Ο συγγραφέας έχει υπογράψει τα γνήσια αντίτυπα Θεσσαλονίκη, εκέµβριος 1996 Πρώτη έκδοση, 1996, ΙSBN 960 90528 0 0 Η µερική ή ολική ανατύπωση, η καθ οιονδήποτε τρόπο αναπαραγωγή του βιβλίου, καθώς και η φωτοτύπηση µέρους ή ολόκληρου του βιβλίου, δεν επιτρέπεται χωρίς την έγγραφη άδεια του συγγραφέα. Παντελής Ε Μακρής Επίκουρος Καθηγητής Αιµατολογίας ΑΠΘ i
πρόλογος του συγγραφέα Η πληρέστερη ενασχόληση µε την αιµόσταση και η σταδιακή εµβάθυνση στις επιµέρους συνιστώσες της είναι αφοπλιστική µε τη µοναδική απλότητα που εµπεριέχεται σε κάθε νοητικό της βήµα, είναι καταλυτική µε την αρµονική σχέση ποσοτικής και ποιοτικής µεταβολής καθώς και µε τη συνεχή αποκάλυψη της αιτιακής σχέσης µεταξύ νοσολογικής ο- ντότητας και γενεσιουργού βλάβης, είναι, τέλος, µαγευτική µε το διαρκές ανεβοκατέβασµα του νου από το χαοτικό στο ανασυνθεµένο µε την αιτιακή του σχέση συγκεκριµένο όλο. Είναι, δηλαδή, µια συνεχής κυκλωτική νοητική κίνηση από τη σύνθεση στην ανάλυση και πάλι στην ανασύνθεση. Έτσι, η αιµόσταση µε τη µόνιµη, διαρκή και επιβεβληµένη εγρήγορση που απαιτεί σε κλινικοεργαστηριακό επίπεδο (πρακτικό και θεωρητικό), αποδεικνύει µε τον εναργέστερο τρόπο την εγκεφαλικότητά της και τελικά σε µαγεύει. Η µαγεία αυτή, µαζί µε την ακατάπαυστη ροή νέων γνώσεων από το χώρο της µοριακής βιολογίας και γενετικής µε οδήγησαν στο να αναθεωρήσω την αρχική µου πρόθεση να ο- λοκληρώσω την παθολογία στον τόµο αυτό, αφού η καθηµερινή διάθεση να ξαναγράψω µε πιο απλό, αλλά εµπλουτισµένο τρόπο, σύνδροµα από το χώρο της αιµορραγικής διάθεσης µε αποµάκρυναν από το σκοπό µου να διορθώσω και να συµπεριλάβω στον τόµο αυτό τα ήδη γραµµένα θροµβοφιλικά σύνδροµα. Αντί για αυτά όµως, µε ιδιαίτερη χαρά και ευχαρίστηση συµπεριέλαβα στον τόµο αυτό ένα ολόκληρο µέρος σχετικό µε τις διαταραχές που παρατηρούνται στην αιµόσταση κατά τη διάρκεια µεγάλων συνδρόµων της παθολογίας και της χειρουργικής. Έτσι, σηµαντικά σύνδροµα της ιατρικής επιστήµης ξεδιπλώνονται µε µεθοδικότητα, έχοντας την αιµόσταση ως κύριο άξονα περιαγωγής τους. Έτσι ο τόµος αυτός, πολύ περισσότερο από τον πρώτο, απευθύνεται σε όλους τους γιατρούς, αφού επιτυγχάνει µια µοναδική σύζευξη αιµόστασης και παθολογικών ή χειρουργικών συνδρόµων. Ο οδοντογιατρός, ο καρδιολόγος, ο γαστρεντερολόγος, ο νεφρολόγος, ο αιµατολόγος, ο νευρολόγος, ο ογκολόγος, ο παιδίατρος, όπως και ο χειρουργός, ο ορθοπεδικός, ο καρδιοχειρουργός, ο αγγειοχειρουργός καθώς και ο νευροχειρουργός θα βρουν δεδοµένα από το χώρο της αιµόστασης µε τα οποία θα ερµηνεύσουν συχνά δύσκολα κλινικοεργαστηριακά σύνδροµα. Το τί θα βρει όµως, ο αναγνώστης στον τόµο αυτό προτίµησα καλύτερα να το πουν στον πρόλογό τους τρεις καθηγητές: ένας από τη νεότερη γενιά των αιµατολόγων, που ασχολήθηκαν, µε επιτυχία, µε την αιµόσταση για χρόνια, ένας, ο µοναδικός δάσκαλος µε την ευρύτερη έννοια του όρου όλων των ελλήνων αιµατολόγων και ο πρώτος στην κλινική πράξη καρδιοχειρουργός δάσκαλος και αυτός ολόκληρης στρατιάς γιατρών καθώς και κυρίως καρδιοχειρουργών. Εύκολα θα αναρωτηθεί ο κάθε αναγνώστης, γιατί τόσοι πρόλογοι; η απάντηση σχετίζεται µε τη διάθεση, αναφερόµενος στον καθένα χωριστά, να εξωτερικεύσω δηµόσια τη δική µου ανάγκη να ευχαριστήσω έναν έναν, επώνυµα, τους καθηγητές αυτούς, µε την ευκαιρία του προλόγου, για την αφειδώλευτη συµπαράστασή τους σε κρίσιµες στιγµές τής επιστηµονικής µου σταδιοδροµίας. Έτσι, δε θα ξεχάσω τις ανιχνευτικές των γνώσεων µου, ii
αλλά ταυτόχρονα µεστές από ερευνητική ανησυχία ερωτήσεις του καθηγητή κ. Φαίδωνα Φέσσα, όταν, για πρώτη φορά, παρουσίαζα εργασίες µου στη Θεσσαλονίκη στα πλαίσια κοινών τότε, συνεδριάσεων της Ιατρικής Εταιρείας Θεσσαλονίκης και της Αιµατολογικής Εταιρείας, ακόµη την απλόχερη συµπαράσταση και υπεράσπιση εργασιών µου από το φίλο, καθηγητή τώρα, κ. Νίκο Σταθάκη και, τέλος, δεν έχω δικαίωµα να ξεχάσω την κάλυψη και την αναγνώριση της προσφοράς µου στα πλαίσια της συνεργασίας µας από τον καθηγητή κ. ηµήτρη Λαζαρίδη σε µια εποχή µάλιστα που, για τους περισσότερους καθηγητές, η συµβολή της αιµόστασης ήταν παραγνωρισµένη. Κλείνοντας τον πρόλογο τονίζω και εδώ αυτό που αρκετές φορές αναφέρω σε διάφορα σηµεία του τόµου τούτου: οι αναρίθµητες σηµειακές ή άλλες µεταλλάξεις, οι οποίες καταγράφονται σχεδόν κάθε µήνα στις διαταραχές των παραγόντων της πήξης, µε οδήγησαν στην απαραίτητη αλλαγή του όρου αιµορροφιλία από τον όρο αιµορροφιλικά σύνδροµα. Ο λόγος σχετίζεται µε το ότι η διατήρηση του πρώτου όρου αδικεί τα αιµορροφιλικά σύνδροµα και τα ταυτίζει µε νοσήµατα, που όντως χαρακτηρίζονται από µια σηµειακή µετάλλαξη (π.