Τεύχος 6 ο - Άρθρο 3 ο ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER 11 Ιουνίου, 2010 Ομάδα εργασίας άνοιας νόσου Alzheimer Μετάφραση-επεξεργασία: Τσίντου Μαγδαληνή* Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. *Editor in Chief, reviewer, webmaster. Ομάδα εργασίας άνοιας νόσου Alzheimer Guy McKhann, Johns Hopkins University (Chair) Bradley Hyman, Massachusetts General Hospital Clifford Jack, Mayo Clinic Rochester Claudia Kawas, University of California, Irvine William Klunk, University of Pittsburgh David Knopman, Mayo Clinic Rochester Walter Koroshetz, National Institute of Neurological Disorders and Stroke Jennifer Manly, Columbia University, Sergievsky Center Richard Mayeux, Columbia University, Sergievsky Center Richard Mohs, Eli Lilly and Company John Morris, Washington University School of Medicine Sandra Weintraub, Northwestern University Medical School Εισαγωγή Το φθινόπωρο του 1983, συγκλήθηκε μια ομάδα για να καθιερώσει και να περιγράψει την κλινική διάγνωση της νόσου Alzheimer (AD). Η ομάδα συγκάλεσε υποομάδες που εξέτασαν ζητήματα ιατρικού ιστορικού, κλινικής εξέτασης, νευροψυχολογικών δοκιμών και
εργαστηριακών αξιολογήσεων και στη συνέχεια εκπόνησαν μια ολοκληρωμένη αναφορά, που δημοσιεύθηκε τον Ιούλιο του 1984. Τα κριτήρια στην αναφορά αυτή που συνήθως αναφερόταν ως κριτήρια NINCDS-ADRDA, ήταν πολύ επιτυχή, επιβιώνοντας για πάνω από 25 χρόνια. Τα κριτήρια αυτά ήταν αξιόπιστα για τη διάγνωση της πιθανής AD, με μια ευαισθησία 80% και ειδικότητα 70%. Έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως σε κλινικές δοκιμές και στην κλινική έρευνα. Ωστόσο, τώρα 26 χρόνια αργότερα, τα κριτήρια αυτά έχουν ορισμένες ελλείψεις που πρέπει να αντιμετωπιστούν. Μερικές αφορούν έλλειψη γνώσεων κατά το χρόνο ανάπτυξης των πρωταρχικών κριτηρίων. Άλλες αφορούν την τεράστια επέκταση των γνώσεών μας στη βιολογία της AD. Ορισμένες από τις ελλείψεις περιλαμβάνουν: 1) Την έλλειψη διακριτικών χαρακτηριστικών από άλλες ανοϊκές καταστάσεις που εμφανίζονται σε ένα πληθυσμό παρόμοιας ηλικίας, αλλά δεν ήταν πλήρως αναγνωρίσιμες πριν από 25 χρόνια. 2) Καμία συμπερίληψη αποτελεσμάτων MR απεικόνισης, PET απεικόνισης και CSF δοκιμών (που θα αναφέρουμε στη συνέχεια ως βιοδείκτες). 3) Τη συνεπαγωγή ότι η εξασθένηση μνήμης είναι πάντα το πρωταρχικό γνωστικό έλλειμμα σε όλους τους ασθενείς με άνοια AD. 4) Την έλλειψη πληροφοριών σχετικά με τη γενετική της άνοιας AD. Υπάρχουν άλλα στοιχεία που συμπεριλαμβάνονται στα πρωταρχικά κριτήρια που αποδείχθηκαν ακατάλληλα προς χρήση και θα πρέπει να επανεξεταστούν, τα οποία περιλαμβάνουν: 1) Τα προτεινόμενα κατώτερα ηλικιακά όρια για τη διάγνωση της άνοιας AD.
