ΔΓΚΑΗΡΖ ΔΝΑΡΞΖ ΗΝΟΤΛΗΝΟΘΔΡΑΠΔΗΑ: ΠΧ ΜΔΣΑΦΡΑΕΔΣΑΗ ΣΖΝ ΚΑΘΖΜΔΡΗΝΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΠΡΑΞΖ ΚΑΗ ΠΟΗΑ ΗΝΟΤΛΗΝΖ ΔΗΝΑΗ ΚΑΣΑΛΛΖΛΖ Καλλιόπη Κώτσα, Ενδοκρινολόγος Διαβητολογικό Κέντρο Α Παθολογική Κλινική Π.Γ.Ν.Θ. «ΑΧΕΠΑ», Α.Π.Θ. Θεσσαλονίκη
ΔΝΓΔIΞΔΗ ΓΗΑ ΥΟΡΖΓΖΖ ΗΝΟΤΛΗΝΖ Δ Γ 2 Με ηελ δηάγλσζε αλ ε θιηληθή εηθόλα είλαη βαξηά ή αλ ππάξρεη θεηνμέσζε Αζζελείο πνπ δελ πεηπραίλνπλ ηνπο γιπθαηκηθνύο ζηόρνπο κε άιιε ζεξαπεία Γηαβήηεο θύεζεο 2
Μήνες HbA1c >7% HbA1c (%) ΓΛΤΚΑΗΜΗΚO ΦΟΡΣIΟ ΛOΓΧ ΑΓΡAΝΔΗΑ ΣΖ ΘΔΡΑΠΔΗΑ Προοπτική μελέτη: 7.208 κύκλοι θεραπείας για ΔΣ2 (1994 2002) 60 Γλυκαιμικό φορτίο 9,6 Σελευταία μέτρηση HbA1c (%) ανά θεραπεία 50 40 9,2 30 8,8 20 10 8,4 0 D/E MF SU SU+MF D/E = δίαιτα/άσκηση, MF = μετφορμίνη, SU = σουλφονυλουρία, SU+MF= μετφορμίνη+σουλφονυλουρία Brown J, et al. Diabetes Care 2004;27:1535 40. 8,0 D/E MF SU SU+MF 3
Η ΗΜΑΙΑ ΣΗ ΕΓΚΑΙΡΗ ΕΝΑΡΞΗ ΣΗΝ ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΗ ΝΟΟΤ ΚΑΙ ΣΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΠΟΙΑ ΣΑ ΕΜΠΟΔΙΑ ΣΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΜΕ ΠΟΙΑ ΙΝΟΤΛΙΝΗ ΘΑ ΞΕΚΙΝΗΟΤΜΕ
Ο ΓΣ2 ΥΑΡΑΚΣΖΡΗΕΔΣΑΗ ΑΠΟ ΑΝΔΠΑΡΚΔΗΑ ΗΝΟΤΛΗΝΖ ΚΑΗ ΑΝΣΗΣΑΖ ΣΖΝ ΗΝΟΤΛΗΝΖ Κληρονομικοί/επίκτητοι παράγοντες Παχυσαρκία, αδράνεια (κληρονομική/επίκτητη) Ανεπάρκεια ινσουλίνης FFA Γλυκολιποτοξικότητα Αντίσταση στην ινσουλίνη Πρόσληψη γλυκόζης Παραγωγή γλυκόζης στο ήπαρ Τπεργλυκαιμία Διαβήτης τύπου 2 FFA = ελεύθερα λιπαρά οξέα. Προσαρμογή από Yki-Järvinen H. το: Textbook of Diabetes 1. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell; 2003:22.1-22.19. 5
Λειτουργία β-κυττάρων (% του φυσιολογικού βάσει HOMA) Ζ ΜΔΗΧΖ ΣΖ ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΚΟΣΖΣΑ ΣΧΝ Β-ΚΤΣΣΑΡΧΝ ΚΑΘΟΡΗΕΔΗ ΣΖΝ ΔΞΔΛΗΞΖ ΣΟΤ ΓΣ2 100? Χρονική στιγμή διάγνωσης 80 60 40 Παγκρεατική λειτουργία = 50% του φυσιολογικού 20 0 10 8 6 4 2 0 2 4 6 Χρόνος (έτη) HOMA = μοντέλο αξιολόγησης ομοιόστασης. UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249 58. Πξνζαξκνγή από Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21 5. 6
WENG EARLY INTENSIVE THERAPY LANCET, 2008; 371: 1753-1760 382 Γ-2 αζζελείο, 25-70 εηώλ Δάλ FPG 125-300 mg/dl, ειάκβαλαλ ζεξαπεία κε ηλζνπιίλε (εντατικοποιημένο σχήμα ή αντλία ινσουλίνης) ή OADs κέρξη λα δηνξζσζεί ε ππεξγιπθαηκία ηνπο θαη λα απνθαηαζηαζεί λνξκνγιπθαηκία επί 2 εβδνκάδεο. Αθνινύζσο, παξέκελαλ κόλν ζε δίαηηα θαη άζθεζε επί 1 έηνο. Καηαιεθηηθό ζεκείν ηεο κειέηεο ήηαλ ν ρξόλνο επίηεπμεο λνξκνγιπθαηκίαο θαη ην επίπεδν γιπθαηκηθνύ ειέγρνπ ζε δηάζηεκα ελόο έηνπο κεηά από βξαρπρξόληα εληαηηθή ζεξαπεία πνπ αθνινπζήζεθε από δίαηηα θαη άζθεζε.