χ. δρεπανοκυτταρική αναιµία, οµοκυστυνουρία κ.λπ.). Αυτό αναγκαστικά σηµαίνει ανακατανοµή της διδακτέας ύλης σε προπτυχιακό, καθώς και µεταπτυχιακό επίπεδο. Άλλωστε η καταγραφή των µεταλλάξεων στα αιµορροφιλικά σύνδροµα ίσως ερµηνεύσει και τις διαφορές των επιπέδων των παραγόντων της πήξης που παρατηρούνται και µεταξύ των οικογενειών. Ένα άλλο θέµα που πρέπει να διασαφηνίσω είναι αυτό της βιβλιογραφίας. Στον τόµο της φυσιολογίας υπήρχε στο τέλος κάθε κεφαλαίου συνοπτική αναφορά των άρθρων µε τη σειρά εµφάνισης στο κείµενο και η πλήρης βιβλιογραφία παρατίθετο στο τέλος, µε απόλυτη αλφαβητική σειρά. Στον τόµο αυτό, επειδή ακούστηκαν κάποια παράπονα, έκρινα απαραίτητο να παραθέσω τη βιβλιογραφία πάλι στο τέλος, αλλά ξεχωριστά για κάθε µέρος και µε αλφαβητική σειρά. Η χρήση θα επιβεβαιώσει αν η απόφασή µου ήταν σωστή. Παντελής Ε ΜΑΚΡΗΣ Θεσσαλονίκη, Ιούλιος 1996 iii
πρόλογος του καθηγητή Φαίδωνα ΦΕΣΣΑ Ο τόµος που κρατάτε στα χέρια σας, είναι ο δεύτερος του συγγραφικού έργου ΑΙΜΟ- ΣΤΑΣΗ του συναδέλφου Παντελή Μακρή. Πραγµατεύεται την παθολογία των φαινοµένων που σχετίζονται µ αυτήν, ενώ ο πρώτος τόµος ήταν αφιερωµένος στην Φυσιολογία. Ο κ. Μακρής επωµίστηκε ένα τεράστιο έργο µε την φιλοδοξία, και θα πρόσθετα την αισιοδοξία, να καλύψει ένα σηµαντικότατο κενό της σχετικής ελληνικής βιβλιογραφίας. Ο διαχωρισµός του έργου σε Φυσιολογία και Παθολογία είναι ασφαλώς χρήσιµος από τη σκοπιά της συγγραφής και από διδακτική πλευρά σωστός (ορθός;): η γνώση των φυσιολογικών µηχανισµών, είτε αφορούν στην αιµόσταση γενικότερα και στην πήξη ειδικότερα, είτε σε οιοδήποτε άλλο φαινόµενο της λειτουργίας του οργανισµού, αποτελούν ασφαλώς τη βάση και το πλαίσιο, που επάνω τους θα στηριχθεί το οικοδόµηµα της διδασκαλίας της Παθολογίας του κεφαλαίου αυτού. Στην πράξη έχει αποδειχθεί επανειληµµένα ότι οι παρατηρήσεις και τα ευρήµατα από την παθολογία συµβάλλουν σε µέγιστο βαθµό στη διαλεύκανση και κατανόηση φυσιολογικών φαινοµένων. Μεταξύ φυσιολογίας και παθολογίας (δύο µεγάλα και πάντοτε όχι ευδιάκριτα πεδία) υπάρχει µια συνεχής διακίνηση, ένα πέρα δώθε ιδεών, ευρηµάτων, µεθόδων που εµπλουτίζουν τις γνώσεις µας. Άλλωστε, συχνά η σηµασία φυσιολογικών παραγόντων γίνεται αντιληπτή µέσω της παθολογίας, ούτως ώστε αυτή καθεαυτή η ύπαρξη ενός φυσιολογικού παράγοντος να αποκαλύπτεται ό- ταν λείπει: όταν στερηθούµε κάτι αντιλαµβανόµαστε αµεσότερα το κενό και την αξία, τη χρησιµότητα της παρουσίας. Αυτό το πέρα δώθε ασφαλώς αποτελεί απαραίτητο συστατικό και της διδασκαλίας. Εξάλλου, στην περιοχή της πήξης ο ερευνητής έχει την ευχέρεια, που δεν υπάρχει τόσο σε άλλα πεδία ιατρικής έρευνας, της ανάµιξης του υλικού που ερευνά µε άλλο, είτε φυσιολογικό, είτε παθολογικό, πράγµα σχεδόν αδύνατο όταν χειριζόµαστε άλλους ιστούς. Η δυνατότης αυτή προώθησε πολύ τις γνώσεις µας. Εννοείται ότι η αποµόνωση των φαινο- µένων που εξελίσσονται στο σωληνάριο δεν αντανακλά πάρα µόνο µικρό µέρος των ό- σων συντελούνται in vivo, υπό συνθήκες συνεχούς ή και ποικίλλουσας ροής του αίµατος. Εντούτοις οι πιο πρόσφατες πρόοδοι προήλθαν από τα τεράστια βήµατα που έγιναν τις τελευταίες δεκαετίες σε άλλες βασικές επιστηµονικές περιοχές: στην αποµόνωση παραγόντων και στη δοµική ανάλυση των πρωτεϊνών, στην ενζυµολογία, στην κατανόηση της δοµής των µεµβρανών και των αντιδράσεών τους µε σωρεία νέο διαπιστούµενων µικρών ή µεγάλων µορίων, που συµµετέχουν θετικά ή ανασταλτικά στα φαινόµενα. Και ακόµα πιο πρόσφατα ήρθε και η µοριακή γενετική µε τον πλούτο και τη διεισδυτικότητα των νέων τεχνικών προσπελάσεων για να αυξήσει τις γνώσεις µας σε εντυπωσιακό βαθµό. Έτσι, σταδιακά, αλλά και γρήγορα κτίστηκε το σηµερινό τεράστιο οικοδόµηµα της αιµόστασης πήξης θροµβόλυσης, που ακόµα συνεχίζει, και θα συνεχίζει να συµπληρώνει τα κενά του, ανοίγοντας όµως και παράθυρα προς νέους ορίζοντες, προς συστήµατα έξω από τα κλασικά νοούµενα πεδία της αιµόστασης: ήδη έχουν προκύψει οι συνδέσεις προς το, κάπως ανάλογα δοµηµένο, σύστηµα του συµπληρώµατος, προς τα φαινόµενα της αγγειογένεσης και της επούλωσης κ.ο.κ. iv
