ΜΕΛΕΤΗ HLA ΑΝΤΙΓΟΝΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ ΜΕ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ HASHIMOTO

ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕΛΕΤΗ HLA ΑΝΤΙΓΟΝΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ ΜΕ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ HASHIMOTO ΓΚΙΖΑ ΣΤΥΛΙΑΝΗ ΓΑΛΛΗ-ΤΣΙΝΟΠΟΥΛΟΥ ΑΣΗΜΙΝΑ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ, 2006

Η διπλωματική εργασία υποβάλλεται στο πλαίσιο της μερικής εκπλήρωσης των απαιτήσεων για την απόκτηση του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης στην «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία». 2

Ι. Περιεχόμενα Κεφάλαιο Τίτλος Σελίδα I Περιεχόμενα 3 II Πίνακες 5 III Σχήματα 7 IV Συντομογραφίες 9 V Ευχαριστίες 11 Γενικό μέρος 13 1.1 Θυρεοειδίτιδα Hashimoto 15 1.2 Η γενετική βάση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto 19 1.3 Υποψήφια γονίδια στη θυρεοειδική αυτοανοσία 20 1.4 Το HLA σύμπλεγμα 22 1.5 Συσχέτιση του HLA συμπλέγματος με παθήσεις 23 1.6 Μελέτες συσχέτισης των HLA γονιδίων με τη θυρεοειδίτιδα 25 Hashimoto 1.7 Μελέτες ανάλυσης σύνδεσης ( linkage analysis ) των HLA 32 γονιδίων με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto Ειδικό μέρος 35 2.1 Σκοπός 37 2.2 Υλικό 37 2.2.1 Ασθενείς 37 2.2.2 Ομάδα Ελέγχου 38 2.3 Μέθοδος 39 2.3.1 Προσδιορισμός των θυρεοειδικών ορμονών και των 39 αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων 2.3.2 Τυποποίηση των HLA-DRB1 και HLA-DQB1 γονιδίων 39 2.3.3 Ονοματολογία των HLA-DRB1 και HLA-DQB1 γονιδίων 40 2.4 Στατιστική ανάλυση 41 2.5 Αποτελέσματα 42 2.6 Συζήτηση 54 2.7 Συμπεράσματα 60 Περίληψη 61 Summary 63 3

Βιβλιογραφία 65 Παράρτημα 79 4

ΙΙ. Πίνακες Αριθμός Τίτλος Σελίδα 1 Βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών της ομάδας Α 43 2 Βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών της ομάδας Β 44 3 Βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών της ομάδας Α και της 45 ομάδας Β 4 Τα HLA-DRB1 αλληλόμορφα στους ασθενείς της ομάδας Α και 46 στην ομάδα ελέγχου των υγιών ατόμων 5 Τα HLA-DQB1 αλληλόμορφα στους ασθενείς της ομάδας Α και 37 στην ομάδα ελέγχου των υγιών ατόμων 6 Τα HLA-DRB1 αλληλόμορφα στους ασθενείς της ομάδας Β και 48 στην ομάδα ελέγχου των ασθενών με ΣΔ1 7 Τα HLA-DQB1 αλληλόμορφα στους ασθενείς της ομάδας Β και 49 στην ομάδα ελέγχου των ασθενών με ΣΔ1 8 Τα HLA-DRB1 αλληλόμορφα στους ασθενείς της ομάδας Β και 50 στην ομάδα ελέγχου των υγιών ατόμων 9 Τα HLA-DQB1 αλληλόμορφα στους ασθενείς της ομάδας Β και 51 στην ομάδα ελέγχου των υγιών ατόμων 10 Τα HLA-DRB1 αλληλόμορφα στους ασθενείς της ομάδας Α 52 ανάλογα με την ηλικία διάγνωσης της θυρεοειδίτιδας Hashimoto 11 Τα HLA-DQB1 αλληλόμορφα στους ασθενείς της ομάδας Α ανάλογα με την ηλικία διάγνωσης της θυρεοειδίτιδας Hashimoto 53 5

6

ΙΙΙ. Σχήματα Αριθμός Τίτλος Σελίδα 1 Το εκτεταμένο HLA σύμπλεγμα στο βραχύ σκέλος του 23 χρωμοσώματος 6 2 Φαινοτυπικές αναλογίες των HLA-DRB1 αλληλόμορφων στους 46 ασθενείς της ομάδας Α και στην ομάδα ελέγχου των υγιών ατόμων 3 Φαινοτυπικές αναλογίες των HLA-DQB1 αλληλόμορφων στους 47 ασθενείς της ομάδας Α και στην ομάδα ελέγχου των υγιών ατόμων 4 Φαινοτυπικές αναλογίες των HLA-DRB1 αλληλόμορφων στους 48 ασθενείς της ομάδας B και στην ομάδα ελέγχου των ασθενών με ΣΔ1 5 Φαινοτυπικές αναλογίες των HLA-DQB1 αλληλόμορφων στους 49 ασθενείς της ομάδας B και στην ομάδα ελέγχου των ασθενών με ΣΔ1 6 Φαινοτυπικές αναλογίες των HLA-DRB1 αλληλόμορφων στους 50 ασθενείς της ομάδας B και στην ομάδα ελέγχου των υγιών ατόμων 7 Φαινοτυπικές αναλογίες των HLA-DQB1 αλληλόμορφων στους ασθενείς της ομάδας B και στην ομάδα ελέγχου των υγιών ατόμων 51 7

8

anti-tg anti-tpo APC Bf C CD CTLA-4 DNA EDTA IV. Συντομογραφίες anti-thyroglobulin antibodies anti-thyroid peroxidase antibodies antigen-presenting cell B factor (properdin) complement cluster of differentiation cytotoxic T lymphocyte antigen-4 deoxyribonucleic acid edetate ft 3 free T 3 ft 4 free T 4 HLA human leukocyte antigen HSP heat shock protein ΗΤ Hashimoto thyroiditis IgG immunoglobulin G INF-γ interferon-γ LD linkage disequilibrium λs sibling risk ratio MHC major histocompatibility complex OR odds ratio p c PCR-SSP RNA RR SD p corrected polymerase chain reaction - sequence specific primers ribonucleic acid relative risk standard deviation TD1 diabetes mellitus type 1 Th T helper Tc T cytotoxic TCR T cell receptor TG thyroglobulin TNF-α tumor necrosis factor-α TPO thyroid peroxidase 9

TSH TSHR thyroid stimulating hormone thyroid stimulating hormone receptor 10

V. Ευχαριστίες Αρχικά, θα ήθελα να εκφράσω την απεριόριστη ευγνωμοσύνη μου στην κυρία Ασημίνα Γαλλή - Τσινοπούλου, Λέκτορα της Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας, για την καθοδήγηση, τη στήριξη, τη συνεργασία και την άψογη επίβλεψη σε όλη τη διάρκεια εκπόνησης της διπλωματικής εργασίας. Θεωρώ υποχρέωσή μου να ευχαριστήσω όλους όσους χωρίς τη βοήθεια των οποίων δε θα είχε ολοκληρωθεί η παρούσα διπλωματική εργασία. Τον κύριο Δημήτριο Γουλή, Λέκτορα της Ενδοκρινολογίας, και την κυρία Μαρία Τραχανά, Λέκτορα της Παιδιατρικής Ανοσολογίας, για την καθοδήγηση και τις εμπεριστατωμένες επισημάνσεις και διορθώσεις. Την κυρία Παυλίτου Αικατερίνη, Διευθύντρια του Τμήματος Ανοσολογίας Ιστοσυμβατότητας του Γενικού Νοσοκομείου «Γ. Παπαγεωργίου», για τη συγκατάθεση την οποία παραχώρησε και τις διευκολύνσεις τις οποίες παρείχε καθώς και την κυρία Αλεξάνδρα Φλέβα, Βιολόγο, και την κυρία Παναγιώτα Λαζίδου, Βιολόγο, για την εκπόνηση του εργαστηριακού μέρους της διπλωματικής εργασίας και για τις πολύτιμες συμβουλές. Τα παιδιά για την πρόθυμη συμμετοχή τους χωρίς την οποία δε θα είχε πραγματοποιηθεί η διπλωματική εργασία και τους γονείς τους για την κατανόηση την οποία επέδειξαν μετά τη λεπτομερή ενημέρωσή τους. Την αδερφή μου, Ευαγγελία Γκίζα, ιατρό, για την προθυμία να παρέχει οποιουδήποτε είδους βοήθεια για την εκπόνηση της διπλωματικής εργασίας. Τέλος, θα ήθελα να αφιερώσω τη διπλωματική εργασία στους γονείς μου ως ελάχιστη ένδειξη σεβασμού, αγάπης και βαθιά ευγνωμοσύνης, γιατί σε αυτούς οφείλω ό,τι είμαι σήμερα. 11