WENG Early Intensive Therapy Lancet, 2008; 371: 1753-1760 Τπό Ιλζνπιίλε : ηαρύηεξε επίηεπμε λνξκνγιπθαηκίαο (5,6d έλαληη 9,3d), ζε πεξηζζόηεξνπο αζζελείο (95,2% έλαληη 85,3%) vs. ζεξαπεία κε OADs Πνζνζηά ύθεζεο κεηά 1 έηνο πςειόηεξα ζε ηλζνπιίλε (44,9%) έλαληη OADs (26,7%) [p=0,0012] Ζ βαζηθή ιεηηνπξγηθόηεηα ησλ β-θπηηάξσλ είλαη βειηησκέλε κε ηελ εληαηηθή ζεξαπεία έλαληη ηεο ζπκβαηηθήο
Ο ΔΣ2 συνδέεται με ένα «δίκτυο» αγγειακών κινδύνων 1 Καρδιακή ανεπάρκεια / LVD*/ CHD* Συνδζεται με αυξημζνο επιπολαςμό Υπζρταςη ΣΔΤ2 Νεφρική δυςλειτουργία Προάγει τη νεφρική βλάβη και τη νεφρική δυςλειτουργία ESRD Μικρολευκωματινουρία Μακρολευκωματινουρία *LVD = δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας, CHD = στεφανιαία νόσος 1. AHA Statement. Circulation 2003;108:2154 69. 9
Γλςκαιμικόρ έλεγσορ και μικποαγγειακέρ επιπλοκέρ ζε Γ Σ2 n HbA1c (%) Παρακολο ύθηζη (έηη) υμ Δνη Αμθιβληζηρ οειδοπάθεια Δυεργεηικά οθέλη ζε Νεθροπάθεια Νευροπάθεια Kumamoto 1 110 9,4 7,1 6,0 Ναη Ναη Ναη UKPDS 2 3.867 7,9 7,0 10,0 Ναη Ναη Ναη Steno-2 3 130 9,1 7,8 7,8 Ναη Ναη Ναη* υμ = συμβατική θεραπεία, Εντ = εντατική θεραπεία 1. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103 17. 2. UKPDS Group. Lancet 1998;352:837 53. 3. Gaede P, et al. N Engl J Med 2003;348:383 93. * Νευροπάθεια αυτόνομου νευρικού συστήματος 10
ΕΓΚΑΙΡΟ ΕΛΕΓΧΟ HBA 1C Ολοκλήρωση Μελέτης Παρατήρησης Παρακολούθηση 10 ετών (Follow-Up) Γλυκαιμικός Έλεγχος 7% (εντατική θεραπεία) 8% HbA 1c 7.9% (συνήθης θεραπεία) 8% Κλινικές Εκβάσεις / Αποτελέσματα Μικροαγγειακές Επιπλοκές -25% -24% (p=0.001) Έμφραγμα Μυοκαρδίου Χωρίς Επίδραση -15% (p=0.01) υνολική Θνητότητα Χωρίς Επίδραση -13% (p=0.007) Ο έγκαιρος έλεγχος της HbA 1c (είτε με εντατική, είτε με τη συνήθη θεραπεία) είναι σημαντικός για την πρόληψη καρδιαγγειακών επιπλοκών Adapted from UKPDS 80. New Engl J Med, 2008; 359(15): 1577-1589
UKPDS 10yrs FU Intensive BG Control NEJM, 2008; 359: 1577-1589 ηελ Οκάδα νπιθνλπινπξίαο ή Ηλζνπιίλεο παξαηεξήζεθε (σε σχέση με Δίαιτα) κείσζε θηλδύλνπ : 24% κηθξναγγεηαθέο επηπινθέο [p = 0,001] 9% όια ηα ζρεηηδόκελα κε Γ θαηαιεθηηθά ζεκεία [p = 0,04] 15% ΟΔΜ [p = 0,01]
Πρόσφατα διαγνωσμένος διαβήτης τύπου 2 (ΔΣ2): Ο εντατικός, πρώιμος γλυκαιμικός έλεγχος σε ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένο ΔΣ2 συνδέεται με καλύτερες μακροπρόθεσμες εκβάσεις: Λιγότερες σχετιζόμενες με το διαβήτη επιπλοκές Μειωμένος κίνδυνος τόσο μικροαγγειακών όσο και μακροαγγειακών επιπλοκών Ο εντατικός, πρώιμος έλεγχος με εντατική ινσουλινοθεραπεία συνδέεται επίσης με μακροχρόνια επιπρόσθετα οφέλη: την επιβίωση του β-κυττάρου την εξέλιξη του ίδιου του Δ
Ο ΓΙΑΒΗΣΗ ΣΤΠΟΤ 2 ΔΙΝΑΙ ΜΙΑ ΠΡΟΪΟΤΑ ΝΟΟ ΜΔ ΜΔΙΩΗ ΣΗ ΛΔΙΣΟΤΡΓΙΑ ΣΩΝ Β- ΚΤΣΣΑΡΩΝ ΜΔΑ ΣΟ ΥΡΟΝΟ 14 Lebovitz HE. Diabetes Rev 1999;7:139 153
