Μεταβολισµός ασβεστίου και φωσφόρου σε χρόνια νεφρική νόσο (πριν το τελικό στάδιο) Βλάστη 2011 Ca Ca P PTH FGF23 P vitamin D P P Ca Ca Ελένη Μάνου, ΕΑ νεφρολογίας Γ.Ν. Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη
Εισαγωγικά H xρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) σχετίζεται µε διαταραχές που αφορούν, τόσο στο µεταβολισµό του ασβεστίου (Ca) και του φωσφόρου (P), όσο και στις σχετιζόµενες µε αυτά κλασικές ορµόνες όπως η παραθορµόνη (PTH) και η βιταµίνη D (vit D) καθώς και νεώτεροι δείκτες όπως ο ινοβλαστικός αυξητικός παράγοντας 23 (Fibroblast Growth Factor, FGF23) Πολύπλοκο σύστηµα αλληλοεπηρεαζόµενων µεταξύ τους παθοφυσιολογικών µηχανισµών, που συνδέονται άρρηκτα µε την εξέλιξη της ίδιας της νεφρικής νόσου
Εισαγωγικά Αύξηση του ενδιαφέροντος για την καλύτερη κατανόηση των µηχανισµών αυτών, αναθεώρηση παλαιότερων απόψεων µε στόχο αφενός την έγκαιρη διάγνωση των διαταραχών σε πρωιµότερα στάδια και αφετέρου την ορθότερη και ασφαλέστερη θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών µε ΧΝΝ
Chronic Kidney Disease - Bone and mineral disorders Συστηµατική διαταραχή του µεταβολισµού των µετάλλων και των οστών που οφείλεται στη ΧΝΝ και εκδηλώνεται µε ένα από τα παρακάτω ή συνδυασµό αυτών: Διαταραχές Ca, P, PTH ή vit D Διαταραχές της οστικής ανακατασκευής, µεταλλοποίησης, οστικού όγκου, ανάπτυξης και ισχύος Καρδιακές, αγγειακές ή µαλακών µορίων επασβεστώσεις
Στάδια της ΧΝΝ (I-V) και δχ µεταβολισµού Ca και Ρ Το αµιγώς προτελικό στάδιο!
Από πού µαθαίνουµε για το Ca και Ρ στην πρώιµη ΧΝΝ; Mεγάλος αριθµός µελετών που αφορούν στο τελικό στάδιο ΧΝΝ Υποεκτίµηση και υποδιάγνωση µη ορατών ή αναγνωρίσιµων βλαβών (από ιατρούς και ασθενείς) Βλάβες που ακολουθούν τους ασθενείς στο τελικό στάδιο ΧΝΝ και στη νεφρική µεταµόσχευση Προσβολή ζωτικών οργάνων (καρδιά και αγγεία) Πάσχον µυοσκελετικό σύστηµα (άλγη, κατάγµατα) Πολύ λιγότερες µελέτες στα πρώιµα στάδια ΧΝΝ Συστάσεις και κατευθυντήριες γραµµές: 1. Εxtrapolations aπό το τελικό στάδιο 2. Γνώµες ειδικών (expert opinions) παρά αποδείξεις (evidence)
Oι βλαβερές συνέπειες... Επασβεστώσεις βαλβίδων Υπερτροφία ΑΚ Καρδιακές αρρυθµίες Οστεοπόρωση Κατάγµατα Επασβεστώσεις µαλακών µορίων Αγγειακές επασβεστώσεις
4 βασικές συνιστώσες καθορίζουν το µεταβολισµό Ca και Ρ Προσπάθεια αποφυγής κατακράτησης του Ρ Ρ Αρχική βλάβη: Ρ-κεντρική Μειωµένη παραγωγή της ενεργού µορφής της vit D (1,25 (OH) 2 vit D 3 ) ή καλσιτριόλης 1,25 (OH) 2 vit D 3 Τάση για πρόκληση υπασβεστιαιµίας Ca ή Ca-κεντρική ; 25 (OH) vit D 3 Η ορµονική απάντηση του οργανισµού στις παραπάνω µεταβολές PTH FGF23
Ρ Προσπάθεια αποφυγής κατακράτησης του Ρ
O ρόλος του φωσφόρου (Ρ) Φυσιολογικά Πολλαπλοί ρόλοι σε επίπεδο κυτταρικής λειτουργίας Φυσιολογικός οστικός µεταβολισµός Aισθητήρες του Ρ (Phosphate sensors)!!!
