Kõhuvalu erakorralises meditsiinis. SA Tartu Ülikooli kliinikum Erakorralise Meditsiini Osakond Dr.Aire Veber

Transcript

1 Kõhuvalu erakorralises meditsiinis. SA Tartu Ülikooli kliinikum Erakorralise Meditsiini Osakond Dr.Aire Veber

2 Nn. Punase lipu patsiendid Immuunpuudulikkuses haiged,diabeet Kõrge temperatuur,frekventsi tõus,rr madal Kahvatud Higised Äkki tekkinud valu Dehüdratatsioon

3 Triaazi värvid EMO-s Punane Kahvatu, higine, segasusseisundis või nõrk Rase väljutusperioodis (pressid) Oranž Äkki tekkinud tugev valu, kiirgub selga või jalgadesse, vanus >50a Kõhuvalu koos dehüdratatsiooniga Patsient on minestanud Tugev valu, mis on kestnud üle 1 tunni Kõhukatete pinge, peritonism Patsient oksendab verd Meleena Kiiresti tugevnev kõhuvalu lapsel

4 Triaazi värvid EMO-s Valu käes väänlev laps või lamav laps, kes on põlved tõmmanud vastu rindu Lapsel purpura või muu kahtlane lööve Teadmata kemikaali, taime, ravimi või muu objekti allaneelanud laps Vaginaalne verejooks (enam kui 3 sidet tunnis) Vaginaalne verejooks ja raseduse võimalus Ülakõhuvalu, mis võib olla ägeda koronaarsündroomi ekvivalent Kõhu torkehaav Sünnitaja aktiivses sünnitusfaasis (tuhud < 5 min vahega)

5 Triaazi värvid EMO-s Kollane Valu paremal pool alakõhus koos isutuse, iivelduseoksendamise või palavikuga Kiiresti tugevnev valu Gaaside peetus Tugev iiveldus ja oksendamine Kohvipaksu" oksendamine käesoleva haiguse käigus Alla kahe aastane laps vahelduva tugevusega kõhuvaluga Verine roe lapsel

6 Triaazi värvid EMO-s Taimede, kemikaali või ravimite mürgistus Rase kõhuvaluga Üle 65-aastane Hüübivushäiretega patsient Anamneesis hiljutine kirurgiline protseduur Makrohematuuria Uriini retensioon >8 tunni Hiljutine kõhutrauma

7 Triaazi värvid EMO-s Roheline Vahelduv valu Vähene kõhuvalu teiste sümptomiteta Krooniline kõhuvalu Kõhu turse Kõhupuhitus Kerge iiveldus Krooniline kõhukinnisus

8 Triaazi värvid EMO-s Söögiga seotud valu Liigsöömine Düsurilised vaevused Uriini retensioon < 6 tunni Menstruatsioonivalu Muu günekoloogiline probleem

9 Kaebused ja kliiniline uurimine 70% juhtudest diagnoos püstitatav ainult kaebuste põhjal. 90% juhtudest kaebuste ja kliinilise uurimise abil. Kallid uuringud sageli ainult kinnitavad 2 eelmise tulemusi

10 Kõhuvalu võtmepunktid Aeg algusest Lokalisatsioon/iseloom Kiirgumine Lisakaebused

11 Soole ja põie võtmepunktid Iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, kõhukinnisus Hele veri, kohvipaks, veriokse, must iste Urineerimise sagedus, ebamugavused, tung

12 Kõhuvalu tüübid Õõnesorganitest valu kramplik/hooti halvasti lokaliseeritav seotud soolemotoorikaga patsient ei leia asendit Kõhukelme ärritusest valu pidev sageli lokaliseeritav patsient liikumatult, kägardunud

13 Kõhuvalu lokalisatsioon 4 kvadranti: parem ülemine parem alumine vasem ülemine vasem alumine 3 keskset piirkonda: ülakõht naba ümbrus häbemepealne

14 Lokalistasioon Parem ülemine kvadrant Koletsüstiit Müokardi isheemia Neeru koolika Hepatiit,hepatomegaalia Parempoolne pneumoonia Herpes zoster Peptiline haavand