2) Υπαινισσόμενη απαίτηση για νευροψυχολογικές δοκιμές, οι οποίες ενδέχεται να μην είναι διαθέσιμες σε πολλές κλινικές καταστάσεις. 3) Ακραία ετερογένεια της κατηγορίας "Πιθανή" άνοια AD, συμπεριλαμβανομένης μιας ομάδας ασθενών, οι οποίοι τώρα θα διαγιγνώσκονταν ως "πια γνωστική εξασθένηση". Η ευθύνη της επιτροπή μας ήταν να επικεντρωθεί στα κριτήρια για την άνοια AD που είναι άνοια δευτερεύουσα στην παθοφυσιολογία της νόσου Alzheimer. Είναι πρόθεσή μας να ανασκοπήσουμε πρώτα τα κριτήρια NINDS-ADRDA και να τα εκσυγχρονίσουμε, χρησιμοποιώντας πιο σύγχρονες καινοτομίες στην κλινική, απεικονιστική και εργαστηριακή εκτίμηση. Πρώτα θα προτείνουμε 1) τα κριτήρια για την άνοια κάθε αιτίας και, 2) τα κριτήρια για την άνοια AD. Αυτά τα αναθεωρημένα κριτήρια πρέπει να είναι αρκετά ευέλικτα ώστε να χρησιμοποιούνται και από γενικούς παρόχους υγειονομικής περίθαλψης χωρίς πρόσβαση σε νευροψυχολογικές δοκιμές, προηγμένη απεικόνιση και CSF μετρήσεις, καθώς και από εξειδικευμένους ερευνητές που συμμετέχουν σε έρευνα ή σε μελέτες κλινικών δοκιμών που θα έχουν διαθέσιμες αυτές τις μετρήσεις. I. Κριτήρια για την άνοια κάθε αιτίας Διαγιγνώσκεται άνοια όταν υπάρχουν γνωστικά και συμπεριφοριστικά συμπτώματα που: Επηρεάζουν την εργασία ή τις συνήθεις κοινωνικές δραστηριότητες, και Αντιπροσωπεύουν έκπτωση από τα προηγούμενα επίπεδα λειτουργικότητας και εκτελεστικότητας, και Δεν εξηγούνται από παραλήρημα ούτε από μείζονες ψυχιατρικές διαταραχές
Εντοπίζεται γνωστική εξασθένηση και διαγιγνώσκεται μέσω ενός συνδυασμού λήψης ιστορικού από τον ασθενή, ενός γνώστη πληροφοριοδότη και μιας αντικειμενικής γνωστικής αξιολόγησης, είτε μέσω μιας "παρακλίνιας" εξέτασης διανοητικής κατάστασης ή νευροψυχολογικών δοκιμών και περιλαμβάνει τουλάχιστον δύο από τους ακόλουθους τομείς: o Εξασθενημένη ικανότητα να αποκτά και να θυμάται νέες πληροφορίες συμπτώματα: επανειλημμένες ερωτήσεις ή συνομιλίες, τοποθέτηση των προσωπικών αντικειμένων σε λάθος θέση, ξεχνά συμβάντα ή συναντήσεις, χάνεται σε μια γνωστή διαδρομή o Εξασθενημένη συλλογιστική και χειρισμός πολύπλοκων εργασιών, κακή κρίση - συμπτώματα: φτωχή κατανόηση των κινδύνων ασφάλειας, ανικανότητα για τη διαχείριση των οικονομικών, φτωχή ικανότητα λήψης αποφάσεων, ανικανότητα να προγραμματίσει δραστηριότητες πολύπλοκες ή διαδοχικές. o Εξασθένηση οπτικής αντίληψης του χώρου και ικανοτήτων - συμπτώματα: ανικανότητα να αναγνωρίζει πρόσωπα ή κοινά αντικείμενα ή να βρίσκει αντικείμενα σε άμεση θέα παρά την καλή οπτική οξύτητα, ανικανότητα να λειτουργήσει απλά εργαλεία ή να προσανατολίσει τα ενδύματα στο σώμα. o Εξασθενημένες γλωσσικές λειτουργίες (ομιλία, ανάγνωση, γραφή) - συμπτώματα: δυσκολία να σκεφθεί κοινές λέξεις ενώ μιλά, δισταγμοί σφάλματα ομιλίας, ορθογραφίας και γραφής. o Αλλαγές στην προσωπικότητα/συνήθη χαρακτήρα, εξασθενημένα κίνητρα, πρωτοβουλία - συμπτώματα: αυξανόμενη απάθεια, απώλεια διαδρομής κοινωνική απόσυρση, μειωμένο ενδιαφέρον σε προηγούμενες δραστηριότητες.
