Vereringeseiskuse eelsed ja järgsed rütmihäired Veronika Reinhard TÜK AIK vanemarst-õppejõud TÜ arstiteaduskonna täienduskeksus 30.11.2015
Millest tuleb juttu? Lihtne rütmihäirete ravi vastavalt elustamisjuhendile European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Põhjalikum ülevaade rütmihäirete ravist - www.escardio.org
Elektrofüsioloogia Müokardis on kahte tüüpi rakke: Müokardi rakud Funktsiooniks kontraktsioon ja relaksatsioon Spontaanselt ise elektrilisi impulsse ei genereeri Pacemaker rakud Paiknevad juhtesüsteemis: SA sõlm, AV ühendus, Purkinje kiud Automatism spontaanselt algatavad elektrilisi impulsse.
Primaarne impulsside tekitaja Sinuatriaalne sõlm e. siinussõlm 60-100 x/min Back-up stimulatsioonikohad AV-sõlm 40-60 x/min Purkinje kiud vatsakestes 20-60 x/min Juhtesüsteem
Kui avastad rütmihäire Hinda patsiendi seisundi stabiilsust Millise rütmihäirega on tegemist? Hapnikravi Vajadusel, SpO2! Veenitee RAVITAKTIKA Korrigeeri elektrolüütide häired (K +, Mg 2+, Ca 2+ ) Kardiomonitooring EKG nii enne kui PÄRAST rütmihäire ravi Mõtle põhjusele! SEE MÄÄRAB
170 x` 85x` 50 x`
Ebasoodsad sümptomid rütmihäire korral Šokk Minestamine Südamepuudulikkus Müokardi isheemia
Šokk patsient on kahvatu, külma higiga kaetud, külmade jäsemetega (tõusnud sümpaatiline aktiivsus), hägustunud teadvusega (aju verevool vähenenud) Vererõhk on madal (RR süst < 90 mmhg)
Minestamine Lühiajaline teadvuskaotus, mis tekib vähenenud aju verevoolu tagajärjel
Südamepuudulikkus Vähendades koronaararterite verevoolu vähendab rütmihäire müokardi jõudlust. Ägedates situatsioonides võib see väljenduda: kopsutursena (vasaku vatsakese puudulikkus) perifeersete tursetena, täitunud kaelaveenide ja maksa suurenemisena (parema vatsakese puudulikkus)
Müokardi isheemia Müokardi hapnikuvajadus ületab pakkumise Võib avalduda rindkerevaluna või võib olla ka isoleeritud muutus EKGs ilma valuta (vaikne isheemia) Oluline eelkõige eelneva koronaarhaigusega või struktuurse südamehaigusega patsientidel, kellel müokardi isheemia võib suure tõenäosusega viia edasistele eluohtlikele komplikatsioonidele, sh. südame äkksurmale
Rütmihäire ravi valikud Füüsilised manöövrid Elekterravi Kardioversioon Kardiostimulatsioon (pacing) Medikamentoosne ravi Antiarütmikumid Teised ravimid Patsient ei vaja kohest ravi PRO- ARÜTMI- LISED
Tahhüarütmiad ja nende ravi
Tahhükardia ravi Eelnevalt terve südamega patsientidel on tõsised sümptomid ebatõenäolised kui vatsakeste sagedus jääb <150 x Patsient eelneva südame- või tõsiste kaasuvate haigustega võib dekompenseeruda ka väiksema sagedusega tahhükardia puhul Vähenenud südame löögimaht -> minutimaht Südamelihase isheemia vähenenud koronaarverevoolust liiga lühikese diastoli tõttu
Tahhükardia ravi Ebastabiilne patsient: NB! Teadvushäire Valu rinnus Südamepuudulikkus Hüpotensioon või teised šoki tunnused SÜNKRONISEERITUD KARDIOVERSIOON Amiodaroon 300 mg, Edasi 900 mg 24/t Pulsita VT ALS SÜNKRONISEERITUD KARDIOVERSIOON
Sünkroniseeritud elektriline kardioversioon Sünkroniseerida R-sakile Teadvusel patsient sedeerida Energia valik: Laia kompleksiga tahhükardia ja kodade virvenudsarütmia 120-150 J bifaasiline Kodade laperdusarütmi ja paroksüsmaalne SVT 70-120 J bifaasiline Vajadusel korrata šokki, tõstes energiat maksimumini
Tahhükardia ravi Kui patsiendi seisund on stabiilne ja puuduvad ebasoodsad sümptomid, on võimalik medikamentoosne ravi EKG QRS-kompleksi aeg 0,12 sekundit
Tahhükardiate eristamine Kitsa kompleksiga tahhükardia Siinustahhükardia Supraventrikulaarne tahhükardia Kodade virvendusarütmia (AF), laperdusarütmia (AA) Laia kompleksiga tahhükardia Ventrikulaarne tahhükardia Sääreblokaadiga SVT, AF või AA Oluliste kaasuvate haiguste korral nõuab sümptomaatilise tahhükardia käsitlus ennekõike kaasuvate haiguste käsitlemist ja ravi
Laia kompleksiga tahhükardia QRS-kompleksi aeg >0,12 sekundi Ebastabiilset laia kompleksiga tahhükardiaga patsienti käsitletakse alati kui ventrikulaarse tahhükardiaga patsienti Stabiilsel patsiendil on oluline välja selgitada, kas tegemist on regulaarse või ebaregulaarse rütmiga
Ventrikulaarne tahhükardia Fr. 101-250 x. Regulaarne. P-sakki pole. Lai QRS.