O ρόλος του φωσφόρου (Ρ) Bricker NS, NEJM 1972
O ρόλος του φωσφόρου (Ρ) Τubular reabsorption of P (TRP) GFR (ml/min) Bricker NS, NEJM 1972
O ρόλος του φωσφόρου (Ρ) O Ρ στον ορό παραµένει σε φυσιολογικά σχεδόν επίπεδα (2,5-4,5 mg/dl) διαµέσου διαφόρων αντισταθµιστικών µηχανισµών σχεδόν µέχρι το τελικό στάδιο της ΧΝΝ 6,50 5,50 4,50 3,50 2,50 Kovesdy CP, Int Urol Nephrol, 2008
n:3490 pts
n:1814 pts >
Σε µια φωσφοροκεντρική θεώρηση... παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί Ρ παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί Ο πάσχων οργανισµός προσπαθεί, όσο το δυνατόν, σε βάθος χρόνου να διατηρήσει την επιθυµητή νορµοφωσφαταιµία είτε άµεσα µέσω αύξησης της νεφρικής απέκκρισης του Ρ δια των φωσφατουρικών ορµονών (ΡΤΗ και FGF23) είτε έµµεσα µέσω άλλων µηχανισµών που σχετίζονται µε τις υπόλοιπες παραµέτρους: το διαταραγµένo µεταβολισµό της vit D, την τάση για υπασβεστιαιµία, την απευθείας δράση επί των παραθυρεοειδών αδένων, την ίδα την παραγωγή του πολλά υποσχόµενου FGF23
Και επειδή σε µια φωσφοροκεντρική θεώρηση... Ο ΦΩΣΦΟΡΟΣ ΒΛΑΠΤΕΙ ΣΟΒΑΡΑ ΤΗ ΥΓΕΊΑ Παρότι η υπερφωσφαταιµία συναντάται σε προχωρηµένη ΧΝΝ, τουλάχιστον IV και V στάδιο, οι βλαβερές συνέπειές της εµφανίζονται ακόµη και στα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα Είναι ζωτικής σηµασίας τόσο ο διαιτητικός περιορισµός του Ρ όσο και η εξωγενής προσπάθεια αποµάκρυνσής του από τον πεπτικό σωλήνα διαµέσου των διαφόρων φωσφοροδεσµευτικών σκευασµάτων, ήδη από τα πρώιµα στάδια της ΧΝΝ
1,25 (OH) 2 vit D 3 25 (OH) vit D 3 Μειωµένη παραγωγή της ενεργού µορφής της vit D (1,25 (OH) 2 vit D 3 ) ή καλσιτριόλης
O δρόµος της βιταµίνης D 25(ΟΗ)vitD 3 1,25(ΟΗ) 2 vitd 3
O δρόµος της βιταµίνης D Nεφρική διαχείριση Ca και Ρ: υπερασβεστιουρία υποφωσφατουρία 25(ΟΗ)vitD 3 1,25(ΟΗ) 2 vitd 3 Eντερική aπορρόφηση Ca και Ρ (1,25(ΟΗ) 2 vitd 3 dependent mechanism)
Γιατί µειώνεται η vit D στη ΧΝΝ ; Μείωση % 0-20,0-40,0-60,0-80,0 1α υδροξυλάση Στάδιο ΙΙΙ Στάδιο IV Η θέση παραγωγής του παραπάνω ενζύµου βρίσκεται στα µιτοχόνδρια των επιθηλιακών κυττάρων των εγγύς σωληναρίων. Για το λόγο αυτό έχει περιγραφεί ότι η ΧΝΝ διαµεσοσωληναρικής αιτιολογίας χαρακτηρίζεται από χαµηλότερα επίπεδα καλσιτριόλης συγκριτικά µε άλλα πρωτοπαθή νοσήµατα To ίδιο φαίνεται να ισχύει και για την πρόδροµη µορφή της vit D, την 25(ΟΗ)D 3, η ελάττωση της οποίας φαίνεται να σχετίζεται µε τους διαιτητικούς περιορισµούς που επιβάλλονται στους ασθενείς αυτούς
Γιατί µειώνεται η vit D στη ΧΝΝ ; Gutierrez O, JASN 2005
