Συνοπτική Ερµηνεία των Προτεινόµενων Χρήσιµων εδοµένων για την βιοψία φρουρού λεµφαδένα σε πρώιµη φάση καρκίνου του µαστού Φ. Πατακιούτα, ιευθύντρια Παθολογοανατοµικού Εργαστηρίου, Αντικαρκινικό Νοσοκοµείο Θεσσαλονίκης «Θεαγένειο» Εισαγωγή Η κατάσταση των µασχαλιαίων λεµφαδένων είναι ο πιο σηµαντικός προγνωστικός παράγοντας για ασθενείς µε πρώιµο στάδιο καρκίνου του µαστού. Προγνωστικοί παράγοντες των λεµφαδενικών µεταστάσεων αποτελούν το µέγεθος και ο βαθµός κακοήθειας του όγκου, η λεµφαγγειακή διήθηση και η ηλικία της ασθενούς..ωστόσο, κανένας συνδυασµός των παραγόντων αυτών δεν έχει καταφέρει να αντικαταστήσει τη χειρουργική εκτοµή και την ιστοπαθολογική εξέταση των λεµφαδένων. Η ιστολογική εξέταση του λεµφαδενικού καθαρισµού της µασχάλης (ΛΚΜ)) θεωρείται ότι είναι η πιο ακριβής µέθοδος για την εκτίµηση της επέκτασης της νόσου στους λεµφαδένες. Η εκτίµηση αυτή δεν είναι σηµαντική µόνο για τη σταδιοποίηση και την πρόγνωση, αλλά και για τον καθορισµό της θεραπείας εκλογής. Συστηµατικές µελέτες έδειξαν ότι ο καρκίνος του µαστού εξαπλώνεται σε έναν ή λίγους λεµφαδένες ή τον φρουρό λεµφαδένα (ΦΛ), πριν εξαπλωθεί και σε άλλους µασχαλιαίους λεµφαδένες. Ως φρουρός λεµφαδένας ορίζεται ο πρώτος λεµφαδένας ή οµάδα λεµφαδένων κατά την παροχέτευση της λέµφου του µαστού, που ταυτοποιείται µε τη χαρτογράφηση του λεµφικού δικτύου (χρήση «ζωντανής» µπλε χρωστικής, ενός ραδιοσηµασµένου κολλοειδούς ή συνδυασµού και των δύο). Ορισµένοι επίσης θεωρούν ως ΦΛ ύποπτους λεµφαδένες που βρίσκονται κατά τη στιγµή της βιοψίας του ΦΛ. Μια οµάδα ειδικών της Αµερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (ASCO) ανέπτυξε µια κατευθυντήρια γραµµή για τους κλινικούς ιατρούς και τους ασθενείς για την κατάλληλη χρήση της ταυτοποίησης του ΦΛ και την διαδικασία δειγµατοληψίας, η οποία εφεξής θα αναφέρεται ως βιοψία φρουρού λεµφαδένα (ΒΦΛ). Η διαδικασία αυτή θα µπορούσε να εφαρµοστεί από µία έµπειρη διεπιστηµονική οµάδα (χειρουργός, παθολογοανατόµος, τεχνικός πυρηνικής ιατρικής) σε επιλεγµένους ασθενείς µε πρώιµο στάδιο καρκίνου του µαστού χωρίς κλινικά εµφανείς λεµφαδενικές µεταστάσεις, µειώνοντας έτσι την ανάγκη για ΛΚΜ και την αποφυγή της επακόλουθης νοσηρότητας. Για τους ασθενείς ωστόσο που έχουν µια θετική ΒΦΛ ή τους ασθενείς στους οποίους ΦΛ δεν αναγνωρίζεται διεγχειρητικά ο ΛΚΜ θα πρέπει να θεωρείται η συνήθης πρακτική, µέχρι τα αποτελέσµατα των υπό εξέλιξη κλινικών δοκιµών να έχουν αξιολογηθεί. Μέχρι τότε οι κλινικοί πρέπει να συνεχίσουν να χρησιµοποιούν την κρίση τους για την εφαρµογή και την ερµηνεία των αποτελεσµάτων της BΦΛ βασιζόµενοι εξατοµικευµένα στο συγκεκριµένο ασθενή. Η διαδικασία του φρουρού λεµφαδένα (ΦΛ) όλο και περισσότερο αυξάνεται στη διαχείριση και σταδιοποίηση του καρκίνου του µαστού, η αποτελεσµατικότητα της οποίας στηρίζεται στην ταυτοποίηση και αφαίρεση όλων των αληθών ΦΛ από τους χειρουργούς και στην προσεκτική και συστηµατική εξέτασήτους από τους παθολογοανατόµους. Ιστολογικές Εκθέσεις σύµφωνα µε τις οδηγίες των American Joint Commission on Cancer (AJCC) / International Union Against Cancer ιεθνής (UICC) διευκολύνουν την οµοιόµορφη επικοινωνία µε τους κλινικούς και ως ώριµες εθνικές βάσεις δεδοµένων, την ανάλυση των αποτελεσµάτων.
