3 Επεμβατικός κολπικός τοκετός Τα ποσοστά του επεμβατικού κολπικού τοκετού έχουν παραμείνει σταθερά μεταξύ 10 15%. Ο κίνδυνος τραυματισμού του εμβρύου και της επιτόκου με την εφαρμογή των διαφόρων εμβρυουλκών, ειδικά με περιστροφικούς χειρισμούς, έχουν από μακρόν τεκμηριωθεί. Η επιλογή του κατάλληλου εμβρυουλκού και το ενδεχόμενο πιθανών επιπλοκών στη μητέρα και στο έμβρυο, πρέπει να βασίζεται σε κλινικά ευρήματα κατά τη διάρκεια του τοκετού. Λόγω της αυξημένης νοσηρότητας από την εφαρμογή των εμβρυουλκών, υπάρχουν στρατηγικές στη διάρκεια του τοκετού που φαίνεται ότι μειώνουν την πιθανότητα εφαρμογής τους. Η συνεχόμενη υποστήριξη της επιτόκου (Σχετικός κίνδυνος - RR: 0,89), η ορθία ή πλάγια θέση της επιτόκου έναντι της θέσης λιθοτομίας (RR: 0,84), φαίνεται ότι μειώνουν την ανάγκη για εφαρμογή εμβρυουλκών. Αντίθετα η επισκληρίδιος αναλγησία φαίνεται ότι αυξάνει την πιθανότητα (RR: 2,08). Η χρήση παρτογράμματος οδηγεί σε λιγότερους επεμβατικούς τοκετούς και σε μικρότερη χρήση ωκυτοκίνης. Σε πρωτοτόκες γυναίκες με επισκληρίδιο, η χρήση ωκυτοκίνης στο 2 ο στάδιο του τοκετού, φαίνεται ότι μειώνει την ανάγκη επεμβατικού τοκετού, ενώ η βιαστική εξώθηση αυξάνει την πιθανότητα πραγματοποίησής του. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΕΜΒΡΥΟΥΛΚΙΩΝ Τα κριτήρια που θέσπισε το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων το 2000 για τον καθορισμό των εμβρυουλκών ανάλογα με τη θέση και το επίπεδο της κεφαλής, συνοψίζονται στον Πίνακα 1: Πίνακας 1: Ταξινόμηση επεμβατικού κολπικού τοκετού (ACOG, 2000). Εμβρυουλκία Εξόδου Χαμηλή Μέση Υψηλή Ορισμός Το τριχωτό της κεφαλής του εμβρύου είναι ορατό στο αιδοίο χωρίς απαγωγή των μεγάλων χειλέων Η κεφαλή του εμβρύου έχει φτάσει στο πυελικό έδαφος Η οβελιαία ραφή βρίσκεται στην προσθιοπίσθια διάμετρο της πυέλου ή σε δεξιά / αριστερή πρόσθια/οπίσθια ινιακή θέση Η κεφαλή του εμβρύου έχει φτάσει στο πυελικό έδαφος Η περιστροφή δεν ξεπερνά τις 45 ο Το οδηγό σημείο του κρανίου βρίσκεται σε επίπεδο +2 εκ., αλλά όχι στο πυελικό έδαφος Περιστροφή < 45 ο Περιστροφή > 45 ο Η κεφαλή του εμβρύου είναι κατά το ⅕ ψηλαφητή από την κοιλιά Το οδηγό σημείο του κρανίου βρίσκεται σε επίπεδο πάνω από το +2 εκ, αλλά όχι πάνω από τις ισχιακές άκανθες Περιστροφή < 45 ο Περιστροφή > 45 ο Δεν περιλαμβάνεται στην ταξινόμηση 1
ΕΙΔΗ ΜΕΤΑΛΛΙΚΩΝ ΕΜΒΡΥΟΥΛΚΩΝ Α. Κλασικοί τύποι: Διαθέτουν πυελική και κεφαλική καμπή. Συνήθως ενδείκνυνται όταν δεν απαιτείται περιστροφή της κεφαλής. Simpson, Tucker-McLean, Elliot: Simpson Tucker-McLean Elliot Β. Περιστροφικοί εμβρυουλκοί: Διαθέτουν κεφαλική, αλλά όχι πυελική καμπή. Επίσης έχουν μηχανισμό ολίσθησης για την διόρθωση ασυγκλιτισμού. Kielland, Luikart, Barton: Kielland Luikart Barton Γ. Εμβρυουλκοί ισχιακής προβολής: Piper Laufe: ΕΙΔΗ ΑΝΑΡΡΟΦΗΤΙΚΩΝ ΕΜΒΡΥΟΥΛΚΩΝ Α. Μαλακοί (σιλικόνης) Β. Μεταλλικοί Γ. Μιας χρήσεως (KIWI) 2