Πώς εµπλέκεται η vit D στο µεταβολισµό Ca και Ρ στη ΧΝΝ ; Επίπεδα 1,25 (OH) 2 vit D 3 Ca - PTH Εντερική απορρόφηση Ca Υπασβεστιαιµία Διέγερση της έκκρισης της PTH P - FGF23 Mη επιθυµητή φόρτιση του οργανισµού µε P ειδικά σε θεραπευτική χρήση διαφόρων µορφών vit D Mείωση της δραστικότητας της 1a υδροξυλάσης είτε από τα αυξηµένα επίπεδα του ενδοκυττάριου Ρ στα σωληναρικά κύτταρα είτε διαµέσου αύξησης των επιπέδων του FGF23 O ίδιος ο FGF23 καταστέλλει στη συνέχεια τη δραστικότητα της 1a υδροξυλάσης
Πώς εµπλέκεται η vit D στο µεταβολισµό Ca και Ρ στη ΧΝΝ ; Επίπεδα 1,25 (OH) 2 vit D 3 Ca - PTH Εντερική απορρόφηση Ca Υπασβεστιαιµία Διέγερση της έκκρισης της PTH 1,25 (OH) 2 vit D 3 1,25 (OH) 2 vit D 3 P - FGF23 Mη επιθυµητή φόρτιση του οργανισµού µε P ειδικά ΡΤΗ 1,25 (OH) 2 vit D 3 σε θεραπευτική χρήση διαφόρων µορφών vit D Mείωση της δραστικότητας της 1a υδροξυλάσης είτε από τα αυξηµένα επίπεδα του ενδοκυττάριου Ρ στα σωληναρικά κύτταρα είτε διαµέσου αύξησης των επιπέδων του FGF23 1,25 (OH) 2 vit D 3 Aπευθείας δράση της 1,25 (OH) 2 vit D 3 επί των ΠΘ αδένων µε καταστολή της έκκρισης της PTH σε µετα-µεταγραφικό επίπεδο O ίδιος ο FGF23 καταστέλλει στη συνέχεια τη δραστικότητα της 1a υδροξυλάσης
Πώς εµπλέκεται η vit D στο µεταβολισµό Ca και Ρ στη ΧΝΝ ;
Πώς εµπλέκεται η vit D στο µεταβολισµό Ca και Ρ στη ΧΝΝ ; Η ίδια η ουραιµία και η εξέλιξη της ΧΝΝ µειώνει τον αριθµό των VDRs παρακωλύοντας το φυσιολογική σύνδεση της βιταµίνης µε τον υποδοχέα της.
Ca Τάση για πρόκληση υπασβεστιαιµίας
Διττή η κλασική αιτιολογία της τάσης για υπασβεστιαιµία; 1,25 (ΟΗ) 2 vit D 3 P Εντερική απορρόφηση Ca Κατακράτηση του Ρ και ο σχηµατισµός συµπλόκων Ca-P ιονισµένου Ca (Ca ++ ) στο αίµα Ρ III, IV Αυξηµένη σωληναριακή απέκκριση του Ρ ΡΤΗ Έχει φανεί σε µελέτες ασθενών µε πρώιµη ΧΝΝ ότι η PTH παρουσίαζε αύξηση παρά τα φυσιολογικά επίπεδα Ca στο αίµα
Διττή η κλασική αιτιολογία της τάσης για υπασβεστιαιµία; 1,25 (ΟΗ) 2 vit D 3 P Εντερική απορρόφηση Ca Κατακράτηση του Ρ και ο σχηµατισµός συµπλόκων Ca-P Τελικό στάδιο ΧΝΝ ιονισµένου Ca (Ca ++ ) στο αίµα Ρ III, IV Αυξηµένη σωληναριακή απέκκριση του Ρ ΡΤΗ Έχει φανεί σε µελέτες ασθενών µε πρώιµη ΧΝΝ ότι η PTH παρουσίαζε αύξηση παρά τα φυσιολογικά επίπεδα Ca στο αίµα
Διττή η κλασική αιτιολογία της τάσης για υπασβεστιαιµία; 1,25 (ΟΗ) 2 vit D 3 P Εντερική απορρόφηση Ca Κατακράτηση του Ρ και ο σχηµατισµός συµπλόκων Ca-P Τελικό στάδιο ΧΝΝ ιονισµένου Ca (Ca ++ ) στο αίµα Ρ III, IV Αυξηµένη σωληναριακή απέκκριση του Ρ ΡΤΗ Έχει φανεί σε µελέτες ασθενών µε πρώιµη ΧΝΝ ότι η PTH παρουσίαζε αύξηση παρά τα φυσιολογικά επίπεδα Ca στο αίµα Llach F, Am J Kidney Dis 1995