Xειρισµός του µακροσκοπικού παρασκευάσµατος. Οι παθολογοανατόµοι παραλαµβάνουν είτε µεµονωµένους λεµφαδένες χωρίς λίπος ή µασχαλιαίο λίπος, το οποίο περιέχει ένα ή περισσότερους λεµφαδένες. Λιπώδη οζίδια παρασκευάζονται προσεκτικά για την εντόπιση όλων των λεµφαδένων. Στη συνέχεια ελέγχονται για το µπλε χρώµα, µετρώνται και κόβονται κατά τη µεγαλύτερη διάµετρό τους σε τοµές όχι παχύτερες των 2 χιλιοστών. Κάθε ΦΛ τοποθετείται σε ξεχωριστή κασέτα ή εντοπίζεται µε χρωµατιστό µελάνι για να γίνει δυνατή η ακριβής εκτίµηση του συνολικού αριθµού των λεµφαδένων καθώς και του αριθµού των διηθηµένων. Όλες οι τοµές εξετάζονται µικροσκοπικά.. Λόγω του µικρού χρόνου ηµίσειας ζωής και την περιορισµένη διείσδυση των τεχνητίου, ο κίνδυνος για την υγεία εκείνων που χειρίζονται τους ΦΛ είναι αµελητέος. ιεγχειρητική αξιολόγηση του φρουρού λεµφαδένα Η διεγχειρητική αξιολόγηση χρησιµοποιείται στην ανάπτυξη της σύγχρονης τεχνικής του φρουρού λεµφαδένα Αυτή επιτρέπει τον άµεσο ΛΚΜ, όταν βρεθεί µετάσταση στο ΦΛ. Η κατανόηση των πλεονεκτηµάτων ή των περιορισµών της διεγχειρητικής εξέτασης του ΦΛ.είναι κρίσιµη. Περίπου το 75% των ασθενών που εξετάζονται µε βιοψία ΦΛ έχουν λεµφαδένες ελεύθερους µεταστάσεων και στις µόνιµες τοµές παραφίνης. Στο 25% των ασθενών µε µετάσταση στις µόνιµες τοµές, η νόσος δεν αποκαλύφθηκε διεγχειρητικά λόγω περιορισµένου δείγµατος ή παρουσίας µικροµετάστασης. Για κάθε 100 ασθενείς που αξιολογούνται διεγχειρητικά, 16 έως 17 θα έχουν διηθηµένους λεµφαδένες και 8 έως 9 θα έχουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσµατα. Κάθε Κέντρο πρέπει να εφαρµόσει κάποια πολιτική για τηδιεγχειρητική αξιολόγηση ή την αναβολή και αναµονή των µονίµων τοµών. Και οι δύο προσεγγίσεις είναι θεµιτές, µε την προϋπόθεση ότι οι ασθενείς είναι ενηµερωµένοι για την πιθανότητα και τον κίνδυνο µιας δεύτερης χειρουργικής επέµβασης για πλήρη εκτοµή της µασχάλης.η. διεγχειρητική εκτίµηση γίνεται µε µακροσκοπική εξέταση του ΦΛ (επιφάνεια διατοµής), λήψη κυτταρολογικών αποτυπωµάτων /επιχρισµάτων µε απόξεση ή τοµών κρυοστάτου. Όταν µακροσκοπικά ο ΦΛ είναι διηθηµένος, είναι περισσότερο πιθανό να είναι διηθηµένοι και οι µασχαλιαίοι λεµφαδένες. Ως εκ τούτου, έχει πραγµατική αξία η ακριβής ταυτοποίηση του ΦΛ κατά την αρχική φάση της χειρουργικής διαδικασίας. Άµεση κυτταρολογική εκτίµηση ή τοµές κρυοστάτου επιβεβαιώνουν την ύποπτη µακροσκοπική εικόνα. Θετικά κυτταρολογικά αποτυπώµατα /επιχρίσµατα έχουν άµεση πρακτική αξία, ενώ αντίθετα τα αρνητικά δεν αποδεικνύουν οριστικά ότι ο ΦΛ είναι ελεύθερος µεταστάσεων. Ύποπτα ευρήµατα δεν είναι διαγνωστικά, αλλά επιβάλλουν αναµονή των µονίµων τοµών παραφίνης. Η διεγχειρητική ταχεία βιοψία µε τοµές κρυστάτου