Διαταραχές αιμόστασης στον ηπατοπαθή ασθενή σύγχρονη αντιμετώπιση

Transcript

1 Διαταραχές αιμόστασης στον ηπατοπαθή ασθενή σύγχρονη αντιμετώπιση

2 Αιμόσταση στον ηπατοπαθή ασθενή Οι ηπατοπαθείς ασθενείς παρουσιάζουν διαταραχές στην αιμόσταση.. Επί σειρά ετών χαρακτηρίζονταν ως η επιτομή της επίκτητης αιμορραγικής διάθεσης Ήπαρ: τόπος σύνθεσης παραγόντων πήξης και καθώς η συνθετική ικανότητα διαταράσσεται παρατείνονται οι χρόνοι ΡΤ,ΑΡΤΤ..

3 Αν και οι εργαστηριακές δοκιμασίες ρουτίνας ΡΤ, ΑΡΤΤ δηλώνουν αιμορραγική διάθεση δεν μπορούν να εκτιμήσουν την σύνθεση των ανασταλτών της πήξης νεώτερα δεδομένα κλινικά αλλά και εργαστηριακά δείχνουν ότι η πραγματικότητα απέχει και είναι πολύ πιο πολύπλοκη.. Αιμόσταση στον ηπατοπαθή : μοναδική και ιδιαίτερη εξισορροπεί μεταξύ αιμορραγίας και θρόμβωσης με εύθραυστο μηχανισμό...

4 Ήπαρ: τόπος σύνθεσης παραγόντων πήξης, αλλά και ανασταλτών.. Παράγοντες FII,FV, FVII,FIX,FX,FXI,FXIII Ανασταλτές της πήξης PS,PC,ATIII ινωδόλυση Πλασμινογόνο, α2-αντιπλασμίνη ΤAFI μειωμένη κάθαρση ενεργοποιητών ή ανασταλτών αιμόστασης.. t-pa,pai

5 θρομβοπενία Η πλέον συχνή αιματολογική διαταραχή στον χρ. ηπατική νόσο διερεύνηση θρομβοπενίας αγνώστου αιτιολογίας 35% κίρρωση! 65-85% κιρρωτικών δυσχεραίνει: Βιοψία ήπατος, αντι-ιικές αγωγές, επεμβατικές μεθόδους σχετίζεται με προχωρημένη νόσο και φτωχή πρόγνωση

6 θρομβοπενία ελαττωμένη παραγωγή υπερσπληνισμός-πυλαία υπέρταση λίμναση στον σπλήνα καταστολή :φάρμακα,αλκοόλ,ιοί υπερφόρτωση με Fe TPO - κίρρωση θρομβοκυττάρωση σε ΗΚΚ. αυξημένη καταστροφή ανοσολογικά αίτια HCV, φάρμακα, αυτοάνοσος ηπατιτις, πρωτοπαθής χολική κίρρωση ΑΡΑ μη ανοσολογικά αίτια ΔΕΠ, υπερ-ινωδόλυση Λοίμωξη-σήψη αιμαγγειώματα ήπατος,θθπ..

7 Αιμοπετάλια: Θρομβοπενία Ωστόσο: Ο ρόλος πλέον της θρομβοπάθειας αμφισβητείται FVIII, FvWillebrand ADAMTS 13 Ενδοθήλιο : Απώλεια προστατευτικών γλυκοκαλύκων GAG(ηπαρινοειδή)

8 αιμόσταση Πρωτογενής Αιμοπετάλιοαγγείο αιμορραγική διάθεση θρομβοπενία NO-προστακυκλίνη Θρομβωτική διάθεση vwf, ADAMTS 13 Πήξη παραγωγή Θρομβίνης Ελαττωμένη παραγωγή Παραγόντων, Ινωδογόνου ελαττωμένη παραγωγή ανασταλτών, FIII Ινωδόλυση α2 αντιπλασμίνη t-pa PAI TAFI πλασμινογόνο

9 υγιής θρομβοφιλια Πηκτικοί παράγοντες αντιπηκτικοί παράγοντες αιμορροφιλία Ηπατική νόσος

10 Οι έως τώρα διαθέσιμες εργαστηριακές μέθοδοι δεν μπορούν να διακρίνουν τις ομάδες που έχουν αυξημένο κίνδυνο για θρόμβωση ή αιμορραγία ΡΤ,ΑΡΤΤ δεν συμβαδίζουν με την αιμορραγική διάθεση η παραγωγή θρομβίνης είναι ικανοποιητική!

