ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΩΝ ΧΡΗΣΙΜΩΝ Ε ΟΜΕΝΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Γ. Καραγιαννοπούλου, Αναπληρώτρια ιευθύντρια Παθολογοανατοµικού Εργαστηρίου, Νοσοκοµείο Θεσσαλονίκης ΑΧΕΠΑ Α. ΕΙ ΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΟΣ Αναφέρεται το είδος του χειρουργικού παρασκευάσµατος. 1. Kausch-Whipple's παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτοµή που περιλαµβάνει την κεφαλή του παγκρέατος, το δωδεκαδάκτυλο, τον περιφερικό χοληδόχο πόρο, την χοληδόχο κύστη και τα δύο τρίτα του στοµάχου. 2. Παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτοµή µε διατήρηση του πυλωρού, δεν περιλαµβάνει το στόµαχο. 3. Περιφερική (αριστερή) παγκρεατεκτοµή αποτελείται µόνο από το σώµα και την ουρά του παγκρέατος µε ή χωρίς το σπλήνα. 4. Ολική παγκρεατεκτοµή αφορά Whipple σε συνδιασµό µε περιφερική παγκρεατεκτοµή. 5. Κεντρική (µερική) παγκρεατεκτοµή περιλαµβάνει το σώµα του παγκρέατος. Β. ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΕΚΤΟΜΗΣ Το παρασκεύασµα συνιστάται να διανοιχθεί, να διατµηθεί αµέσως µετά την χειρουργική εξαίρεσή του και να µονιµοποιηθεί σε ουδέτερη φορµόλη. Τα χειρουργικά όρια εκτοµής του παγκρέατος (συµπεριλαµβανοµένου του πρόσθιου, µέσου και οπίσθιου) είναι χρήσιµο να σηµανθούν µε σινική µελάνη είτε όταν το παρασκεύασµα είναι νωπό είτε όταν µονιµοποιηθεί πάντα όµως πριν ληφθούν οι τοµές. Για καλύτερη µονιµοποίηση συνιστάται να διανοίγεται το δωδεκαδάκτυλον ή/και ο στόµαχος. Σηµειώνονται η παρουσία ή η απουσία stent και αν αναγνωρίζεται µεγάλο αγγείο της περιοχής. Το παγκρεατικό παρέγχυµα πρέπει να κοπεί σε τοµές ανά 0,5 εκ. κάθετα στον επιµήκη άξονα του ή να ανοιχθεί κατά µήκος του παγκρεατικού και χοληδόχου πόρου Το παρασκεύασµα µπορεί να στερεωθεί σε φελλό και τοποθετείται σε άφθονη φορµόλη και µονιµοποιείται για 24-48 ώρες. Γ. ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Αναφέρονται το µήκος σε εκατοστά του δωδεκαδάκτυλου, του στοµάχου (µείζον και έλασσον τόξο) της χοληδόχου κύστης, του κυστικού πόρου, και του έξω-παγκρεατικού, του χοληδόχου πόρου καθώς και η µέγιστη διάµετρος ή διαστάσεις του παγκρέατος. Τρεις διαστάσεις πρέπει να µετρηθούν ή τουλάχιστον η µέγιστη διάµετρος του όγκου Σηµειώνεται, όταν είναι δυνατόν, εάν ο όγκος εντοπίζεται κυρίως στο φύµα του Vater, στον χοληδόχο πόρο, στη κεφαλή, το σώµα ή την ουρά του παγκρέατος. ΛΗΨΗ ΤΟΜΩΝ ΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ 1
Οι τοµές που λαµβάνονται περιλαµβάνουν τον όγκο µε την παγκρεατική κάψα και τα όρια εκτοµής. Τα χειρουργικά όρια περιλαµβάνουν την διατοµή του παγκρέατος ( µε τον κύριο παγκρεατικό πόρο), τα όρια της άνω παγκρεατικής φλέβας, το οπισθοπεριτοναικό όριο( ορίζεται ως περιπαγκρεατικός λιπώδης ιστός πίσω από την κεφαλή του παγκρέατος), την πρόσθια παγκρεατική κάψα, τον χοληδόχο πόρο(κοινός χοληδόχος πόρος ή ηπατικός πόρος),το δωδεκαδάκτυλο-στόµαχο.(σχήµα). Τοµές επίσης λαµβάνονται από το φύµα του Vater, το υπόλοιπο παγκρεατικό παρέγχυµα, τα άλλα όργανα και όλους τους λεµφαδένες.. ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Ιστολογικός τύπος του νεοπλάσµατος (ταξινόµηση WHO) Βαθµός διαφοροποίησης (καλή, µέτρια,χαµηλή/ Πίνακας 1). Τοπική διήθηση. Χειρουργικά όρια εκτοµής. Αγγειακή διήθηση (π.χ.πυλαίας φλέβας,άνω µεσεντερίου και κοινής ηπατικής αρτηρίας ή φλέβας). Νευρική διήθηση (ενδοπαγκρεατική-εξωπαγκρεατική). Αλλοιώσεις παρακείµενου παγκρεατικού παρεγχύµατος. υσπλαστικές αλλοιώσεις επιθηλίου παγκρεατικού πόρου. Ιστοχηµικοί και ανοσοιστοχηµικοί δείκτες. Λεµφαδενικές µεταστάσεις (βάσει µακροσκοπικής οµαδοποίησής τους). Αποµακρυσµένες µεταστάσεις. Ταξινόµηση κατά TNM. Κωδικοί SNOMED ΠΙΝΑΚΑΣ 1. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΙΑΒΑΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΥ Α ΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ ΤΩΝ ΠΟΡΩΝ ιαφοροποίηση Αδενικοί Πυρήνες Μιτώσεις Βλέννη Σχηµατισµοί /10 ΜΟΠ Καλή καλά σχηµατισµένοι βασικοί <5 άφθονη Μέτρια µερικοί καλά σχηµατισµένοι. άνισοι 5-10 ποικίλλη Χαµηλή ανώµαλοι ή απουσιάζουν άνισοι >10 ελάχιστη 2