II. Κριτήρια για τη διάγνωση της άνοιας AD Ύπουλη έναρξη. Τα συμπτώματα έχουν μια σταδιακή έναρξη από μήνες ως χρόνια, και η έναρξη δεν ήταν αιφνίδια σε ώρες ή ημέρες, και Σαφές ιστορικό επιδείνωσης της νόησης από αναφορά ή παρατήρηση, και Τα γνωστικά ελλείμματα είναι προφανή στο ιστορικό και την εξέταση σε μία από τις δύο κατηγορίες: (1) Αμνησιακή παρουσίαση: Η πιο κοινή συνδρομική παρουσίαση της άνοιας AD. Τα ελλείμματα πρέπει να περιλαμβάνουν εξασθένηση στη εκμάθηση και στην ανάκληση των πρόσφατα εκμαθημένων πληροφοριών. Θα πρέπει επίσης να υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία γνωστικής δυσλειτουργίας σε άλλους γνωστικούς τομείς όπως καθορίσθηκε ανωτέρω. (2) Μη-αμνησιακές παρουσιάσεις: o Γλωσσική παρουσίαση: τα πιο εξέχοντα ελλείμματα είναι στην εύρεσηλέξεων, αλλά θα πρέπει να είναι παρούσες δυσλειτουργίες σε άλλους γνωστικούς τομείς. o Οπτική παρουσίαση: τα πιο εξέχοντα ελλείμματα είναι στην επίγνωση του χώρου, συμπεριλαμβανομένης αγνωσίας αντικειμένων, εξασθενημένης αναγνώρισης προσώπων, ταυτοχρόνως αγνωσίας και αλεξίας. Ελλείμματα σε άλλους γνωστικούς τομείς θα πρέπει να είναι παρόντα. o Εκτελεστική δυσλειτουργία: τα πιο εξέχοντα ελλείμματα είναι εξασθενημένη συλλογιστική, κρίση και επίλυση προβλημάτων. Ελλείμματα σε άλλους γνωστικούς τομείς θα πρέπει να είναι παρόντα.
Με αυτό το υπόβαθρο προτείνουμε τον παρακάτω χαρακτηρισμό για την άνοια AD 1. Παθολογικά αποδεδειγμένη άνοια AD 1. Πληροί τα κλινικά και γνωστικά κριτήρια για πιθανή AD άνοια κατά τη διάρκεια της ζωής 2. Αποδεδειγμένη AD από την παθολογο-ανατομική εξέταση 2. Κλινική άνοια AD βαθμοί βεβαιότητας Προτείνουμε να διατηρηθεί η διαβάθμιση "Ενδεχόμενη" και "Πιθανή" από τα κριτήρια του 1984 και να προστεθούν προσδιοριστές στο καθένα: A. Ενδεχόμενη άνοια AD. Πληροί τα κλινικά και γνωστικά κριτήρια για την άνοια AD που δίνονται παραπάνω κάτω από το (II), ΚΑΙ χωρίς αποδεικτικά στοιχεία για οποιεσδήποτε εναλλακτικές διαγνώσεις, ιδιαίτερα, καμία σημαντική εγκεφαλοαγγειακή νόσο (βλέπε υποσημείωση 1). Στα άτομα που πληρούν τα βασικά κριτήρια για πιθανή άνοια AD, η διάγνωση της πιθανής άνοιας AD μπορεί να βελτιωθεί με ένα από αυτά τα 3 χαρακτηριστικά που αυξάνουν τη βεβαιότητα: 1) Τεκμηριωμένη έκπτωση: Έχει αποδεικτικά στοιχεία προοδευτικής γνωστικής έκπτωσης στις μετέπειτα αξιολογήσεις με βάση τις πληροφορίες από πληροφοριοδότες και τις γνωστικές δοκιμές στο πλαίσιο είτε σύντομων εξετάσεων διανοητικής κατάστασης ή επίσημης νευροψυχολογικής αξιολόγησης (βλέπε υποσημείωση 2).
2) Θετικός σε βιοδείκτες: Έχει έναν ή περισσότερους από τους ακόλουθους υποστηρικτικούς βιοδείκτες (βλέπε υποσημείωση 3): 1. χαμηλό Aβ42 στο ΕΝΥ, ανυψωμένο tau ή φωσφο-tau στο ΕΝΥ 2. θετική για αμυλοειδές απεικόνιση PET 3. μειωμένη πρόσληψη FDG στην PET στον κροταφοβρεγματικό φλοιό 4. δυσανάλογη ατροφία στη δομική MR στο μέσο κροταφικό (ειδικά στον ιππόκαμπο), βασικό και πλάγιο κροταφικό λοβό και μέσο βρεγματικό ισοφλοιό. 3) Φορέας μετάλλαξης: Πληροί τα κλινικά και γνωστικά κριτήρια για άνοια AD και έχει μια αποδεδειγμένη αυτοσωμική επικρατούσα γενετική μετάλλαξη AD (PSEN1, PSEN2, APP). B. Πιθανή άνοια AD. 1) Άτυπη Πορεία: Τα αποδεικτικά στοιχεία προοδευτικής έκπτωσης είναι ανύπαρκτα ή αβέβαια αλλά πληροί άλλα κλινικά και γνωστικά κριτήρια για άνοια AD 2) Έχουν ληφθεί Βιοδείκτες και είναι Αρνητικοί: Πληροί τα κλινικά και γνωστικά κριτήρια για άνοια AD αλλά οι βιοδείκτες (ΕΝΥ, δομική ή λειτουργική απεικόνιση εγκεφάλου) δεν υποστηρίζουν τη διάγνωση (βλέπε υποσημείωση 3).