12

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 13

14

1.1 Θυρεοειδίτιδα Hashimoto Το 1912 ο Hashimoto περιέγραψε τέσσερις γυναίκες, στις οποίες ο θυρεοειδής αδένας ήταν διογκωμένος και φαινόταν να έχει μετατραπεί σε λεμφαδενοειδή ιστό ( struma lymphomatosa ) 1. Το 1956 αναφέρθηκε στους ασθενείς με αυτή τη διαταραχή η παρουσία αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων 2. Αν και δεν υπάρχει διεθνώς αποδεκτή ταξινόμηση των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων, η θυρεοειδίτιδα Hashimoto αναγνωρίζεται σήμερα ως μία από τις δύο κλινικές μορφές της χρόνιας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας Χαρακτηρίζεται από βρογχοκήλη, λεμφοκυτταρική διήθηση του θυρεοειδούς αδένα, παρουσία υψηλών τίτλων αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στον ορό και συνοδεύεται από διαφορετικού βαθμού θυρεοειδική δυσλειτουργία 4. Η βρογχοκήλη είναι συχνά το αρχικό εύρημα στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Ωστόσο, ποσοστό περίπου 10% των ασθενών με χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα εμφανίζουν ατροφία του θυρεοειδούς αδένα, με αποτέλεσμα να προτείνεται στη διεθνή βιβλιογραφία ότι η ατροφική αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα είναι το τελικό στάδιο της θυρεοειδικής ανεπάρκειας στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto 5. Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto χαρακτηρίζεται παθολογοανατομικά από διάχυτη λεμφοκυτταρική διήθηση με σποραδικά βλαστικά κέντρα, θυρεοειδικά θυλάκια μειωμένου μεγέθους -τα οποία περιέχουν αραιό κολλοειδές- και ίνωση. Τα θυρεοειδικά επιθηλιακά κύτταρα υφίστανται συχνά οξύφιλη μετατροπή και είναι γνωστά ως κύτταρα Ηürthle ή Askanazy 6. Όταν η λεμφοκυτταρική διήθηση είναι το μόνο ιστολογικό εύρημα, η χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα μπορεί να διαγνωστεί με ασφάλεια, μόνο όταν ο ασθενής έχει υψηλούς τίτλους αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στον ορό 7. Ο επιπολασμός και η επίπτωση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto διαφέρουν ανάλογα με τον ορισμό της πάθησης και τις μεθόδους ανίχνευσης των περιπτώσεων 4. Σε μία πρόσφατη ανασκόπηση επιδημιολογικών μελετών στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (ΗΠΑ), η οποία υιοθέτησε αυστηρά διαγνωστικά κριτήρια για τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto, ο επιπολασμός υπολογίστηκε να ανέρχεται σε ποσοστό 0,7% του ενήλικου πληθυσμού με μία επίπτωση 22 περιπτώσεων ανά 100.000 άτομα το χρόνο 8. Ο επιπολασμός της χρόνιας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας συσχετίζεται με την πρόσληψη ιωδίου, καθώς η αυξημένη πρόσληψη ιωδίου έχει ενοχοποιηθεί για την πυροδότηση της θυρεοειδικής αυτοανοσίας 9-12. Στις χώρες στις οποίες η συνηθισμένη δίαιτα παρέχει επαρκές ιώδιο η θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι η πιο συχνή αιτία 3. 15

υποθυρεοειδισμού και βρογχοκήλης 13. Στους εφήβους ευθύνεται σε ποσοστό 40% ή περισσότερο των περιπτώσεων βρογχοκήλης 14. Στην Ελλάδα ο επιπολασμός της βρογχοκήλης, η οποία συσχετίζεται με υψηλούς τίτλους αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων μεταξύ των παιδιών σχολικής ηλικίας με μη τοξική βρογχοκήλη, τα οποία εξετάστηκαν σε περιοχές με προηγούμενο ιστορικό ενδημικής βρογχοκήλης, υπολογίστηκε να ανέρχεται σε ποσοστό 60% 15. Αν και η χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα καταγράφεται και σε παιδιά, είναι σπάνια σε ηλικία μικρότερη των πέντε ετών 14. Σε ό,τι αφορά τα δύο φύλα οι γυναίκες προσβάλλονται πέντε ως επτά φορές πιο συχνά από τους άντρες και μία υψηλότερη αναλογία γυναικών εμφανίζει βρογχοκήλη 16-19. Αν και η χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα είναι συχνή στο γενικό πληθυσμό, απαντάται συχνά σε συνδυασμό με άλλες παθήσεις 20. Ένας υψηλότερος από τον αναμενόμενο επιπολασμό έχει βρεθεί σε άτομα με άλλες αυτοάνοσες παθήσεις καθώς και στις οικογένειές τους 21. Η συσχέτιση των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων, συμπεριλαμβανομένης και της θυρεοειδίτιδας Hashimoto, με το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔ1) έχει περιγραφεί λεπτομερώς σε διάφορους πληθυσμούς 22-27 και υψηλοί τίτλοι αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων έχουν αναφερθεί σε ποσοστό 10-30% στους ασθενείς αυτούς 26,27. Επίσης, οι αυτοάνοσες θυρεοειδικές παθήσεις απαντώνται πολύ συχνά σε ασθενείς με νόσο του Addison (ποσοστό 20%) 7. Ωστόσο, η νόσος του Addison είναι σπάνια μεταξύ των ασθενών με αυτοάνοσες θυρεοειδικές παθήσεις 21. Οι συσχετίσεις της χρόνιας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας με πολλαπλές αυτοάνοσες ενδοκρινικές παθήσεις έχουν ταξινομηθεί στα αυτοάνοσα πολυαδενικά σύνδρομα τύπου Ι, ΙΙ και ΙΙΙ (-A, -B, -C). Χαρακτηριστικά οι ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση και ΣΔ1 κατατάσσονται στο αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου ΙΙΙ-A 28. Τέλος, άλλες πιο ασθενείς συσχετίσεις υπάρχουν μεταξύ των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων και μη ενδοκρινικών αυτοάνοσων παθήσεων (κακοήθης αναιμία, κοιλιοκάκη, μυασθένεια Gravis, σκλήρυνση κατά πλάκας) 21. Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι μία οργανο-ειδική ( organ-specific ) αυτοάνοση διαταραχή του θυρεοειδούς αδένα, στην οποία απαιτείται η αλληλεπίδραση γενετικών, περιβαλλοντικών και ενδογενών παραγόντων στη σωστή αναλογία για την πυροδότηση της θυρεοειδικής αυτοανοσίας 29. Σε γενικές γραμμές οι προδιαθεσικοί παράγοντες λειτουργούν διαταράσσοντας την ανοσιακή ανοχή 30. Η θυρεοειδική αυτοανοσία έχει βρεθεί ότι αποτελεί μία διαδικασία, η οποία λαμβάνει χώρα σε δύο στάδια 31. 16

Το πρώτο στάδιο περιλαμβάνει την αυξημένη εμφάνιση ενδοθυρεοειδικών αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων (antigen-presenting cell, ΑPC) 32, τα οποία μεταφέρουν και παρουσιάζουν τα θυρεοειδικά αυτοαντιγόνα στα Τ βοηθητικά (T helper, Th) λεμφοκύτταρα. Υπάρχουν δύο θεωρίες σχετικά με την ενεργοποίηση αυτών των κυττάρων 33. Σύμφωνα με την πρώτη θεωρία αυτή η ενεργοποίηση προκύπτει από λοίμωξη με ιό ή βακτήριο, που περιέχει μία πρωτεΐνη παρόμοια με μία θυρεοειδική πρωτεΐνη, αν και η ένδειξη για την εμπλοκή ενός λοιμογόνου παράγοντα παραμένει μη πειστική 34,35. Σύμφωνα με τη δεύτερη θεωρία τα θυρεοειδικά επιθηλιακά κύτταρα παρουσιάζουν τις δικές τους ενδοκυττάριες πρωτεΐνες στα Th λεμφοκύτταρα. Αυτή η υπόθεση υποστηρίζεται από το εύρημα ότι τα θυρεοειδικά επιθηλιακά κύτταρα στους ασθενείς με χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, εν αντιθέσει με τα φυσιολογικά θυρεοειδικά επιθηλιακά κύτταρα, εκφράζουν πρωτεΐνες του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας (major histocompatibility complex, MHC) τάξης ΙΙ, αντιγόνα των ανθρώπινων λευκών αιμοσφαιρίων (human leukocyte antigens, HLA) -DR, -DP και -DQ, τα οποία απαιτούνται για την παρουσίαση του αντιγόνου στα Th λεμφοκύτταρα 36. Το δεύτερο στάδιο περιλαμβάνει την αλληλεπίδραση των λεμφοκυττάρων με τα παρουσιαζόμενα αυτοαντιγόνα, η οποία οδηγεί στην παραγωγή ενός μεγάλου αριθμού αυτοαντιδραστικών CD4+ Th λεμφοκυττάρων, τα οποία προσελκύουν τα CD8+ Τ κυτταροτοξικά (T cytotoxic, Tc) λεμφοκύτταρα και τα Β λεμφοκύτταρα στο θυρεοειδικό παρέγχυμα 37-41. Τα τρία κύρια αντιγόνα-στόχοι για τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα, τα οποία εκλύονται από τα Β λεμφοκύτταρα, είναι η θυρεοσφαιρίνη (thyroglobulin, TG), η πρωτεΐνη αποθήκευσης των θυρεοειδικών ορμονών, το θυρεοειδικό μικροσωμιακό αντιγόνο, το οποίο έχει αναγνωριστεί ως θυρεοειδική υπεροξειδάση (thyroid peroxidase, TPO) 42 και ο υποδοχέας της θυρεοτρόπου ορμόνης (thyroid stimulating hormone receptor, TSHR) 43. Αντισώματα έναντι του TSHR έχουν αναφερθεί σε ποσοστό 10% των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto και πιθανόν συμβάλλουν στον υποθυρεοειδισμό, εμποδίζοντας τη δράση της θυρεοτρόπου ορμόνης (thyroid stimulating hormone, TSH) 44-46. Τελικά, ο θυρεοειδής αδένας μετατρέπεται σε «πεδίο μάχης», στο οποίο η έκβαση της αλληλεπίδρασης μεταξύ των θυρεοειδικών επιθηλιακών κυττάρων και των διηθητικών λεμφοκυττάρων καθορίζει το κλινικό αποτέλεσμα 38-41. Πιστεύεται ότι η άμεση καταστροφή των θυρεοειδικών κυττάρων από τα Tc λεμφοκύτταρα 17