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΜΒΡΥΟΥΛΚΙΑΣ Οι ενδείξεις εφαρμογής τόσο των μεταλλικών όσο και των αναρροφητικών εμβρυουλκών είναι ίδιες. Η εμβρυουλκία χρησιμοποιείται όταν υπάρχει ανάγκη για βράχυνση του 2 ου σταδίου του τοκετού για μητρικούς ή εμβρυϊκούς λόγους (Πίνακας 2): Πίνακας 2: Ενδείξεις επεμβατικού κολπικού τοκετού. Τύπος ένδειξης Εμβρυϊκή Μητρική Παρατεταμένο 2 ο στάδιο *ΝΥΗΑ: New York Heart Association Ένδειξη Υποψία άμεσης ή δυνητικής εμβρυϊκής δυσπραγίας Ιατρικές καταστάσεις που πρέπει να αποφευχθεί η εξώθηση: Καρδιαγγειακή νόσος Κατηγορίας ΙΙΙ ή IV κατά ΝΥΗΑ* Υπερτασική κρίση Αγγειακή εγκεφαλική βλάβη (κυρίως ανευρύσματα ή δυσπλασίες) Μυασθένεια Gravis Βλάβη Νωτιαίου Μυελού Πρωτοτόκες: Εξώθηση περισσότερο από 3 ώρες με περιοχική αναλγησία, ή 2 ώρες χωρίς περιοχική αναλγησία Πολυτόκες: Εξώθηση περισσότερο από 2 ώρες με περιοχική αναλγησία, ή 1 ώρα χωρίς περιοχική αναλγησία Κόπωση επιτόκου ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΜΒΡΥΟΥΛΚΙΑΣ Σε μερικές περιπτώσεις ο επεμβατικός κολπικός τοκετός θα πρέπει να αποφεύγεται (Πίνακας 3): Πίνακας 3: Αντενδείξεις επεμβατικού κολπικού τοκετού. Τοκετός < 34 εβδομάδες (κίνδυνος ενδοκρανιακής αιμορραγίας) Έμβρυο με οστεολυτικές βλάβες κρανίου ( πχ ατελής οστεογένεση) Έμβρυο με διαταραχές αιμόστασης (θρομβοπενία, αιμοφιλία, νόσος Von Willebrand) Ιογενείς λοιμώξεις μητέρας με δυναμικό μετάδοσης στο έμβρυο (HIV, Ηπατίτιδες) Ανεμπέδωτη κεφαλή Άρρηκτο θυλάκιο Προσωπική προβολή Άγνωστη θέση του εμβρύου Η εφαρμογή μεταλλικών και αναρροφητικών εμβρυουλκών αντενδείκνυται επίσης όταν η διαστολή δεν είναι τελεία. Εξαίρεση αποτελούν η πρόπτωση της ομφαλίδας σε πολυτόκο και η γέννηση δευτέρου διδύμου. Η εφαρμογή μεταλλικού εμβρυουλκού Piper ενδείκνυται επίσης σε τοκετό της επομένης κεφαλής σε περιπτώσεις κολπικού τοκετού επί ισχιακής προβολής. 3
ΤΡΟΠΟΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ Οι προϋποθέσεις για την επιτυχή και ασφαλή εφαρμογή εμβρυουλκού συνοψίζονται στον Πίνακα 4: Πίνακας 4: Προϋποθέσεις για την εφαρμογή εμβρυουλκού (SOGC, 2004; RANZOG, 2002). Κοιλιακή και κολπική εξέταση Κεφαλή του εμβρύου ψηλαφητή < ⅕ από την κοιλιά Κεφαλική προβολή Τελεία διαστολή τραχήλου Ερρηγμένο θυλάκιο Ακριβής εκτίμηση της θέσης της κεφαλής Επίτοκος Συγκατάθεση της επιτόκου μετά από λεπτομερή ενημέρωση Επαρκής αναλγησία (περιοχική ή αιδοιικό block) Κενή ουροδόχος κύστη Αφαίρεση Foley, αν υπάρχει Επιμελής αντισηψία Προσωπικό Ο χειριστής πρέπει να έχει τη γνώση, την εμπειρία και την ικανότητα να χρησιμοποιεί εμβρυουλκούς Αναγκαία η ετοιμότητα Αίθουσας και των ειδικών χειρουργικών εργαλείων Αναγκαίο το εφεδρικό προσωπικό Εφεδρικό σχέδιο δράσης επί αποτυχίας Γνώση και πρόβλεψη των επιπλοκών Γνώση ανάνηψης του εμβρύου ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΕΜΒΡΥΟΥΛΚΙΑΣ Υψηλά ποσοστά αποτυχίας συσχετίζονται με: ΒΜΙ επιτόκου > 30 Αναμενόμενο βάρος εμβρύου > 4000 γρ. Οπίσθια ινιακή θέση Μέση εμβρυουλκία ή όταν η κεφαλή του εμβρύου ψηλαφάται κατά ⅕ από την κοιλιά Ο επεμβατικός κολπικός τοκετός θα πρέπει να αναστέλλεται όταν δεν υπάρχει απόδειξη καθόδου με κάθε έλξη ή όταν ο τοκετός δεν έχει ολοκληρωθεί μετά από 3 έλξεις ενός σωστά τοποθετημένου εμβρυουλκού. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η ετοιμότητα για άμεση καισαρική τομή. 4