Αυτές οι εξελίξεις καθιστούν το πεδίο αυτό των γνώσεών µας ιδιαίτερα συναρπαστικό, γιατί αποδεικνύεται και πάλι ότι είναι ιδιαίτερα δύσκολο και αδόκιµο, αν όχι και επικίνδυνο, να αποµονώσει κανείς απλώς φαινόµενα και λειτουργίες από όσα συµβαίνουν στον υπόλοιπο οργανισµό. Αυτό προκύπτει καθαρά από τα κεφάλαια όπου ο συγγραφέας αναπτύσσει τα συµβαίνοντα σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις. Το δίτοµο βιβλίο του κ. Μακρή απευθύνεται σε ένα ευρύτατο ιατρικό κοινό, που πιστεύω ότι θα εκτιµήσει την τεράστια προσπάθεια, αλλά και θα βοηθηθεί από αυτήν, είτε για την αντιµετώπιση προβληµάτων της καθηµερινής πράξης, είτε για την αναζήτηση και εντόπιση των περιοχών όπου επιβάλλεται πρόσθετη έρευνα. Είναι φανερό ότι δεν πρέπει να ενδιαφέρει µόνο τους αιµατολόγους, αλλά περισσότερο όλους εκείνους που οι άρρωστοί τους ενδέχεται να αιµορραγήσουν ή να αναπτύξουν θρόµβωση σε κάποια στιγµή, είτε λόγω κάποιας νόσου ή ανωµαλίας, είτε κατόπιν ιατρογενούς παρέµβασης. Με κάποιες εξαιρέσεις, αυτοί είναι όλοι οι γιατροί. Γι αυτό θεωρώ ότι το έργο του κ. Μακρή θα είναι πολύτιµο σαν µια πλήρης εισαγωγή στα σηµαντικά κεφάλαια της φυσιολογίας/παθολογίας της αιµόστασης. Ελπίζω επίσης, ότι θα κινήσει το ενδιαφέρον νεωτέρων συναδέλφων όλων των εµπλεκο- µένων κλάδων, ώστε να ασχοληθούν σε βάθος µε την έρευνα των πολλών πλευρών του βασικού αυτού οργάνου, που περιλαµβάνει αιµόσταση πήξη θροµβόλυση, προσφέροντας στον τοµέα της σχετικώς βασικής, αλλά και εφαρµοσµένης κλινικής έρευνας, όπου οι ανάγκες, παρά τις εντυπωσιακές προόδους, εξακολουθούν να είναι τεράστιες. Θα είναι αυτό η εκπλήρωση ενός χρέους προς την Ιατρική Επιστήµη της χώρας, αλλά και προς τους ασθενείς µας. Το δε συγγραφικό έργο του κ. Μακρή εύχοµαι να σταδιοδροµήσει µε επιτυχία και να γνωρίσει νέες και καλύτερες εκδόσεις. Φαίδων Φέσσας Οµότιµος καθηγητής του Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστηµίου Αθηνών Επίτιµος Πρόεδρος της Ελληνικής Αιµατολογικής Εταιρείας v
πρόλογος του καθηγητή Νίκου ΣΤΑΘΑΚΗ Αιµοστασία είναι σύνολο από πολύπλοκες αλληλεπιδράσεις αιµοπεταλίων, πλασµατικών παραγόντων και αγγειακού τοιχώµατος µε τις οποίες αφ ενός εξασφαλίζεται η επίσχεση της αιµορραγίας σε περιπτώσεις αγγειακών κακώσεων και αφ ετέρου η ρευστότητα του αίµατος στον ενδαγγειακό χώρο. Οι διαταραχές του αιµοστατικού µηχανισµού µπορούν εποµένως, να εκδηλωθούν µε αιµορραγικά ή θροµβωτικά φαινόµενα. Στον παρόντα τόµο ο κ. Π. Μακρής διαπραγµατεύεται τις αιµορραγικές καταστάσεις, δηλαδή το σύνολο των κληρονοµικών και επίκτητων διαταραχών του αιµοστατικού µηχανισµού που εκδηλώνονται κλινικά κυρίως µε αιµορραγικά φαινόµενα. Οι πρόοδοι στην ιατρική γνώση αυξάνονται µε αλµατώδη ρυθµό. Οι πολύπλοκες αντιδράσεις των παραγόντων της πήξεως του αίµατος και της ινωδολύσεως, οι πολλαπλές λειτουργίες των αιµοπεταλίων και η καίριας σηµασίας ρυθµιστική συµµετοχή των ενδοθηλιακών κύτταρων καθιστά την αιµοστασία από τα πιο πολυσύνθετα βιολογικά φαινόµενα. Επιπλέον η εφαρµογή της µεθοδολογίας της µοριακής βιολογίας και γενετικής διεύρυναν εξαιρετικά τις γνώσεις µας για την αιµοστασία και είχαν σπουδαίες επιπτώσεις στην θεραπεία και στην προγενετική διάγνωση των αιµορραγικών νόσων. Η απόφαση εποµένως, του κ. Π. Μακρή να προχωρήσει στην συγγραφή αυτή δεν µπορεί παρά να χαρακτηριστεί τολµηρή. Είµαι βέβαιος ότι το απετόλµησε στηριζόµενος στην διά βίου ενασχόλησή του µε το θέµα. Πιστεύω ότι η µαθητεία του σε διακεκριµένους δασκάλους της αιµοστασίας, η κλινικοεργαστηριακή εµπειρία του στην διερεύνηση και θεραπεία ασθενών µε αιµορραγικές καταστάσεις, η διδασκαλία του αντικειµένου στους φοιτητές, αλλά και νεαρούς ειδικευόµενους γιατρούς και το αυτοδύναµο ερευνητικό έργο απετέλεσε το κίνητρο, αλλά και τα εφόδια του συγγραφέα. Πίσω, όµως από τα δεδοµένα αυτά δεν είναι δύσκολο να διακριθεί ότι τα πραγµατικά κίνητρα, που ώθησαν τον κ. Μακρή στην παρούσα συγγραφή, είναι η αγάπη του στο αντικείµενό του και η προσπάθεια συνεχούς ενηµερώσεώς του στα ταχέως διευρυνόµενα νέα δεδοµένα. Είχα το προνόµιο να διαβάσω τα χειρόγραφα του βιβλίου πριν από την δηµοσίευση. Η κλινική εικόνα των αιµορραγικών νόσων, τα εργαστηριακά ευρήµατα, η πρόγνωση και η θεραπεία περιγράφονται µε σαφήνεια. Εκείνο όµως, που διακρίνει το βιβλίο, είναι η διεξοδική διαπραγµάτευση της παθοφυσιολογίας των αιµορραγικών νόσων και της παθογένειας των κύριων κλινικών και εργαστηριακών ευρηµάτων. Στα πλαίσια αυτά οι σύγχρονες γνώσεις της µοριακής βιολογίας και τα επιτεύγµατα της γενετικής στην κατανόηση των ποικιλιών τών επιµέρους αιµορραγικών νόσων και στην αντιµετώπισή τους καταλαµβάνουν σπουδαία θέση. Είναι φανερό ότι το βιβλίο απευθύνεται σε ιατρούς που επιθυµούν να ειδικευθούν στο α- ντικείµενο των διαταραχών της αιµοστασίας, καθώς και σε ειδικούς αιµατολόγους. Ο συγγραφέας κατορθώνει πράγµατι, να µυήσει τον αναγνώστη στα ενδότερα του πολύπλοκου θέµατος των διαταραχών της αιµοστασίας. Επιπλέον το βιβλίο είναι σύγγραµµα αναφοράς όχι µόνο για τις συνήθεις, αλλά και για τις σπάνιες ποικιλίες αιµορραγικών νόσων. vi
Εν συµπεράσµατι, παρά τη δυσκολία του εγχειρήµατος και τις αναπόφευκτες ενδεχοµένως αβλεψίες, το βιβλίο έχει γραφεί µε σύγχρονο τρόπο και σύµφωνα µε τις απαιτήσεις των καιρών. εν αµφιβάλλω ότι η συµβολή του έργου στον εµπλουτισµό της ελληνικής ιατρικής βιβλιογραφίας είναι σηµαντική. Νικόλαος Σταθάκης Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστηµίου Λάρισας vii
πρόλογος του καθηγητή ηµήτρη Λαζαρίδη Με ευχαρίστηση δέχτηκα να προλογίσω τον δεύτερο τόµο του δίτοµου συγγράµµατος Αιµόσταση: Φυσιολογία Παθολογία του φίλου συναδέλφου αιµατολόγου Παντελή Μακρή. Αν και το σηµαντικό τούτο τµήµα της Αιµατολογίας δεν είναι συναφές µε την ειδικότητα που υπηρέτησα επί πενήντα σχεδόν χρόνια, εντούτοις, από το 1958 και µετέπειτα, µε την έναρξη των εγχειρήσεων της εξωσωµατικής κυκλοφορίας στην Ελλάδα σε ασθενείς µε ή- δη διαταραγµένο πηκτικό µηχανισµό του αίµατος, η συνεργασία µου µε τους ειδικούς αι- µατολόγους, για τα πολύπλοκα και δυσεπίλυτα προβλήµατα πηκτικότητας του αίµατος που παρουσίαζαν µετά από µια αρχέγονη θα έλεγε κανείς µε τα σηµερινά δεδοµένα µέθοδο καρδιοπνευµονικής παρακαµπτικής κυκλοφορίας, υπήρξε όχι µόνο επιτακτική, αλλά σχεδόν καθηµερινή και γόνιµη. Έτσι, δεν µπορώ να ξεχάσω την πολύτιµη συµβολή του Ιπποκράτη Τσεβρένη και της Τιτίκας Μανδαλάκη στο δύσκολο και πρωτοποριακό έργο της εποχής εκείνης, κατά τη διάρκεια της θητείας µου ως διευθυντή της καρδιοχειρουργικής κλινικής του Ιπποκρατείου Γενικού Νοσοκοµείου Αθηνών, για την επίλυση και αντι- µετώπιση των δύσκολων και πρωτόγνωρων προβληµάτων της αιµόστασης των ασθενών εκείνων. Μετά την ανάληψη της διευθύνσεως της Πρώτης Χειρουργικής Κλινικής του Πανεπιστη- µίου της Θεσσαλονίκης το 1969 και την επανέναρξη των εγχειρήσεων υπό καρδιοπνευµονική παράκαµψη στη Βόρειο Ελλάδα, τα συµφυή µε την εξωσωµατική κυκλοφορία σοβαρά προβλήµατα αιµόστασης εξακολουθούσαν να υπάρχουν και κατά συνέπεια η απαραίτητη συνεργασία µου µε τους αιµατολόγους συνεχίστηκε. Ακριβώς την εποχή εκείνη, η συµπαράσταση και ο εξονυχιστικός προ και µετεγχειρητικός αιµατολογικός έλεγχος των αρρώστων µας από τον Παντελή Μακρή ήταν τόσο µεθοδικός και ουσιαστικός, ώστε συνετέλεσε σηµαντικά στη βελτίωση των αποτελεσµάτων µας και στη σύσφιγξη των φιλικών σχέσεών µας. Από τα παραπάνω συνάγεται εύκολα η ευχάριστη έκπληξη που είχα όταν είδα να κυκλοφορεί, πριν από δύο χρόνια, ο πρώτος τόµος του δίτοµου συγγράµµατός του Αιµόσταση: Φυσιολογία, τον οποίο είχε την ευγενή καλοσύνη να µου προσφέρει και είχα όλη την άνεση του χρόνου να µελετήσω και να εντρυφήσω κυριολεκτικά την πρωτότυπη αυτή, ο- µολογουµένως, για την ελληνική βιβλιογραφία Φυσιολογία της Αιµόστασης. Εντυπωσιάστηκα µάλιστα τόσο πολύ, ώστε, αν και προλογίστηκε ήδη από τον συνάδελφο κ. Γεωργάτσο, αισθάνθηκα την υποχρέωση να πω δυο λόγια. Ανέκαθεν πίστευα και το έκανα πράξη κατά τη διάρκεια της σαρανταπεντάχρονης τώρα πανεπιστηµιακής διδασκαλίας µου, είτε στους φοιτητές, είτε στους ειδικευόµενους γιατρούς, ότι η βάση για την κατανόηση των διαταραχών που οδηγούν στο σύµπτωµα είναι η φυσιολογία και η παθοφυσιολογία των διαφόρων παθήσεων. Έτσι αποκτά ο νέος γιατρός το θεµελιώδη σκελετό από τον οποίο, µε επαγωγικό τρόπο, οδηγείται στην επίλυση των διαγνωστικών προβληµάτων που αντιµετωπίζει. viii
Κατά την τελευταία δεκαπενταετία τα πράγµατα άλλαξαν και δεν αρκούν µόνο οι γνώσεις της γενικής φυσιολογίας και της παθοφυσιολογίας, διότι η εισβολή της µοριακής βιολογίας και της γενετικής στην κλινική πράξη άνοιξε διάπλατους ορίζοντες στην σύγχρονη και τη µελλοντική ιατρική, ώστε, σε άρθρο συντάξεως του New England Journal of Medecine, προ διετίας, να τονίζεται ότι κάθε νέος γιατρός που δεν θα τις κατέχει, δεν θα είναι σε θέση να παρακολουθεί πια τις εξελίξεις της σύγχρονης ιατρικής. Και εδώ έγκειται το επίτευγµα του κ. Μακρή. Κατόρθωσε, µε µεγάλο µόχθο, να πραγµατοποιήσει ένα επίτευγµα, κατά την προσωπική µου γνώµη, στον πρώτο του τόµο, µια µοναδική σύνθεση, η οποία δεν προορίζεται µόνο για τον ειδικό, αλλά, πάντα κατά τη γνώµη µου, είναι απολύτως α- παραίτητη για κάθε γιατρό που θέλει να παρακολουθεί και να καταλαβαίνει τις αλµατώδεις εξελίξεις που λαµβάνουν χώρα στον κλάδο της ιατρικής. Το βιβλίο αυτό, κατά τη γνώµη µου, δεν πρέπει να αποτελεί µόνο βιβλίο αναφοράς, αλλά θεµελιώδες βοήθηµα κάθε γιατρού ανεξάρτητα από ειδικότητα, γιατί του παρέχει πλούτο γνώσεων απολύτως α- παραίτητο για κάθε νέο επιστήµονα. Ο δεύτερος τόµος χαρακτηρίζεται από µια πληρότητα στην έκταση και ανάπτυξη του α- ντικειµένου, που συνδυάζεται µε την απλή και σαφή επιστηµονική γλώσσα παράθεσης των νοσολογικών συνδυασµών, που, µε τον εµπλουτισµό τους µε σχήµατα και εικόνες, διαλευκαίνουν σκοτεινά σηµεία της παθολογίας. Ο συνδυασµός των γενετικών πληροφοριών (που προέκυψαν από την εφαρµογή της τεχνολογίας της PCR ανάλυσης) µε τις α- ντίστοιχες των κλινικοεργαστηριακών δεδοµένων, τις περισσότερες φορές ολοκληρώνει την αιτιοπαθογένεια της ασθένειας καθιστώντάς την προσιτή και στον µη ειδικό. Ο δεύτερος αυτός τόµος έχει και το πρόσθετο πλεονέκτηµα ότι για πρώτη φορά επιτυγχάνει τη σύζευξη των καθηµερινών προβληµάτων της παθολογίας και της χειρουργικής µε την αιµόσταση. Η σύζευξη αυτή επισηµαίνει το τεράστιο ενδιαφέρον που έχει η πλήρης γνώση της αιµόστασης µε την ικανότητα του κλινικού γιατρού να εποπτεύει τη συνολική εσωτερική παθολογία. Έτσι, ιδιαίτερα το τµήµα αυτό του βιβλίου αποκαλύπτει την ικανότητα του συγγραφέα να επιλέγει και να διασαφηνίζει µείζονα προβλήµατα της ιατρικής. Την ικανότητα αυτή απέκτησε, ως γνωστό, ασκώντας πολλά χρόνια την παθολογία σε µια µεγάλη πανεπιστηµιακή παθολογική κλινική και ταυτόχρονα συνεργαζόµενος µε όλες τις πανεπιστηµιακές χειρουργικές κλινικές για τα προβλήµατα αιµόστασης. Συνεπώς και ο τόµος αυτός, όπως και ο πρώτος, χαρακτηρίζεται από πληρότητα διδακτική και επιστηµονική, αποτελεί όντως σηµαντικό σύγγραµµα αναφοράς στο τεράστιο κοµ- µάτι της αιµατολογίας, όπως και της παθολογίας. Σύγγραµµα που καλύπτει µε µοναδικό τρόπο το κενό της Ελληνικής βιβλιογραφίας. Η ενασχόληση του συγγραφέα επί είκοσι και πλέον χρόνια µε το δύσκολο αυτό αντικείµενο, τον κατέστησε ικανό να παραθέτει µε απλότητα και σαφήνεια τις σκέψεις του, αποκαλύπτοντας ταυτόχρονα και τις σηµαντικές γνώσεις του, αφού είναι γενικά αποδεκτό ότι ο καλός δάσκαλος κρίνεται από την απλότητα των νοηµάτων που µεταδίδει και ο πανεπιστηµιακός από την σαφήνεια των γνώσεων που διδάσκει στους φοιτητές του στην πράξη, αλλά και µε τα συγγράµµατά του. Ο κ. Μακρής, µε φιλοδοξία, αλλά και αισιοδοξία, επωµίστηκε το τεράστιο έργο να καλύψει ένα σηµαντικότατο κενό της σχετικής ελληνικής βιβλιογραφίας. Η προσπάθειά του αυτή, κατά τη γνώµη µου, ανταποκρίνεται πλήρως στις ανάγκες του ιατρικού αναγνωστικού κοινού. Το δίτοµο σύγγραµµά του, απευθύνεται στο ευρύτατο αυτό κοινό, που πιστεύω ότι θα εκτιµήσει την τεράστια προσπάθειά του, θα βοηθηθεί από αυτήν στην αντι- ix
µετώπιση των προβληµάτων της καθηµερινής πράξης, καθώς και στην αναζήτηση και ε- ντόπιση περιοχών στις οποίες χρειάζεται επιπρόσθετη έρευνα. Τελειώνοντας, πιστεύω ότι το σύγγραµµα του κ. Παντελή Ε. Μακρή αδικείται από τον πολύ περιορισµένο τίτλο Αιµόσταση µε την ελληνική έννοια, διότι στην πραγµατικότητα πρόκειται για µια εµπεριστατωµένη Φυσιολογία Παθοφυσιολογία των διαταραχών της πήξεως του αίµατος, ακόµη ότι στο σύνολό του, είτε κάθε τόµος χωριστά, αποτελεί απαραίτητο βοήθηµα για κάθε γιατρό, συµπλήρωµα στις γνώσεις που προσφέρει η ιατρική µας εκπαίδευση, ίσως περισσότερο απαραίτητο σύγγραµµα για τις µεταπτυχιακές σπουδές, χωρίς αυτό να σηµαίνει ότι δεν το έχει ανάγκη κάθε γιατρός. Εύχοµαι ολόψυχα το έργο του κ. Μακρή να γνωρίσει επιτυχίες και νέες εκδόσεις. ηµήτρης Π. Λαζαρίδης Οµότιµος καθηγητής χειρουργικής Α.Π.Θ. Αντεπιστέλλον µέλος της Ακαδηµίας Αθηνών Σύµβουλος Χειρουργός Περιφερειακού Νοσοκοµείου ΑΧΕΠΑ x
ευχαριστίες στην οικογένειά µου Άλλα δύο χρόνια στήριξης προστέθηκαν µε καρτερικότητα από όλα τα µέλη της οικογένειάς µου για την ολοκλήρωση και αυτής της προσπάθειας µου. Το ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ προς ό- λα τα προσφιλή µου αυτά άτοµα είναι πολύ λίγο. Ο έπαινος για τη συµπαράσταση της οικογένειάς µου ανήκει πρώτα στην Ειρήνη µου, που µε τη µοναδική πειθώ της έπειθε τα παιδιά µου για την ανάγκη στήριξης και διευκόλυνσής µου σε όλα τα στάδια της συγγραφής και αυτού του βιβλίου. Όµως, µεγάλο ευχαριστώ αξίζουν και τα δύο πρώτα παιδιά µου, που κατάφεραν µε τις δικές τους δυνάµεις (κουράγιο, επιµονή και υπερπροσπάθεια) να τελειώσουν επιτυχώς τις προπτυχιακές και να ανοίξουν τα φτερά τους για τις µεταπτυχιακές σπουδές τους. Η Σοφία άρχισε να κολυµπάει στα βαθιά νερά των µικροεπεµβάσεων αιµορραγικών συχνά προβληµατικών εξαγωγών των δοντιών ασθενών µε κληρονοµικές και επίκτητες καταστάσεις. Η στήριξή µου στη φάση αυτή είναι αποσπασµατική, ελπίζω τώρα να µπορώ να διαθέσω περισσότερο χρόνο προς το σκοπό αυτό. Η ήµητρά µου έδειξε για άλλη µια φορά ότι είναι αντάξια της εµπιστοσύνης που της δείχνω σε κάθε δύσκολη καµπή της επιστηµονικής πολύπλευρης ολοκλήρωσής της. Έτσι, πέτυχε να κάνει ταυτόχρονα άσκηση για την άδεια δικηγόρου εδώ και ένα χρόνο, να πάρει το πρώτο πτυχίο της Ισπανικής γλώσσας και ταυτόχρονα να συνεχίζει την εκµάθηση της Ρωσικής. Στη δεύτερη σειρά των µικρότερων παιδιών µου µόνο συγνώµη µπορώ να ζητήσω γιατί τους λείπω από τα καθηµερινά προβλήµατά τους, µικρά ή µεγάλα. Εύχοµαι η εφηβεία της Λήδας µου να µε βρεί κοντά της πια και ο Βαγγέλης Μιχάλης µου να αναλώνει την ακατάπαυστη δραστηριότητά του όλο και περισσότερο στην κατάχτηση της γνώσης. Σας ευχαριστώ όλους για άλλη µια φορά. στο διορθωτή Η διόρθωση των χειρογράφων µου πάντα αποτελούσε σηµαντικό πρόβληµα για τους φιλολόγους. Ήταν µάλιστα ένα από τα προβλήµατα που συναντούσαµε στα φοιτητικά µας χρόνια, στη συντακτική επιτροπή του λαµπρού φοιτητικού περιοδικού του «σπουδαστικού κόσµου» και τότε, όπως και τώρα, ο Νίκος Παπαϊωάννου έδινε τις κατάλληλες λύσεις ώστε να συνταιριάζει την ουσία των όσων γράφω µε την «καλλιέπεια» και φιλολογική «αρτιµέλειά» τους. στους συµβούλους συνεργάτες µου στη χρήση των ηλεκτρονικών µέσων Ευχαριστώ οφείλω στο θαυµάσιο γνώστη της σύγχρονης ηλεκτρονικής τεχνολογίας και τεχνογνωσίας κ. Σάββα Αναστασιάδη, που πάρα πολλές φορές µού γλύτωσε όλο το βιβλίο από αναγκαστικό σβήσιµο, αφού, για τα δικά µου µέτρα, είχαν δηµιουργηθεί συνθήκες αδύνατης αποθήκευσης. Η πιο πρόσφατη είχε να κάνει µε την τελική διαµόρφωση του βιβλίου, όπου είχαν τοποθετηθεί στη θέση τους σχήµατα και εικόνες και ξαφνικά ο υ- πολογιστής µου αρνιόταν την αποθήκευσή του! Οι συµβουλές, όµως του Σάββα επεκτείνονται και στη χρήση των πολυµέσων, των κατάλληλων συνοδών εργαλείων και των κατάλληλων προγραµµάτων, που όλα µαζί βοήθησαν στην πραγµατοποίηση του βιβλίου. Η συγγραφή ενός σύγχρονου βιβλίου όµως, εκτός από τη βοήθεια σε επίπεδο λογισµικού, έχει να κάνει και µε την επιτυχή χρήση και εφαρµογή σχεδιαστικών προγραµµάτων. Έτσι, σχεδόν όλα τα σχήµατα αποδόθηκαν θαυµάσια από το Γιάννη ατσέρη, τον οποίο και ι- διαίτερα τον ευχαριστώ. xii
πίνακας περιεχοµένων εισαγωγή στα νοσήµατα της αιµόστασης... 3 1 εισαγωγικά στοιχεία... 3 2 προσέγγιση του αιµορραγικού ασθενή... 4 α) κληρονοµικές αιµορραγικές εκδηλώσεις... 5 εντόπιση των κληρονοµικών αιµορραγικών εκδηλώσεων... 5 εργαστηριακή διερεύνηση... 6 β) επίκτητες αιµορραγικές εκδηλώσεις... 7 3 στοιχεία παθολογίας της αιµόστασης... 7 διαταραχές αιµοπεταλίων και ενδοθηλίου... 7 διαταραχές της πήξης... 8 κληρονοµικές διαταραχές... 8 επίκτητες διαταραχές... 8 διαταραχές της ινωδόλυσης.... 9 4 αιµόσταση και παθολογία... 9 µέρος πρώτο παθολογία της αρχικής αιµόστασης... 11 ενότητα Ι παθολογία των αιµοπεταλίων... 15 Ι ποιοτικές διαραχές των αιµοπεταλίων... 17 κληρονοµικές διαταραχές των αιµοπεταλίων... 17 ασθένειες της µεµβράνης των αιµοπεταλίων... 18 µοριακή βάση των διαταραχών των αιµοπεταλίων... 25 ενδοαιµοπεταλιακές ανωµαλίες... 27 βλάβη στην ενζυµική σύνθεση της κυκλοξυγενάσης... 33 βλάβη στην ενζυµική σύνθεση της θροµβοξάνης... 33 βλάβη στην κινητοποίηση του Ca και άλλων... 33 ενδιάµεση θροµβοπάθεια... 34 επίκτητες διαταραχές των αιµοπεταλίων... 35 α) συστηµατικά νοσήµατα... 37 1. αιµατολογικά νοσήµατα... 37 επίκτητες διαταραχές σε νοσήµατα της αρχικής αιµόστασης... 37 2. οξεία νόσος των κενών αποθηκών... 40 θροµβωτική θροµβοπενική πορφύρα... 40 β) ουσίες φάρµακα (που επιδρούν στη λειτουργία των αιµοπεταλίων).... 48 χηµειοθεραπευτικά... 48 θροµβοπάθειες από τρόφιµα.... 49 ΙΙ ποσοτικές διαταραχές αιµοπεταλίων... 50 θροµβοπενίες: κληρονοµικές και επίκτητες... 50 κληρονοµικές θροµβοπενικές θροµβοπάθειες... 51 αµεγακαρυοκυτταρικές θροµβοπενίες... 51 κληρονοµικές µακροθροµβοπενίες... 52 µικροθροµβοκυτταρικές... 54 επίκτητες θροµβοπενίες... 56 α. θροµβοπενίες από βλάβη της παραγωγής... 57 xiv
β. θροµβοπενίες από βλάβη κατανοµής... 58 γ. θροµβοπενίες από αυξηµένη καταστροφή... 58 δ. θροµβοπενίες µεικτού τύπου... 66 θροµβοκυτταραιµία ή ιδιοπαθής θροµβοκυτταραιµία... 66 αντιδραστική θροµβοκυττάρωση... 68 ενότητα ΙΙ παθολογία του ενδοθηλίου... 71 εισαγωγή... 73 αγγειακές πορφύρες... 73 κληρονοµικές δυσπλασίες του συνδετικού ιστού... 75 σύνδροµο Ehlers Danlos... 75 ελαστικό ψευδοξάνθωµα.... 76 οστεοµαρµάρωση ή οστεοπέτρωση.... 76 σύνδροµο Marfan... 76 ασθένεια Fabry... 77 κληρονοµικές αγγειακές δυσπλασίες... 77 κληρονοµική αιµορραγική τηλεαγγειεκτασία ή ασθένεια των Rendu Weber Osler... 77 γιγάντιο αιµαγγείωµα, Kasabach Merritt σύνδροµο... 78 χηµικά αιµαγγειώµατα... 79 επίκτητες αγγειακές πορφύρες.... 80 µηχανικές πορφύρες... 80 πορφύρες σχετιζόµενες µε την ηλικία.... 80 αγγειΐτιδες... 81 µέρος δεύτερο κληρονοµικά και επίκτητα αιµορραγικά σύνδροµα... 83 ενότητα Ι αιµορραγικά σύνδροµα πήξης... 87 γενικά... 89 παθολογία των παραγόντων VIII και IX της πήξης... 89 ο παράγοντας VIII (FVIII).... 89 σύµπλεγµα FVIII/vWF, σύνθεση και λειτουργία του... 94 ο παράγοντας ΙΧ (Christmas)... 97 προσπέλαση του αιµορραγικού ασθενή... 99 εντόπιση των αιµορραγικών εκδηλώσεων... 99 αιµορροφιλικά σύνδροµα µε έλλειψη του παράγοντα VIII (αιµορροφιλία Α).... 101 γενετική βάση της αιµορροφιλίας Α ή µοριακή αιτιολογία της.... 102 µεταλλάξεις που οδηγούν στην αιµορροφιλία Α.... 102 µοριακές βλάβες στο γονίδιο του παράγοντα VIII... 103 µορφές της νόσου... 105 κλινική εικόνα... 105 αιµορραγικές εκδηλώσεις στη νεογνική ηλικία... 106 αιµορραγικές εκδηλώσεις στη βρεφική και παιδική ηλικία... 107 διάγνωση εργαστηριακή εικόνα... 108 φαινοτυπική διάγνωση... 108 γονοτυπική διάγνωση... 110 διαφορική διάγνωση... 111 πρόγνωση, εξέλιξη και επιπλοκές της νόσου... 115 επιπλοκές... 115 ηπατίτιδες... 116 HIV λοίµωξη... 118 xv
λοίµωξη από τον ιό parvovirus B19... 120 γενετική συµβουλή... 120 θεραπεία... 127 Α οι επιπλοκές της ίδιας της θεραπείας υποκατάστασης... 130 Β ασφάλεια των παραγώγων αίµατος.... 132 Γ επιλογή των θεραπευτικών µέσων... 135 άριστη δόση... 136 εναλλακτική µορφή θεραπείας... 136 γονιδιακή θεραπεία.... 136 αιµορροφιλικά σύνδροµα µε έλλειψη του παράγοντα ΙΧ (αιµορροφιλία Β).... 137 γενετική βάση της αιµορροφιλίας Β ή µοριακή αιτιολογία της.... 138 παραλλαγές της αιµορροφιλίας Β... 143 παράγοντας ΙΧ Chapel Hill (B+)... 146 παράγοντας ΙΧ Lisse (Β+)... 146 παράγοντας ΙΧ Cardiff (B+)... 146 παράγοντας ΙΧ Alabama (Β+)... 146 παράγοντας ΙΧ Los Angeles (Β+)... 146 παράγοντας ΙΧ Vancouver (Βred)... 147 παράγοντας ΙΧ Eindhoven (Βr)... 147 παράγοντας ΙΧ Zutphen (Βr)... 147 παράγοντας ΙΧ Seattle (Βr)... 147 παράγοντας ΙΧ Angers (Βr)... 147 παράγοντας ΙΧ Taipei 9 (Br)... 148 παράγοντας ΙΧ Fukuoka (Br)... 148 παράγοντας ΙΧ Leiden (Br)... 148 παράγοντας ΙΧ Bm Hilo... 149 παράγοντας ΙΧ Long Beach (Βm) ή και Kashihara... 149 παράγοντας ΙΧ Βm της λίµνης Elsinor... 149 παράγοντας ΙΧ Deventer (Βm)... 149 παράγοντας ΙΧ Bm Kiryu... 150 παράγοντας ΙΧ Bordeaux (Β )... 150 παράγοντας ΙΧ Strasbourg 2... 150 παράγοντας ΙΧ Liverpool... 150 παράγοντας ΙΧ Barcelos... 150 παράγοντας ΙΧ Lousada... 150 κλινικές µορφές... 151 διάγνωση... 151 κλινική εικόνα... 152 γενετική συµβουλή ανίχνευση φορέων και προγεννητική διάγνωση... 152 φορείς των αιµορροφιλικών συνδρόµων.... 153 προγεννητική διάγνωση.... 154 πρόγνωση, εξέλιξη και επιπλοκές της νόσου... 165 επιπλοκές... 165 θεραπεία... 165 εφαρµόζονται τρεις οµάδες θεραπευτικών µέσων.... 165 γονιδιακή θεραπεία.... 167 αιµορροφιλικά σύνδροµα από έλλειψη του παράγοντα Willebrand ή ασθένεια von Willebrand (ασθένεια vw)... 168 xvi
ιστορικά στοιχεία... 169 συχνότητα εµφάνισης της ασθένειας vw.... 169 παράγοντας Willebrand (vwf).... 169 γενετική βάση της vwd ή µοριακή αιτιολογία της... 171 τύπος IIΒ της ασθένειας vw... 174 κλινικές µορφές της νόσου... 178 βιολογικό σύνδροµο (εργαστηριακό).... 178 διάγνωση... 179 διαφορική διάγνωση... 180 ταξινόµηση της vwd... 180 προγεννητική διάγνωση... 182 πρόγνωση και επιπλοκές... 182 θεραπεία... 183 αυτοσωµατική αιµορροφιλία... 184 σπάνια αιµορροφιλικά σύνδροµα (εκτός από την έλλειψη του FVIII:C, ΙΧ:C και vwf)... 184 κληρονοµική έλλειψη παραγόντων υπόστρωµα της θροµβίνης... 184 έλλειψη ινωδογόνου ή παράγοντα Ι (factor I, FI).... 184 υποϊνωδογοναιµία... 185 δυσινωδογοναιµία... 185 έλλειψη του παράγοντα V (factor V, FV)... 188 κλινική εικόνα... 188 εργαστηριακά ευρήµατα... 188 έλλειψη του παράγοντα XIII... 189 κλινική εικόνα... 189 διάγνωση... 189 θεραπεία... 189 κληρονοµικές ελλείψεις βιταµινο Κ εξαρτηµένων παραγόντων... 190 έλλειψη της προθροµβίνης (factor II, FII)... 190 κλινική εικόνα... 190 διάγνωση... 190 θεραπεία... 190 έλλειψη του παράγοντα VII (FVII).... 190 γενετική βάση της διαταραχής.... 191 κλινική εικόνα.... 191 εργαστηριακή διάγνωση... 192 θεραπεία... 192 έλλειψη του παράγοντα Χ... 192 θεραπεία... 192 κληρονοµικές ελλείψεις των παραγόντων επαφής... 193 έλλειψη του παράγοντα ΧΙ... 193 έλλειψη του παράγοντα ΧΙΙ ή του παράγοντα Hageman... 193 έλλειψη των παραγόντων προκαλικρεΐνη και έλλειψη υψηλού ΜΒ κινινογόνου... 194 συνδυασµένη έλλειψη παραγόντων (διπλή ή και τριπλή έλλειψη)... 194 κοινή έλλειψη βιταµινο Κ εξαρτηµένων παραγόντων... 195 θεραπεία των κληρονοµικών αιµορροφιλικών συνδρόµων... 196 θεραπεία υποκατάστασης... 196 xvii
εναλλακτική µορφή θεραπείας... 197 τί είναι η δεσµοπρεσσίνη;... 198 µηχανισµός δράσης... 199 πρωτόκολλο χορήγησης... 200 κορτικοειδή και αιµορροφιλικά σύνδροµα... 202 αντιινωδολυτικά φάρµακα στα αιµορροφιλικά σύνδροµα... 203 ε αµινοκαπροϊκό οξύ, ΕΑΚΑ ή Capramol... 203 τρανεξαµικό οξύ (ή transamin, Cyclocapron).... 203 επίκτητες διαταραχές της πήξης... 204 διάσπαρτη ή διάχυτη ενδαγγειακή πήξη ( ΕΠ).... 204 αιτιοπαθολογία... 204 παθοφυσιολογία... 205 µηχανισµός ανάπτυξης της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης... 208 α) η φάση της πυροδότησης ή ενεργοποίησης... 208 β) της πρώιµης ή αρχικής κατανάλωσης... 210 γ) της τελικής ή µαζικής κατανάλωσης... 210 δ) της αποκατάστασης... 211 κλινική εικόνα... 212 διάγνωση... 213 διαγνωστικά κριτήρια... 214 διαφορική διάγνωση... 214 θεραπεία... 214 κλινική παρακολούθηση... 219 σύνοψη πρακτικών µέτρων κανόνων θεραπείας της ΕΠ... 219 τα δηλητήρια των φιδιών και η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη την οποία προκαλούν... 221 µηχανισµός δράσης του δηλητηρίου ενζύµου... 222 κλινική εικόνα... 223 εργαστηριακά ευρήµατα.... 224 πρόγνωση.... 225 θεραπεία... 225 παθολογικοί ανασταλτές της πήξης... 225 τρόποι δράσης και διάκρισης των παθολογικών ανασταλτών της αιµόστασης.... 226 ιδιότητες των ανασταλτών... 226 εργαστηριακή διερεύνηση της παρουσίας ανασταλτή... 227 κλινική εικόνα... 227 θεραπεία... 227 1) ανασταλτής του παράγοντα VIII:C... 227 θεραπεία... 229 2) ανασταλτές του παράγοντα V:C της πήξης... 229 ανασταλτές του παράγοντα Willebrand, vwf... 231 ανασταλτές του παράγοντα VIII, ΙΧ και vwf (απότοκοι της θεραπείας υποκατάστασης).... 234 γενετική ερµηνεία της ανάπτυξης ανασταλτών... 236 θεραπεία των ανασταλτών... 237 ανασταλτές της προθροµβινάσης ή ανασταλτές Λύκου, ΑΛ... 239 µηχανισµός δράσης... 240 ενότητα ΙΙ αιµοραγικά νοσήµατα της ινωδόλυσης. κληρονοµικές διαταραχές της ινωδόλυσης... 245 xviii
έλλειψη Α 2 αντιπλασµίνης... 245 περίσσεια ενεργοποιητών του πλασµινογόνου... 245 επίκτητες διαταραχές της ινωδόλυσης... 246 ινωδογονόλυση... 246 µέρος τρίτο αιµόσταση και παθολογία... 248 ενότητα Ι διαταραχές της αιµόστασης στην εσωτερική παθολογία... 251 εισαγωγή.... 253 αιµόσταση στη γαστρεντερολογία... 253 θροµβοπάθεια της ηπατικής βλάβης... 253 θροµβοπάθεια των αλκοολικών... 254 αιµόσταση και ηπατοπάθεια... 254 παθογένεια... 254 κλινικές εκδηλώσεις... 257 εργαστηριακή εικόνα... 257 προγνωστική αξία των δοκιµασιών της αιµόστασης... 258 θεραπευτική αντιµετώπιση... 259 ανεπάρκεια βιταµίνης Κ... 259 η οµάδα των βιταµινών Κ... 259 µοριακή βάση της δράσης της βιταµίνης Κ... 260 στέρηση τροφής πλούσιας σε βιταµίνη Κ.... 262 αντιβιταµίνες Κ... 263 αιµόσταση στη νεφρολογία... 265 θροµβοπάθεια της ΧΝΑ... 265 διαταραχές της πήξης του αίµατος στη ΧΝΑ... 268 διαταραχές της ινωδόλυσης στη ΧΝΑ... 269 κλινικές εκδηλώσεις.... 270 εργαστηριακά ευρήµατα... 270 θεραπευτική αντιµετώπιση... 270 αιµόσταση στην καρδιολογία... 271 υπέρταση... 271 συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια... 271 στεφανιαία νόσος.... 271 οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου... 272 συγγενής καρδιοπάθεια... 272 βαλβιδοπάθειες... 272 κλινικά... 272 εργαστηριακά.... 272 θεραπευτικά αντιπηκτική αγωγή.... 273 αιµόσταση στην ενδοκρινολογία.... 274 υπερθυρεoειδισµός... 274 υποθυρεοειδισµός... 274 γονάδες... 275 θροµβοπάθεια των µεταβολικών νοσηµάτων... 276 διαβητική θροµβοπάθεια... 276 χρόνια υπογλυκαιµία... 278 σύνδροµο Bartter.... 278 διαβήτης και υπόλοπη αιµόσταση (πήξη και ινωδόλυση)... 279 αιµόσταση και νοσήµατα του αίµατος... 280 xix