul acestei patlgii. În cazul rupturii premature de membrane, medicul trebuie să indice tcliza, pentru a permite administrarea de crticsterizi: la paciente stabile hemdinamic; sub 34 săptămâni de amenree; în absenţa criamnititei. (vezi Ghidul 20 "Ruptura prematură şi precce de membrane"). 2.1.3.5. Cerclajul cervical Medicul nu trebuie să efectueze cerclajul cervical pentru a reduce sângerarea în placenta praevia şi a prelungi sarcina. 2.1.3.6. Prfilaxia blii trmbembliceî Se recmandă medicului să efectueze prfilaxia blii trmbemblice la pacientele internate multă vreme şi cu repas la pat. (vezi Ghidul 04 "Bala trmbemblică în sarcină şi lăuzie"). În cazul pacientelr internate pe peridă lungă, imbilizarea prelungita la pat creşte riscul de trmbemblism. Se recmandă: mbilizare uşară şi utilizarea cntenţiei elastice a membrelr inferiare. La pacientele cu risc trmbemblic înalt se recmandă medicului să indice anticagulare prfilactică individualizată (vezi Ghidul 04 "Bala trmbemblică în sarcină şi lăuzie"). În această situaţie este preferată heparina nefracţinată în lcul acţiunii heparinei cu greutate mleculară mică cu timp de acţiune prelungit. 2.1.3.7 Reapariţia sau cntinuarea hemragiei Medicul trebuie să aprecieze riscurile şi beneficiile matern-fetale ale cnduitei ulteriare cnservatare faţă de finalizarea sarcinii. 2.2. Naşterea la pacienta cu placenta praevia 2.2.1. Cnsiliere preperatrie Înainte de mmentul naşterii medicul trebuie să cnsilieze pacienta cu placenta praevia asupra următarelr aspecte: alegerea căii de naştere; implicaţiile hemragiei; acceptul pentru psibilă transfuzie; acceptul pentru intervenţie chirurgicală majră eventual necesară (de ex. histerectmie). 2.2.2. Alegerea căii de naştere Calea de naştere trebuie decisă de medic pe baza examenului clinic şi a examinării ecgrafice bstetricale. Se recmandă medicului că în decizia asupra căii de naştere să ia în cnsiderare: amplarea hemragiei; raprtul între marginea placentei şi rificiul cervical intern; dilataţia rificiului uterin. 2.2.2.1. Operaţia cezariană 5

Operaţia cezariană trebuie aleasă de medic ca şi cale de naştere în următarele situaţii: indicaţiile de la cap. 2.3.2. raprt intim între marginea inferiară a placentei şi rificiul cervical intern. Raprtul intim se defineşte atunci când marginea inferiară a placentei se află la mai puţin de 2 cm de rificiul cervical intern, mai ales în lcalizările psteriare. În absenţa indicaţiei chirurgicale de urgenţă, se recmandă medicului să indice peraţia cezariană electivă la 38 de săptămâni de amenree. Mrbiditatea nenatală creşte semnificativ după această vârstă de gestaţie. Medicul trebuie să evite dilacerarea ţesutului placentar. Această manevră pate agrava sângerarea la nivelul patului placentar. În cazul impsibilităţii asigurării hemstazei, medicul trebuie să efectueze manevre chirurgicale adiţinale particularizate pacientei (de la cele cnservatare până la histerectmia ttală de hemstază. În cazuri individualizate şi la slicitarea infrmata a pacientei cu placenta praevia acreta, medicul pate pta şi pentru cnduită cnservativă. În vederea păstrării fertilităţii pacientei, medicul pate decide în cazul placentei praevia acreta : lăsarea pe lc a placentei în timpul peraţiei cezariene, asciat cu emblizarea selectivă a arterelr uterine sau ligatura arterelr iliace interne; mnitrizarea seriată săptămânală în pstpartum a β-hcg seric; administrarea pstpartum de methtrexatum. Medicul trebuie să infrmeze preperatr pacienta asupra riscurilr cnduitei cnservative. În cazul cnduitei cnservative, există riscul unei hemragii tardive care pate necesita practicarea histerectmiei de necesitate. 2.2.2.2 Naşterea pe cale vaginală Naşterea pe cale vaginală pate fi luată în cnsiderare de către medic atât timp cât statusul hemdinamic matern este stabil, în următarele situaţii: placenta praevia laterală, când capul fetal depăşeşte marginea inferiară a placentei; placenta praevia marginală, când capul fetal pate cmprima placenta, prevenind hemragia. 2.2.3 Alegerea tehnicii anestezice Medicul ATI în clabrare cu medicul OG trebuie să aleagă tehnica ptimă de anestezie particularizată cazului şi acest lucru trebuie cmunicat pacientei, pentru bţinerea cnsimţământului ei. În cazul pacientelr instabile hemdinamic, peraţia cezariană trebuie efectuată de medic sub anestezie generală. Anestezia generală permite un abrd chirurgical rapid cncmitent cu crectarea parametrilr hematlgici. Se recmandă medicului practicarea peraţiei cezariene sub anestezie reginală în cazul pacientelr stabile hemdinamic, în absenţa urgenţei bstetricale. Necesitatea administrării de sânge pst-partum s-a dvedit a fi mai crescută la pacientele la care s-a practicat peraţia cezariană sub anestezie generală. 2.2.4 Măsuri medicale în pstpartum Pst-partum, în caz de hemragie masivă se recmandă medicului să indice administrarea agenţilr utertnici. Se recmandă medicului să indice administrarea prfilactică de antibitice în caz de: peraţie cezariană ; 6

