ΠΡΟΛΗΨΗ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΚΙΡΣΩΝ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ Δρ Δημήτρης Καπετάνος Γαστρεντερολογική Κλινική Γ.Ν. «Γεώργιος Παπανικολάου»
Είναι απαραίτητη η πρόληψη; Κίνδυνος υποτροπής 60% σε 2 χρόνια Υψηλότερος τις πρώτες 6 εβδομάδες Θνητότητα 15-20%
Απολίνωση και β-αποκλειστές;
Απολίνωση ή β-αποκλειστές; Μείωση αιμορραγίας από κιρσούς Μείωση αιμορραγίας από ΓΕΣ Μείωση θνητότητας από αιμορραγία Μείωση θνητότητας συνολικά (β-αποκλειστές) Krag J Hepatol 2011, Li Can J Gastroenterol 2011
Δράση β-αποκλειστών Μείωση καρδιακής παροχής Σπλαχνική αγγειοσύσπαση Μείωση πυλαιο-παράπλευρης κυκλοφορίας Μείωση βακτηριακής μετατόπισης Μείωση αυτόματης βακτηριακής περιτονίτιδας Senzolo Liver Int 2009
Είναι πάντα ευεργετικοί οι β-αποκλειστές; Δοσολογία; HVPG? «Παράθυρο» ευεργετικής δράσης
Είναι καλύτερος ο συνδυασμός απολίνωσης-β αποκλειστών; Μείωση αιμορραγίας από κιρσούς και συνολικά RR έναντι φαρμακευτικής: 0,71 RR έναντι ενδοσκοπικής: 0,68 Χωρίς μείωση της θνητότητας Gonzalez Ann Intern Med 2008
Ποια είναι η επίδραση κάθε θεραπείας; Μείωση αιμορραγίας από κιρσούς: Πρόσθεση απολίνωσης: 35% vs 21% Πρόσθεση β-αποκλειστών: 22% vs 14% Μείωση αιμορραγίας συνολικά: Πρόσθεση απολίνωσης: 42% vs 32% (NS) Πρόσθεση β-αποκλειστών: 33% vs 19% Albillos Clin Liver Dis 2014
Ποια είναι η επίδραση κάθε θεραπείας; Η απολίνωση είναι πιο αποτελεσματική από τους β-αποκλειστές στην πρόληψη κιρσορραγίας Όμως αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας από άλλες πηγές (έλκη απολίνωσης) Δεν επηρεάζει την πυλαία υπέρταση
Αν ο ασθενής ελάμβανε β-αποκλειστές όταν αιμορράγησε; Πρόσθεση απολίνωσης (AASLD) Έλλειψη στοιχείων (4% των ασθενών) Υψηλή πιθανότητα επαναιμορραγίας (ολική 48%, κιρσορραγία 39%) Ασθενείς υψηλού κινδύνου De Souza Clin Gastroenterol Hepatol 2012
Υπάρχουν άλλοι ασθενείς υψηλού κινδύνου; HVPG (μείωση 20% ή <12mmHg) «Αιμοδυναμικά ανταποκριθέντες» Κίνδυνος επαναιμορραγίας 16% Μη ανταποκριθέντες: 46% Χωρίς β-αποκλειστές: 55-67%
Παρά την μη αιμοδυναμική ανταπόκριση, οι β-αποκλειστές προσφέρουν κάποια προστασία έναντι της αιμορραγίας
Υπάρχει κέρδος αν προσθέσουμε την απολίνωση στους μη ανταποκριθέντες; Κιρσορραγία 20% vs 35% (NS) Αιμορραγία 32% vs 37% (NS) Επίσης δεν υπάρχει κέρδος στους ανταποκριθέντες Garcia-Pagan Gut 2009
Ποιος ο ρόλος των νιτρωδών; Συνεργική μείωση της πυλαίας πίεσης Καμία διαφορά σε σχέση με β-αποκλειστές στην αιμορραγία και θνητότητα Περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες και διακοπή θεραπείας Gluud APT 2010, Garcia-Tsao N Engl J Med 2011