αποτελεί τον κύριο υπεύθυνο μηχανισμό για τον υποθυρεοειδισμό. Ωστόσο, και τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα είναι πιθανό να διαδραματίζουν παθογενετικό ρόλο 7. Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι η πιο κοινή αιτία επίκτητου υποθυρεοειδισμού στα παιδιά και τους εφήβους 33,47. Στην πλειοψηφία τους τα παιδιά και οι έφηβοι με θυρεοειδίτιδα Hashimoto παρουσιάζονται με ασυμπτωματική βρογχοκήλη. Λιγότερο συχνά η νόσος εκδηλώνεται μετά την εγκατάσταση υποκλινικού ή κλινικού υποθυρεοειδισμού (ατροφική μορφή της χρόνιας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας), με καθυστέρηση της σωματικής ανάπτυξης και καθυστερημένη οστική ηλικία. Σπάνια παρουσιάζεται αρχικά με συμπτώματα και σημεία θυρεοτοξίκωσης, η οποία προκαλείται από την αρρύθμιστη απελευθέρωση των αποθηκευμένων θυρεοειδικών ορμονών (τριιωδοθυρονίνη-τ 3, θυροξίνη-τ 4 ) κατά τη φλεγμονώδη καταστροφή του θυρεοειδούς αδένα 48. Στην περίπτωση κλινικής υποψίας θυρεοειδίτιδας Hashimoto, οι αυξημένοι τίτλοι αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στον ορό και η αυξημένη συγκέντρωση TSH στον ορό είναι σε γενικές γραμμές επαρκείς για να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση 7. Υψηλοί τίτλοι αντιμικροσωμιακών αντισωμάτων (anti-thyroid peroxidase antibodies, anti-tpo) στον ορό παρουσιάζονται σε ποσοστό 90% των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto, ενώ υψηλοί τίτλοι αντιθυρεοσφαιρινικών αντισωμάτων (antithyroglobulin antibodies, anti-tg) στον ορό παρουσιάζονται σε ποσοστό 20-50% των ασθενών 49. Ο επιπολασμός των υψηλών τίτλων των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στον ορό ποικίλει ανάλογα με τη φυλή και την εθνικότητα 50 και αυξάνεται με την ηλικία 51. Οι τίτλοι τείνουν να είναι υψηλότεροι στους ασθενείς με την ατροφική μορφή της χρόνιας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας συγκριτικά με εκείνους με θυρεοειδίτιδα Hashimoto 7. Ωστόσο, anti-tpo και anti-tg ανιχνεύονται και σε ένα μεγάλο ποσοστό φαινομενικά υγιών ατόμων χωρίς μεταβολή της θυρεοειδικής λειτουργίας ή μορφολογίας 52 και συσχετίζονται με την παρουσία εστιακής λεμφοκυτταρικής διήθησης, η οποία δεν μπορεί να ανιχνευθεί κλινικά 52,53. Η υπερηχογραφική εξέταση των ασθενών αποκαλύπτει διάχυτη θυρεοειδική υποηχογένεια 54-56. Η θεραπεία της θυρεοειδίτιδας Hashimoto εξαρτάται από τη θυρεοειδική λειτουργία. Στην περίπτωση κλινικού υποθυρεοειδισμού με αυξημένη συγκέντρωση TSH ορού και ελαττωμένες συγκεντρώσεις T 3 και T 4, ο ασθενής θεραπεύεται με L- θυροξίνη. Ωστόσο, οι επιδράσεις της L-θυροξίνης στην πορεία της θυρεοειδίτιδας Hashimoto στους ασθενείς με αυξημένη συγκέντρωση TSH ορού αλλά φυσιολογικές 18

συγκεντρώσεις T 3 και T 4 δεν έχει επιβεβαιωθεί ακόμη σε ελεγχόμενες μελέτες 57. Η θεραπεία με L-θυροξίνη πρέπει να επανεκτιμείται στους εφήβους, καθώς σε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών είναι πιθανό να συμβεί ύφεση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto μετά την εφηβεία 58. 1.2 Η γενετική βάση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto Αν και η αιτιολογία της ανοσιακής απάντησης έναντι του θυρεοειδούς αδένα παραμένει άγνωστη, άφθονα επιδημιολογικά δεδομένα, προερχόμενα από μελέτες οικογενειών και μελέτες διδύμων, υποδεικνύουν μία ισχυρή γενετική επίδραση στην εμφάνιση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto 59. Το πρώτο βήμα για την υποψία μίας γενετικής βάσης στην παθογένεια μίας πάθησης είναι η κλινική παρατήρηση επανάληψης της πάθησης σε οικογένειες 4. Η οικογενής εμφάνιση των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων έχει αναφερθεί από τους μελετητές από πολλά χρόνια. Οι Hall και Stanbury 60 βρήκαν ότι ποσοστό 33% των αδελφών ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto εμφάνισαν αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση. Επιπλέον, οι Hall και συν. 61 βρήκαν ότι ποσοστό 56% των συγγενών πρώτου βαθμού ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto είχαν υψηλούς τίτλους αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων. Η κλασική ανάλυση διαχωρισμού σε οικογένειες με υψηλούς τίτλους αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων επιβεβαίωσε αυτά τα αποτελέσματα, υποδεικνύοντας μία μονογονιδιακή κυρίαρχη κληρονομικότητα με υψηλή διεισδυτικότητα του γνωρίσματος των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων 62-64. Μία καλή εκτίμηση της γενετικής επίδρασης σε μία πάθηση αποτελεί η αναλογία κινδύνου αδελφών (sibling risk ratio, λs), η οποία υπολογίζεται ως η αναλογία του επιπολασμού της πάθησης στα αδέλφια προσβεβλημένων ατόμων ως προς τον επιπολασμό της πάθησης στο γενικό πληθυσμό. Μία λs μεγαλύτερη του 5 συνήθως υποδεικνύει μία σημαντική γενετική επίδραση στην παθογένεια μίας πάθησης 65. Στην περίπτωση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto, με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα 8,60,66, η λs υπολογίστηκε να κυμαίνεται από 20 ως 45, υποδεικνύοντας μία ισχυρή γενετική επίδραση στην εμφάνιση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto 4. Ωστόσο, την πιο ισχυρή μέθοδο για την εκτίμηση της γενετικής επίδρασης σε πολυπαραγοντικές παθήσεις αποτελούν οι μελέτες διδύμων. Οι μελέτες διδύμων στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto έχουν αποκαλύψει μία υψηλότερη αναλογία συμπτωτικότητας στους μονοωογενείς (ποσοστό 55%) συγκριτικά με τους διωογενείς (ποσοστό 0%) διδύμους 67. Επίσης, οι αναλογίες συμπτωτικότητας για τα 19

αντιθυρεοειδικά αντισώματα παρουσιάστηκαν να είναι υψηλότερες στους μονοωογενείς συγκριτικά με τους διωογενείς διδύμους 68. Αυτά τα δεδομένα επιβεβαιώνουν με αξιοσημείωτη σαφήνεια την παρουσία μίας ουσιαστικής γενετικής επίδρασης στην εμφάνιση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto. Τέλος, το γεγονός ότι αρκετές χρωμοσωμικές ανωμαλίες έχουν συσχετιστεί με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto αποτελεί μία επιπλέον ένδειξη ότι γενετικοί παράγοντες διαδραματίζουν έναν παθογενετικό ρόλο 4. Υψηλοί τίτλοι αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων ανιχνεύονται σε μία υψηλή αναλογία (ποσοστό περίπου 50%) των ενήλικων ατόμων με σύνδρομο Turner 69,70. Ωστόσο, ο επιπολασμός της θυρεοειδίτιδας Hashimoto στα παιδιά με το σύνδρομο δεν είναι εμφανώς αυξημένος, αν και έχουν αναφερθεί αντικρουόμενα αποτελέσματα 71-73. Επίσης, η θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι πιο συχνή στα άτομα με σύνδρομο Down (ποσοστό 20%) συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό 7. Τα υπάρχοντα δεδομένα σχετικά με τη συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και των χρωμοσωμικών ανωμαλιών υποδεικνύουν ότι μέρος της γενετικής προδιάθεσης στην εμφάνιση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto ανήκει στα χρωμοσώματα Χ και 21 4. 1.3 Υποψήφια γονίδια στη θυρεοειδική αυτοανοσία Η ένδειξη υπέρ μίας γενετικής βάσης στην παθογένεια της θυρεοειδίτιδας Hashimoto έχει δώσει ώθηση στην έρευνα για την ανίχνευση γονιδίων, τα οποία εμπλέκονται στη γενετική προδιάθεση της νόσου. Δεν υπάρχει μία μοναδική, σημαντική γονιδιακή θέση για την εμφάνιση των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων, αλλά η γενετική προδιάθεση προκύπτει από πολυάριθμες γονιδιακές θέσεις, καθεμία από τις οποίες έχει μικρή επίδραση 74. Περίπου 10 ως 20 γονίδια πιθανόν επιδρούν στην εμφάνιση των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων 75. Σε ό,τι αφορά τον αριθμό των εμπλεκόμενων γονιδίων μελετούνται δύο κύριες υποθέσεις. Η πρώτη υπόθεση προτείνει ότι η συνολική γενετική προδιάθεση εξασφαλίζεται από αρκετά συσχετιζόμενα με τη νόσο γονίδια σε πολλές γονιδιακές θέσεις. Όταν κληρονομείται ένας επαρκής αριθμός αυτών των αλληλόμορφων σε οποιοδήποτε συνδυασμό και λαμβάνουν χώρα κατάλληλα περιβαλλοντικά γεγονότα, εμφανίζεται η πάθηση. Αυτά τα γονίδια, τα οποία μπορούν να αποκαλεστούν «παράγοντες κινδύνου», ανιχνεύονται πιο εύκολα με μελέτες συσχέτισης. Η δεύτερη υπόθεση προτείνει την παρουσία λίγων, κύριων, «απαραίτητων» γονιδίων. Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση η πάθηση θα εμφανιστεί μόνο στα άτομα τα οποία 20