Διττή η κλασική αιτιολογία της τάσης για υπασβεστιαιµία; Aσβεστιαιµική απάντηση του σκελετού στη δράση της PTH Eπιδεινώνεται τόσο από την προϊούσα κατακράτηση του Ρ, όσο και από τα χαµηλά επίπεδα της 1,25(ΟΗ) 2 D 3. Για το λόγο αυτό ασθενείς σε στάδια πριν το τελικό έχουν καλύτερη ασβεστιαιµική απάντηση στην ΡΤΗ, εξαιτίας τόσο της νορµοφωσφαταιµίας, όσο και της ύπαρξης, ακόµη, της ενεργού µορφής vit D στο αίµα
Διττή η κλασική αιτιολογία της τάσης για υπασβεστιαιµία; Aσβεστιαιµική απάντηση του σκελετού στη δράση της PTH Yποδοχείς ασβεστίου: Calcium sensing receptor (CaRs) Eπιδεινώνεται τόσο από την προϊούσα κατακράτηση του Ρ, όσο και από τα χαµηλά επίπεδα της 1,25(ΟΗ) 2 D 3. Για το λόγο αυτό ασθενείς σε στάδια πριν το τελικό έχουν καλύτερη ασβεστιαιµική απάντηση στην ΡΤΗ, εξαιτίας τόσο της νορµοφωσφαταιµίας, όσο και της ύπαρξης, ακόµη, της ενεργού µορφής vit D στο αίµα
CaRs: η θέση τους στην πρώιµη ΧΝΝ Πολλές µελέτες έχουν δείξει ότι η ουραιµία ελαττώνει τον αριθµό των CaSRs στους παραθυρεοειδείς αδένες ασθενών µε ΧΝΝ ανάλογα µε τη µείωση που παρατηρείται και στους VDRs O άξονας ΡΤΗ-Ca ρυθµίζεται κατά κύριο λόγο στο επίπεδο των υποδοχέων αυτών, ο ρόλος τους στην παθογένεια του ΔΥΠΘ θεωρείται πρωταγωνιστικός σε όλα τα στάδια ΧΝΝ Η θέση των ασβεστιοµιµητικών που αποτελούν αλλοστερικό ενεργοποιητή των CaSRs έχει κατακτήσει σηµαντική θέση στη θεραπευτική φαρέτρα του ΔΥΠΘ στο τελικό στάδιο, µε µελέτες που συνηγορούν και για τη θέση τους σε πρωιµότερα στάδια ΧΝΝ
CaRs: η θέση τους στην πρώιµη ΧΝΝ normal rats high P diet low P diet normal P diet Brown AJ, Kidney Int 1999
CaRs/aσβεστιοµιµητικά: η θέση τους στην πρώιµη ΧΝΝ Charytan C, Am J Kidney Dis 2005
PTH FGF23 Η ορµονική απάντηση του οργανισµού στις παραπάνω µεταβολές
ΡΤΗ και GFR: µια αντιστρόφως ανάλογη σχέση NKF-KDOQI, Am J Kidney Dis 2002
n:1814 pts >
Ποιοί µηχανισµοί οδηγούν στην αύξηση της ΡΤΗ; Πολυπαραγοντική η αιτιολογία της εµφάνισης του ΔΥΠΘ Στόχος: η οµαλοποίηση του διαταραγµένου µεταβολισµού Ca και Ρ, όπως αυτός εγκαθίσταται µε την εξέλιξη της ΧΝΝ Όλες οι παράµετροι που αναφέρθηκαν προηγουµένως συντελούν στην αύξηση της ΡΤΗ διαµέσου αλληλοτροφοδοτούµενων µηχανισµών Oι µηχανισµοί αυτοί αφορούν στην εντερική απορρόφηση Ca και Ρ, στη νεφρική απέκκριση του Ρ και στην επαναρρόφηση του Ca και στη διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων καλσιτριόλης Κόστος σε αυτή την προσπάθεια του οργανισµού αποτελεί η απώλεια της φυσιολογικής οστικής ανακατασκευής και η εκδήλωση µακροπρόθεσµα, τόσο της οστικής νόσου, όσο και της καρδιαγγειακής νοσηρότητας