Ζ ΜΖ ΡΤΘΜΗΕΟΜΔΝΖ ΤΠΔΡΓΛΤΚΑΗΜΗΑ ΑΠΟΣΔΛΔΗ ΠΑΓΚΟΜΗΟ ΠΡΟΒΛΖΜΑ: ΜΟΛΗο ΣΟ 31 67% ΣΧΝ ΑΘΔΝΧΝ ΔΠΗΣΤΓΥΑΝΟΤΝ ΣΖΝ ΔΠΗΘΤΜΖΣΖ HBA 1C 1. Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003; 2. Tang Ling, China Diabetic Journal 2003; 3. Harris SB, et al. Diabetes Res Clin Pract 2005;70(1):90 97; 4. Saydah SH, et al. JAMA 2004;291(3):335 342; 5. Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45(7):S23 S28 15
Η ΗΜΑΙΑ ΣΗ ΕΓΚΑΙΡΗ ΕΝΑΡΞΗ ΣΗΝ ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΗ ΝΟΟΤ ΚΑΙ ΣΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΠΟΙΑ ΣΑ ΕΜΠΟΔΙΑ ΣΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ
ΔΠΙΗΜΟΙ ΓΛΤΚΑΙΜΙΚΟΙ ΣΟΥΟΙ ΣΟ ΓΙΑΒΗΣΗ ΣΤΠΟΤ 2 Γλυκαιμικοί στόχοι Τγιείς 1 ADA 1 AACE 2 ADA/ EASD 3 IDF 4 HbA 1c, %* <6.0 <7.0 <6.5 <7.0 <6.5 Μέση FPG, mg/dl (mmol/l) <100 (<5.6) 70 130 (3.9 7.2) <110 (<6.0) 70 130 (3.9 7.2) <110 (<6.0) Μέση μεταγευματική PG, mg/dl (mmol/l) <140 <180 <140 <180 <145 (<7.8) (<10) (<7.8) (<10) (<8.0) *ελαξκόληζε κε DCCT, 1 2 ώξεο κεηαγεπκαηηθά 1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12 S54; 2. American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2007;13(Suppl 1):1 68; 3. Nathan D, et al. Diabetes Care 2009;32(1):193 203; 4. International Diabetes Federation. http://www.idf.org/webdata/docs/idf%20ggt2d.pdf. Σειεπηαία πξνζπέιαζε Μάξηηνο 2009 17
ΝΔΟ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟ ΓΙΑ ΣΗ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΓΙΑΒΗΣΗ ΣΤΠΟΤ 2 ηε δηάγλσζε: Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε Δπίπεδν 1: Καιά ηεθκεξησκέλεο ζεξαπείεο Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε + βαζηθή ηλζνπιίλε Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε + ζνπιθνλπινπξίεο Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε + εληαηηθή ηλζνπιίλνζεξαπεία ΒΗΜΑ 1 ΒΗΜΑ 2 ΒΗΜΑ 3 Δπίπεδν 2: Ληγόηεξν θαιά ηεθκεξησκέλεο ζεξαπείεο Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε + πηνγιηηαδόλε Ότι σπογλσκαιμία Οίδημα/CHF Οζηική απώλεια Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε + αγσληζηήο GLP-1 Ότι σπογλσκαιμία Απώλεια βάροσς Νασηία/ έμεηοι Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε + πηνγιηηαδόλε + ζνπιθνλπινπξία Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε + πηνγιηηαδόλε + βαζηθή ηλζνπιίλε Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31(1):173 175 18
ΑΝΑΘΔΩΡΗΗ ΣΡΑΣΗΓΙΚΩΝ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΣΟΤ ΓΣ2: Η ΥΡΟΝΙΚΗ ΣΙΓΜΗ ΣΗ ΠΑΡΔΜΒΑΗ ΑΠΟΣΔΛΔΙ ΔΝΑ ΗΜΑΝΣΙΚΟ ΠΑΡΑΓΟΝΣΑ ΓΙΑ ΔΠΙΣΤΥΙΑ Όηαλ δελ επηηπγράλνληαη νη γιπθαηκηθνί ζηόρνη: Ζ ζεξαπεία πξέπεη λα ηξνπνπνηείηαη ζην επόκελν «ζηάδην» Ζ ηξνπνπνίεζε ηεο ζεξαπείαο ζπρλά πξαγκαηνπνηείηαη πνιύ αξγά Απαηηείηαη ηαρύηεξε ηξνπνπνίεζε ηεο ζεξαπείαο 19
ΔΜΠΟΓΗΑ ΣΖΝ ΔΝΑΡΞΖ ΗΝΟΤΛΗΝΖ: ΤΥΝΔ ΑΝΖΤΥΗΔ Ζ θεπαπεία με ινζοςλίνη μποπεί να πποκαλέζει Δπιδείνωζη ηηρ ανηίζηαζηρ ζηην ινζοςλίνη Αλλά η μείωζη ηηρ γλςκοηοξικόηηηαρ βεληιώνει ηην εςαιζθηζία ζηην ινζοςλίνη Αύξηζη ηος καπδιαγγειακού κινδύνος Αλλά η βεληίωζη ηος γλςκαιμικού ελέγσος μειώνει ηον καπδιαγγειακό κίνδςνο Αύξηζη βάποςρ Ναι, αλλά ζςμβαίνει έηζι και αλλιώρ με ηη βεληίωζη ηος γλςκαιμικού ελέγσος Τπογλςκαιμίερ Πιο ζπάνιερ ζηο Γ 2 ςσνέρ ζηο Γ 1 με καλό γλςκαιμικό έλεγσο 20