κληρονομούν ολόκληρη την ομάδα των προδιαθεσικών γονιδίων. Αυτά τα γονίδια ανιχνεύονται καλύτερα με αναλύσεις σύνδεσης 76. Με ελάχιστες εξαιρέσεις, τα προδιαθεσικά αλληλόμορφα δεν προκαλούν τις αυτοάνοσες θυρεοειδικές παθήσεις, αλλά πιθανόν τροποποιούν τον κίνδυνο σε συνδυασμό με άλλα αλληλόμορφα και περιβαλλοντικούς παράγοντες 77. Τα γονίδια τα οποία εμπλέκονται στην παθογένεια των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων εντάσσονται σε δύο κύριες κατηγορίες: 1) γονίδια τα οποία εμπλέκονται στη ρύθμιση του ανοσιακού συστήματος όπως τα γονίδια MHC, κυτταροτοξικού Τ λεμφοκυττάρου αντιγόνου-4 (cytotoxic T lymphocyte antigen-4, CTLA-4), υποδοχέα Τ λεμφοκυττάρου (T cell receptor, TCR), βαριών αλυσίδων ανοσοσφαιρίνης G (IgG), CD40 και 2) γονίδια τα οποία εμπλέκονται στη θυρεοειδική φυσιολογία (γονίδια TSHR, TPO, TG) 59,77. Σε γενικές γραμμές η αναγνώριση των προδιαθεσικών γονιδίων της θυρεοειδίτιδας Hashimoto έχει βασιστεί στην ανίχνευση των υποψήφιων γονιδίων σε επιδημιολογικές μελέτες συσχέτισης ή αναλύσεις σύνδεσης σε οικογένειες. Οι μελέτες συσχέτισης είναι σχετικά εύκολο να διενεργηθούν και είναι πολύ ευαίσθητες, έτσι ώστε μπορούν να ανιχνεύσουν γονίδια με γενετική επίδραση μικρότερη του 5% της συνολικής γενετικής συμβολής στην εμφάνιση της πάθησης 76,78. Η εξήγηση για την ύπαρξη συσχέτισης είναι ότι το αλληλόμορφο εμπλέκεται στην παθογένεια της πάθησης ως «παράγοντας κινδύνου» ή βρίσκεται σε ανισοκατανομή λόγω σύνδεσης (linkage disequilibrium, LD) με ένα άλλο πιο στενά συσχετιζόμενο αλληλόμορφο 79. Από την άλλη πλευρά, οι αναλύσεις σύνδεσης διερευνούν σε οικογένειες τη συγκληρονόμηση του φαινότυπου μίας πάθησης με έναν πολυμορφικό δείκτη. Τα αλληλόμορφα του δείκτη δεν είναι απαραίτητα παθογενετικά. Οι αναλύσεις σύνδεσης αποτελούν ένα ισχυρό εργαλείο για την ανίχνευση γονιδίων με σημαντική γενετική επίδραση στην εμφάνιση της πάθησης, τα οποία καθορίζουν περισσότερο από 10% της συνολικής γενετικής προδιάθεσης. Ωστόσο, είναι λιγότερο ευαίσθητες στην ανίχνευση γονιδίων με μέτρια γενετική επίδραση συγκριτικά με τις μελέτες συσχέτισης. Παράλληλα, είναι χρονοβόρες, καθώς απαιτούν εκτεταμένη συλλογή οικογενειών, η οποία μπορεί να είναι δύσκολη 76. Μελέτες συσχέτισης αναφέρονται στους πολυμορφισμούς των γονιδίων του MHC (χρωμόσωμα 6), του (CTLA-4) (χρωμόσωμα 2) και της TG (χρωμόσωμα 8) 80. Ωστόσο, αρκετά υποψήφια γονίδια έχουν αναλυθεί, συμπεριλαμβανομένων του MHC, του CTLA-4, των κύριων αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων, του TCR, των 21

βαριών αλυσίδων της IgG και άλλων, με τη χρήση στενά συνδεδεμένων πολυμορφικών δεικτών, χωρίς να βρεθεί απόδειξη σύνδεσης 4. Τέλος, η εξέταση ολόκληρου του γονιδιώματος αναγνώρισε δύο χρωμοσωμικές περιοχές, οι οποίες πιθανόν συνδέονται με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto (Hashimoto Thyroiditis, ΗΤ), και ονομάζονται ΗΤ-1 (χρωμόσωμα 13q33) και ΗΤ-2 (χρωμόσωμα 12q22) 81. 1.4 Το HLA σύμπλεγμα Το HLA σύμπλεγμα ή σύστημα είναι η ανθρώπινη εκδοχή του MHC 82. Είναι μία ομάδα πυκνά διατεταγμένων γονιδίων, τα οποία σε ποσοστό περίπου 40% παρουσιάζουν μία ανοσολογική λειτουργία. Εντοπίζεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 6 (6p21) 83 και διαιρείται σε τρεις τάξεις 84, οι οποίες διαφέρουν δομικά και λειτουργικά. Τα γονίδια τα οποία εμπλέκονται στην ανοσιακή απάντηση ανήκουν στις τάξεις Ι και ΙΙ 82. Τα γονίδια τάξης Ι κωδικοποιούν την α πολυπεπτιδική αλυσίδα των HLA τάξης Ι μορίων. Υπάρχουν περίπου 20 HLA γονίδια τάξης Ι, από τα οποία τα HLA Α, -B, και C είναι τα αποκαλούμενα κλασικά 82. Τα HLA μόρια τάξης Ι εκφράζονται στην κυτταρική επιφάνεια όλων σχεδόν των εμπύρηνων κυττάρων 85 και εμπλέκονται στην παρουσίαση ενδογενών αντιγονικών πεπτιδίων στα CD8+ Tc λεμφοκύτταρα 82. Τα γονίδια τάξης ΙΙ κωδικοποιούν τις α και β πολυπεπτιδικές αλυσίδες των HLA μορίων τάξης ΙΙ. Η ονομασία της γονιδιακής θέσης τους στο χρωμόσωμα 6 αποτελείται από τρία γράμματα: το πρώτο (D) υποδηλώνει την τάξη, το δεύτερο (M, O, P, Q ή R) την οικογένεια και το τρίτο (Α ή Β) την αλυσίδα (α ή β αντίστοιχα). Τα ξεχωριστά γονίδια του HLA συμπλέγματος διαφοροποιούνται με αραβικούς αριθμούς και η σημειογραφία για τα πολυάριθμα αλληλόμορφα αυτών των γονιδίων είναι ένας αριθμός, του οποίου προηγείται ένας αστερίσκος 82. Από τα HLA γονίδια τάξης ΙΙ τα HLA DP, -DQ, και -DR είναι τα ονομαζόμενα κλασικά 86. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, τα HLA μόρια τάξης ΙI εκφράζονται μόνο στην κυτταρική επιφάνεια συγκεκριμένων APCs 87, τα οποία περιλαμβάνουν Β λεμφοκύτταρα, ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα, μακροφάγα, δενδριτικά κύτταρα και θυμικά επιθηλιακά κύτταρα. Ωστόσο, υπό την παρουσία ιντερφερόνης-γ (interferon-γ, INF-γ) και άλλοι τύποι κυττάρων μπορούν να εκφράσουν HLA μόρια τάξης ΙI 85. Η κύρια λειτουργία των HLA μορίων τάξης ΙΙ είναι η παρουσίαση αντιγονικών πεπτιδίων στα CD4+ Th λεμφοκύτταρα 87. 22