Είναι απαραίτητη η μέτρηση HVPG; Ποια θεραπεία για τους μη ανταποκριθέντες; Είναι καλύτερη από την εμπειρική θεραπεία; Μη διαθεσιμότητα
«Παράθυρο» β-αποκλειστών Ασθενείς με ανθεκτικό ασκίτη Επιβίωση ενός έτους 19% vs 64% με ή χωρίς προπρανολόλη Επιδείνωση κυκλοφορικής δυσλειτουργίας μετά από παρακέντηση Serste Hepatology 2010, J Hepatol 2011
Ge J Hepatol 2014
Στο τελικό στάδιο της κίρρωσης η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής παροχής παρατείνει την επιβίωση
MAP<82mmHG MAP>82mmHg Επιβίωση 24 μήνες 20% 70% Επιβίωση 48 μήνες 0% 50% Llach Gastroenterology 1988
Διακοπή β-αποκλειστών (σταδιακά!) Σήψη Ηπατονεφρικό σύνδρομο Ανθεκτικός ασκίτης Χαμηλή αρτηριακή πίεση Επιδεινούμενη αζωθαιμία
Και μετά τους β-αποκλειστές;
TIPS Transjagular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Με το TIPS υπάρχει μείωση της κιρσορραγίας, της συνολικής αιμορραγίας και του ασκίτη αλλά αύξηση της εγκεφαλοπάθειας σε σχέση με τους β- αποκλειστές Συστήνεται ως δεύτερης γραμμής θεραπεία σε όσους απέτυχε ο συνδυασμός Escorsell Hepatology 2002, Papatheodoridis Hepatology 1999
Μπορεί το TIPS να γίνει πρώτης γραμμής θεραπεία; Αιμορραγία υπό β-αποκλειστές (κλινικά μη ανταποκριθέντες) Αντένδειξη στους β-αποκλειστές (ιδίως αν υπάρξει αιμορραγία υπο απολίνωση) Ανθεκτικός ασκίτης, ηπατονεφρικό σύνδρομο, υπόταση, αζωθαιμία Θρόμβωση πυλαίας Συνύπαρξη κιρσών θόλου Albillos Clin Liver Dis 2014
Κλινική αντιμετώπιση 1 η μέρα αιμορραγίας: Απολίνωση-αγγειοσυσπαστικά 5 η μέρα: Έναρξη προπρανολόλης 20mgx2 Αύξηση κάθε 3 ημέρες έως σφύξεις<55, <320mg, μέγιστη ανοχή του ασθενούς 7 η -14 η μέρα: Δεύτερη συνεδρία απολίνωσης Απολινώσεις κάθε 7-14 ημέρες έως εκρίζωση κιρσών 3 ος μήνας: Γαστροσκόπηση Γαστροσκόπηση κάθε 6 μήνες
Κλινική αντιμετώπιση Υποτροπή αιμορραγίας υπό συνδυασμό Άλλες ενδείξεις
Καρβεδιλόλη; Πιο αποτελεσματική από την προπρανολόλη στη μείωση της πυλαίας πίεσης Μείωση ενδοηπατικής αντίστασης Συχνότερα υπόταση Ένδειξη στα αρχικά στάδια της κίρρωσης Επιβαρυντική σε προχωρημένο στάδιο Banares Hepatology 1999, 2002
Μιτοντρίνη; α1 αδρενεργικός αγωνιστής Αύξηση μέσης αρτηριακής πίεσης, έκκρισης ούρων και Να και μείωση θνητότητας Ένδειξη σε ανθεκτικό ασκίτη Singh J Hepatol 2012
Σιμβαστατίνη; Αύξηση παραγωγής ενδοηπατικού ΝΟ Μείωση ενδοηπατικής αντίστασης Abraldes Gastroenterology 2009
Εγχείρηση; Μεταμόσχευση