VT ja VF
Regulaarne laia kompleksiga tahhükardia Ventrikulaarne tahhükardia Stabiilne patsient: amiodaroon 300 mg 20-60 min jooksul, edasi 900 mg ööpäeva jooksul Hisi kimbu sääre blokaadiga SVT Raviks adenosiin nagu kitsa kompleksiga SVT puhul
Amiodaroon Toime naatriumi, kaaliumi ja kaltsiumi kanalitele ning tal on ka alfa- ja beetablokeerivad omadused Näidustused: hemodünaamiliselt stabiilne VT, polümorne VT ja teadmata põhjusega laia kompleksiga tahhükardia paroksüsmaalne SVT, mis ei allu adenosiinile, vagaalsetele manöövritele või AV-sõlme blokaadile pre-eksitatoorsete kodade arütmiate puhul (WPW) lisajuhteteedest tingitud kiire vatsakeste löögisageduse kontrolliks
Amiodaroon Annustamine: boolusena 300 mg 10-60 min jooksul vastavalt patsiendi HD seisundile Edasi 900 mg 24 t jooksul Vajadusel lisaboolused 150 mg Lubatud maksimumannus riigiti varieeruv, Eestis Farmaca Estica andmetel 1200 mg Peamised kõrvaltoimed on hüpotensioon ja bradükardia, võib põhjustada flebiiti
Ebaregulaarne laia kompleksiga tahhükardia Kodade virvendusarütmia (AF) sääreblokaadiga Ravi nagu kitsa kompleksiga AF Ventrikulaarsete pre-eksitatsioonidega AF (WPW sündroomiga patsient) Väldi adenosiini, digoksiini, verapamiili, diltiaseemi Ohutuim võte enamasti elektriline kardioversioon Polütoopne VT (torsade de pointes) 2 g MgSO4 i/v 10 min jooksul Korrigeeri hüpokaleemia! Nn. overdrive pacing Vajadusel kohe sünkroniseeritud kardioversioon!
WPW-sündroom
Torsade de pointes
Magneesium Magneesiumi võib kasutada vatsakeste sageduse kontrolliks kodade virvendusarütmia puhul. Valikravim torsade de pointe puhul. Magneesiumsulfaati süstitakse 2 g (8 mmol) 10 minuti jooksul. Võib vajadusel korrata ühe korra
Regulaarne kitsa kompleksiga tahhükardia Siinustahhükardia AV-sõlme re-entry tahhükardia (AVNRT, sagedasim SVT liik) AV re-entry tahhükardia (AVRT, WPWsündroomi tõttu) Kodade laperdusarütmia regulaarse AV ülejuhtega (tavaliselt 2:1)
Siinustahhükardia Füsioloogiline vastus erinevatele stiimulitele (valu, hirm, aneemia, palavik jms) Ravi olgu suunatud tekitava põhjuse kõrvaldamiseks!
SVT AV-sõlme re-entry tahhükardia (AVNRT, sagedasim SVT liik) Fr. 150-250 (170-250) x.
Kodade laperdus
Ravi Kardioversioon ebastabiilsele, ebasoodsate sümptomitega patsiendile N. vagus t stimuleerivad võtted Adenosiin KIIRE BOOLUSENA 6 mg i/v, kui efektita, siis 12 mg i/v ning vajadusel veel 12 mg i/v Kui adenosiin on vastunäidustatud või ei toimi, manusta patsiendile kaltsiumkanali blokaatorit (verapamiil 2,5-5 mg i/v 2 minuti jooksul).