ΦΤΥΟΛΟΓΗΚΖ ΑΝΣΗΣΑΖ ΑΣΟΜΟΤ ΠΟΤ ΑΡΥΗΕΔΗ ΗΝΟΤΛΗΝΟΘΔΡΑΠΔΗΑ Άξλεζε, «θξνύδεο ειπίδεο» Δληύπσζε «ήξζε ην ηέινο» Γπζθνιία επηθνηλσλίαο κε ην γηαηξό ή θαη απνθπγή εμέηαζεο Φόβνο ησλ ελέζεσλ θαη ηεο δηαδηθαζίαο Φόβνο δηάπξαμεο ζθαικάησλ Φόβνο ππνγιπθαηκίαο 21
ΤΜΠΔΡΙΦΟΡΔ ΣΩΝ ΓΙΑΣΡΩΝ ΠΟΤ ΓΤΥΔΡΑΙΝΟΤΝ ΣΗΝ ΠΔΙΘΩ ΣΩΝ ΑΘΔΝΩΝ Η ηλζνπιίλε ρξεζηκνπνηείηαη σο απεηιή γηα ηελ επίηεπμε ζπκκόξθσζεο ζηε δίαηηα θαη ηε ιήςε δηζθίσλ Παξαπιαλεηηθή νξνινγία κε ηλζνπιηλνεμαξηώκελνο δηαβήηεο ήπηνο δηαβήηεο ην δαραξάθη ηεο γηαγηάο Απξνζπκία λα ζπδεηήζνπλ γηα ηελ πηζαλόηεηα έλαξμεο ηλζνπιηλνζεξαπείαο ζην κέιινλ Η αζηνρία ησλ δηζθίσλ ζεσξείηαη σο πξνζσπηθή απνηπρία Η έλαξμε ηλζνπιηλνζεξαπείαο απαηηεί ρξόλν Φόβνο γηα πηζαλέο ππνγιπθαηκίεο Lauritzen T. UEMO Clin J 2001; 1(1): 36 40 22
ΠΡΟΦΑΣΕ ΜΕΛΕΣΕ
ΔΞΑΣΟΜΗΚΔΤΖ ΣΟΥΧΝ ΔΓΚΑΙΡΗ ΠΑΡΔΜΒΑΗ ΚΑΛΤΣΔΡΗ ΓΛΤΚΑΙΜΙΚΗ ΡΤΘΜΙΗ ΑΠΟΦΤΓΗ ΤΠΟΓΛΤΚΑΙΜΙΑ
ΣΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Άλδξαο ειηθίαο 53 εηώλ ΒΜΙ=31 /Γ 2 από 5 εηίαο Λακβάλεη κεηθνξκίλε θαη γιηκεπηξίδε από 3 εηίαο Αηc=9,1% Γιπθόδε λεζηείαο=180-240 mg/dl 25
χετική συμβολή (%) Ζ ζςμβολή ηηρ ςπεπγλςκαιμίαρ νηζηείαρ ζηη ζςνολική γλςκαιμία αςξάνεηαι με ηην επιδείνωζη ηος διαβήηη 290 αζζελείο κε ΓΣ2 ππνβιήζεθαλ ζε δίαηηα ή αγσγή κε αληηδηαβεηηθά δηζθία Η αξρηθή (θπζηνινγηθή) PG νξίζηεθε ζηα 110 mg/dl σο θαηώθιη νξίδεηαη από ηελ ADA ην αλώηεξν όξην ηεο θπζηνινγηθήο PG ζε ζπλζήθεο λεζηείαο ή πξηλ από ην γεύκα 100 50 Νηστεία 70% 30% 0 ADA = Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία, PG = γλυκόζη πλάσματος. Προσαρμογή από Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881 5. <7,3 7,3 8,4 8,5 9,2 9,3 10,2 >10,2 Πεμπτημόρια HbA1c (%) 26
Γλυκόζη πλάσματος (mg/dl) Ζ ζεξαπεία ηεο ππεξγιπθαηκίαο λεζηείαο κεηώλεη ηα ζπλνιηθά επίπεδα ηεο γιπθόδεο πιάζκαηνο 24ώξνπ 400 300 200 100 0 Γεύμα Γεύμα Γεύμα 6 10 14 18 22 2 6 Ώρα της ημέρας (ώρες) ΔΣ2 Τπεργλυκαιμία λόγω αυξημένης γλυκόζης νηστείας Τγιή άτομα 20 15 10 5 0 Γλυκόζη πλάσματος (mmol/l) ύγκριση των επιπέδων γλυκόζης 24ώρου σε ασθενείς της ομάδας ελέγχου έναντι ασθενών με διαβήτη (p<0,001). Προσαρμογή από Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231 9. 27
ΝΔΟ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟ ΓΙΑ ΣΗ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΓΙΑΒΗΣΗ ΣΤΠΟΤ 2 ηε δηάγλσζε: Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε Δπίπεδν 1: Καιά ηεθκεξησκέλεο ζεξαπείεο Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε + βαζηθή ηλζνπιίλε Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε + ζνπιθνλπινπξίεο Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε + εληαηηθή ηλζνπιίλνζεξαπεία ΒΗΜΑ 1 ΒΗΜΑ 2 ΒΗΜΑ 3 Δπίπεδν 2: Ληγόηεξν θαιά ηεθκεξησκέλεο ζεξαπείεο Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε + πηνγιηηαδόλε Ότι σπογλσκαιμία Οίδημα/CHF Οζηική απώλεια Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε + αγσληζηήο GLP-1 Ότι σπογλσκαιμία Απώλεια βάροσς Νασηία/ έμεηοι Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε + πηνγιηηαδόλε + ζνπιθνλπινπξία Σξόπνο δσήο + κεηθνξκίλε + πηνγιηηαδόλε + βαζηθή ηλζνπιίλε Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31(1):173 175 28