Η περιοχή τάξης ΙΙΙ βρίσκεται μεταξύ των τάξεων Ι και ΙΙ και περιλαμβάνει μεταξύ των άλλων γονίδια τα οποία κωδικοποιούν παράγοντες του συμπληρώματος (complement, C) (C2, C4, παράγοντας Β-προπερδίνη, factor B-properdin, Bf), την πρωτεΐνη της θερμικής καταπληξίας 70 (heat shock protein 70, HSP 70) και τον παράγοντα νέκρωσης του όγκου-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α) 84. Σχήμα 1. Το εκτεταμένο HLA σύμπλεγμα στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 6 1.5 Συσχέτιση του HLA συμπλέγματος με παθήσεις Τα κλασικά HLA γονίδια τάξης Ι και ΙΙ έχουν συσχετιστεί στο παρελθόν με περισσότερες από 100 παθήσεις 87-91. Γονιδιακές μελέτες έχουν αποδείξει ότι άτομα τα οποία έχουν συγκεκριμένα HLA αλληλόμορφα διατρέχουν έναν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης συγκεκριμένων αυτοάνοσων παθήσεων συγκριτικά με άτομα τα οποία δεν έχουν αυτά τα αλληλόμορφα 87,91,92. Οι συσχετίσεις ποικίλουν σε ισχύ και σε όλες τις ασθένειες, οι οποίες μελετούνται, είναι πιθανό να εμπλέκονται αρκετά άλλα γονίδια συμπληρωματικά προς εκείνα του HLA συμπλέγματος 93. Ωστόσο, σε καμία από τις αυτοάνοσες παθήσεις δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως η φύση της συσχέτισης με τα HLA αλληλόμορφα. Προφανώς η αυτοανοσία πυροδοτείται, όταν αυτοαντιδραστικά Τ λεμφοκύτταρα, τα οποία σε φυσιολογικές συνθήκες βρίσκονται υπό τον έλεγχο στην πλειοψηφία άγνωστων ρυθμιστικών μηχανισμών, διαφύγουν της αρνητικής επιλογής. Όταν αυτοί οι μηχανισμοί αποτύχουν, αυτοαντιδραστικά Τ λεμφοκύτταρα είναι δυνατό να ενεργοποιηθούν από συγκεκριμένα συμπλέγματα HLA μορίων με αυτοαντιγονικά πεπτίδια 93. Στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto ως πιθανές πηγές αυτοαντιγονικών πεπτιδίων έχουν αναγνωριστεί η TG, η TPO 42 και ο TSHR 43. Πιστεύεται ότι διαφορετικά HLA 23

αλληλόμορφα εμφανίζουν διαφορετικές συγγένειες για αυτοαντιγονικά πεπτίδια 94. Έτσι, συγκεκριμένα αλληλόμορφα μπορεί να επιτρέπουν στο αυτοαντιγονικό πεπτίδιο να δεσμευτεί στην αντιγονική αύλακα σύνδεσης και να αναγνωριστεί από τον TCR, ενώ άλλα όχι 95. Ενδεχομένως, το γεγονός ότι τα αυτοαντιγονικά πεπτίδια είναι συνδεδεμένα και παρουσιάζονται από μερικά αλλά όχι από άλλα HLA μόρια παρέχει τη βάση για τη συσχέτιση κάθε πάθησης με ένα συγκεκριμένο αλληλόμορφο ή αλληλόμορφα 93. Είναι γνωστό ότι η έκφραση των HLA μορίων τάξης ΙΙ, τα οποία εμπλέκονται στην παρουσίαση των αυτοαντιγονικών πεπτιδίων, περιορίζεται στα Β λεμφοκύτταρα, τα ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα και σε άλλα APCs 96. Ωστόσο, στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto περιγράφηκε έκτοπη έκφραση HLA μορίων τάξης ΙΙ στα θυρεοειδικά επιθηλιακά κύτταρα 97 ακόμη και σε περιοχές μακριά από τη φλεγμονώδη διήθηση. Η σημαντική και εκτεταμένη έκφρασή τους στην επιφάνεια αυτών των κυττάρων επιβεβαιώνει το γεγονός ότι αυτά τα θυρεοειδικά επιθηλιακά κύτταρα διαδραματίζουν ένα ρόλο στην αντιγονική παρουσίαση, συμβάλλοντας στην εμφάνιση και στη διαιώνιση της αυτοάνοσης διαταραχής 98. Οι Shi και συν. 99 τυποποίησαν τα HLA γονίδια τάξης ΙΙ από τεμάχια θυρεοειδικού ιστού ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto και συμπέραναν ότι η προδιάθεση στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto πιθανόν επιτυγχάνεται με τη μεσολάβηση δύο οδών, των DQA1*0301 / DR4 και DQB1*0201 / DR3. Παραδοσιακά το HLA σύμπλεγμα θεωρείται ότι συσχετίζεται με μία πάθηση, όταν ένα ή περισσότερα HLA αλληλόμορφα εμφανίζονται σημαντικά αυξημένα ή ελαττωμένα στους ασθενείς συγκριτικά με μία κατάλληλη ομάδα ελέγχου 89,90,100. Ένα σημαντικό πρόβλημα στην προσπάθεια αναγνώρισης των κύριων προδιαθεσικών γονιδίων για την εμφάνιση της πάθησης είναι το γεγονός ότι τα γονίδια στο HLA σύμπλεγμα δεν είναι μόνο στενά συνδεδεμένα μεταξύ τους, αλλά και τα αλληλόμορφά τους βρίσκονται σε ισχυρή LD. Έτσι, αλληλόμορφα σε γειτονικές HLA γονιδιακές θέσεις δε συσχετίζονται τυχαία στους πληθυσμούς, αλλά καταγράφονται μαζί σε HLA απλότυπους πιο συχνά από ό,τι αναμένεται με βάση τις συχνότητες των αλληλόμορφών τους. Η ισχυρή LD στο HLA σύμπλεγμα δημιουργεί μεγάλες δυσκολίες στην προσπάθεια διάκρισης των κύριων προδιαθεσικών γονιδίων του από εκείνα τα οποία συσχετίζονται εξαιτίας LD σε δευτερεύοντα βαθμό με τα πρωτεύοντα συσχετιζόμενα γονίδια 101. Εξάλλου, η LD μεταξύ των HLA αλληλόμορφων δεν είναι 24

η ίδια στους διάφορους πληθυσμούς, γεγονός το οποίο πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων των διαφόρων μελετών 102. 1.6 Μελέτες συσχέτισης των HLA γονιδίων με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto Τα αποτελέσματα των μελετών συσχέτισης των HLA γονιδίων με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι αντικρουόμενα με αποτέλεσμα να έχουν εξαχθεί λίγα οριστικά συμπεράσματα. Ένα γενικό μεθοδολογικό πρόβλημα είναι η δυσκολία ορισμού του φαινότυπου της πάθησης. Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto περιλαμβάνει ευρύ φάσμα εκδηλώσεων από την απλή παρουσία αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων με εστιακή λεμφοκυτταρική διήθηση χωρίς λειτουργική διαταραχή (ασυμπτωματική χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα) μέχρι την παρουσία θυρεοειδίτιδας με βρογχοκήλη ή ατροφικής με σημαντική θυρεοειδική ανεπάρκεια 103. Κατά συνέπεια, η ετερογένεια της πάθησης αποτελεί συχνά πιθανή αιτία διαφορετικών αποτελεσμάτων στις γονιδιακές μελέτες 75. Αναφέρεται ότι η ανεύρεση συσχετίσεων σε παθήσεις εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα άτομα τα οποία επιλέγονται για την ανάλυση ειδικά στις μελέτες οι οποίες περιλαμβάνουν μικρό αριθμό ασθενών 104. Το γενετικό υπόβαθρο είναι πιθανόν διαφορετικό στους πληθυσμούς οι οποίοι μελετούνται, ακόμη και αν ανήκουν ευρέως στη λευκή φυλή. Διαφορετικά αλληλόμορφα μπορεί να εμπλέκονται σε διαφορετικούς πληθυσμούς, ακόμη και αν ανήκουν στις ίδιες εθνικές ομάδες, όπως υποδεικνύεται από τα δεδομένα μελετών σε άτομα της λευκής φυλής από διαφορετικές γεωγραφικές θέσεις πιθανόν εξαιτίας της επίδρασης διαφορετικών περιβαλλοντικών παραγόντων. Επίσης, οι αλλαγές στις μεθόδους τυποποίησης των HLA γονιδίων και στην ονοματολογία επηρεάζουν τα αποτελέσματα των μελετών συσχέτισης 4. Πάντως, δεν είναι σαφές αν οι ασυμφωνίες στα αποτελέσματα των μελετών οφείλονται στην εθνική ετερογένεια μεταξύ των ομάδων ασθενών, στην εθνική διαστρωμάτωση μεταξύ της ομάδας ασθενών και της ομάδας ελέγχου, σφάλματα στην τυποποίηση των HLA γονιδίων ή αν μερικές από τις συσχετίσεις έχουν παρατηρηθεί τυχαία 105. Γενικά, οι σχετικοί κίνδυνοι (RRs), οι οποίοι προκύπτουν από τις μελέτες συσχέτισης των HLA γονιδίων, με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι χαμηλοί, κυμαινόμενοι από 2 ως 7. Μία μετανάλυση, η οποία πραγματοποιήθηκε συγκεντρώνοντας τα αποτελέσματα από μία επιλεγμένη σειρά συσχετίσεων των HLA γονιδίων με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto, βρήκε ακόμη μικρότερους RRs 4. Ως μέτρο σύγκρισης είναι ενδιαφέρον να αναφέρουμε ότι το HLA-Β7 δίνει έναν RR 25