ΠΙΝΑΚΑΣ 2 ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ ICD10 SNOmed Κεφαλή παγκρέατος C25.0 T-65100 Σώµα παγκρέατος C25.1 T-65200 Ουρά παγκρέατος C25.2 T-65300 Όλο το πάγκρεας C25.8 T-65000 Eξωηπατικός χοληφόρος πόρος C24.0 T-64000 Φύµα VATER C24.1 T-64700 3
Σχήµα1. Σχήµα2. 4
TNM ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΣ ptx:τυχόν πρωτοπαθής όγκος δεν µπορεί να εκτιµηθεί pt0: Χωρίς πρωτοπαθή όγκο ptis:ενδοεπιθηλιακό καρκίνωµα pt1: Ο όγκος περιορίζεται στο πάγκρεας,µεγίστης διαµέτρου< 2 εκ. pt2: Ο όγκος περιορίζεται στο πάγκρεας,µεγίστης διαµέτρου> 2 εκ. pt3: Ο όγκος επεκτείνεται στο δωδεκαδάκτυλο,χοληδόχο πόρο, περιπαγκρεατικό ιστό. pt4: Ο όγκος επεκτείνεται στο στόµαχο,σπλήνα,έντερο,γειτονικά µεγάλα αγγεία. pnx: Eπιχώριοι λεµφαδένες δεν µπορεί να εκτιµηθούν pn0:χωρίς µετάσταση στους επιχώριους λεµφαδένες pn1: Μετάσταση σε επιχώριους λεµφαδένες pn1a: Μετάσταση σε µια οµάδα επιχώριων λεµφαδένων. pn1b: Μετάσταση σε πολλές οµάδες επιχώριων λεµφαδένων ΦΥΜΑ ΤΟΥ VATER pt1: Ο όγκος περιορίζεται στο φύµα του Vater δωδεκαδάκτυλο ή στο σφιγκτήρα του Oddi pt2: Ο όγκος διηθεί το τοίχωµα του δωδεκαδακτύλου pt3: Ο όγκος διηθεί το πάγκρεας σε διάµετρο <2εκ. pt4: Ο όγκος διηθεί το πάγκρεας σε διάµετρο >2εκ.ή/και άλλα γειτονικά όργανα pn1: Μετάσταση σε επιχώριους λεµφαδένες ΧΟΛΗ ΟΧΟΣ ΠΟΡΟΣ pt1: ιήθηση του χορίου ή της ινοµυικής στιβάδας pt1a: ιήθηση του χορίου pt1b: ιήθηση της ινοµυικής στιβάδας pt2: ιήθηση πέραν της µυικής στιβάδας pt3: ιήθηση γειτονικών οργάνων: ήπαρ,πάγκρεας,δωδεκαδάκτυλο,χοληδόχος κύστη, έντερο,στόµαχος. pn1: Μετάσταση στους λεµφαδένες κυστικού πόρου, χοληδόχου πόρου ή/και στους λεµφαδένες της πύλης του ήπατος pn2: Μετάσταση στους περιπαγκρεατικούς,περιδωδεκαδακτυλικούς περιπυλαίους,περικοιλιακούς,άνω µεσεντέριους,οπίσθιους παγκρεατοδωδεκταλικούς λεµφαδένες. 5
ΒΑΣΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Πρωτόκολλο παγκρέατος της Bρεττανικής Βασιλικής Ακαδηµίας Παθολογοανατόµων,2002. 2. http:www.cap.org. Πρωτόκολλο παγκρέατος της Ακαδηµίας Αµερικανών Παθολογοανατόµων,2005. 3. Gall FP, Kessler, H, Hermanek P. Surgical treatment of ductal pancreatic carcinoma. Eur J Surg Oncol 1991; 17: 173-181. 4. Allema JH, Reinders ME, van Gulik TM et al. Prognostic factors for survival after pancreaticoduodenectomy for patients with carcinoma of the pancreatic head region. Cancer 1995;75:2069-2076. 5. Cameron JL, Crist DW, Sitzmann JV et al. Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am J Surg 1991;161:120-125. 6. Kloppel G, Solcia E, Longnecker DS et al. Histological typing of tumours of the exocrine pancreas, 2 nd ed. WHO International histological classification of tumours. Berlin: Springer-Verlag, 1996. 7. Rubin P.,Hansen J.TNM staging Atlas. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 8. Allen C. D. Histopathology Reporting Guidelines for surgical Cancer 2 nd ed. London: Springer 2006. 9. Albores Saavedra J, Henson DE, Sobin LH. Histological typing of tumours of the gall bladder and extrahepatic bile ducts, 2 nd ed. WHO Ιnternational histological classification of tumours. Berlin: Springer- Verlag, 1991. 10. Sobin LH, Wittekind C (eds). International Union Against Cancer TNM classification of malignant tumours, 5 th ed. New York: John Wiley & Sons Inc, 1997. 11. Takahashi T, Niino N, Ishikura H et al. Predictive factors for long-term survival in patients with pancreatic carcinoma. Hepato-Gastroenterol 1997;44:1463-1468 6