ΜΔ ΠΟΙΑ ΒΑΙΚΗ ΙΝΟΤΛΙΝΗ ΝΑ ΞΔΚΙΝΗΟΤΜΔ;
ΓΗΑΘΔΗΜΔ ΒΑΗΚΔ: Ιζνθαληθή (ΝΡΗ) Glargine (Lantus) Detemir (Levemir) 30
ΑΠΟΣΔΛΔΜΑ ΡΤΘΜΗΖ NPH = Glargine = Detemir Τπνγιπθαηκίεο NPH > Glargine = Detemir 31
ΜΔΣΑ-ΑΝΑΛΤΖ: Ζ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE ΠΑΡΟΤΗΑΕΔΗ ΜΗΚΡΟΣΔΡΟ ΚΗΝΓΤΝΟ ΔΜΦΑΝΗΖ ΝΤΚΣΔΡΗΝΖ ΤΠΟΓΛΤΚΑΗΜΗΑ ΈΝΑΝΣΗ ΣΖ ΝΡΖ ΓΗΑ ΟΠΟΗΟΓΖΠΟΣΔ ΔΠΗΠΔΓΟ HBA 1C Ανάλυση μετά-παλινδρόμησης έξι τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών με 3175 ασθενείς με ΔΣ2, οι οποίοι έλαβαν θεραπεία με ινσουλίνη Glargine ή ΝΡΗ σύμφωνα με το σχήμα που περιγράφεται για κάθε μελέτη Για κάθε δεδομένο επίπεδο HbA 1c, τα ποσοστά υπογλυκαιμικών επεισοδίων ήταν χαμηλότερα με Ινσουλίνη Glargine παρά με ΝΡΗ Αναπροσαρμογή για τα επίπεδα της HbA 1c που επιτεύχθηκαν στο συνολικό υπό μελέτη πληθυσμό, παρουσίασαν σαφέστερα το πλεονέκτημα της Ινσουλίνης Glargine έναντι της ΝΡΗ με μειώσεις σε ποσοστά επεισοδίων του ΔΣ2 Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29(8):1607 1619 32
ROLE-NPH: ΖΜΑΝΣΗΚΑ ΜΗΚΡΟΣΔΡΖ ΔΠΗΠΣΧΖ ΤΠΟΓΛΤΚΑΗΜΗΑο ΜΔ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE Δ ΥΔΖ ΜΔ NPH Δ ΠΡΑΓΜΑΣΗΚΔ ΤΝΘΖΚΔ Αναδρομική ανάλυση από βάση δεδομένων στις ΗΠΑ, η οποία συνέκρινε τη ρύθμιση της γλυκόζης αίματος σε 2839 ασθενείς με ΔΣ2, πρωτοθεραπευόμενους με Ινσουλίνη Glargine ή ΝΡΗ Leahy JL, et al. Diabetologia 2008;51(Suppl 1):S405
TREAT-TO-TARGET: Ζ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE ΜΔΗΧΝΔΗ ΣΟΝ ΚΗΝΓΤΝΟ ΔΜΦΑΝΗΖ ΤΠΟΓΛΤΚΑΗΜΗΑ Δ ΥΔΖ ΜΔ ΣΖ ΝΡΖ Δ ΠΡΧΣΟΘΔΡΑΠΔΤΟΜΔΝΟΤ ΜΔ ΗΝΟΤΛΗΝΖ ΑΘΔΝΔΗ ΜΔ ΓΗΑΒΖΣΖ ΣΤΠΟΤ 2 Συχαιοποιημένη μελέτη σε 756 πρωτοθεραπευόμενους με ινσουλίνη ασθενείς με ΔΣ2, στους οποίους προστέθηκε Ινσουλίνη Glargine ή NPH στην προηγούμενη αγωγή τους με OAD Ενώ η γλυκαιμική ρύθμιση ήταν παρόμοια μετά από 24 εβδομάδες, περίπου 25% περισσότεροι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με Ινσουλίνη Glargine πέτυχαν την επιθυμητή HbA 1c της τάξεως του 7%, χωρίς τεκμηριωμένη νυκτερινή υπογλυκαιμία σε σχέση με ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ΝΡΗ Σα ποσοστά των υπόλοιπων συμπτωματικών υπογλυκαιμιών ήταν κατά 21 48% χαμηλότερα με ινσουλίνη Glargine Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26(11):3080 3086
ROLE-MI: Ζ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE ΤΥΔΣΗΘΖΚΔ ΜΔ ΥΑΜΖΛΟΣΔΡΖ ΔΠΗΠΣΧΖ ΜΔΣΑΓΔΝΔΣΔΡΟΤ ΟΔΜ Δ ΥΔΖ ΜΔ ΣΖ ΝΡΖ Αναδρομική ανάλυση από βάση δεδομένων στις ΗΠΑ, η οποία συνέκρινε τη ρύθμιση της γλυκόζης αίματος σε 2514 ασθενείς με ΔΣ2 πρωτοθεραπευόμενους με Ινσουλίνη Glargine ή ΝΡΗ Γνθηκαζία log-rank: p<0,0001 Kosiborod M, Rhoads GB, et al. poster 12-LB presented at AHA 2007, Circulation 2007;116:II 849-II_850 35