11 ΜΑΛΝΗ (Μη Αλκοολική Λιπώδης Νόσος του Ήπατος) = Ηπατική εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου PAI, τριγλυκερίδια.. αλκοολική κίρρωση δράση της αιθυλικής αλκοόλης..

12 Αιμορραγικές εκδηλώσεις στον ηπατοπαθή ΚΙΡΣΟΡΡΑΓΙΑ Πυλαία γαστροπάθεια πυλαία υπέρταση Υποδόρια αιματώματα. προσοχή! Βλενογόννοι ουλορραγία, ρινορραγία ΓΕΣ ινωδόλυση.. Σημεία φλεβοκεντήσεων PLT,ινωδόλυση Μετατραυματικές αιμορραγίες Ενδοκρανιος αιμορραγία αλκοόλ..

13 Γιατί η εύθραυστη ισορροπία του κιρρωτικού εκτρέπεται προς την αιμορραγία; 1. Αιμοδυναμική διαταραχή πυλαία υπέρταση 2. Βακτηριδιακή λοίμωξη- δυσλειτουργία ενδοθηλίου 3. Νεφρική ανεπάρκεια 4. Πιθανός αλλά όχι τεκμηριωμένος ο ρόλος της υπερινωδόλυσης..

14 Βακτηριδιακή λοίμωξη 2/3 κιρρωτικών με αιμορραγία ΓΕΣ έχουν λοίμωξη! ενδογενή ηπαρινοειδή και αιμορραγία. δυσλειτουργία ενδοθηλίου (ΔΕΠ- υπερινωδόλυση) Νεφρική ανεπάρκεια Συνήθης στη προχωρημένη ηπατική νόσο Επιδείνωση αναιμίας και λειτουργικότητας αιμοπεταλίων..

15 υπερινωδόλυση πιθανώς σχετίζεται με: παρατεταμένη και δυσεπίσχετη αιμορραγία μετά φλεβοκέντηση ή διάχυτη αιμορραγία από βλεννογόνους (oozing) ή τραύμα, ή εξαγωγή οδόντος (όψιμη) ουροδόχος κύστη ασκιτικό υγρό ενεργοποίηση ινωδόλυσης..

16 Εργαστηριακές δοκιμασίες και προγνωστική αξία Υπάρχει εργαστηριακή δοκιμασία που να δηλώνει ή να προβλέπει το μέγεθος της in vivo διαταραχής; PT,APTT,I,DD Βαρύτητα ηπατικής νόσου PLT> 50 10⁹/L PFA λειτουργικότητα αιμοπεταλίων Χρόνος λύσης ευσφαιρινών ινωδόλυση Μέτρηση παραγόντων πήξης, ανασταλτών..

17 Εργαστηριακές δοκιμασίες και προγνωστική αξία δεν υπάρχει πραγματική συσχέτιση της αιμορραγίας και των εργαστηριακών ευρημάτων δεν συμβαδίζουν με την πολύπλοκη αιμοστατική ισορροπία in vivo.. Παραγωγή θρομβίνης ικανοποιητική..

18 Θρομβοελαστογράφημα σφαιρική εκτίμηση της αιμόστασης των πλασματικών αλλά και κυτταρικών στοιχείων της δυναμικής του θρόμβου της ινωδόλυσης Όχι όμως του ενδοθηλίου..

19 Θρομβοελαστογράφημα επιβεβαιώνει ότι η πλειονότητα των κιρρωτικών εξισορροπεί.. Κίρρωση από χολόσταση -PBS,PSC παρουσιάζουν υπερ-πηκτικότητα (Ι, αιμοπετάλια) Πρόβλεψη αιμορραγίας;; Λοίμωξη, παρακολούθηση..