έχει τον κίνδυνο σηµαντικής καταστροφής του διαγνωστικού ιστού. Ωστόσο, µε έµπειρους κλινικούς ιατρούς, οι τοµές κρυοστάτου αποτελούν την πιο επιθυµητή τεχνική για ορισµένες οµάδες χειρουργών /παθολογοανατόµων, η οποία εξασφαλίζει ελαφρώς υψηλότερη ευαισθησία για την ανίχνευση των µεταστάσεων σε σχέση µε την άµεση κυτταρολογίας µόνη της. Η ποιότητα των κατεψυγµένου ιστού σπάνια είναι τόσο καλή όσο των αντίστοιχου µονιµοποιηµένου µε αποτέλεσµα ελλιπείς τοµές που περιλαµβάνουν το σηµαντικό υποκαψικό λεµφόκολπο.
ειγµατοληψία του φρουρού λεµφαδένα Οι περισσότεροι ΦΛ µε µακρο- ή µικροµεταστάσεις εύκολα εντοπίζονται µε την µικροσκοπική εξέταση ιστολογικών τοµών χρωσµένων µε αιµατοξυλίνη-εωσίνη. Τοµές από τον κύβο του ιστού ανά βήµατα (πρώτη τοµή από την επιφάνεια του κύβου και επιπλέον 1-2 τοµές µε ενδιάµεσο διάστηµα 200-500 µm ή κατ άλλους 100 µm ) αυξάνουν την αποκάλυψη των µικροµεταστάσεων επιτρέποντας την εκτίµηση µεγαλύτερου µέρους του περιφερικού λεµφόκολπου (συχνότερη εντόπιση µικροµεταστάσεων). Αντίθετα συµβαίνει στις επιφανειακές διαδοχικές τοµές καθόσον αφορούν µόνο το επιφανειακό τµήµα του ιστού. Εάν µακροσκοπικά οι τοµές του ΦΛ έχουν ληφθεί σύµφωνα µε τις οδηγίες ουσιαστικά όλες οι µακροµεταστάσεις (> 2,0 mm) και οι περισσότερες µικρο µεταστάσεις (> 0,2 mm έως 2,0 mm) ανιχνεύονται σε ιστολογικές τοµές (ανά βήµατα). Σε µερικούς ασθενείς αποµονωµένα νεοπλασµατικά κύτταρα ή οµάδες ( <0,2 mm) µπορούν επίσης να ανιχνευθούν µε τη χρήση της ανωτέρω τεχνικής µικροτόµησης, ιδιαίτερα µε εφαρµογή ανοσοϊστοχηµικής ανάλυσης. Ανοσοϊστοχηµική ανάλυση Η ανοσοϊστοχηµική ανάλυση µπορεί να διευκολύνει τον έλεγχο των τοµών του ΦΛ, αλλά η σηµασία και η πρακτική αξία των µικρών αθροίσεων καρκινικών κυττάρων του µαστού, που ανιχνεύονται µε αυτή τη µέθοδο είναι συζητήσιµη. Η χρήση αντισωµάτων για κυτταροκερατίνη φαίνεται να βοηθά στο λοβιακό καρκίνωµα, όπου τα κύτταρα του όγκου µπορεί να είναι διάχυτα και να µοιάζουν µε λεµφοειδή κύτταρα. Τα αντισώµατα για κυτταροκερατίνη συχνά αποκαλύπτουν µικρές οµάδες νεοπλασµατικών κυττάρων, τα οποία δεν είναι άµεσα ορατά σε τοµές H & E-.4. Η βιολογική σηµασία του µικρών αυτών νεοπλασµατικών οµάδων είναι άγνωστη, και µόνο µετά από προσεκτική ανάλυση των αποτελεσµάτων των κλινικών µελετών που τρέχουν, υπάρχει ελπίδα να καθορισθεί. Μια άλλη κατευθυντήρια οµάδα προτείνει να µη γίνεται η ανοσοϊστοχηµική ανάλυση στην καθηµερινή ρουτίνα. Η απόφαση για χρήση της ανάλυσης και η αξιοποίησή της σχετικά µε τα αποτελέσµατα προς το παρόν παραµένει ένα θέµα συζήτησης µεταξύ των ειδικών χειρουργών, ογκολόγων και παθολογοανατόµων.. Αν η ανοσοϊστοχηµική ανάλυση πρόκειται να εφαρµοστεί, οι ασθενείς πρέπει να είναι