PK/PD: ΓΗΑΦΟΡΔ ΣΑ ΠΡΟΦΗΛ ΦΑΡΜΑΚΟΓΤΝΑΜΗΚΖ ΑΝΑΜΔΑ Δ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE ΚΑΗ NPH Δ ΓΗΑΒΖΣΖ ΣΤΠΟΤ 1 Συχαιοποιημένη, διασταυρούμενη μελέτη ευγλυκαιμικής καθήλωσης, η οποία συνέκρινε τη φαρμακοκινητική και τη φαρμακοδυναμική της Ινσουλίνης Glargine με τρία σχήματα με βασική ινσουλίνη (ΝΡΗ, ultralente, CSII) σε ασθενείς με ΔΣ1 Lepore M, et al. Diabetes 2000;49(12):2142 2148
PK/PD: Ζ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE ΔΜΦΑΝΗΕΔΗ ΜΔΓΑΛΤΣΔΡΖ ΓΗΑΡΚΔΗΑ ΓΡΑΖο ΑΠΟ ΣΖ DETEMIR Συχαιοποιημένη μελέτη που συνέκρινε τη φαρμακοκινητική και τη φαρμακοδυναμική της Ινσουλίνης Glargine με εκείνη της detemir σε 24 ασθενείς με ΔΣ1, οι οποίοι δεν είχαν λάβει στο παρελθόν Ινσουλίνη Glargine και detemir Porcellati F, et al. Diabetes Care 2007;30(10):2447 2452 37
ROSENSTOCK ET AL: ΓΗΑ ΣΖΝ ΔΠΗΣΔΤΞΖ ΠΑΡΟΜΟΗΑ ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΗΚΟΣΖΣΑ ΜΔ ΣΖΝ ΑΠΑΞ ΖΜΔΡΖΗΧ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE, ΓΗΑ ΣΖ DETEMIR ΑΠΑΗΣΔΗΣΑΗ ΤΦΖΛΟΣΔΡΖ ΓΟΖ (77%) ΚΑΗ ΤΥΝΑ ΓΤΟ ΔΝΔΔΗ ΖΜΔΡΖΗΧ Συχαιοποιημένη μελέτη σε 582 πρωτοθεραπευόμενους με ινσουλίνη ασθενείς με ΔΣ2, οι οποίοι έλαβαν θεραπεία με Ινσουλίνη Glargine ή detemir για 52 εβδομάδες Για την επίτευξη παρόμοιας αποτελεσματικότητας με την Ινσουλίνη Glargine, χορηγήθηκε detemir δις ημερησίως σε ποσοστό >50% των ασθενών Αξρηθή HbA 1c =8,6% θαη ζηηο δύν νκάδεο Rosenstock J, et al. Diabetologia 2008;51(3):408 416 38
ROSENSTOCK ET AL: ΠΡΟΚΔΗΜΔΝΟΤ ΝΑ ΔΠΗΣΔΤΥΘΔΗ Ζ ΗΓΗΑ ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΗΚΟΣΖΣΑ, Ζ DETEMIR ΥΟΡΖΓΖΘΖΚΔ ΓΗ ΖΜΔΡΖΗΧ ΣΟ 55% ΣΧΝ ΑΘΔΝΧΝ Συχαιοποιημένη μελέτη σε 582 πρωτοθεραπευόμενους με ινσουλίνη ασθενείς με ΔΣ2, οι οποίοι έλαβαν θεραπεία με Ινσουλίνη Glargine ή detemir για 52 εβδομάδες Για το 55% των ασθενών με detemir απαιτήθηκε θεραπευτικό σχήμα δις ημερησίως Rosenstock J, et al. Diabetologia 2008;51(3):408 416 39
ROSENSTOCK ET AL: ΑΘΔΝΔΗ ΜΔ ΓΗΑΒΖΣΖ ΣΤΠΟΤ 2: ΠΑΡΟΜΟΗΑ ΠΡΟΛΖΦΖ ΒΑΡΟΤ ΣΖΝ ΟΜΑΓΑ ΣΖ DETEMIR ΔΝΑΝΣΗ ΣΖ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE ΟΣΑΝ ΥΟΡΖΓΖΘΖΚΔ ΓΗ ΖΜΔΡΖΗΧ Συχαιοποιημένη μελέτη σε 582 πρωτοθεραπευόμενους με ινσουλίνη ασθενείς με ΔΣ2, οι οποίοι έλαβαν θεραπεία με Ινσουλίνη Glargine ή detemir για 52 εβδομάδες Rosenstock J, et al. Diabetologia 2008;51(3):408 416 *p<0,001, p<0,012 40
ROSENSTOCK ET AL: ΠΡΟΚΔΗΜΔΝΟΤ ΝΑ ΔΠΗΣΔΤΥΘΔΗ Ζ ΊΓΗΑ ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΗΚΟΣΖΣΑ, ΑΠΑΗΣΉΘΖΚΔ ΜΔΓΑΛΤΣΔΡΖ ΖΜΔΡΖΗΑ ΓΟΖ ΗΝΟΤΛΗΝΖ DETEMIR Συχαιοποιημένη μελέτη σε 582 πρωτοθεραπευόμενους με ινσουλίνη ασθενείς με ΔΣ2, οι οποίοι έλαβαν θεραπεία με Ινσουλίνη Glargine ή detemir για 52 εβδομάδες Για τους ασθενείς με Detemir απαιτήθηκε δόση ινσουλίνης υψηλότερη κατά 77% Rosenstock J, et al. Diabetologia 2008;51(3):408 416 41