n:1814 pts > ΡΤΗ Ca P
n:1814 pts 1,25 (ΟΗ)2 vit D3 > ΡΤΗ 25 (ΟΗ) vit D3 Ca P ΡΤΗ
n:1814 pts 1,25 (ΟΗ)2 vit D3 > ΡΤΗ 25 (ΟΗ) vit D3 ΡΤΗ Ca Tα επίπεδα P ΡΤΗ από µόνα τους δεν είναι τόσο υψηλά ώστε να αποδοθεί αµιγώς σε αυτά η επίτευξη φυσιολογικών τιµών Ca και Ρ
Kάποια άλλη οδός ενεργοποιείται, ίσως πιο πρώιµα Makoto Kuro-o, Eur J Physiol 2010
Kάποια άλλη οδός ενεργοποιείται, ίσως πιο πρώιµα Οι 2 βασικές του δράσεις είναι η νεφρική απέκκριση του Ρ διαµέσου καταστολής της έκφρασης του Na-Pi συµµεταφορέα στα εγγύς σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα και η καταστολή της 1,25(ΟΗ) 2 D 3, τόσο διαµέσου αναστολής του ενζύµου 1α-υδροξυλάση, όσο και διαµέσου ενεργοποίησης του αδρανοποιητικού ενζύµου 24-υδροξυλάση που µετατρέπει την ενεργό µορφή της vit D σε αδρανείς µεταβολίτες Makoto Kuro-o, Eur J Physiol 2010
Kάποια άλλη οδός ενεργοποιείται, ίσως πιο πρώιµα Excess FGF23 secretion Καταστολή της έκκρισης σε επίπεδο γονιδίου? Αύξηση στα πλαίσια καταστολής της καλσιτριόλης
Kάποια άλλη οδός ενεργοποιείται, ίσως πιο πρώιµα Τα παραπάνω δεν αφορούν συνθήκες ΧΝΝ ή παραθυρεοειδικής υπερπλασίας στα πλαίσια ουραιµίας Εκεί τα δεδοµένα περιπλέκονται επειδή o FGF23 παρά την αύξησή του δεν καταφέρνει τελικά να καταστείλει την έκκριση της ΡΤΗ Αυτό πιθανά συµβαίνει στα πλαίσια µιας ανθεκτικότητας των παραθυρεοειδών στη δράση του, σχετιζόµενη µε χαµηλή έκφραση του συµπλόκου FGFR-Klotho επί των υπερπλαστικών αδένων H κατασταλτική επίδραση του FGF23 επί της καλσιτριόλης αντανακλά στην προσπάθεια του FGF23 να πετύχει νορµοφωσφαταιµία και µπορεί να αποτελεί ένα πρώιµο έναυσµα ανάπτυξης του ΔΥΠΘ Κomaba H, Kidney Int 2010
Οπως η ΡΤΗ και ο Ρ έτσι και ο FGF23 σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα µε τη GFR Εvenepoel P, CJASN 2010
Οπως η ΡΤΗ και ο Ρ έτσι και ο FGF23 σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα µε τη GFR Gutierrez O, JASN 2005
H αύξηση του FGF23 προηγείται εκείνης της ΡΤΗ Εvenepoel P, CJASN 2010
H aύξηση του FGF23 προηγείται εκείνης της ΡΤΗ 80,00 60,00 Στάδιο Ι Στάδιο ΙΙ Στάδιο ΙΙΙ Ολικό 40,00 20,00 0 PTH FGF23 Εvenepoel P, CJASN 2010
ΡΤΗ και FGF23 συµπερασµατικά: Tόσο η ΡΤΗ όσο και ο FGF23 αποτελούν τις 2 βασικές ορµονικές οδούς διαµέσου των οποίων ο οργανισµός προσπαθεί να αποβάλλει πρώιµα, δια των νεφρών, το πλεονάζον φορτίο του Ρ, όπως αυτό αθροίζεται µε την εξέλιξη της ΧΝΝ Na µην ξεχνάµε τη συνδροµή της 1,25 (ΟΗ) 2 vit D 3 Πόσο µπορούν οι οξείες µεταβολές της διαιτητικής πρόσληψης του Ρ να επηρεάσουν τα επίπεδα τόσο της ΡΤΗ αλλά κυρίως του FGF23 στη ΧΝΝ; O FGF23 δεν αποτελεί µία οξεία ρυθµιστική πρωτεΐνη που οµαλοποιεί τις µεταγευµατικές αυξήσεις του Ρ, αλλά περισσότερο µία πρωτεΐνη «µνήµης» που συνδράµει στη µακροπρόθεσµη επίτευξη της οµοιοστασίας του Ρ, ανάλογη ίσως µε τη γλυκοζυλιωµένη αιµοσφαιρίνη (HbA 1C ) στη ρύθµιση του διαβήτη Isakova T, CJASN 2008