Adenosiin Aeglustab ülekannet AV-sõlmes, kuid tal puudub toime teistele müokardi rakkudele või juhteteedele Adenosiin on väga efektiivne AV-sõlme haaratusega paroksüsmaalse SVT kupeerimisel (AVNRT). Teiste kitsakompleksiliste tahhükardiate puhul aitab adenosiin määrata rütmihäire tüübi, kuna aeglustab ventrikulaarset vastust.
Adenosiin Ülilühikese poolväärtusajaga (10-15 s) Manustada kiire boolusena, samaaegselt füsioloogilist lahust peale süstides ning kätt üles tõstes Vähim efektiivne doos on 6 mg, kui see osutub ebaefektiivseks, siis korratakse 12 mg annuseid 1-2 min tagant Ebameeldivateks kõrvaltoimeteks: kuumustunne, iiveldus, düskomfort rinnus
Adenosiin Teofülliin blokeerib adenosiini toime Dipüridamooli ja karbamasepiini tarvitajatel, samuti siirdatud südamega patsientidel võib adenosiini toime olla ülemäärane Neil patsientidel ja ka siis, kui adenosiini süstitakse tsentraalveeni, soovitatakse algannuseks 3 mg WPW sündroomi puhul on adenosiin vastunäidustatud, kuna võib põhjustada ohtlikku ventrikulaarset tahhükardiat
Ca-kanali blokaatorid Aeglustavad ülejuhet AV-sõlmes ning suurendavad refraktaarsust. Näidustatud: stabiilne regulaarne kitsakompleksiline tahhükardia, mis ei ole kontrollitav adenosiini ja vagaalsete manöövritega kontrollimaks vatsakeste sagedust kodade virvendus- ja laperdusarütmiatega patsientidel, kellel arütmia on kestnud alla 48 tunni Kaltsiumkanali blokaatorid on vastunäidustatud WPW sündroomi puhul.
Verapamiil Verapamiili algdoos on 2,5-5 mg i/v 2 minuti jooksul. Kui puudub terapeutiline vastus ning ravimi kõrvaltoimed, korrata doosi 5-10 mg 15-30 minuti tagant maksimaalse annuseni 20 mg. Verapamiili tohib manustada vaid patsientidele, kellel esineb kitsakompleksiline tahhükardia või kelle puhul on kindlalt teada, et tegemist on SVT-ga
Ebaregulaarne kitsa kompleksiga tahhükardia Kõige sagedamini AF, harva kodade laperdus varieeruva AV ülejuhtega Ebastabiilne patsient: sünkroniseeritud kardioversioon 120-150 J bifaas. Stabiilne patsient: medikamentoosne südame löögisageduse kontroll medikamentoosne kardioversioon elektriline kardioversioon komplikatsioone ärahoidev ravi (antikoagulantravi)
Kodade virvendusarütmia
AF ravi, kestvus > 48 t Üldreeglina tohib patsiente, kellel on AF>48 t, ravida kardioversiooniga (nii elektrilise kui medikamentoosse) ainult antikoagulantravi täieliku toimimise järgselt või kui söögitorukaudse ehhokardiograafiaga on kindlaks tehtud trombimasside puudumine südamekojas. Kui eesmärgiks on kontrollida südamesagedust, on valikuteks beetablokaatorid, digoksiin, magneesium või nende kombinatsioon.
Beeta-blokaatorid Vähendavad tsirkuleerivate katehoolamiinide efekti ja langetavad südamesagedust ning vererõhku. Kardioprotektiivne toime ägeda koronaarsündroomiga patsientidele.
Näidustused: Beeta-blokaatorid regulaarsed kitsa kompleksiga tahhükardia, mis ei ole kontrollitav vagaalsete manöövritega ja adenosiiniga südame löögisageduse kontroll AFi ja kodade laperduse puhul, kui vatsakeste normaalne funktsioon on säilinud Kõrvaltoimed: bradükardia, AV ülejuhte aeglustumine, hüpotensioon. Vastunäidustused: II ja III astme AV-blokaad, hüpotensioon, raske südamepuudulikkus, bronhospasmiga seotud kopsuhaigused.
Beeta-blokaatorite annustamine Atenolool (beeta 1 ) i/v 5 mg 5 min jooksul, vajadusel korrata 10 min pärast; Metoprolool (beeta 1 ) i/v 2-5 mg 5 minutiliste intervallidega kokku kuni 15 mg; Propranolool (beeta 1 ja beeta 2 ) 100 μg/kg manustatakse aeglaselt kolmes võrdses doosis 2-3 minutiliste intervallidega; Esmolool (beeta 1 ) 500 μg/kg 1 min jooksul, edasi 50-200 μg/kg/min.
AF ravi, kestvus < 48 t Amiodaroon 300 mg i/v 20-60 min jooksul, edasi 900 mg 24 t jooksul Elektriline kardioversioon see taastab SR suurema tõenäosusega kui medikamentoosne kardioversioon
Bradüarütmiad ja nende ravi
Bradükardia Üldiselt räägitakse bradükardiast, kui südamesagedus on alla 60 löögi minutis Põhjused: Kardiaalsed (MI, isheemia, SSS) Mittekardiaalsed (vasovagaalne vastus, hüpotermia, hüpoglükeemia, hüpotüreoidism, tõusnud IKR) Mürgistused (digoksiin, beetablokaatorid, kaltsiumikanali blokaatorid)
Ülepiiriline bradükardia Defineeritakse kui südame löögisagedus alla 40 löögi minutis. Ka sagedus <60 löögi minutis võib väikese kardiaalse reserviga patsientidele olla halvasti talutav.
Bradükardiate liigid Siinussõlmest tingitud bradükardiad Siinusbradükardia Põhjustatud liigsest vaagustoonusest SA sõlm genereerib normaalsest madalamat südamesagedust Siinussõlme nõrkuse sündroom (SSS) AV-blokaadist tingitud bradükardiad I astme blokaad II astme blokaad Mobitz I ja II III astme ehk totaalne blokaad
Siinusbradükardia Siinusbradükardia võib olla normileid, kuid võib viidata ka MI-le (inferioorne, posterioorne) Kui patsient kaebusteta, ei vaja ravi Kui sümptomaatiline hapnik, veenitee, atropiin või kardiostimulatsioon
Ravi Atropiin 0,5 mg i/v, korrata 3-5 min tagant kuni kogudoosini 3 mg Ettevaatust ägeda koronaarisheemia või MI kahtlusel! Mitte kasutada siirdatud südamega patsientidel! Võib esile kutsuda totaalset AV blokaadi või isegi siinussõlme seiskust Atropiini asemel võib kasutada glükopürrolaati Kõrge asüstoolia riski puhul kardiostimulatsioon Hiljutine asüstoolia Mobitz II tüüpi AV-blokaad Totaalne AV-blokaad Vatsakeste seiskus >3 sekundi
Atrioventrikulaarsed blokaadid
I astme AV-blokaad PR-aeg >0,2 s
II astme AV blokaad: Mobitz I e. Wenckebachi perioodika ja Mobitz II
III astme AV blokaad
Kardiostimulatsiooni võimalused Elektriline kardiostimulatsioon Medikamentoosne kardiostimulatsioon Prekordiaalsed löögid (50-70 x )
Ajutine elektriline kardiostimulatsioon Alusta kohe, kui atropiin on toimeta ja patsiendil esinevad ebasoodsad sümptomid transkutaanne, (transösofageaalne) Analgeesia! Intravenoosne Paigaldamine võtab aega!
Medikamentoosne kardiostimulatsioon Isoprenaliini infusioon alustades 5 μg/min Adrenaliini infusioon 2-10 μg/min Dopamiini infusioon 2-10 μg/kg/min Teofülliin 100-200 mg i/v aeglase süstena (südame transplantaat, spinaalne trauma, inferioorne MI) Glükagoon -blokaatorite ja Ca-kanali blokaatorite üledoosi korral
Kokkuvõtteks Elustamisjärgselt on rütmihäired sagedased ning võivad vajada ravi, et stabiliseerida patsient ja hoida ära uus vereringeseiskus Südame rütmihäire võib vajada kiiret ravi, et hoida ära patsiendi seisundi halvenemine ning äkksurma teke Ravi valiku määrab patsiendi seisund ning rütmihäire olemus Ravimid on esmavalikuks stabiilsetele patsientidele, elektriline kardioversioon ebastabiilsetele Konsulteerige rütmihäirete spetsialistiga (rütmoloog) niipea kui võimalik
TÄNAN KUULAMAST!