μεγαλύτερο από 150 στην αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα και το HLA-DQ8 έναν RR ίσο με 14 στο ΣΔ1 87. Οι αρχικές μελέτες σε άτομα της λευκής φυλής υπέδειξαν συσχέτιση μεταξύ της ατροφικής αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και του HLA-Β8. Έτσι, οι Irvine και συν. 106 βρήκαν τη συχνότητα του HLA-Β8 να είναι σημαντικά αυξημένη στους ασθενείς με ατροφική αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα αλλά όχι στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Όμως, δε βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ του HLA-Β8 και της παρουσίας υψηλών τίτλων αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων κατά τη διάγνωση ή της παραμονής τους για τουλάχιστον τρία χρόνια μετά τη διάγνωση. Σε συμφωνία με την προηγούμενη μελέτη οι Moens και συν. 107 βρήκαν σημαντικά αυξημένη συχνότητα του HLA-Β8 στους ασθενείς με ατροφική αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα αλλά όχι στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Επίσης, δε βρέθηκε συσχέτιση σε καμία ομάδα ασθενών μεταξύ του HLA-Β8 και των τίτλων των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων ή στην περίπτωση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto του ρυθμού εξέλιξης της πάθησης. Σε ό,τι αφορά τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto oι Moens και συν. 108 βρήκαν μία σημαντική συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και του HLA-DRw3 (p<0,005, διορθωμένη τιμή του p, p corrected, p c <0,035), το οποίο είναι γνωστό ότι βρίσκεται σε ισχυρή ανισοκατανομή λόγω σύνδεσης με το HLA-Β8. Οι Weissel και συν. 109 βρήκαν σημαντικά αυξημένη συχνότητα του HLA- DR5 (p<0,002 p c <0,01 RR=3,16) στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Οι Farid και συν. 110 βρήκαν σημαντική συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και του HLA-DR5 (p<0,005 p c <0,035 RR=3,1). Παράλληλα, κατέγραψαν ελάττωση του HLA-DR3 μεταξύ των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Από την άλλη πλευρά, στην ομάδα των ασθενών με ατροφική αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα το HLA-DR5 ήταν ελαττωμένο αλλά όχι σημαντικά, ενώ το HLA-DR3 ήταν αυξημένο (p<<0,005 p c <<0,0035) συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Για καμία από τις δύο μορφές θυρεοειδίτιδας δε βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας HLA-DR γονιδίων και των τίτλων των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων. Σε αντίθεση με την αναφορά της σημαντικής συσχέτισης της θυρεοειδίτιδας Hashimoto με το HLA-DR5 οι Thompson και συν. 111 βρήκαν ότι η θυρεοειδίτιδα Hashimoto συσχετίζεται με το HLA-DR4 (p<0,001 RR=5,02). 26

Σε αντίθεση με αρκετές προηγούμενες μελέτες οι Fein και συν. 112 δεν ανίχνευσαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και της παρουσίας HLA-A, -B, -C ή -DR γονιδίων. Επίσης, οι Shalev και συν. 113 δεν ανίχνευσαν συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και της παρουσίας HLA-DR γονιδίων σε ένα μικρό σε αριθμό δείγμα ασθενών. Σημαντική αύξηση της συχνότητας του HLA-DR3 (αναλογία πιθανοτήτων, odds ratio,or = 3,30) και μη σημαντική αύξηση της συχνότητας του HLA-DR4 (OR = 1,67) βρέθηκε από τους Stenzky και συν. 114 σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Στη μελέτη των Tandon και συν. 115 το HLA-DR3 ήταν σημαντικά συχνότερο στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου (p<0,01 RR=2,23). Σε ότι αφορά τα HLA-DQB η μόνη σημαντική διαφορά ήταν αυξημένη συχνότητα του HLA-DQw2 (p<0,007), το οποίο βρίσκεται σε ισχυρή LD με το HLA-DR3 στο φυσιολογικό πληθυσμό, στην ομάδα των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Δε βρέθηκε αύξηση του HLA-DQw3 1 (ή DQw7), το οποίο βρίσκεται σε LD με το HLA-DR4 και το HLA-DR5 στο φυσιολογικό πληθυσμό, στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Σε αδυναμία ανίχνευσης σημαντικής συσχέτισης μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και της παρουσίας HLA-DRΒ ή HLA-DQΒ γονιδίων κατέληξαν οι Jenkins και συν. 105. Είναι αξιοσημείωτο ότι για να διερευνήσουν τις συσχετίσεις μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και των HLA-DR3, HLA-DR4 και HLA-DR5, διενήργησαν μία μετανάλυση των δεδομένων από αρκετές δημοσιευμένες μελέτες οι οποίες αφορούσαν άτομα της λευκής φυλής 105,111,112,114-116. Η ετερογένεια μεταξύ των δημοσιευμένων μελετών δεν ήταν σημαντική. Η μετανάλυση έδειξε ασθενείς συσχετίσεις μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και των HLA-DR3 (p<10-6 RR=2,3) και HLA-DR4 (p<0,005 RR=1,5), καθώς οι σχετικοί κίνδυνοι για τα HLA- DR3 και HLA-DR4 ήταν μικροί. Η συσχέτιση με το HLA-DR5 δεν ήταν σημαντική. Οι Badenhoop και συν. 117 βρήκαν τα HLA-DR4 (p c <0,03 RR=2,9) και HLA- DR5 (p c <0,02 RR=3,8) σημαντικά αυξημένα στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Επίσης, στους ασθενείς βρέθηκαν αυξημένοι οι ετεροζυγώτες HLA-DR4 / 5 (p<0,03 RR=15,31). Μεταξύ των HLA- DQw τύπων το HLA-DQw3 (p c <0,02) ήταν αυξημένο στους ασθενείς, αλλά ως ο γονιδιακός δείκτης με τη σημαντικότερη συσχέτιση αποκαλύφτηκε το HLA-DQw7 27

(p c <0,0002 RR=4,5), το οποίο ήταν σημαντικά αυξημένο στους ασθενείς. Καθώς το HLA-DQw7 συνδέεται κυρίως με τα HLA-DR4 και HLA-DR5 οι συσχετίσεις μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto με των HLA-DR4 και HLA-DR5 εξηγούνται μέσω του HLA-DQw7. Η μελέτη των Wu και συν. 118 σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto αποκάλυψε μία σημαντικά αυξημένη συχνότητα του HLA-DQB1*0301 (p=0,0004 p c =0,006) στην ομάδα των ασθενών συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Είναι αξιοσημείωτο ότι έξι ασθενείς ήταν ομοζυγώτες ως προς το HLA-DQB1*0301 συγκριτικά με μόνο ένα άτομο από την ομάδα ελέγχου. Η αυξημένη συχνότητα του DQB1*0301 στην ομάδα των ασθενών συνοδευόταν από ελάττωση των άλλων DQB1 αλληλόμορφων με εξαίρεση τα HLA-DQB1*0402, HLA-DQB1*0503 και HLA- DQB1*0605, αν και οι διαφορές συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου δεν ήταν σημαντικές. Μόνο η ελαττωμένη συχνότητα του HLA-DQB1*0602 (p<0,05) στους ασθενείς ήταν σημαντική συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Οι Mangklabruks και συν. 116 απέτυχαν να ανιχνεύσουν σημαντικές διαφορές των συχνοτήτων των HLA-DR και HLA-DQ γονιδίων μεταξύ των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto και της ομάδας ελέγχου. Επίσης, στη μελέτη των Badenhoop και συν. 119 δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και της παρουσίας HLA- DQA1 ή HLA-DQB1 γονιδίων. Σε ασθενείς με ατροφική αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, τους οποίους μελέτησαν οι Bogner και συν. 120, το HLA-DR5 (p c <0,0018) ήταν συχνότερο συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Από την άλλη πλευρά το HLA-DR7 (p c <0,052) ήταν λιγότερο συχνό στους ασθενείς. Σε ό,τι αφορά την HLA-DQ περιοχή, οι ασθενείς έδειχναν μία σημαντικά υψηλότερη συχνότητα του HLA-DQ7 (p c <0,028 RR=3,5) συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Οι Hunt και συν. 121 μελέτησαν συνολικά ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα με ή χωρίς βρογχοκήλη και ανίχνευσαν μία ασθενή συσχέτιση μεταξύ της αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και του HLA-DQB1*0301 (p=0,02 OR=1,9), το οποίο βρίσκεται σε LD με τα HLA-DR4 και HLA-DR5. Επίσης, παρατηρήθηκαν τάσεις προς αυξημένες συχνότητες των HLA-DRB1*04 (DR4), HLA-DRB1*03 (DR3) και HLA-DRB3*01,*02 (DR52). Οι Zantut-Wittmann και συν. 122, μελετώντας δύο ομάδες ασθενών, μία με θυρεοειδίτιδα Hashimoto και μία με ατροφική αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, ανίχνευσαν 28

ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της ατροφικής αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και των HLA- DRB1*04 (p=0,001 p c =0,013 OR=3,6) και HLA-DQB1*03 (p=0,026 p c >0,01 OR=2,3). Παράλληλα, ανιχνεύτηκε ασθενής αρνητική συσχέτιση μεταξύ της ατροφικής αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και του HLA-DRB1*15 (p=0,023 p c =0,261 OR=0,1), υποδεικνύοντας έναν πιθανό προστατευτικό ρόλο έναντι αυτής της μορφής αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας. Από την άλλη πλευρά, βρέθηκε μία ασθενής συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και του HLA-DRB1*04 (p=0,029 p c =0,318 OR=1,8). Οι Hrdá και συν. 123 ανίχνευσαν σημαντικά υψηλότερες συχνότητες των HLA-A24 (p=0,007), HLA-B27 (p=0,01) και HLA-DR11 (p=0,013) στους ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Σε πληθυσμούς οι οποίοι δεν περιλαμβάνουν άτομα της λευκής φυλής διαφορετικά HLA αλληλόμορφα έχουν συσχετιστεί με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Οι Sakurami και συν. 124 παρατήρησαν μία σημαντική ελαττωμένη συχνότητα του HLA-DR2 (p c =0,036 RR=0,032), ενώ απέτυχαν να ανιχνεύσουν το HLA-DR3 σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Στη μελέτη των Ito και συν. 125 παρατηρήθηκαν σημαντικά αυξημένες συχνότητες των HLA-Bw46 (p c <0,02 RR=3,66), HLA-Cw11 (p c <0,00002 RR=5,97) και HLA-Β51 (p c <0,002 RR=3,42) στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου, ενώ δε βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και των HLA γονιδίων τάξης ΙΙ. Οι Honda και συν. 126 μελέτησαν τόσο οροθετικούς όσο και οροαρνητικούς ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto, στους οποίους η διάγνωση είχε βασιστεί και σε ιστολογικά ευρήματα λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας σε θυρεοειδικό ιστό. Η συχνότητα του HLA-DRw53 ήταν σημαντικά αυξημένη τόσο στους οροθετικούς (p<0,0002 p c <0,001 RR=3,33) όσο και στους οροαρνητικούς (p<0,01 p c <0,05 RR=3,02) ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto, ενώ μόνο στους οροαρνητικούς ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto παρατηρήθηκε αυξημένη συχνότητα του HLA- DQw4 (p<0,002 p c <0,01) και μειωμένη συχνότητα του HLA-DQw1 (p<0,0002 p c <0,001) συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Επίσης, οι Tamai και συν. 127, μελετώντας τόσο οροθετικούς όσο και οροαρνητικούς ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto, ανίχνευσαν σημαντικά ελαττωμένες συχνότητες των HLA-DQA1*0102 (p c <0,01 RR=0,32) και HLA- DQB1*0602 (p c =0,01 RR=0,12), γεγονός το οποίο συνηγορεί υπέρ της αρνητικής 29

συσχέτισης μεταξύ της θυρεοειδίτιδα Hashimoto και αυτών των αλληλόμορφων. Τα αποτελέσματα της μελέτης των Wan και συν. 128 έδειξαν σημαντική θετική συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και των HLA-A2 (p<0,01 RR=2,03) και HLA-DQB4*0101 (DR53) (p<0,0001 RR=4,48). Οι Hawkins και συν. 129 ανίχνευσαν σημαντική συσχέτιση μεταξύ της αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και του HLA-DRw9, αν και μόνο στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto η συσχέτιση ήταν στατιστικά σημαντική μετά προσαρμογή για τον αριθμό των αντιγόνων τα οποία τυποποιήθηκαν (p c <0,0025). Σε ό,τι αφορά τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto σε συνδυασμό με το ΣΔ1 είναι αποδεδειγμένο ότι υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του ΣΔ1 και των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων. Πρόκειται για αυτοάνοσες οργανο-ειδικές ενδοκρινικές παθήσεις, στις οποίες η διήθηση από Τ λεμφοκύτταρα έχει ως αποτέλεσμα δυσλειτουργία του οργάνου-στόχου. Η παρόμοια παθογένειά τους και η συχνή εμφάνισή τους μέσα στην ίδια οικογένεια και στο ίδιο άτομο προτείνουν ότι η παθογένεια του ΣΔ1 και των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων πιθανόν περιλαμβάνει κοινούς αιτιολογικούς παράγοντες 130. Καθώς τόσο η θυρεοειδίτιδα Hashimoto όσο και ο ΣΔ1 συσχετίζονται με τα HLA γονίδια τάξης ΙΙ, αρκετές μελέτες έχουν διερευνήσει το HLA σύμπλεγμα για κοινή προδιάθεση στις δύο παθήσεις. Στην περίπτωση συνύπαρξης αυτών των δύο αυτοάνοσων ενδοκρινικών παθήσεων είναι πιθανόν ότι από τον πολυμορφισμό των HLA γονιδίων επηρεάζεται η «ειδικότητα ως προς το όργανο» της υποκείμενης αυτοάνοσης προδιάθεσης και όχι η αυτοάνοση προδιάθεση αυτή καθεαυτή 131. Οι Allen και συν. 131, εξετάζοντας τη γενετική ετερογένεια των HLA-DR3 και HLA-DR4 σε παιδιά με ΣΔ1 με ή χωρίς αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, απέτυχαν να ανιχνεύσουν διαφορές στις συχνότητες των HLA-DR3 και HLA-DR4 μεταξύ των υποομάδων ασθενών με ΣΔ1 και αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα καθώς και συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου τυχαία επιλεγμένων ασθενών με ΣΔ1. Επίσης, οι McCanlies και συν. 132 δεν παρατήρησαν διαφορές στις συχνότητες των HLA-DQA1 / DQB1 απλότυπων μεταξύ των ασθενών με ΣΔ1 με ή χωρίς θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Οι Santamaria και συν. 133, μελετώντας οικογένειες ασθενών με ΣΔ1 με ή χωρίς οικογενειακό ιστορικό αυτοάνοσης θυρεοειδικής πάθησης, παρατήρησαν ότι τα μέλη αυτών των οικογενειών με αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση (νόσο Graves ή θυρεοειδίτιδα Hashimoto) είχαν σημαντικά αυξημένη συχνότητα του HLA- 30

DRB1*0602 (p=0,031 RR=0,14) συγκριτικά με τους ασθενείς με ΣΔ1. Στους ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση (νόσο Graves ή θυρεοειδίτιδα Hashimoto) και ΣΔ1 η προδιάθεση στην αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση συσχετιζόταν μόνο με το HLA-DQB1*0201 (p=0,0043 p c =0,021 RR=5,71). Μεταξύ αυτών των ασθενών με HLA-DQB1*0201, ανιχνεύτηκε μικρή αρνητική συσχέτιση μεταξύ της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και της παρουσίας του HLA-DQB1*0302 στο δεύτερο απλότυπο (p=0,026 p c >0,05 RR=0,237). Σε μία μελέτη των Djilali-Saiah και συν. 134 η συχνότητα του HLA- DQB1*0301, προστατευτικού έναντι του ΣΔ1 αλληλόμορφου, βρέθηκε να είναι ελαττωμένη στους ασθενείς με ΣΔ1 συγκριτικά με τους ασθενείς με ΣΔ1 και αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση (p=0,02). Από την άλλη πλευρά, η συχνότητα του HLA-DRB1*04 / DQB1*0302, προδιαθεσικού έναντι του ΣΔ1 απλότυπου, ήταν αυξημένη στους ασθενείς με ΣΔ1 συγκριτικά με τους ασθενείς με ΣΔ1 και αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση (p=0,007), αλλά αυτές οι διαφορές δεν ήταν σημαντικές μετά από προσαρμογή για τον αριθμό των αντιγόνων τα οποία τυποποιήθηκαν, εκτός από την περίπτωση του HLA-DRB1*0405 / DQB1*0302 απλότυπου (p c =0,05). Όλες οι διαφορές εξαφανίζονταν, όταν οι ασθενείς σταθμίζονταν για την ηλικία διάγνωσης του ΣΔ1 ή το φύλο. Οι Šumnik και συν. 135 κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το HLA-DQB1*0302 ευθυνόταν για προδιάθεση σε θυρεοειδική αυτοανοσία σε παιδιά με ΣΔ1 (OR=2,7), ενώ το HLA-DQB1*05 δρούσε προστατευτικά (OR=0,2). Τα αποτελέσματα των μελετών και στην περίπτωση ασθενών της κίτρινης φυλής με ΣΔ1 και αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση είναι αντικρουόμενα. Οι Chikuba και συν. 136 δεν παρατήρησαν διαφορές στις συχνότητες των HLA-DQA1 και HLA-DRB1 αλληλόμορφων μεταξύ των ασθενών με ΣΔ1 και θυρεοειδίτιδα Hashimoto και των ασθενών με ΣΔ1 χωρίς αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση. Οι Awata και συν. 137 απέτυχαν να ανιχνεύσουν κοινούς προδιαθεσικούς HLA-DR / DQ απλότυπους για το ΣΔ1 και τις αυτοάνοσες θυρεοειδικές παθήσεις. Στη μελέτη των Chuang και συν. 138 το HLA-DR6 (p=0,055) βρέθηκε ήπια ελαττωμένο στους ασθενείς με ΣΔ1 και υψηλούς τίτλους αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου υγιών ατόμων υποδεικνύοντας ότι το HLA-DR6 πιθανόν ασκεί ασθενή προστατευτική επίδραση ενάντια στη θυρεοειδική αυτοανοσία στους ασθενείς με ΣΔ1. Μετά λεπτομερή ανάλυση των HLA τάξης ΙΙ 31

