ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΤΟΥ QT ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΡΑΝΤΖΟΠΟΥΛΟΣ Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας Α Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
ΒΑΣΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΠΙΚΤΗΤΟΥ ΜΑΚΡΟΥ QT - TdP Roden DM. J Physiol 2016; In Press
Measurements of the QT-interval, examples of T-wave morphology, and Torsade de Pointes. Søren Fanoe et al. Eur Heart J 2014;35:1306-1315 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2014. For permissions please email: journals.permissions@oup.com
Short-long-short sequences short-long-short sequence (an extrasystole, followed by a post-extrasystolic pause) precedes the onset of TdP in most cases]. The short-long-short sequence provides a repolarization delay which in animal models is necessary to allow the late-plateau depolarizing currents (ICa-L channel and INa/Ca exchanger current) to initiate EADs
Two cases of drug-induced QT prolongation. Søren Fanoe et al. Eur Heart J 2014;35:1306-1315 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2014. For permissions please email: journals.permissions@oup.com
ΣΥΝΗΘΗ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΠΑΡΑΤΑΣΗ QT
Πόσο συχνή είναι η φαρμακευτική παράταση του QT? The incidence of drug-induced TdP in the general population is unknown In a survey in United Kingdom and Italy, noncardiac agents that have pro-arrhythmic potential (defined as QT interval prolongation or TdP) represented 3% and 2% of total prescriptions in both countries, respectively
Πόσο συχνή είναι η εμφάνιση TdP σε φαρμακευτική παράταση του QT? The exact incidence of drug-induced TdP in the general population is unknown QT-prolonging antiarrhythmic drugs such as quinidine, dofetilide and sotalol cause torsades de pointes in 1 5% of exposed subjects (Abraham et al. 2015) By contrast, antibiotics, antipsychotics and other classes of non-cardiovascular drugs associated with dilqts risk produce torsades de pointes at much lower frequencies (e.g.1/1,000,000 exposures)
Using a Berlin-wide network of 51 collaborating hospitals (180 clinical departments), adult patients presenting with long QT syndrome (LQTS/TdP) between 2008 and 2011 were identified by active surveillance of these hospitals. While European annual reporting rates based on spontaneous reports suggest an annual dilqts/tdp incidence of 0.26 per million in Germany, we estimated a considerably higher incidence of dilqts/tdp in an active surveillance approach. The age-standardized incidence of dilqts/tdp in Berlin was estimated to be 2.5 per million per year for males and 4.0 per million per year for females.
ΠΩΣ ΜΕΤΡΟΥΜΕ ΤΟ QT Διάστημα?
ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ QT ή «Με το χέρι»?...
ΜΕΘΟΔΟΙ ΣΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ QT ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ ΜΕΘΟΔΟΣ ΤΗΣ ΕΦΑΠΤΟΜΕΝΗΣ
ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ QT ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ If the T wave and the U wave did not merge, or fuse, then the QT segment would not include the U wave.
Πόσο εύκολα αναγνωρίζεται η παράταση του QT στην κλινική πράξη? Correct classification of the QT interval as either long or normal was achieved by 96% of QT experts and 62% of arrhythmia experts, but by less than 25% of cardiologists and noncardiologists. Viskin S, et al. Heart Rhythm 2005; 2: 569-574
Υπολογίζουμε το QTc?
ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΟΡΙΟ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗΝ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΤΟΥ QT? The majority of drug-induced TdP occur with QTc values of more than 500 ms Συνεχώς αναγνωρίζεται η κλινική αξία του Heart rate QT interval nomogram / Τιμές πάνω από τη γραμμή υποδηλώνουν υψηλό κίνδυνο TdP
The nomogram line separates HR,QT pairs above the line associated with an increased risk of torsades de pointes compared with those below the line The QT nomogram had a sensitivity of 97% and specificity of 99%.compared with Bazett s formula with a sensitivity of 99% and specificity of 67%
ΑΡΚΕΙ Η ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ QT?... ΔΙΑΣΠΟΡΑ/ΕΤΕΡΟΓΕΝΕΙΑ ΕΠΑΝΑΠΟΛΩΣΗΣ? Drugs such as amiodarone prolong QT interval with minimal TdP risk (due to homogeneous prolongation of repolarization) An increased transmural dispersion of repolarization (TDR) is probably the best predictor of TdP The TDR can be measured indirectly using novel ECG markers, such as the Tpeak-end interval and the Tpeak-Tend/QT ratio. T wave alternans
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ. Ηλεκτρολυτικές διαταραχές π.χ. υποκαλιαιμία υπομαγνησιαιμία, υποασβεστιαιμία Συγχορήγηση QT prolonging drugs Βραδυκαρδία παύσεις Εκτακτοσυστολική αρρυθμία QT short term variations / T wave alternans Genetic variations, mutations Δομική καρδιοπάθεια Προχωρημένη ηλικία Θήλυ Φύλο Digoxin, Diuretics
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΑΠΟ Drug-induced QT prolongation Έχει κάποιο ρόλο η χορήγηση Μαγνησίου? Of the patients in groups A and B, 154 (67.3%) and 189 (76.5%), respectively, were converted to SR (p 0.033). Ventricular arrhythmias (sustained, nonsustained ventricular tachycardia, and TdP) occurred significantly more often in group A than in group B (7.4% vs 1.2%, respectively, p 0.002). Am J Cardiol 2010;106:673 676
Prevention of drug-induced TdP Βασικό ΗΚΓ, εργαστηριακός έλεγχος Διερεύνηση παραγόντων κινδύνου Benefit-Risk balance on an individual basis Αποφυγή συγχορήγησης 2 QT prolonging drugs Έναρξη φαρμάκου στη χαμηλότερη δόση προσεκτική τιτλοποίηση minimal duration ΝΟΜΟΓΡΑΜΜΑ Επανεκτίμηση μετά την έναρξη του φαρμάκου/ Νέο ΗΚΓ Παρακολούθηση ηλεκτρολυτών σε high-risk ασθενείς(π.χ. δομική καρδιοπάθεια, διουρητικά)