20 Υπερπηκτικότητα και κίρρωση Η επικρατούσα άποψη ότι οι κιρρωτικοί ασθενείς έχουν φυσική αντιπηκτική ικανότητα θεωρείται πλέον μύθος Όχι μόνο δεν έχουν προστασία,αλλά και παρουσιάζουν συχνά εκδηλώσεις θρομβοεμβολικής νόσου: 1. Σιωπηλές μικροθροβώσεις που σχετίζονται με την εξέλιξη της ίνωσης 2. Έκδηλες ΕΦΘ, ΠΕ,θρομβώσεις σπλαγχνικών αγγείων

21 Υπερπηκτικότητα και κίρρωση Αύξηση FVIII, FvW έκπτωση ανασταλτών της πήξης PS,PC,ATIII Δυσλειτουργία ενδοθηλίου : αντίσταση στην θρομβομοδουλίνη(τμ) ΤΜ: ενδοθηλιακός υποδοχέας θρομβίνης

22 Δυσλειτουργία ενδοθηλίου : αντίσταση στην θρομβομοδουλίνη(τμ) ΤΜ: ενδοθηλιακός υποδοχέας θρομβίνης Άρα αυξημένη παραγωγή θρομβίνης!! Ενεργοποίηση της πρωτεΐνης C από την θρομβίνη στην μεμβράνη του ενδοθηλιακού κυττάρου.

23 Υπερπηκτικότητα και ίνωση ΘΡΟΜΒΙΝΗ PAR ΑΣΤΕΡΟΕΙΔΕΣ ίνες κολλαγόνου

24 Υπερπηκτικότητα και ίνωση μικροθρομβώσεις- ιστική υποξία νέκρωση ηπατικού παρεγχύματος αντικατάσταση από ινώδη ιστό Κλινικές μελέτες επιβεβαιώνουν την θεωρία ότι η υπερπηκτικότητα συμβάλλει στην παθογένεια της ίνωσης: Ασθενείς με HCV και ετεροζ.leiden 3,5πλάσιος κίνδυνος εξέλιξης σε κίρρωση Η φυσική ιστορία της ηπατικής νόσου σε HCV αιμορροφιλικούς ασθενείς με βραδεία εξέλιξη της ίνωσης..

25 Φλεβική θρόμβωση Ο ηπατοπαθής δεν αιμορραγεί πρωτίστως,και ούτε είναι προφυλαγμένος από θρομβωτικά επεισόδια Αρκετές μελέτες παρουσιάζουν μεγαλύτερα ποσοστά φλεβοθρόμωσης σε ηπατοπαθείς και κυρίως κιρρωτικούς 2πλάσιος κίνδυνος! *Ο κίνδυνος στον κιρρωτικό είναι μικρότερος από άλλες παθήσεις..

26 Φλεβική θρόμβωση Παράγοντες που προβλέπουν θρόμβωση ;; INR; MELD, CHILD A,B/C ; Λευκωματίνη.. Η<45

27 Φλεβική θρόμβωση Ο κίνδυνος αυξάνει καθώς προοδεύει η κίρρωση 1% στην αντιρροπούμενη 8-20% στην μη αντιρροπούμενη Σύσταση για θρομβοπροφύλαξη σε καταστάσεις αυξημένου κινδύνου

28 Αρτηριακή θρόμβωση Η κλασσική αντίληψη ότι η επίπτωση της αρτηριακής θρόμβωσης (AEE, στεφανιαία νόσος ) είναι χαμηλότερη στους κιρρωτικούς ιδιαίτερα στους αλκοολικούς σήμερα αμφισβητείται Η ΜΑΛΝΗ (PAI-1..) είναι η χαρακτηριστική περίπτωση συνύπαρξης ηπατικής νόσου και καρδιαγγειακών νοσημάτων

29 Θρόμβωση πυλαίας φλέβας 1% έως 25% στην μη αντιρροπούμενη κίρρωση *Η θρόμβωση των σπλαγχνικών αγγείων είναι πολυπαραγοντική νόσος..