15 Lokalistasioon Vasak ülemine kvadrant Müokardi isheemia Neeru koolika Parempoolne pneumoonia Pankreatiit Herpes zoster Põrna ruptuur, splenomegaalia Peptiline haavand

16 Lokalistasioon Parem alumine kvadrant Appenditsiit Aordi aneurüsm Ektoopika,väikese vaagna põletikulised protsessid. Enteriit,divertikuliit,hernia Lümfadeniit Psoase abstsess Ovariaaltsüst,ovaariumi torsioon, Ureeteri kivi

17 Lokalistasioon Vasak alumine kvadrant Ektoopika,väikese vaagna põletikulised protsessid Aordi aneurüsm Enteriit,divertikuliit,hernia Lümfadeniit Psoase abstsess Ovariaaltsüst,ovaariumi torsioon, Testikulaarne torsioon Ureeteri kivi

18 Füüsiline kõhu uurimine Vaatlus Kuulatlus Koputlus Palpatsioon

19 Vaatlus Kõige esimene etapp haige uuringul Jälgi kõhu kontuure ja ebasümmeetrilisust. Märgi armid, marrastused jt. muutused nahal.

20 Kuulatlus Erinevalt teistest keha piirkondadest, enne palpatsiooni ja koputlust. Soole peristaltika- olemas, tugevnenud, vähenenud, puudub.

21 Koputlus Tümpaania esineb normaalselt seliliasendis. Ebaharilik tumestus võib viidata allasetsevale massile/tuumorile.

22 Palpatsioon Alusta pindmise palpatsiooniga, otsides valulikke piirkondi. Oluline patsiendi näoilme. Ka lihaspinge võib esineda (tahtmatu/tahtlik). Sügav palpatsioon Pärast pindmist palpatsiooni. Püütakse leida masse/tuumoreid ja sügava valulikkuse piirkondi.

23 Maksa serva palpatsioon Maksa serva hinnatakse palpeerides paremal roidekaarealusi Normaalne leid on 6 kuni 12 cm medioklavikulaarjoonel-perkussioonil Normaalne maks on valutu.

24 Põrna palpatsioon Surutakse parem käsi vasema roidekaare alla, paludes sügavalt sisse hingata Normaalselt pole enamikel inimestel põrn palpeeritav

25 Peritoneaalärritusnähud Peritoneaalärritusnähtude määramiseks. Sügav palpatsioon--> järsku käsi eemaldada. Kui valulik, positiivne leid. (Blumbergi s.)

26 Kostovertebraalnurga hellus Sageli seotud neeruhaigustega.koputatakse patsiendile selja piirkond-annab valuaistingu-tulemus positiivne. (Pasternatski s.)

27 Äge apenditsiit(klassikaline) Algul valulikkus naba ümber ja iiveldus Kõhukelmepõletiku tekkel valu paremale alakõhtu Väike palavik, iiveldus, oksendaminevõivad ka puududa UH-ga võib saada kinnitust

28 Äge sapipõiepõletik(klassikaline) Lokaliseeritud või laialdane parema ülakvadrandi valu, mis kiirgub parema abaluu alla. Oksendamine, kõhukinnisus, väike palavik.

29 Neerukoolika (klassikaline) Tugev küljevalu, mis kiirgub kubemesse. Oksendamine ja urineerimiskaebused. Veri uriinis olla.

30 Äge kõht Äge kõht - ägedalt tekkiv ja kulgev haigestumine,valu kõhupiirkonnas. Mõiste ÄK viitab olukorrale, mille puhul puudub täpne diagnoos (diagnoos on vaja veel püstitada)

31 Kõhuvalu põhjustavad kõhuõõnesisesed haigused IPõletikud A. Kõhukelme 1. Keemiline ja mittebakteriaalne peritoniit haavandi perforatsioon, sapipõie põletik, ovariaaltsüsti rebend 2. Bakteriaalne peritoniit a. primaarne peritoniit b. õõnesorgani vigastus

32 Kõhuvalu põhjustavad kõhuõõnesisesed haigused B. Õõnesorgani põletik 1. Appenditsiit 5. Lokaalne enteriit 2. Koletsüstiit 6. Meckel i divertikkel 3. Peptiline haavand7. Ultseroosne koliit 4. Gastroenteriit 8. Divertikuliit C. Parenhümatoosse organi põletik 1. Pankreatiit 3. Maksa abstsess 2. Hepatiit 4. Põrna abstsess

33 Kõhuvalu põhjustavad kõhuõõnesisesed haigused D. Soolekinnisti põletik 1. Lümfadeniit E. Vaagna organite põletik 1. Vaagna infektsioon haigused 2. Tuuba abstsess 3. Endometriit

34 Kõhuvalu põhjustavad kõhuõõnesisesed haigused II. Mehhaaniline (sulgus, ülevenitus) A. Õõnesorgan 1. Intestinaalne obstruktsioon-adhesioon, hernia, tuumor, volvulus, intussusception(üks soole osa sopistub teise soole sisse-tekib soole sulgus). 2. Biliaarne obstruktsioon-kivi, tuumor, choledochuse tsüst, hematobilia(a.hepatica aneurüsm)

35 Kõhuvalu põhjustavad kõhuõõnesisesed haigused B. Parenhümatoosne organ 1. Äge splenomegaalia 2. Äge hepatomegaalia-kardiaalne puudulikkus, Budd-Chiari syndrome(maksa veenide tromboos) C. Soolekinnisti 1. Omentumi torsioon D. Vaagna organid 1. Ovariaal tsüst 2. Ektoopiline rasedus

36 Kõhuvalu põhjustavad kõhuõõnesisesed haigused III. Veresoontega seotud A. Kõhuõõnesisene verejooks maksa,põrna rebend, mesenteeriumi, aordi (põrna, maksa) aneurüsm, ektoopika B. Isheemia e. verevarustuse puudulikkus 1. Mesenteeriumi tromb 2. Maksa infarkt 3. Põrna infarkt 4. Omentumi isheemia IV. Muud A. Endometrioos

37 Kõhuvalu põhjustavad kõhuõõnevälised haigused Südame-kopsu haigused Pneumoonia-just paremal pool Empüeem Müokardi isheemia Ägedad reumaatilised haigused Veresoonte haigused Dissekatsioon Ruptuur Aordi aneurüsm

38 Kõhuvalu põhjustavad kõhuõõnevälised haigused Vere haigused Leukeemiad Ainevahetus haigused Ureemia Diabeetiline atsidoos Porfüüria- Porfüüriad on pärilike haiguste grupp, mille puhul esinevad hemoglobiini tootmise häired ning teatud ainete kuhjumine organismi.

39 Kõhuvalu põhjustavad kõhuõõnevälised haigused Neurogeensed haigused Seljaaju kasvajad Selja prk.osteomüeliit Herpes zoster Toksiinid e.mürgid Bakteriaalsed(N.Teetanus) Droogid

40 Kõhuvalu põhjustavad kõhuõõnevälised haigused Urogenitaaltrakti haigused Nefriit Epididümiit Neeruümbrise hematoom Prostatiit Püelonefriit Ureetra obstruktsioon (kivi, tuumor) Kõhuseina haigused Intramuskulaar abstsess Psühhogeenne

41 Äge kõht Vaatamata sümptomatoloogia varieeruvusele, võib välja tuua 3 põhisümptoomi: kõhuvalu tekkinud äkki häired kõhutegevuses kiiresti halvenev üldseisusnd

42 Äge kõht Anamnees, kaasuvad sümptomid Palavik, higistamine Urineerimihäired, hematuuria Kaalu kaotus, iiveldus, oksendamine, diarröa Meleena või veri väljaheites Hingeldus või valud rindkeres

43 Äge kõht Anamnees, kaasuvad haigused Diabeet Kardiovaskulaarsed haigused Varasem kõhuõõne kirurgia Suitsetamine Alkoholi tarvitamine NSAID kasutamine

44 Äge kõht Objektiivne uuring Üldised sümptomid Tahhükardia või hüpotensioon (aordi aneusüsmi ruptuur, septiline shokk, seedetrakti verejooks, RVM ringleva veremahu langus ) Temperatuuri mõõtmine (palavik, hüpotermia) Kopsusümptomid Pneumoonia võib põhjustada kõhuvalu ka ilma hingamiskaebusteta