EVANS ET AL: ΗΝΟΤΛIΝΖ GLARGINE EΝΑΝΣΗ DETEMIR: Ζ ΤΓΚΡΗΖ ΓΑΠΑΝΧΝ ΠΟΤ ΔΠΑΓΔΗ ΣΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΤΝΟΔΗ ΣΖΝ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE Post-hoc ανάλυση με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης Rosenstock (απευθείας σύγκριση της Ινσουλίνης Glargine και της detemir σε 582 πρωτοθεραπευόμενους με ινσουλίνη ασθενείς με ΔΣ2) 1 Οι δαπάνες υπολογίστηκαν από απόψεως ΗΒ Ετήσιο κόστος ανά ασθενή Ινσουλίνη Glargine Detemir Βελόνες ( )* 46 71 Νυστέρια και ταινίες ( )* 117 182 Ινσουλίνη ( ) 431 704 ύνολο ( ) 594 957 *Ιλζνπιίλε Glargine 100% άπαμ εκεξεζίσο, detemir 45% άπαμ εκεξεζίσο, 55% δηο εκεξεζίσο Μέζε δόζε Ιλζνπιίλεο Glargine 40U/εκεξεζίσο, κέζε δόζε detemir 71U/εκεξεζίσο Evans M et al. ADA 2009, abstract accepted 42
ΣΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Άλδξαο ειηθίαο 53 εηώλ ΒΜΙ=31 /Γ 2 από 5 εηίαο Λακβάλεη κεηθνξκίλε από 3 εηίαο Αηc=9,1% Γιπθόδε λεζηείαο=180-240 mg/dl 43
ΤΠΟΛΟΓΗΜΟ ΣΖ ΒΑΗΚΖ ΗΝΟΤΛΗΝΖ Βαζηθή ηλζνπιίλε = 0.35 ρ Β Παξάδεηγκα = αζζελήο βάξνπο 82 kg. H αξρηθή δόζε βαζηθήο ηλζνπιίλεο είλαη 82 ρ 0.35= 28 κνλάδεο 44
45
ΣΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Άλδξαο ειηθίαο 53 εηώλ ΒΜΙ=31 /Γ 2 από 5 εηίαο Λακβάλεη κεηθνξκίλε από 3 εηίαο Αηc=9,1% Γιπθόδε λεζηείαο=180-240 mg/dl ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ????? 46
TULIP: Ζ ΔΝΑΡΞΖ ΣΖ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE ΒΔΛΣΗΧΝΔΗ ΣΖ ΓΛΤΚΑΗΜΗΚΖ ΡΤΘΜΗΖ ΠΔΡΗΟΣΔΡΟ ΑΠΟ ΣΗ Ζ ΔΝΣΑΣΗΚΟΠΟΗΖΖ ΣΖ ΓΗΑΥΔΗΡΗΖ ΣΟΤ ΣΡΟΠΟΤ ΕΧΖ ΣΟ ΓΗΑΒΖΣΖ ΣΌΠΟΤ 2 47 Συχαιοποιημένη μελέτη σε 211 ασθενείς με ΔΣ2 με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο υπό αγωγή με δισκία, στους οποίους έγινε έναρξη Ινσουλίνης Glargine σε συνδυασμό με OAD ή παραμονή στην αγωγή με OAD συν εντατικοποίηση της διαχείρισης του τρόπου ζωής για 9 μήνες Blicklé JF, et al. Diabetes Obes Metab 2009;11(4):379 386
TREAT-TO-TARGET: Ζ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE ΜΠΟΡΔΗ ΝΑ ΣΗΣΛΟΠΟΗΖΘΔΗ ΔΤΚΟΛΑ ΓΗΑ ΣΖΝ ΔΠΗΣΔΤΞΖ ΣΖ ΔΠΗΘΤΜΖΣΖ ΓΛΤΚΑΗΜΗΚΖ ΡΤΘΜΗΖ Συχαιοποιημένη μελέτη σε 756 πρωτοθεραπευόμενους με ινσουλίνη ασθενείς με ΔΣ2, στους οποίους προστέθηκε Ινσουλίνη Glargine ή NPH στην προηγούμενη αγωγή τους με OAD Αξρηθή εκεξήζηα δόζε 10 IU Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26(11):3080 3086 Αλαγθαζηηθή εβδνκαδηαία ηηηινπνίεζε κε ρξήζε πξνθαζνξηζκέλνπ αιγόξηζκνπ θαη κε βάζε ηελ παξαθνινύζεζε ηεο FBG από ηνλ ίδην ηνλ αζζελή Μέζε εκεξήζηα δόζε ζην θαηαιεθηηθό ζεκείν (IU/kg) NPH: 0.42 U/Kg Ηλζνπιίλε Glargine: 0.48 U/Kg
Ζ ΣΗΣΛΟΠΟΗΖΖ ΣΖ ΓΟΖ ΜΔΗΧΝΔΗ ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΗΚΑ ΣΖΝ HBA1C ΣΖΝ ΔΠΗΘΤΜΖΣΖ ΣΗΜΖ Δ ΔΝΑ ΦΑΜΑ ΜΔΛΔΣΧΝ ΜΔ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE 9.5 Έλαξμε κειέηεο Άπαμ εκεξεζίσο ηλζνπιίλε Glargine 1. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26(11):3080 3086; 2. Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia 2006;49(3):442 451; 3. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371(9618):1073 1084; 4. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28(2):254 259; 5. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29(3):554 559; 6. Yki-Järvinen H, et al. Diabetes 2007;30(6):1364 1369 49