απλότυπων ο HLA-DRB1*0405 / DQA1*0301 / DQB1*0401 (RR=4,4) απλότυπος βρέθηκε σημαντικά αυξημένος μόνο στους ασθενείς με ΣΔ1 και υψηλούς τίτλους αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων. Από την άλλη πλευρά οι ασθενείς με ΣΔ1 με τον HLA-DRB1*0405 / DQA1*0301 / DQB1*0302 απλότυπο δεν βρίσκονταν σε κίνδυνο εμφάνισης θυρεοειδικής αυτοανοσίας. Τέλος, οι Kim και συν. 139 παρατήρησαν αυξημένες συχνότητες των HLA- DQA1*0301 (p<0,05) και HLA-DQB1*0601 (p c >0,05) στους ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, αλλά αυτά τα αλληλόμορφα δεν αποτελούσαν προδιαθεσικούς παράγοντες στην εμφάνιση αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας στους ασθενείς με ΣΔ1. Στους ασθενείς με ΣΔ1 το HLA-DQB1*0201, προδιαθεσικό αλληλόμορφο του ΣΔ1, δεν αποτελούσε προδιαθεσικό παράγοντα στην εμφάνιση αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας. Ωστόσο, το HLA-DQB1*0401 ανιχνεύτηκε πιο συχνά στους ασθενείς με ΣΔ1 και αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου υγιών ατόμων (p=0,0017 p c <0,05 ΟR=4,053) ή με τους ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα μόνο (p=0,002 p c <0,05 RR=15,769), στους οποίους το HLA-DQB1*0401 δεν αποτελούσε προδιαθεσικό παράγοντα για την αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. 1.7 Μελέτες ανάλυσης σύνδεσης ( linkage analysis ) των HLA γονιδίων με τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto Λόγω της δυσκολίας διενέργειας μελετών ανάλυσης σύνδεσης υπάρχουν λίγες δημοσιευμένες μελέτες ανάλυσης σύνδεσης του HLA συμπλέγματος σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto 4. Αν και οι μελετητές ισχυρίζονται ότι διαθέτουν σειρές δεδομένων επαρκούς μεγέθους για να ανιχνεύσουν σύνδεση, δεν έχουν προκύψει θετικά αποτελέσματα για τη σύνδεση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto με το HLA σύμπλεγμα και, έτσι, προτείνουν ότι το HLA σύμπλεγμα μπορεί να ασκεί μόνο μικρή γενετική επίδραση στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto 140. Σε μία μεγάλη οικογένεια, της οποίας μέλη εμφάνιζαν αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση, δε βρέθηκε ένδειξη σύνδεσης των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων με το HLA σύμπλεγμα 141. Παρόμοια ευρήματα παρατηρήθηκαν και σε μία άλλη μεγάλη οικογένεια με υψηλή επίπτωση θυρεοειδίτιδας Hashimoto 142. Τα ευρήματα σε μεμονωμένες οικογένειες πιθανόν αντανακλούν ασυνήθιστα γενετικά υποστρώματα 4. Στην πρώτη μελέτη ανάλυσης σύνδεσης σε πολλές οικογένειες, στις οποίες ένα τουλάχιστον μέλος είχε αυτοάνοση θυρεοειδική πάθηση οι Roman και συν. 143 32

παρατήρησαν ότι το HLA DR5 ήταν αυξημένο στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Ωστόσο, τα δεδομένα από την τυπική ανάλυση σύνδεσης η οποία εφαρμόστηκε ήταν σταθερά αρνητικά για σύνδεση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto με το HLA σύμπλεγμα υπό ποικίλες διεισδύσεις και διαφορετικούς τύπους κληρονομικότητας. Στη μελέτη τους οι Tomer και συν. 144 απέτυχαν να αναγνωρίσουν σύνδεση της οικογενούς θυρεοειδίτιδας Hashimoto με το HLA σύμπλεγμα. Σε οικογένειες θετικές ως προς το HLA-DR3 οι Ban και συν. 145 δεν αναγνώρισαν ενδείξεις για σύνδεση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto με το HLA σύμπλεγμα. Η μελέτη ανάλυσης σύνδεσης των Tamai και συν. 146 σε άτομα της κίτρινης φυλής δεν αποκάλυψε σημαντική διαφορά στη συχνότητα των HLA γονιδίων μεταξύ των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto και της ομάδας ελέγχου. Ωστόσο, ο αριθμός των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto ήταν πολύ μικρός για να γίνουν έγκυρες συγκρίσεις συχνότητας. Μέχρι σήμερα μόνο δύο μελέτες έχουν αναγνωρίσει σύνδεση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto με το HLA σύμπλεγμα σε ομάδες ασθενών με ΣΔ1 και θυρεοειδίτιδα Hashimoto 147,148. Ωστόσο, είναι αμφίβολο αν αυτά τα δεδομένα απευθύνονται και στον ευρύτερο πληθυσμό των οικογενειών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto χωρίς ΣΔ1, καθώς ο ΣΔ1 συνδέεται σαφώς με το HLA σύμπλεγμα. Οι Levin και συν. 147 σε μελέτη οικογενειών με ΣΔ1 και αυτοάνοσες θυρεοειδικές παθήσεις αναγνώρισαν ενδείξεις σύνδεσης του ΣΔ1, της θυρεοειδίτιδας Hashimoto καθώς και των δύο παθήσεων με το HLA σύμπλεγμα. Αποκαλύφθηκε σημαντική συσχέτιση τόσο του ΣΔ1 όσο και των αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων με το HLA-DR3. Έτσι, είναι πιθανό ότι οι αυτοάνοσες θυρεοειδικές παθήσεις, οι οποίες εμφανίζονται στις οικογένειες με ΣΔ1, έχουν μία διαφορετική γενετική βάση από τις αυτοάνοσες θυρεοειδικές παθήσεις, οι οποίες παρατηρούνται στις οικογένειες με αυτοάνοσες θυρεοειδικές παθήσεις μόνο. Τέλος, σε μία μελέτη οικογενειών με ΣΔ1 και αυτοάνοσες θυρεοειδικές παθήσεις των Golden και συν. 148 παρουσιάστηκαν ενδείξεις σύνδεσης με το HLA σύμπλεγμα. Ο πιο σημαντικός HLA απλότυπος, ο οποίος συμβάλλει σε μέρος της γενετικής προδιάθεσης, ήταν ο HLA-DR3 / DQB1*0201 με το HLA-DR3 να παρέχει το μεγαλύτερο κίνδυνο. 33

34

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 35

36

2.1 Σκοπός Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση του πολυμορφισμού των HLA-DRΒ1 και HLA-DQΒ1 γονιδίων σε παιδιά και εφήβους από τη Βόρεια Ελλάδα με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. 2.2 Υλικό 2.2.1 Ασθενείς Μελετήθηκαν αναδρομικά οι ιατρικοί φάκελοι 26 μη συγγενών ασθενών (παιδιών και εφήβων), οι οποίοι παρακολουθούνται για υποθυρεοειδισμό οφειλόμενο σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto στο παιδοενδοκρινολογικό και στο παιδοδιαβητολογικό εξωτερικό ιατρείο της Δ Παιδιατρικής Κλινικής του Α.Π.Θ. του Νοσοκομείου «Γ. Παπαγεωργίου». Όλοι οι ασθενείς ήταν μικρότεροι σε ηλικία από 18 ετών ως την 31 η Απριλίου 2006, προέρχονται από τη Βόρεια Ελλάδα και, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί η γενετική ετερογένεια, μελετήθηκαν μόνο οι ασθενείς με ιστορικό τουλάχιστον τριών γενεών καταγωγής από τη λευκή φυλή. Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto διαγνώστηκε από παιδίατρο υποειδικευμένη στην παιδιατρική ενδοκρινολογία με βάση τα ακόλουθα κριτήρια: 1) βρογχοκήλη, 2) υποκλινικός και κλινικός υποθυρεοειδισμός, ο οποίος απαιτεί θεραπεία υποκατάστασης με L-θυροξίνη και 3) υψηλοί τίτλοι αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων (μόνο anti-tg ή anti-tpo ή και των δύο). Ο θυρεοειδής αδένας θεωρήθηκε διογκωμένος κατά την ψηλάφηση, όταν κάθε λοβός είχε όγκο μεγαλύτερο από την τελική φάλαγγα του αντίχειρα του εξεταζόμενου ατόμου 149. Ο υποθυρεοειδισμός ορίστηκε ως το αυξημένο επίπεδο TSH (>5 μiu/ml) σε συνδυασμό με ελαττωμένες ή φυσιολογικές συγκεντρώσεις ελεύθερων θυρεοειδικών ορμονών (free Τ 3 - fτ 3, free Τ 4 - fτ 4 ). Υψηλοί τίτλοι αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων θεωρήθηκαν για τα anti-tg >40 IU/ml και για τα anti-tpo >35 IU/ml. Η κλινική πορεία των ασθενών προσδιορίστηκε με ιατρικές επισκέψεις παρακολούθησης και συνεχείς μετρήσεις των συγκεντρώσεων των fτ 3 και fτ 4 και της TSH καθώς και των τίτλων των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων (anti-tg και anti- TPO) στον ορό. Πριν από την είσοδο στη μελέτη λήφθηκε το ιστορικό της πάθησης από τον ασθενή ή επί αδυναμίας αυτού από το γονέα ή τον κηδεμόνα του, εξετάστηκε κλινικά 37