45 Äge kõht Kardiovaskulaarsed Äge müokardi infark võib anda epigastraalvalu (+/- iiveldus ja oksendamine) Kodade fibrillatsioon või vähenenud südame väljutusfunktsioon (mõtle mesenteriaalisheemia võimalusele) Hüpotensioon (aordi aneurüsmi ruptuur, septiline shokk,mi

46 Äge kõht Objektiivne uuring Kõhu uurimine Asümmeetria, op.armide esinemine Kõhu valulikkus Peritoneaalärritusnähud, pinge Palpeeritav mass/tuumor (Ca, abtsess, pulseeriva korral aneurüsm) Songade esinemine (naba, kubeme, op.armide piirkonnas)

47 Äge kõht Peristaltika (puudub-adünaamiline iileus; kõrgekõlaline-soolesulgus) Tümpaania (soolesulgus) Rektaalne uuring -seedetrakti verejooks

48 Äge kõht Haiglaeelne ravi Tugeva kõhuvaluga patsiendid, halvas üldseisundis : I/v kanüül, infusioonravi (kalibreerimine vastavalt üldseisundile) Südame monitooring, pulssoksümeetria Hapnik maskiga või nina prillidega (sõltuvalt üldseisundist ja pulssoksümeetria näitudest) valuvaigistid (?) (NSAID verejooksu põhjuseks)

49 Äge kõht Ravi erakorralises osakonnas Vastavalt üldseisundile - monitooring, infusioon, hapnik I/v boolused NaCl või Gelofusiini patsientidel, kellel kahtlus RVM tugevale langusele. Ettevaatust neerupuudulikkuses ja raskes südame puudulikuses patsientidega(üledoseerimise oht)!

50 Äge kõht Vältida suukaudset ravimite manustamist kirurgilise patoloogia (op.vajaduse) välistamiseni NG aspiratsioon soolesulguse kahtlusel Aordi aneurüsmi kahtlusel ära koorma liigsete protseduuridega-uh kohapeal.

51 Äge kõht Ravi erakorralises osakonnas Biliaarse haiguse kahtlusel spasmolüütikumid, ka NSAID Ebselge põhjusega kõhuvalu korral on väikeses doosis opiaatide manustamine mõistlik.teised analgeetikumid AB??.

52 Äge apenditsiit Elu jooksul haigestub ca 10% elanikest Esineb meestel ca 1.4 korda sagedamini kui naistel, kuid operatsioone võrdselt. Võib esineda igas vanuses, sagedamini alla 40 a. eriti 8-14 aastastel Diagnoos on eelkõige kliiniline - labor. ja diagn. protseduurid on abistavad

53 Äge apenditsiit Diagnostika (abistavad võtted) Labor - leukotsütoos ( 10 x 10 9 ) - CRV - uriin 25%-l patoloogiline 85% juhtudest LK > 10 x % juhtudest LK < 8 x 10 9 Sonograafia, CT, Rö, Laporoskoopia Kirurgiline ravi: apendektoomia - Avatud - Laparoskoopiline

54 Äge sapipõiepõletik Põhjused: 1. sapi äravoolu takistus 2. sapi mikrofloora 3.sapipõie seina verevarustuse häire 4.pankrease sekreedirefluks sapiteedesse80% kividega koletsüstiit 20% kivideta koletsüstiit E. coli Clostridium Salmonella typhi

55 Äge sapipõiepõletik Areng Sapikivid sulevad ajutiselt sapipõie juha või liiguvad ühissapijuhasse, tekib tüüpiline sapikoolik, mis kestab mitu tundi (epigastrium, parem roidekaare alune, võib kiirguda abaluu alla). Valu on tõsine, vaevav, pidev, patsient rahutu, ei leia asendit. Kaasuvad iiveldus, oksendamine, palavik. Kui obstruktsioon püsib, areneb äge koletsüstiit

56 Äge sapipõiepõletik Kliiniline pilt Valu algab äkki (tavaliselt öösel) paremal roidekaarealusi Kiirguvus: -epigastriumi paremasse supraklavikulaarpiirkonda (frenikus sümptoom) -paremasse õlga -parema abaluu alla Korduv iiveldus, oksendamine Lokaalne lihaspinge Keha t tõus Südamepekslemine Suukuivustunne, keelel valge katt Naha sügelemine, ikterus