THIN-PERSISTENCE: ΜΔΓΑΛΤΣΔΡΖ ΓΗΑΡΚΔΗΑ ΠΑΡΑΜΟΝΖ Δ ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΜΔ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE ΔΝΑΝΣΗ ΝΡΖ ΚΑΗ DETEMIR ΠΡΧΣΟ- ΘΔΡΑΠΔΤΟΜΔΝΧΝ ΜΔ ΗΝΟΤΛΗΝΖ ΑΘΔΝΧΝ Δ ΠΡΑΓΜΑΣΗΚΔ ΤΝΘΖΚΔ Αναδρομική ανάλυση από βάση δεδομένων, η οποία συνέκρινε την αποτελεσματικότητα της Ινσουλίνης Glargine, ΝΡΗ ή detemir σε πρωτοθερεπευόμενους κε ηλζνπιίλε ασθενείς με ΔΣ2 Gordon J, et al. ADA 2009, abstract accepted 50
SCHREIBER ET AL: ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΣΗΣΛΟΠΟΗΖΖ, Ζ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE ΤΝ OAD ΔΠΗΣΤΓΑΝΟΤΝ ΠΑΡΑΣΔΣΑΜΔΝΖ ΓΛΤΚΑΗΜΗΚΖ ΡΤΘΜΗΖ Μελέτη παρατήρησης που εκκινήθηκε σε 12.216 πρωτοθεραπευόμενους με ινσουλίνη ασθενείς με ΔΣ2, στους οποίους έγινε προσθήκη Ινσουλίνης Glargine στην προηγούμενη αγωγή τους με OAD Η διάρκεια της μελέτης ήταν 9 μήνες κι ακολούθησαν προαιρετική φάση παράτασης διάρκειας 20 έως και 32 μηνών Schreiber SA et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(1):31 38; Schreiber SA, et al. Diabetes Technol Ther 2008;10(2):121 127 51
LAPTOP: ΜΔΓΑΛΤΣΔΡΖ ΜΔΗΧΖ ΣΖ HBA1C ΜΔ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE + ΑΠΟ ΣΟΤ ΣΟΜΑΣΟ ΑΝΣΗΓΗΑΒΖΣΗΚΑ ΓΗΚΗΑ ΔΝΑΝΣΗ ΓΗΦΑΗΚΖ ΗΝΟΤΛΗΝΖ Συχαιοποιημένη μελέτη σε 371 πρωτοθεραπευόμενους με ινσουλίνη ασθενείς με ΔΣ2, οι οποίοι έλαβαν ινσουλίνη Glargine ή διφασική (70% NPH/30% regular) ινσουλίνη για 24 εβδομάδες Janka HU, et al. Diabetes Care 2005;28(2):254 259
LAPTOP: Ζ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE ΠΑΡΔΥΔΗ ΚΑΛΤΣΔΡΖ ΜΔΣΑΓΔΤΜΑΣΗΚΖ ΡΤΘΜΗΖ ΔΝΑΝΣΗ ΣΖ ΓΗΦΑΗΚΖ Συχαιοποιημένη μελέτη σε 371 πρωτοθεραπευόμενους με ινσουλίνη ασθενείς με ΔΣ2, οι οποίοι έλαβαν ινσουλίνη Glargine ή διφασική (70% NPH/30% regular) ινσουλίνη για 24 εβδομάδες Janka HU, et al. Diabetes Care 2005;28(2):254 259 *p<0,05 γηα ηε ζύγθξηζε ησλ κεηαβνιώλ από ηελ έλαξμε ηεο κειέηεο έσο ην θαηαιεθηηθό ζεκείν αλάκεζα ζηηο ζεξαπείεο
LAPTOP: ΛΗΓΟΣΔΡΖ ΤΠΟΓΛΤΚΑΗΜΗΑ ΜΔ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE + ΑΠΟ ΣΟΤ ΣΜΑΣΟ ΑΝΣΗΓΗΑΒΖΣΗΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΔΝΑΝΣΗ ΓΗ ΖΜΔΡΖΗΧ ΓΗΦΑΗΚΖ ΗΝΟΤΛΗΝΖ Συχαιοποιημένη μελέτη σε 371 πρωτοθεραπευόμενους με ινσουλίνη ασθενείς με ΔΣ2, οι οποίοι έλαβαν ινσουλίνη Glargine ή διφασική (70% NPH/30% regular) ινσουλίνη για 24 εβδομάδες Janka HU, et al. Diabetes Care 2005;28(2):254 259
LAPTOP: ΜΔΓΑΛΤΣΔΡΖ ΗΚΑΝΟΠΟΗΖΖ ΑΠΟ ΣΖ ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΜΔ ΗΝΟΤΛΗΝΖ GLARGINE ΔΝΑΝΣΗ ΓΗΦΑΗΚΖ ΗΝΟΤΛΗΝΖ 364 ασθενείς με ΔΣ2, αλεπαξθώο ελεγχόμενοι με την υφιστάμενη από του στόματος θεραπεία: επίδραση στην ικανοποίηση από τη θεραπεία της προσθήκης Ινσουλίνης Glargine σε από του στόματος παράγοντες έναντι της μετάβασης σε δηθαζηθή ινσουλίνη μεμονωμένα Bradley C, et al. Diabetes 2005;54(Suppl):abstract 1246-P
ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΗΚΑ Δθόδηα επηηπρίαο ηόρνη (HBA1c<7%) ηξαηεγηθή (ζεξαπεπηηθνί αιγόξηζκνη) ΘΑΡΡΟ Γλώζε ηεο αζζέλεηαο ΓΝΩΗ ΣΟΤ ΑΘΔΝΟΤ Έγθαηξε κεηάβαζε ζην επόκελν βήκα