extracţie manuală de placentă. Mrbiditatea infecţiasă maternă creşte semnificativ în aceste situaţii. 2.3. Cnduita în cazul gravidelr cu hemragii severe asciate placentei praevia 2.3.1. Măsuri urgente Medicul trebuie să indice asigurarea unui abrd vens multiplu. Medicul trebuie să slicite sânge izgrup/izrh. 2.3.2. Finalizarea sarcinii gravidelr cu hemragii severe asciate placentei praevia Medicul trebuie să indice naşterea în următarele situaţii: traseu carditcgrafic de alarmă care nu răspunde la: administrarea de xigen la mamă; decubit lateral stâng şi refacerea vlemiei materne; hemragie maternă nestăpânită prin mijlacele menţinate; hemragie survenită după 34 de săptămâni de amenree, când se cnsideră prezentă maturarea pulmnară fetală. Medicul trebuie să indice ca naşterea să se desfăşare prin peraţie cezariană. Se recmandă ca intervenţia chirurgicală să fie efectuată cât mai rapid, de un medic experimentat. În faţa unei suspiciuni de placenta acreta medicul trebuie să anticipeze rice cnduită chirurgicală. 3. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE Medicul trebuie să mnitrizeze statusul matern şi fetal. (vezi Cap. Evaluare şi Diagnstic). 3.1. Mnitrizarea ecgrafică a placentei praevia În faţa diagnsticului de placenta praevia precizat după 24 SA, se recmandă ca medicul să indice urmărirea acesteia prin examinări ecgrafice seriate după cum urmează: la pacientele cu placenta praevia laterală sau marginală, asimptmatică - examinarea trebuie repetată lunar; la pacientele cu placenta praevia centrală şi parţial centrală, asimptmatică; examinarea ecgrafică trebuie repetată la intervale de 2 săptămâni; pacientele cu placenta praevia şi sângerare vaginală - vr fi mnitrizate ecgrafic la intervale individualizate, în funcţie de imprtanţa hemragiei. Examinarea ecgrafică seriată este utilă pentru a clarifica diagnsticul şi a putea stabili cnduita în trimestrul al III-lea de sarcină şi la naştere precum şi pentru a mdifica atitudinea terapeutică în funcţie de imprtanţa hemragiei. 3.2. Mnitrizarea maternă în hemragiile uşare-mderate asciate placentei praevia Medicul trebuie să mnitrizeze statusul hemdinamic matern prin determinarea: zilnică a TA, pulsului; săptămânală a investigaţiilr de labratr (vezi Cap. Evaluare şi Diagnstic) 3.3. Mnitrizarea maternă în hemragiile severe asciate placentei praevia 7

Se recmanda medicului să indice mnitrizarea TA şi a frecvenţei cardiace materne. Medicul trebuie să indice mnitrizarea debitului urinar. Se recmandă medicului să indice evaluarea peridică a următrilr parametrii bilgici: hemglbina, hematcrit, cagulgramă; ingramă serică, creatinină, acid uric, clearance creatinină Medicul OG şi medicul ATI trebuie să indice ca la pacienta aflată în pstpartumul imediat să fie urmărite următarele aspecte: statusul hemdinamic matern; crectarea tulburărilr de cagulare; retracţia uterină; sângerarea vaginală. 3.4. Mnitrizarea feta În cazul cnduitei cnservatare la gravidele cu placenta praevia, medicul trebuie să indice mnitrizarea carditcgrafică fetală, cncmitent cu cea maternă în absenţa sângerării vaginale. 4. ASPECTE ADMINISTRATIVE Medicul trebuie să cnsidere placenta praevia ca sarcină cu ROC şi ca pe urgenţă bstetricală. Medicul din ambulatr sau din unităţile fără linie de gardă ATI, trebuie să indice supravegherea pacientelr cu diagnstic de placenta praevia, pe tată durata sarcinii şi a travaliului într- unitate de nivel superir. Medicul trebuie să indice ca gravida cu placenta previa şi hemragie severă să fie preluată direct în sala de peraţii. Medicul trebuie să anunţe seful secţiei (sau al gărzii), alţi medici OG dispnibili, medicul ATI şi nenatlg despre caz, iar echipa frmată va decide planul terapeutic, metdele de reanimare, mmentul şi calea de naştere. Medicul trebuie să cnsilieze pacienta referitr la mnitrizarea şi tratamentul tulburărilr de cagulare, prgnsticul fetal, decizia alegerii căii de naştere. În faia de bservaţie a pacientei medicul curant OG trebuie să menţineze tate aspectele legate de vaccinarea cu imunglbulina anti-d (cnfrm ghidului 03/2007 "Cnduita în sarcina cu incmpatibilitate în sistem Rh" ). 8