57 Äge sapipõiepõletik Diagnostika Haige vaatlus - üldseisund - asend - nahk, nähtavad limaskestad, keelel katt - näoilme Palpatsioon - palpeeritav valulik resitentsus paremal roidekaarealusi, lihaspinge - Blumberg (+)

58 Äge sapipõiepõletik Perkussioon - Ortneri sümptoom Ultraheli uuring - sapipõie sein kihiline - valendikus konkremendid - maksasisesed sapiteed laienenud - vaba vedelik Rö uuring tühiülesvõttel konkrementide varjustus 10-30% juhtudest, dif.dgn.:- vedelik pleuraõõnes - alasagara pneumoonia

59 Äge sapipõiepõletik Laboratoorsed analüüsid ei pruugi muutunud olla Lk x 10 9 > 15 x 10 9, kahtlus tüsistusele (gangreen, perforatsioon) S-bilirubiin mg/l > 40 mg/l, kahtlus ühissapijuha patoloogiale S-amülaasi tõus kuni 3 korda

60 Ägeda sapipõiepõletiku ravi - infusioonravi - valuvaigistid - spasmolüütikud - Antibiootikumid-??

61 Ägeda sapipõiepõletiku ravi - op ravi: koletsüstektoomia, (koletsüstostoom) koheselt 2-3 ööpäeva jooksul edasi lükatud 4-8 nädalat või 3-4 kuud

62 Äge pankreatiit Etioloogia Metaboolsed põhjused Alkohol Hüperlipoproteineemia Hüperkaltseemia Ravimid

63 Äge pankreatiit Mehhaanilised põhjused Sapikivid Postoperatiivsed seisundid Traumajärgsed seisundid ERCP-järgne Pankreasejuha läbimatus Duodenumi läbimatus

64 Äge pankreatiit Kl.pilt Ülakõhuvalu Pankreaseensüümide tõus seerumis ja/või uriinis. Äge algus tugeva kõhuvaluga (90%), mis võib kiirguda igasse suunda. Sageli on valu vöökujuliselt.

65 Äge pankreatiit Lisaks: - iiveldus, oksendamine - kõhupuhitus, soolepareesid - palavik - hüpotoonia, shokinähud - astsiit - EKG-muutused (ST-segment) - pleuravedelik - ikterus - punetav nägu

66 Äge pankreatiit Laboratoorsed uuringud Pankreaseensüümid: lipaas, amülaas Nekrotiseeriva pankreatiidi indikaatorid CRV Ühissapijuha ummistus: γgt, AF ja bilirubiin Uuringud Endo-/sonograafia Ülevaatefilm kõhupiirkonnast Angio-CT Ülevaatefilm rindkerest. MRCP ja ERCP. Punktsioon UH kontrolli all

67 Äge pankreatiit Summaarselt diagnostika 1. Tüüpiline kliiniline pilt 2. Sonograafiline või CT leid 3. Amülaasi või lipaasi 4X tõus seerumis Kui vähemalt 2 olemas, saab diagnoosida!

68 Äge pankreatiit -ravi Enamik patsiente ravitakse konservatiivselt ja ca 4/5 allub sellisele ravile. - Nulldieet + NG sond - Parenteraalne mahu- ja elektrolüütide asendus - Analgeetikumid,antiemeetikumid Vastunäidustatud on morfiiniderivaadid

69 Äge pankreatiit -ravi - Stresshaavandi profülaktika (N: H2-blokaatorid) - Antibiootikumid vaid nekrotiseeriva kulu korral - Komplikatsioonide ravi Ägeda pankreatiidiga pt.hospitaliseerida. KIRURGILINE RAVI Konservatiivse ravi ebaefektiivsuse korral

70 Peptilise haavandi perforatsioon PPH tekke riskifaktorid *suitsetamine * NSAID kasutamine * alkohol * kõrge vanus * stress kokaiin teatud tüüpi nälgus (Ramadan) H. pylori roll PPH tekkes on vastuoluline

71 PPH kliiniline pilt Järsult algav kõhuvalu ( noalöök ) valu pidev, sundasend lihaspinge( laudkõva kõht ) edasi üldise kõhukelmepõletiku kliinilise pildi väljakujunemine

72 PPH diagnostika Kl.pilt! Rö-kõhukoopast - vaba gaas diafragma alusi (< 80%!) -CT - kontrastaine - sonograafia labor- spetsiifilisi muutusi ei ole!