Ποιά πρέπει να είναι τα επίπεδα Ca και Ρ στη ΧΝΝ πριν το τελικό στάδιο; Στάδιο XNN GFR (ml/min/ 1,73m 2 ) Ca ορού (mg/dl) P ορού (mg/dl) CaxP (mg 2 /dl 2 ) 3 30-59 8,4-10,2 2,7-4,6 55 4 15-29 8,4-10,2 2,7-4,6 55 5 <15 ή κάθαρση 8,4-9,5 3,5-5,5 <55 Στάδιο XNN GFR Επίπεδα - στόχος ipth (ml/min/1,73m 2 ) (pg/ml) 2 60-89 35-70 (opinion) 3 30-59 35-70 (opinion) 4 15-29 70-110 (opinion) 5 <15 ή κάθαρση 200-300 (evidence) NKF-KDOQI, Am J Kidney Dis 2002
Κάθε πότε θα πρέπει να µετρώνται οι παράµετροι αυτοί στη XNN πριν το τελικό στάδιο; Στάδιο XNN GFR (ml/min/1,73m 2 ) Μέτρηση ipth Μέτρηση Ca/P 3 30-59 Κάθε 12 µήνες Κάθε 12 µήνες 4 15-29 Κάθε 3 µήνες Κάθε 3 µήνες 5 <15 ή κάθαρση Κάθε 3 µήνες Κάθε µήνα Aκολούθησε η έκδοση των KDIGO και πάλι για την οντότητα της CKD-BMD, η οποία στηρίζεται σε πιο πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδοµένα (12/2008) τροποποιώντας τις επιµέρους οδηγίες των KDOQΙ σε άλλοτε άλλο βαθµό
Τελικά φαίνεται ότι: Δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία για τις τιµές Ca, Ρ και ΡΤΗ στην πρώιµη ΧΝΝ γι αυτό και θα πρέπει πάντοτε να συνεκτιµώνται η ύπαρξη υπασβεστιαιµίας, υπερφωσφαταιµίας και ανεπάρκειας της vit D. Προτείνεται η περιοδική µέτρηση των επιπέδων 25(ΟΗ)D 3 µε σκοπό τη διάγνωση της ύπαρξης έλλειψης ή ανεπάρκειας της πρόδροµης µορφής vit D µε τιµές <10-20 ng/ml και <32-35 ng/ml αντίστοιχα. Το αν και κατά πόσο η αναπλήρωση των αποθηκών του οργανισµού σε 25(ΟΗ)D 3 αποµακρύνει την πρώιµη εµφάνιση του ΔΥΠΘ δεν έχει αποδειχθεί
Θεραπεία; Συνήθως οι τιµές Ca και Ρ είναι µέσα στα φυσιολογικά όρια Η αύξηση της PTH δεν κινητοποιεί τους θεράποντες ιατρούς να δώσουν κάποια ειδική θεραπεία Χρήση σκευασµάτων άλλοτε άλλου κόστους χωρίς πάντοτε να επιτυγχάνεται ο επιθυµητός έλεγχος των τιµών Ca, P και ΡΤΗ και µε κίνδυνο άστοχης καταστολής της τελευταίας Ο διαιτητικός κατά κύριο λόγο αλλά και ο φαρµακευτικός περιορισµός του Ρ πρέπει να αποτελεί τη σωστή κίνηση που µπορεί να επιφέρει θετικά αποτελέσµατα εξαιτίας της νεφρικής λειτουργίας που έχουν οι ασθενείς αυτοί Όλες οι θεραπείες απαιτούν στενή παρακολούθηση όλων των εµπλεκόµενων παραµέτρων τόσο για το επιθυµητό αποτέλεσµα όσο και για την αποφυγή της υπερθεραπείας και των επίσης βλαβερών συνεπειών που µπορεί αυτή να επιφέρει