30 Θρόμβωση πυλαίας φλέβας FV Leiden 5-30% στη θρόμβωση πυλαίας FII % στη θρόμβωση πυλαίας Aντιφωσφολιπιδικά αντισώματα 10% στη θρόμβωση πυλαίας συνολικά σε ποσοστό 35% με θρόμβωση πυλαίας φλέβας ανιχνεύεται τουλάχιστον ένας παράγοντας θρομβοφιλίας συμπεριλαμβανομένων και των ΜΥΝ

31

32 Αντιμετώπιση του αιμορραγικού επεισοδίου και η προφύλαξη.. παρά τις συνεχώς νέες πληροφορίες για τις διαταραχές στην αιμόσταση, δεν υπάρχουν πολλά δεδομένα για την διαχείριση της αιμορραγίας στον ηπατοπαθή.. Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες και υπάρχουν διαφορετικές τακτικές ανά κέντρο

33 Προφύλαξη;; Η πολιτική του περιορισμού των μεταγγίσεων κατά την μεταμόσχευση ήπατος και η επιτυχής έκβαση, έφερε στο προσκήνιο την αναγκαιότητα της αναθεώρησης της μέχρι τώρα τακτικής των προφυλακτικών μεταγγίσεων προ επεμβατικών μεθόδων..

34 Προφύλαξη;; Wait and- see τακτική έχει υιοθετηθεί από πολλά κέντρα Η αποτελεσματικότητα της προφύλαξης δεν έχει τεκμηριωθεί εργαστηριακός στόχος; FFP;; /μl αιμοπετάλια δηλώνουν επαρκή παραγωγή θρομβίνης

35 Πλεονεκτήματα - μειονεκτήματα στρατηγικών αντιμετώπισης ή πρόληψης αιμορραγίας βαριά αναιμία- υποογκαιμία, βελτίωση λειτουργικότητας PLT επιδείνωση Π.Υ- αιμορραγίας, κίνδυνοι μεταγγίσεων αντικατάσταση προπηκτικών αντιπηκτικών παραγόντων επιδείνωση Π.Υ, υπερφόρτωση..δοσολογία;

36 Πλεονεκτήματα - μειονεκτήματα στρατηγικών αντιμετώπισης ή πρόληψης αιμορραγίας Βελτιώνει την πρωτογενή αιμόσταση και την παραγωγή θρομβίνης μικρός όγκος προϊόντος κόστος δεν υπάρχει όφελος σε τυχαιοποιημένες μελέτες κίνδυνος θρομβώσεων.. μη εγκεκριμένη χρήση

37 Πλεονεκτήματα - μειονεκτήματα στρατηγικών αντιμετώπισης ή πρόληψης αιμορραγίας εύκολη χορήγηση,χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες με εργαστηριακή βελτίωση της αιμόστασης δεν έχει τεκμηριωθεί η αποτελεσματικότητα στην ηπατοπάθεια προθρομβινικό σύμπλεγμα μικρός όγκος προϊόντος αντικαθιστούν μόνο προπηκτικούς παράγοντες δεν υπάρχουν προς το παρόν τυχαιοποιημένες μελέτες κίνδυνος θρομβώσεων

38 Πλεονεκτήματα - μειονεκτήματα στρατηγικών αντιμετώπισης ή πρόληψης αιμορραγίας δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες υπάρχει η εμπειρία των μεταμοσχεύσεων αύξηση PLT χωρίς μεταγγίσεις κίνδυνος θρομβώσεων

39 Συστάσεις θεραπευτικές επιλογές Καλό ατομικό και οικογενειακό αιμορραγικό ιστορικό ΙNR: Δεν διορθώνουμε.. PLT: xoρηγούμε όταν < Ι: <100mg/dl FFP? Βιταμίνη Κ? DDAVP : Αιμορραγία ή προ επέμβασης- σε ουραιμία, κατανάλωση αλκοόλ Τρανεξαμικό οξύ: χαμηλό Ι σε συνδυασμό με εικόνα υπερινωδόλυσης Έλεγχος λοιμώξεων Έλεγχος ουραιμίας Σε σημαντική αιμορραγία: Προθρομβινικό σύμπλεγμα (γνώση ΑΕ..) Εξατομίκευση! Τα εργαστηριακά ευρήματα δεν πρέπει να κατευθύνουν την αγωγή, αλλά η Κλινική Εικόνα!