ενηµερωµένοι για την αβέβαιη σηµασία κάποιων θετικών αποτελεσµάτων. Ανεξάρτητα από την απόφαση για τη χρησιµοποίηση της ανάλυσης αυτής, τα παθολογοανατοµικά ευρήµατα θα πρέπει να καταγράφονται σύµφωνα µε τις οδηγίες των AJCC / UICC. Παθολογοανατοµική έκθεση του φρουρού λεµφαδένα Οι παθολογοανατόµοι πρέπει να παρέχουν στις ιστολογικές τους εκθέσεις επαρκείς πληροφορίες για να διευκολύνουν την ορθή σταδιοποίηση του καρκίνου χρησιµοποιώντας τα κριτήρια του συστήµατος AJCC / UICC. Οι πληροφορίες αυτές περιλαµβάνουν αποδείξεις του νεοπλασµατικού φορτίου στους λεµφαδένες. Αν σε κάποιο λεµφαδένα η µετάσταση είναι >2 mm, ο συνολικός αριθµός τέτοιων διηθηµένων λεµφαδένων καθορίζει την κατηγορία Ν (ΤΝΜ σύστηµα σταδιοποίησης). Ειδικοί κανόνες εφαρµόζονται στους έσω µαστικούς στους υπερκλείδιους και υποκλείδιους λεµφαδένες. Οι µικροµεταστάσεις τώρα έχουν ένα
ανώτατο και ένα κατώτατο όριο µεγέθους (> 0,2 mm έως 2,0 mm). Αποµονωµένα κύτταρα ή συρρέουσες οµάδες νεοπλασµατικών κυττάρων <0,2 mm από τη µέθοδο ανίχνευσής τους στον ΦΛ. Οι µικροµεταστάσεις ταξινοµούνται ως pn1mi. Τα µεµονωµένα νεοπλασµατικά κύτταρα ή οι οµάδες ταξινοµούνται ως pn0 (i +). Μια πρόσφατη τροποποίηση της κατευθυντήριας σταδιοποίησης επέκτεινε τη χρήση των (i +) ανεξαρτήτως της µεθόδου ανίχνευσης. Προσοχή πρέπει να δοθεί στην ακρίβεια αναφοράς του σωστού αριθµού των θετικών λεµφαδένων, γεγονός που επιβάλλει την συνεργασία του παθολογοανατόµου που επεξεργάστηκε το µακροσκοπικό (τρόπος λήψης τοµών) και του παθολογοανατόµου που θα εκτιµήσει µικροσκοπικά τους λεµφαδένες Μοριακής Βιολογία Οι τεχνικές της µοριακής βιολογίας πρέπει προς το παρόν να αξιολογούνται εντός ελεγχόµενων µελετών, αλλά δεν είναι έτοιµες να εφαρµοστούν στην καθηµερινή ρουτίνα. Παθολογοανατοµικές περιληπτικές συστάσεις Όλοι οι αληθείς ΦΛ, όπως και οι υπόλοιποι λεµφαδένες απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή. 1. Όλοι οι λεµφαδένες θα πρέπει να µετρώνται σε αριθµό και µέγεθος, µε αναφορά στη χρωστικότητα και στη σχετική απορρόφηση ραδιενέργειας που αναφέρθηκε από το χειρουργό. 2. ιεγχειρητική αξιολόγηση του ΦΛ µε έλεγχο της επιφάνειας διατοµής, λήψη κυτταρολογικών αποτυπωµάτων /επιχρισµάτων µε απόξεση ή τοµών κρυοστάτη. Η εκτίµηση φαίνεται να είναι περισσότερο ακριβής στις τοµές παραφίνης. 3. Οι λεµφαδένες θα πρέπει να κόβονται κατά τη µεγαλύτερη διάµετρό τους σε τοµές πάχους όχι >2 mm. Τουλάχιστον µία πλήρης τοµή επεξεργάζεται από κάθε λεµφαδένα, η οποία και βάφεται µε αιµατοξυλίνη-εωσίνη. Επιπρόσθετες µικροµεταστάσεις είναι πιθανότερο να ανιχνευθούν µε τοµές ανά βήµατα (200µm-500 µm ή 100µm ), παρά µε τις επιφανειακές διαδοχικές τοµές. 4. Η ανοσοϊστοχηµική ανάλυση µε αντισώµατα για κυτταροκερατίνη διευκολύνει τον εντοπισµό των µικρών νεοπλασµατικών αθροίσεων, χωρίς όµως να υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις για την εφαρµογή της σε επίπεδο ρουτίνας. 5. Η έκθεση θα πρέπει να περιγράφει την κατηγορία και το πρότυπο ανάπτυξης της µετάστασης (µεµονωµένα κύτταρα ή οµάδες, µικροµεταστάσες, µακροµεταστάσεις) σύµφωνα µε τα κριτήρια. των AJCC / UICC. Το µέγιστο µέγεθος της µεγαλύτερης άθροισης κυττάρων του όγκου θα πρέπει να καταγράφεται.. 6. Μοριακές προσεγγίσεις παραµένουν στο πεδίο της έρευνας. Ιστοί οι οποίοι απαιτούνται για την ιστολογική εξέταση δεν πρέπει να χρησιµοποιούνται για ερευνητικούς σκοπούς, µέχρι η διάγνωση να είναι ασφαλής.
Συµπεράσµατα: Η βιοψία του φρουρού λεµφαδένα (ΒΦΛ) είναι µια κατάλληλη εναλλακτική λύση για την αρχική σταδιοποίηση ρουτίνας του ΛΚΜ σε ασθενείς µε πρώιµο στάδιο καρκίνου του µαστού µε αρνητικούς κλινικά µασχαλιαίους λεµφαδένες. Ο συµπληρωµατικός ΛΚΜ παραµένει η τυπική αγωγή για ασθενείς µε µεταστάσεις στους µασχαλιαίους ΦΛ. Ασθενείς µε αρνητικά αποτελέσµατα ΒΦΛ, όταν γίνεται υπό την καθοδήγηση ενός έµπειρου χειρουργού, δεν χρειάζονται περαιτέρω ΛΚΜ. Τα µεµονωµένα καρκινικά κύτταρα που εντοπίζονται στην παθολογοανατοµική εξέταση του ΦΛ µε τη χρήση εξειδικευµένων τεχνικών είναι άγνωστης κλινικής σηµασίας. Αν και τέτοιες εξειδικευµένες τεχνικές χρησιµοποιούνται συχνά, προς το παρόν δεν είναι υποχρεωτικό µέρος της αξιολόγησης του ΦΛ σε καρκίνο του µαστού. Τα στοιχεία δείχνουν ότι η ΒΦΛ συνδέεται µε λιγότερο ποσοστό νοσηρότητας απ ότι ο ΛΚΜ, αλλά η σηµασία των συγκριτικών αποτελεσµάτων των δύο αυτών προσεγγίσεων σχετικά µε την υποτροπή του όγκου ή την επιβίωση των ασθενών παραµένει άγνωστη. Bιβλιογραφία Lyman HG, Giuliano EA, Somerfield RM, et al: American Societry of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early- Stage Breast Cancer. J Clin Oncol 23:7703-7720, 2005 NHS Cancer Screening Programmes and The Royal College of Pathologists: Pathology Reporting of Breast Disease. NHSBSP Publication 58:16, 83, 2005 Burak WE, Hollenbeck ST, Zervos EE, et al: Sentinel lymph node biopsy results in less postoperative morbidity compared with axillary lymph node dissection for breast cancer. Am J Surg 183:23-27, 2002 Golsham M, Martin WJ, Dowlatshahi K: Sentinel lymph node biopsy lowers the rate of lymphedema when compared with standard axillary lymph node dissection. Am Surg 69:209-212, 2003 Schijven MP, Vingerhoets aj, Rutten HJ, et al: Comparison of morbidity between axillary lymph node dissection and sentinel node biopsy. Eur J Surg Oncol 29:341-350, 2003 Gree FL, Page DL,FlemingID, et al: AJCC Cancer StagingManual (ed 6). New York, NY, Spring er, 2002