73 PPH diagnostika

74 PPH ravi Operatiivne üha enam ka laparoskoopilistel meetoditel: - suturatsioon - fibriinliim lisaks vajadusel int.ravi, AB, NG aspiratsioon jne.

75 Peensoole iileuse e. soolesulguse Etioloogia Liited (74%) Crohn i tõbi (7%), tuumor (5%), song (2%), kiiritus (1%), muud (11%).

76 Patofüsioloogia Soolesisaldise liikumine -> vedeliku absorptsioon peetub-> bakterite vohamine- >soolegaas-> sooleseina venitus-> vereringe häire -> soole limaskesta turse-> absorbtsioon väheneb veelgi, valendikusisene rõhk -> vedeliku kogunemine soolde-> dehüdratatsioon, elektrolüütide tasakaalu häired, hüpotensioon, oliguuria. Oksendamine süvendab vedelikukaotust

77 Peensoole iileuse anamnees Kõhuvalu esineb enamikul patsientidest Hoovalu prevaleerub lihtsa obstruktsiooni korral Pidev valu prevaleerub hiljem strangulatsiooni käigus. Iiveldus

78 Peensoole iileuse anamnees Oksendamine- eriti kui obstruktsioon on proksimaalne Kõhulahtisus (varem) Kõhukinnisus (hiljem) Palavik esineb hiljem ja on seotud strangulatsiooniga Varasem anamnees võib hõlmata eelmist kõhuõõnekirurgiat ja/või varasemat kiiritusravi Pahaloomuline protsess anamneesis (eriti munasarjas ja käärsooles)

79 Peensoole iileuse kliiniline pilt Vaatlus Kõhu ettevõlvuvus Kõrge peensoole iileuse korral on kõhu ettevõlvuvus vähem väljendunud kui madala peensoole iileuse korral Kontrollida kubeme-, reiesonga ning foramen obturatooriumi värateid Nähtavad soolelingud, peristaltika Auskultatsioon Elavnenud peristaltika (algul), mis hiljem kaob

80 Peensoole iileuse kliiniline pilt Palpatsioon Peritoneaalärritusnähud Songa väratid Rektaalne uuring Vere esinemine Tuumori esinemine Soole isheemia sümptomid

81 Peensoole iileuse kliiniline pilt Röntgenuuringud Tühiülesvõte Peensoole peeglid viitavad peensoole iileusele Jämesooles minimaalne gaas või gaasi puudumine Kompuutertomograafia

82 Peensoole iileus Ravi erakorralises osakonnas 1.Nasogastraalsond (dekompressioon nii ruttu kui võimalik) 2.Intravenoosselt agressiivne vedeliku asendamine 3.Monitooring (pulssoksümeetria, vererõhk, südamemonitor) 4.Profülaktilised antibiootikumid (katta gram neg ja anaeroobid) Antiemeetilised ravimid, hapnik

83 Jämesoole iileus Etioloogia: infektsioosne/põletikuline kasvajast põhjustatud mehhaaniline patoloogia On erakorraline seisund, mis harilikult nõuab varast kindlakstegemist ja kiiret kirurgilist sekkumist. Enne rebenemist laieneb serooskelme erinevalt kuid piiratud diameetrini ning toimub peritoneaalõõne kontamineerumine fekaalmassiga.

84 Jämesoole iileus Kliiniline anamnees Põhilised kaebused: kõhu ettevõlvumine, iiveldus, oksendamine ja koolikaline kõhuvalu Sümptomite kiire tekkimise tõttu tühisoole või sigmasoole volvuluse diagnoos kõige tõenäolisem. Eelnev krooniline kõhukinnisus ning isteraskused viitavad divertikuliidile või vähkkasvajale. Muutus väljaheite iseloomus koos kehakaalu vähenemisega viitab tõenäoliselt vähkkasvajale

85 Jämesoole iileuse Anamnees Paremapoolse jämesoole tuumorid võivad kasvada küllaltki suureks enne obstruktsiooni tekkimist paremapoolse jämesoole suure mahu ja väljaheite pehme konsistentsi tõttu. Sigmasoole ja pärasoole kasvajad võivad oma kujunemises põhjustada obstruktsiooni palju varem, kuna selles piirkonnas on jämesool kitsam ja väljaheide kõvem.

86 Jämesoole iileus Kliiniline vaatlus Kõhu ettevõlvumine on enam väljendunud jämesoole iileuse korral. Kõhu palpatsioonil esineb valulikkus. Võivad esineda positiivsed peritoneaalärritus nähud. Peristaltika võib algul olla normaalne või hüperperistaltiline kuni täieliku kadumiseni. Per rectum palpatsioonil võib leiduda faeces es verd. Per rectum palpatsioonil võib olla palpeeritav rektumi tuumor

87 Jämesoole iileuse dgn. Röntgenuuringud: Kõhukoopa tühiülesvõte püsti asendis või laterogramm Kui ei suuda seista, siis vasakul küljel. Vees lahustuva kontrastainega Röuuring CT

88 Jämesoole iileus Ravi Nasogastraalsond Infusioonravi (isotooniline NaCl, Gelofusiini) Plasma Erütrotsüütide mass??? Antibiootikumid???

89 Jämesoole iileus Sigma volvuluse korral ka sigmoidoskoopia volvuluse likvideerimiseks. Kirurgiline ravi Eesmärk: Obstruktsiooni likvideerimine Obstruktsiooni põhjuse likvideerimine

90 Mesenteriaaltromboos Katkeb verevarustus kas terves peensooles või selle segmendis ja/või parempoolses jämesoole osas 50% juhtudest põhjuseks ülemise mesenteriaalarteri tromb või embol 25% mitteoklusiivne infarkt ülejäänud juhtudel põhjuseks alumise mesenteriaalarteri oklusioon, venoossed tromboosid või arteriit enamik patsientidest > 60 a., letaalsus kuni 90%

91 Mesenteriaaltromboos Anamnees Tugev halvasti lokaliseeritav vistseraalne kõhuvalu Algus äkiline kui embol või järk-järguline kui teistel põhjustel Valu ei pruugi narkootiliste analgeetikumidega leevenduda. Vahel eelnevalt esinenud sarnaseid episoode, mis seotud söömiseg (intestinal angina) Valu võib puududa 15-25% juhtudest. Prevaleerivad kaasuvad GI sümptomid

92 Mesenteriaaltromboos Anamnees IIveldus, oksendamine sagedased, diarröa kuni 50%-l Klassikaline triaad ülemise mesent. arteri emboli korral GI tühjenemine, kõhuvalu ja kaasuv südamehaigus Kl.pilt Suhteliselt normaalne obj. uuringu leid raske kõhuvalu foonil

93 Mesenteriaaltromboos Kl.pilt Kõhupuhitus, iileus, peritoniit ja shokk võivad esineda kaugelearenenud isheemia korral. Maos ja rektumis võib esineda verd 50% juhtudest (viitab tõsisele limaskesta kahjustusele) Diagnoosi peaks püstitama enne tõsiste sümptomite väljakujunemist, kuna siis prognoos juba halb.

94 Mesenteriaaltromboos Kahtlusta kui vanemal patsiendil seletamatud GI sümptomid. Seisundid, mille puhul risk: Kongestiivne südamepuudulikkus (CHF) Arütmiad, eriti kodade fibrilatsioon Hiljutine MI Ateroskleroos Hüpovoleemia Shokk Eelnev süvaveeni tromboosi anamnees

95 Mesenteriaaltromboos Labor. uuringud Leid mittespetsiifilene Lk >15 x % Met. atsidoos 50% Rö-abd..ära unusta EKG Mittespetsiifilin leid Selektiivne angiograafia Valikmeetodiks Haiglaeelne ravi Südame monitooring, IV tee, hapnik Vedeliku asendus

96 Mesenteriaaltromboos Ravi erakorralises osakonnas Tagada vabad hingamisteed,rr adekvaatne,tsirkulatsioon Südame monitooring, IV tee, hapnik Vedeliku asendus, Parentreraalne laia spektriga AB??? Narkootilised analgeetikud??