40 Φλεβοθρόμβωση -αντιμετώπιση Αντιπηκτική αγωγή : ναι προσοχή στους κιρσούς(ενδοσκοπική εξάλειψη ή β-αναστολείς) Θρομβοπενία.. Αντιβιταμίνες Κ παρακολούθηση :INR?? LMWH αγωγή εκλογής αντι-χα δραστικότητα : δεν συνιστάται

41 Αντιαιμοπεταλική αγωγή: ναι Προσοχή στον αριθμό αιμοπεταλίων..

42 Θρόμβωση πυλαίας φλέβας σχετίζεται με την έκβαση της μεταμόσχευσης ήπατος.. 30% αύξηση της θνητότητας Αυξημένος κίνδυνος υποτροπής

43 Ο ρόλος της αντιπηκτικής αγωγής στην σπλαχνική θρόμβωση Άμεση έναρξη! προφυλάσσει από την επέκταση του θρόμβου συμβάλει στην επανασηραγγοποίηση του αγγείου Θρόμβωση πυλαίας : έγκαιρη έναρξη αντιπηκτικής LMWH / κουμαρινικά για 3-6 μήνες 50-70% βατότητα αγγείου 25% αν καθυστερήσει..

44 Επί μακρόν αντιπηκτική αγωγή ; υποκείμενη θρομβοφιλική διαταραχή θετικό οικογενειακό ατομικό ιστορικό θρόμβωσης Θρόμβωση μεσεντερίου Ασθενής προς μεταμόσχευση Εξατομίκευση : κίνδυνος αιμορραγίας όφελος αντιπηκτικής αγωγής

45 Θρομβοπροφύλαξη στον κιρρωτικο;; Νοσηλευόμενοι Ακινητοποίηση Χειρουργείο.. εξατομίκευση LMWH σε κίρρωση ; Πρόληψη θρόμβωσης πυλαίας» εξέλιξης σε μη *Gastroenterology 2012 αντιρροπούμενη κίρρωση

46 Το μέλλον.. Επαναστατική αντιμετώπιση της χρ.ηπατικής νόσου με αντιπηκτική αγωγή!! Αναγνώριση των ομάδων που θα ωφεληθούν Βέλτιστος αντιθρομβωτικός παράγοντας, δόση.. Αντι-αιμοπεταλιακά φάρμακα για πρόληψη καρδιοαγγειακών επιπλοκών στην ΜΑΛΝΗ..

47 Οι συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις δεν διακρίνουν την αιμοστατική κατάσταση του κιρρωτικού ασθενούς Ο ΡΤ ή ο αριθμός των PLT δεν μπορούν να προβλέψουν τα αιμορραγικά επεισόδια Συνήθως υπάρχει εύθραυστη ισορροπία.. Οι στρατηγικές αντιμετώπισης της αιμορραγίας ή της θρόμβωσης διαφέρουν στα διάφορα κέντρα, χρήζουν διερεύνησης και απαιτούν κλινικές μελέτες Είναι απαραίτητη η προφύλαξη ή η διόρθωση των εργαστηριακών παραμέτρων πριν από επεμβατική μέθοδο;;

48 Ναι στην αντιπηκτική αγωγή με εξατομίκευση και στενή παρακολούθηση Πολλοί ασθενείς με κίρρωση και θρόμβωση υπο-θεραπεύονται εξαιτίας του φόβου της αιμορραγίας.. πιθανώς η αντιπηκτική αγωγή να επιβραδύνει την εξέλιξη της ηπατικής νόσου

49 «Anticoagulation in chronic liver disease» Journal of Hepatology 2017 Ασθενής 59 ετών με μη αντιρροπούμενη κίρρωση σε λίστα μεταμόσχευσης Απεβίωσε από Π.Ε ΘΑ μπορούσε να μην είχε συμβεί αν έπαιρνε Ως όφειλε προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή