Anesteesia maksapuudulikkusega haigele

Transcript

1 Anesteesia maksapuudulikkusega haigele Urmas Mitt Tartu Ülikooli Kliinikum Maksa normaalsed funktsioonid Lipiidide metabolism Sapi metabolism Koagulatsioon Maks sünteesib kõiki hüübimisfaktoreid, välja arvatud III (koe tromboplastiin), IV (Ca) ja VIII (von Willebrandi faktor). Maks sünteesib proteiine, mis modulleerivad fibrinolüüsi ja hüübe teket (plasminogeeni aktivaatori inhibiitor, antitrombiin III, proteiin C, proteiin S). 1

2 Maksa normaalsed funktsioonid Valkude metabolism Maks sünteesib ja degradeerib proteiide, peptiide ja aminohappeid. Hepatotsüütides muudetakse aminohapped ketohapeteks, glutamiiniks ja ammoonium uureaks. Karbohüdraatide metabolism (vere glükoositaseme homeostaas) Maksa normaalsed funktsioonid Erütropoees Heemi ja bilirubiini metabolism Endokriinne funktsioon Maksal on keskne roll hormoonide ja hormoonidega seotud proteiinide metabolismis. N: angiotensinogeen, trombopoetiin. Maksas inaktiveeritakse aldosteroon, östrogeenid, androgeenid, antidiureetiline hormoon. 2

3 Maksa normaalsed funktsioonid Immunoloogiline funktsioon Maks on suurim retikuloendoteliaalne organ. 10 % maksa massist moodustavad Kuppferi rakud, mis filtreerivad splanchnikuse süsteemi verd enne selle sattumist tsentraalsesse tsirkulatsiooni (fagotsütoos, antikehad). Maksa normaalsed funktsioonid Ravimite metabolism Maks on põhiline ravimeid metaboliseeriv organ. Neerud ei suuda elimineerida lipofiilseid substraate, sest lipofiilsed molekulid seotakse peamiselt valkudega ja ei eritu glomerulaarfiltratsiooni teel. 3

4 Maksapuudulikkuse etioloogilised põhjused Viirushepatiidid (A; B; D; C; E; G) Geneetilised maksahaigused Arteriohepaatiline düsplaasia α1-antitrüpsiini defitsiit Tsüstiline fibroos Galaktoseemia Pärilik fruktoosi talumatus Pärilik hemokromatoos Türosineemia Wilsoni tõbi (Hepatolentikulaarne degeneratsioon) Maksapuudulikkuse etioloogilised põhjused Ravimitest põhjustatud (Halotaan, Paratsetamool, Tetratsükliin, Amiodaroon, Isoniaziid, Rifampitsiin, sulfoonamiidid, Metotreksaat) Išeemiline maksakahjustus (šokk) Alkohoolne hepatiit ja maksatsirroos Biliaarne tsirroos Primaarne biliaarne tsirroos Sekundaarne biliaarne tsirroos 4

5 Maksapuudulikkuse etioloogilised põhjused Primaarne skleroseeruv kolangiit Rasedusega kaasnevad maksahaigused Rasedate intrahepaatiline kolestaas Preeklampsia ja eklampsia HELLP sündroom Maksa infarkt ja ruptuur Asümptomaatilise või kroonilise maksa düsfunktsiooniga patsiendi perioperatiivne käsitlus Asümptomaatilise aminotransferraaside, alkaalse fosfataasi või bilirubiini tõusuga patsientide, aga ka eelnevalt diagnoositud maksahaigusega patsientide käsitlus seisneb ägeda maksapuudulikkuse preventsioonis või juba olemasoleva maksakahjustuse edasise progresseerumise vältimises. 5

6 Asümptomaatilise või kroonilise maksa düsfunktsiooniga patsiendi perioperatiivne käsitlus Oluline on hinnata perioperatiivseid riske ja suunata ravi hepatotoksilisuse minimaliseerimisele ja maksimaliseerida maksa O2 pakkumist. Adekvaatne oksügenisatsioon, O2 transport (hemoglobiin ja hemodünaamika/monitooring). Preoperatiivne käsitlus Anamnees: varasem või käesolev maksahaigus muud kaasuvad haigused ravimid (hepatotoksilised) kokkupuuted toksiliste ainetega alkohol füüsiline võimekus mentaalne võimekus pikenenud veritsust varasemalt? 6

7 Preoperatiivne käsitlus Objektiivne staatus ikterus, astsiit, portaalhüpertensioonile viitavad muud sümptomid neerude puudulikkusele viitavad sümptomid Preoperatiivne käsitlus Objektiivne staatus: Kardiovaskulaarsüsteem sundasendid, hingeldus, tursed, RR, südame löögisagedus, veenide täituvus Respiratoorne süsteem hingamiskahin, hingeldus, tsüanoos Kesknärvisüsteem entsefalopaatia ilmingud 7

8 Uuringud Preoperatiivne käsitlus Laboratoorsed uuringud kliiniline vereanalüüs (trombotsüüdid!), biokeemiline vereanalüüs (bilirubiin, albumiin, alkaalne fosfataas, aminotransferraasid, laktaadi dehüdrogenaas, uurea, kreatiniin, elektrolüüdid), hüübimisnäitajad (INR, protrombiini aeg), Astrupi analüüs, uriini analüüs. Preoperatiivne käsitlus Instrumentaarsed uuringud kopsuröntgen, EKG ehhokardiograafia (eriti kahtlusel pulmonaalhüpertensioonile ja/või perikardi efusioonile), sonograafia. 8

9 Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused Koagulatsioonihäired Faktorite sünteesi häire Fibrinolüüs DIK Trombotsütopeenia Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused Metaboolsed häired Hüpoglükeemia, glükoosi intolerantsus. Respiratoorne alkaloos sageli koos hüpokseemiast põhjustatud tahhüpnoega. Metaboolne atsidoos perifeersest šunteerumisest ja kudede hüpoperfusioonist. Metaboolne alkaloos ringleva mahu vähenemisest, paratsenteesist, diureetikumidest, oksendamisest. 9

10 Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused Kardiovaskulaarsüsteem Suur CO ja CI, madal perifeerne resistentsus. Perifeerne arteriovenoosne šunteerumine põhjustab kudede išheemiat. Tõusnud endogeensete vasodilataatorite (metaboliseeruvad maksas) tase. Tõeliste arteriovenoossete fistlite formeerumine. Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused Kaasnev kardiomüopaatia (alkoholism). Perikardi efusioon võib vajada preoperatiivset dreneerimist. Portopulmonaalne hüpertensioon tõstab oluliselt perioperatiivset riski ja surevust. 10

11 Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused Hingamissüsteem Sageli hüpokseemia: Astsiit ja pleuraefusioon Intrapulmonaalne šunteerumine endogeensete vasodilataatorite toimel Hepatopulmonaalne sündroom koos intrapulmonaalse vasodilatatsiooniga ARDS Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused KNS Entsefalopaatia (intrakraniaalse rõhu tõusust, metaboolsetest häiretest) Neerud Hepatorenaalne sündroom Anuurilised patsiendid võivad vajada hemodialüüsi. 11

12 Maksatsirroosi klassifikatsioon (Child- Pugh) Faktor ja skoor Bilirubiin mkg/l < > 300 Albumiin (g/l) > < 30 Astsiit Puudub Kergelt kontrollitav Halvasti kontrollitav Protrombiini aeg > 6 (INR) (< 1,7) (1,7-2,3) (2,3) Child klas A (5-6) B (7-9) C 10 või rohkem Maksatsirroosi komplikatsioonid Portaalhüpertensioon Astsiit Varikoosne verejooks Hüpoalbumineemia Koagulopaatia Neerude puudulikkus (Hepatorenaalne sündroom) 12

13 Maksatsirroosi komplikatsioonid KNS (entsefalopaatia) Hepatopulmonaalne sündroom Pleuraefusioonid (hepatic hydrothorax) Portopulmonaalne hüpertensioon Glükoosi talumatus Tsirkulatoorsed muutused: kõrge CO ja madal süsteemne vaskulaarne resistentsus Anesteesia ettevalmistus ja läbiviimine maksatsirroosi korral Koagulatsioonihäired Hoia protrombiiniaeg 2 sek normist Kasuta värskelt külmutatud plasmat, krüopretsipitaati Korrigeeri trombotsütopeenia juba enne operatsiooni Valmistu suuremaks verekaotuseks kui tavaliselt 13

14 Anesteesia ettevalmistus ja läbiviimine maksatsirroosi korral Hemodünaamika Valmistu relatiivseks hüpovoleemiaks astsiidivedeliku väljutamisel. Eelda kõrget CO ja madalat perifeerset resistentsust. Mõtle portaalhüpertensiooni ja/ või varikoosse verejooksu peale. Arvesta vähenenud vastusega inotroopsetele ja vaspressoorsetele ravimitele. Invasiivne monitooring Anesteesia ettevalmistus ja läbiviimine maksatsirroosi korral Farmakokineetika ja farmakodünaamika Vähenenud seerumi albumiin, tõusnud gammaglobuliinid Intravaskulaarne voluumen on ettearvamatu, eriti astsiidi ravi korral Vere shunteerumine portaalsüsteemis maksast mööda. (eriti mõjutab maksa poolt elimineeritavate ravimite toimet n. bensodiasepiinid) 14

15 Ägeda ehk fulminantse maksapuudulikkuse definitsioon Hepatotsellulaarne puudulikkus (ikterus või koagulopaatia) Pole eelnevalt diagnoositud maksahaigust Entsefalopaatia areneb 8 nädala jooksul Ägeda maksapuudulikkuse määratlus sündroomi tekke kiiruse alusel Subfulminantne: entsefalopaatia 2 nädalat - 3 kuud Fulminantne: entsefalopaatia 2 nädalaga Hüperakuutne: 1 nädalaga Akuutne: nädala vahel Subakuutne: nädala vahel 15

16 Ägeda maksapuudulikkuse põhjused Sagedasemad Mürgistused (ka ravimid) B-hepatiit Krüptogeenne A-hepatiit Ägeda maksapuudulikkuse põhjused Harvem esinevad Wilson tõbi Vaskulaarsed haigused Rasedusega kaasnev Išheemia Reye` sündroom Muud infektsioonid (välja arvatud hepatiit A ja B) 16

17 Äge hepatiit ja urgentne kirurgia Taga maksa verevool.väldi Halotaani. Kaalu regionaalanesteesiat (kui operatsioon ja koagulatsioon seda võimaldavad). Säilita normokapnia. Kasuta PEEPi, kui võimalik. Säilita piisav veremaht. Hoidu potentsiaalselt hepatotoksilistest ravimitest (Paratsetamool, Sulfoonamiidid, Tetratsükliin, Penitsilliinid, Amiodaroon). Äge hepatiit ja urgentne kirurgia Hinda postoperatiivselt dünaamikas maksa funktsiooni nii kliiniliselt kui ka biokeemiliselt. Hinda infektsiooni etioloogiat. Võimalusel viiruse etioloogiline ravi. 17

18 Ägeda maksapuudulikkuse komplikatsioonid ja võimalikud surmapõhjused Entsefalopaatia Intrakraniaalse rõhu tõus ja ajuturse Muud põhjused nagu hüpokseemia, hüpoglükeemia, elektrolüütide nihked. Hemorraagiad Gastrointestinaalsed Koagulopaatia Ägeda maksapuudulikkuse komplikatsioonid ja võimalikud surmapõhjused Hingamispuudulikkus ARDS Pneumoonia ja / või aspiratsioon teadvushäire foonil Neerude puudulikkus Hüpovoleemia Äge tubulaarne nekroos Hepatorenaalne sündroom 18

19 Ägeda maksapuudulikkuse komplikatsioonid ja võimalikud surmapõhjused Hüpoglükeemia Hüpotensioon Relatiivne hüpovoleemia Generaliseerunud vasodilatatsioon Sepsis Anesteesia ägeda maksapuudulikkusega patsiendile Sarnane ägedale hepatiidile Võib esineda ICP tõus ja aju perfusioonirõhu häirumine (võimalusel invasiivne ICP monitooring) Tõstetud pea asend Kasuta osmodiureesi Kasuta barbituraate ajuprotektsiooniks Hüpertooniline soolalahus Väldi süsteemset hüpotensiooni 19

20 Anesteesia ägeda maksapuudulikkusega patsiendile Kasuta perioperatiivselt EEG monitooringut Väldi hüpoglükeemiat (perioperatiivne stress) ARDS tekke võimalus Kasuta PEEP-i Kasuta väiksemat tidal volume, väldi hüperkapniat Anesteesia ägeda maksapuudulikkusega patsiendile Väldi hüpotensiooni Relatiivne hüpovoleemia Hemorraagia Perifeerne vasodilatatsioon Valmistu massiivseks transfusiooniks Kasuta invasiivset hemodünaamika monitooringut Taga normotermia 20

21 Anesteesia maksa resektsiooni korral Infusioonravi strateegia (madal CVP vs. euvoleemia). Hinda epiduraalanesteesia kasu ja riske. Mõtle invasiivse hemodünaamika monitooringule. Veeniteed peavad võimaldama kiiret transfusiooni. Informeeri verejaama võimalikust suurest transfusioonist. Anesteesia maksa resektsiooni korral Mõtle retransfusioonile (cell saver) ja kiirinfusiooni pumbale. Võimalik postoperatiivne maksapuudulikkuse teke (hüpoglükeemia, koagulopaatia). Võimalikud postoperatiivsed komplikatsioonid: pneumoonia, kopsuatelektaasid, efusioon. 21

22 Anesteesia maksa resektsiooni korral Arvesta võimaliku postoperatiivse maksapuudulikkuse süvenemisega. hüpoglükeemia, koagulopaatia Arvesta postoperatiivsete tüsistuste võimalusega (atelektaasid, efusioon, pneumoonia). Anesteesia ja sapiteede kirurgia Jälgi protrombiini aega (K-vitamiin, VKP). Pööra tähelepanu voluumeni staatusele (oksendamine, vähene söömine ja joomine, palavik). Perioperatiivsed opioidid (fentanüül, morfiin, petidiin), võivad põhjustada Oddi sfinkteri spasmi ja intrabiliaarse trakti rõhu tõusu. Väiksem mõju agonist-antagonistidel. Kõige sobivam on remifentanüül. 22

23 Anesteesia ja sapiteede kirurgia Avatud sapiteede kirurgia korral oluline adekvaatne valuravi, et vältida kopsukomplikatsioone. (epiduraalanalgeesia, interkostaalnärvide blokaad) Laparoskoopiline kirurgia Pneumoperitoneumiga võib kaasneda: Suurem risk pneumotooraksi ja pneumomediastinumi tekkeks Subkutaanne emfüseem Venoosse naasu vähenemine (v. cava kompressiooni sündroom) Suureneb inspiratoorne peak pressure Hüperkapnia (CO2 imendumine, vähenenud compliance) 23

24 Tänan tähelepanu eest! 24