3) Μικτή παρουσίαση: Πληροί τα κλινικά και γνωστικά κριτήρια για άνοια AD αλλά υπάρχει απόδειξη συνακόλουθης εγκεφαλοαγγειακής νόσου, αυτό θα σήμαινε ότι υπάρχει > 1 ατελές έμφρακτο, ή ένα μεμονωμένο μεγάλο έμφρακτο ή εκτεταμένες, σοβαρές μεγάλης έντασης αλλαγές λευκής ουσίας ή αποδεικτικά στοιχεία για κάποια χαρακτηριστικά άνοιας με σωμάτια Lewy που δεν επιτυγχάνει ένα επίπεδο διάγνωσης πιθανής DLB. Γ. Δεν είναι AD. Δεν πληροί τα κλινικά κριτήρια για άνοια AD Έχει επαρκή αποδεικτικά στοιχεία για μια εναλλακτική διάγνωση όπως HIV, ασθένεια Huntington, ή άλλες που σπάνια ή ποτέ, επικαλύπτονται με την AD Υποσημείωση 1: Καμία σημαντική εγκεφαλοαγγειακή νόσος:<2 ατελή έμφρακτα, κανένα μεγάλο αγγειακό έμφρακτο, και εκτεταμένες, σοβαρές μεγάλης έντασης αλλαγές λευκής ουσίας Υποσημείωση 2: Πρότυπες νευροψυχολογικές δοκιμές από ένα ειδικό νευροψυχολόγο που δείχνουν σημαντική έκπτωση (που καθορίζεται από στατιστικά πολυσήμαντη/αξιόπιστη αλλαγή στις βαθμολογίες των δοκιμών) σε ένα υπόδειγμα τομέων και σε ποσοστό σύμφωνο με την αλλαγή που συσχετίζεται με την AD. Εναλλακτικά, σαφής έκπτωση σε μια τυποποιημένη παρακλίνια εξέταση διανοητικής κατάστασης θα μπορούσε να παρέχει επαρκή
αποδεικτικά στοιχεία για τεκμηριωμένη έκπτωση, υπό τον όρο ότι το ποσό της έκπτωσης πληροί τις τοπικές προδιαγραφές για κλινικά σχετική έκπτωση. Υποσημείωση 3: Βιοδείκτες: χαμηλό Aβ42 στο ΕΝΥ, αυξημένο tau ή φωσφο-tau στο ΕΝΥ, θετική για αμυλοειδές απεικόνιση PET, μειωμένη πρόσληψη FDG στην PET στον κροταφοβρεγματικό φλοιό, δυσανάλογη ατροφία στη δομική MR στο μέσο κροταφικό (ειδικά στον ιππόκαμπο), βασικό και πλάγιο κροταφικό λοβό και μέσο βρεγματικό ισοφλοιό. Σε πολλές περιπτώσεις, τα αποτελέσματα της απεικόνισης και των βιοδεικτών στο ΕΝΥ είναι σαφώς φυσιολογικά ή ανώμαλα. Στις περιπτώσεις αυτές, μια ποιοτική "ανάγνωση" μιας απεικονιστικής δοκιμής θα είναι σε θέση να προσδιορίσει με ακρίβεια τα "θετικά" ευρήματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, θα ληφθούν διφορούμενα αποτελέσματα και ορισμένες από αυτές είναι δυνατόν να ταξινομηθούν περαιτέρω ως θετικές ή αρνητικές με μεθόδους ανάλυσης πιο εκλεπτυσμένες ποσοτικές και αντικειμενικής εικόνας. Τα ευρήματα από το ΕΝΥ στηρίζονται απολύτως σε μια ποσοτική ανίχνευση σε σύγκριση με πρότυπα. Οι ποσοτικές αυτές τεχνικές είναι, και θα συνεχίσουν να είναι σε εξέλιξη για κάποιο χρονικό διάστημα. Η προτεραιότητα ενός βιοδείκτη έναντι κάποιου άλλου δεν έχει θεσπιστεί στην άνοια AD και απαιτούνται περαιτέρω μελέτες. Ως εκ τούτου, η πρακτική χρήση των βιοδεικτών πρέπει να ακολουθήσει τις τοπικές κατευθυντήριες γραμμές βέλτιστων πρακτικών, μέχρι να ολοκληρωθεί πλήρως η τυποποίηση. Πηγή: http://www.alz.org/research/diagnostic_criteria/