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΜΒΡΥΟΥΛΚΙΑΣ Τόσο η μεταλλική, όσο και η αναρροφητική εμβρυουλκία, έχουν συσχετιστεί με την πρόκληση αιματωμάτων και ρήξεων του κόλπου και του πυελικού εδάφους. Με τη χρήση μεταλλικών εμβρυουλκών, εφαρμόζεται μερικές φορές ανεξέλεγκτη συμπίεση και έλξη στην κεφαλή και στη σπονδυλική στήλη του εμβρύου. Απεναντίας οι αναρροφητικοί εμβρυουλκοί είναι σχεδιασμένοι για να περιορίζουν την ένταση της έλξης της κεφαλής, διότι αποκολλώνται με την επιπλέον δύναμη. Ωστόσο η έλξη αυτή είναι αρκετά ισχυρή και η μη σωστή εφαρμογή του εμβρυουλκού μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές στο νεογνό: ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΑΡΡΟΦΗΤΙΚΗΣ ΕΜΒΡΥΟΥΛΚΙΑΣ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ Ρήξεις τριχωτού της κεφαλής Κεφαλαιμάτωμα (14 16 %) Αιμορραγία κάτω από την επικράνια απονεύρωση (26 45 ανά 1000 εμβρυουλκίες) Ενδοκρανιακή αιμορραγία Υπερχολερυθριναιμία Αιμορραγία του αμφιβληστροειδή Ο αναρροφητικός εμβρυουλκός συγκρινόμενος με το μεταλλικό είναι: Πιθανότερο να αποτύχει στην επίτευξη κολπικού τοκετού OR: 1,7 Πιθανότερο να σχετίζεται με κεφαλαιμάτωμα OR: 2,4 Πιθανότερο να σχετίζεται με αιμορραγία του αμφιβληστροειδή OR: 2,0 Λιγότερο πιθανό να σχετίζεται με σοβαρή βλάβη του περινέου ή του κόλπου OR: 0,4 Ανάλογη πιθανότητα να σχετίζεται με συνακόλουθη καισαρική τομή OR: 0,6 Ανάλογη πιθανότητα να σχετίζεται με χαμηλό Apgar Score στο 5 ο λεπτό OR: 1,7 Ανάλογη πιθανότητα να σχετίζεται με ανάγκη για φωτοθεραπεία OR: 1,1 (OR: Λόγος Πιθανοτήτων) 5
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τόσο οι μεταλλικοί, όσο και οι αναρροφητικοί εμβρυουλκοί είναι αποδεκτά και ασφαλή όργανα για τη διενέργεια επεμβατικού κολπικού τοκετού. Η εμπειρία του Μαιευτήρα θα καθορίσει ποιο όργανο θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί σε κάθε περίπτωση. Ο Μαιευτήρας θα πρέπει να προσπαθεί να ελαχιστοποιεί το χρόνο εφαρμογής του αναρροφητικού εμβρυουλκού, δεδομένου ότι οι επιπλοκές είναι περισσότερο πιθανές, όσο αυξάνεται ο χρόνος αυτός. Η επίπτωση της ενδοκρανιακής αιμορραγίας είναι υψηλότερη μεταξύ των νεογνών που γεννιούνται με καισαρική τομή μετά από αποτυχημένη εμβρυουλκία. Ο συνδυασμός μεταλλικής με αναρροφητική εμβρυουλκία παρουσιάζει παρόμοια επίπτωση ενδοκρανιακής αιμορραγίας. Ως εκ τούτου, δεν θα πρέπει να εφαρμόζεται επεμβατικός κολπικός τοκετός, όταν το ποσοστό επιτυχίας προβλέπεται χαμηλό. Ο επεμβατικός κολπικός τοκετός δεν αντενδείκνυται σε περιπτώσεις υποψίας εμβρυικής μακροσωμίας ή σε παρατεταμένο τοκετό. Ωστόσο απαιτεί προσοχή, δεδομένου ότι στις περιπτώσεις αυτές, η πιθανότητα δυστοκίας ώμου είναι μεγάλη. Οι Νεογνολόγοι θα πρέπει να ενημερώνονται για την εφαρμογή επεμβατικού κολπικού τοκετού, προκειμένου να παρακολουθούν το νεογνό για σημεία και συμπτώματα κακώσεων. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΚΩΔΙΚΩΝ ICD-10 Περιγραφή Κωδικός Χαμηλή εμβρυουλκία O81.0 Μέση εμβρουλκία O81.1 Μέση εμβρυουλκία με περιστροφή O81.2 Αναρροφητική εμβρυουλκία O81.4 Αποτυχία εφαρμογής εμβρυουλκού O66.5 Νεογνό επηρεασμένο από την εφαρμογή μεταλλικής εμβρυουλκίας P03.2 Νεογνό επηρεασμένο από την εφαρμογή αναρροφητικής εμβρυουλκίας P03.3 Κεφαλαιμάτωμα P12.0 Αιμορραγία κάτω από την επικράνια απονεύρωση P12.2 Ενδοκρανιακή αιμορραγία από τραυματισμό P10 6