97 Mesenteriaaltromboos Ravi Sõltuvalt angiograafia leiust - Trombolüüs?? Kirurgiline Trombektoomia, sooleresektsioon, korduvad laparotoomiad

98 Mesenteriaaltromboos

99 Kõhuaordi aneurüsm Peamiselt ateroskleroosi foonil Esmased sümptoomid (mitteperforeerunud): kõhukinnisus-lahtisus, valud söömise järgselt Hilisemad: närvide ja ureeteri kompressioonist, pulsseeriv tuumor kõhus Rebenemisel- kaob tuumor, tugev valu kõhus-seljas, seedetrakti verejooksu tunnused, äge südamepuudulikkus-->shokk Klassikaline triaad-valu,hüpotensioon,palpeeritav pulsseeriv moodustis. DGN: sonograafia, CT, MRI

100 Kõhuaordi aneurüsm

101 Kõhuaordi aneurüsm Haiglaeelne ravi Tagada vabad hingamisteed(o2),elutähtsate funkts.säilumine Veenitee,täismonitooring Shoki ravi, vedeliku asendus Transport kõrgemasse ravietappi, kus olemas vaskulaarkirurgia.

102 Kõhuaordi aneurüsm Erakorralises osakonnas Kiiresti uuringud, konsultatsioonid Infusioon, veremahu taastamine Hoida vererõhk vahemikus mm/hg (vaj. B blokker, morphine?) Valuvaigistid Vajadusel koagulopaatia ravi Ravi Operatiivne

103 Neerukoolika Põhjuseks- kivi liikumine kuseteedes Klassikalised kaebused (Neerukoolik): Tugev küljevalu, mis kiirgub kubemesse, selga. Oksendamine ja urineerimiskaebused. Veri uriinis.

104 Neerukoolika Neerukive esineb 2-10% populatsioonist Kivide taasteke pärast esmast episoodi ca 50% 10 aasta jooksul Ca 80-85% kividest väljub spontaanselt Ca 20% patsientidest võib vajada hospitaliseerimist (mittekupeeruv valu, infektsioon, obstruktsioon)

105 Neerukoolik - ravi Medikamentoosne spasmolüütikud, valuvaigistid vedelikku tarbida, aktiivsus Tagada uriini väljapääs! Stent, retrograadne kivi eemaldamine korviga Operatiivne- nefrostoom, püelostoom, püelotoomia, jne. Perkutaanne kivipurustus Kehaväline kivipurustus jt.

106 Ägeda kõhuvalu põhjuste iseloomustus Haigus Algus Valu paiknemine Apenditsiit tunnid-päevad naba ümber--> par.alla Iseloom Kiirgumine Intensiivsus pidev par. alla 3/5 Sapipõie põletik minutid-tunnid par. ülal terav abaluu 3/5 Kõhunäärme põletik minutid-tunnid ülal keskel, selg piinav selga 4/5 Divertikuliit tunnid-päevad Vas. all tuim, pidev - 2/5 Haavandi perforatsioon minutid ülal keskel terav, põletav - 5/5 Peensoole sulgus tunnid-päevad naba ümber kramplik, hood - 3/5 Soole infarkt minutid naba ümber agoniseeriv - 5/5 Aordi aneurüsmi rebend minutid kõht, selg, külg lõhestav selga 5/5 Gastroenteriit tunnid-päevad naba ümber spasmiline - 2/5 Vaagna põletikuline haigus Emakavälise raseduse rebend tunnid-päevad alakõht tuim, pidev reide 3/5 minutid alakõht tugev - 3/5

107 Teised kõhuvalu põhjustada võivad seisundid Gastroenteriit Mittespetsiifiline termin paljudele seisunditele, mis manifesteeruvad diarröa, iivelduse, oksendamise, kõhuvaluna Tavaliselt põhjustatud infektsioossest agensist (viirused, bakterid, parasiidid jt.) Oksendamine, palavik, valu (erinevad lokalisatsioonid, katenesmid) Diarröa võib olla verine, vesivedel jne. Dehüdratatsioon (nahaturgor, veenide täit.) Lülitada välja võimalikud teised haigused Erakorraline ravi Agressiivne vedeliku asendus!!! (i/v) Antiemeetikud, vahel empiiriliselt AB

108

109