Καλλιόπη Ζάχου Παθολόγος Παθολογική Κλινική & Ερευνητικό Εργαστήριο Παν/μίου Θεσσαλίας ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΣΥΜΠΟΣΙΑ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΑΚΑΔΗΜΑÏΚΟ ΕΤΟΣ 2011-2012
79% 89% 32% 10% Πολυανθεκτικά στελέχη 22% 20% 24% 6% 8% 7% 9% 28% Gupta, CID 2001
Βακτηριουρία αναπτύσσεται τουλάχιστον στο 10-15% των νοσηλευομένων ασθενών με ουροκαθετήρα Ο κίνδυνος της βακτηριουρίας είναι 3-5% κάθε ημέρα νοσηλείας (100% στον 1 ο μήνα) Παθογόνα: E. Coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, staphylococci, enterococci, Candida Πρόβλημα ανθεκτικών στελεχών Maki, Emerg Infect Dis 2001 Goud, CDC 2009
Πίεση επιλογής ασκείται στα μικρόβια από την εκτεταμένη χρήση αντιμικροβιακών Επικράτηση στελεχών ανθεκτικών στην ανασταλτική δράση των αντιβιοτικών (εξάπλωση παντού στο περιβάλλον) Μεταβίβαση των γονιδίων που τα καθιστούν ανθεκτικά καθέτως (στις επόμενες γενιές μικροβίων) αλλά και οριζόντια σε άλλα είδη Mandel, 7 th ed 2010
Mechanism β- Lactam Macrolide Aminoglycoside Sulfonamide Tetracycline Trimethoprim Quinolone Glycopeptide Lincosamide, Streptogramin Enzymatic alteration Decreased permeability +++ +++ + (GN) + + (GN) + (GN) ++ (GN) + (GN) + (GN) + (GN) ++ (GN) + (GN) Efflux + + ++ +++ + Alteration of target site ++ ++ +++ ++ + +++ +++ +++ +++ Protection of target site Overproduction of target Bypass of inhibited process Bind-up antibiotic ++ + ++ ++ + + + ++ Mandel, 7 th ed 2010
Albumin,fibronectin, collagen Elecrtostatic/hydrophobic forces Ionic stregth Osmolarity, Urinary PH Τα βακτήρια στα biofilms παρουσιάζουν κυρίως ενδογενή αντίσταση στα αντιβιοτικά καθώς εκφράζουν γονίδια που τα καθιστούν φαινοτυπικά διαφορετικά Τα βακτήρια στα biofilms μπορούν να επιβιώσουν σε συγκεντρώσεις αντιβιοτικού 1000-1500x των συνήθων Δημιουργία «κρούστας»= απόφραξη πρόθεσης Biofilm με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Tanke et al, World J Urol 2006
50% ασθενών με μακροχρόνιο καθετηριασμό αλλαγή ουροκαθετήρα λόγω απόφραξη από κρυστάλλους συνήθως Proteus m. 90% J stent σιλικόνης είναι αποικισμένα, 27% κλινική λοίμωξη (77% Gram+, 15% Gram-, 8% Candida) Χρόνια προστατίτιδα: συχνό το πρόβλημα της δημιουργίας biofilm με αρνητικές τις καλλιέργειες ούρων λόγω μεγάλης συγκέντρωσης των μικροβίων μόνο βαθιά στον προστατικό ιστό Λίθοι: συχνή αιτία παραμονής λοίμωξης λόγω biofilm Δυσκολία εκρίζωσης μικροβίων συχνές υποτροπές συχνά ανάπτυξη πολυανθεκτικών μικροβίων Tenke et al, World J Urol 2006
Gram (+) cocci methicillin-resistant S. aureus (MRSA) methicillin-resistant coagulase negative staphylococci (MRCoNS) vancomycin-resistant enterococci (VRE) Species producing AmpC β-lactamases Enterobacter Cloacae, Klebsiella spp, E. Coli Gram (-) Species producing extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) (cefotaxime, ceftazidime, cefotriaxone + aztreoname) Klebsiella spp, E. Coli (CTX-M-15) K pneumoniae carbapenemases (KPCs) Metallo-β-lactamases Oxacillinases New Delphi metallo-β-lactamase (NDM) 1 Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa
WHONET Greece, 2010
CTX-M-15 παράγοντα στελέχη: σημαντικό αίτιο UTI κοινότητας Παράγοντες κινδύνου: Πρόσφατη χρήση αντιβιοτικών Πρόσφατη νοσηλεία ή διαμονή σε κέντρο αποκατάστασης/ καθετηριασμός ουρ. κύστης Ηλικία>65, άρρεν φύλο, συνοδά νοσήματα Ben-Ami et al, CID 2009 Oteo et al, Curr Op Inf Dis 2010
Pathogen Staphylococcus aureus Enterococci Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Resistance Phenotype β-lactams: Penicillin β-lactams: Methicillin, oxacillin, nafcillin, and cephalosporins (MRSA) Glycopeptides: GISA Glycopeptides: GRSA β-lactams (ampicillin) Aminoglycosides Vancomycin Linezolid Quinupristin-dalfopristin β-lactams Aminoglycosides Fluoroquinolones MDR β-lactams TMP-SMX Fluoroquinolones MDR β-lactams Fluoroquinolones Aminoglycosides β-lactams Aminoglycosides Quinolones
WHONET Greece, 2010 Χειρουργικά τμήματα (όλα τα δείγματα) Ιούλιος-Δεκ 2010 Aπομόνωση πολυανθεκτικών στελεχών/ σύνολο στελεχών Aντοχή S. Aureus MRSA 8,7% 40% Klebsiella pn.(r: ceftazidime, ciprofloxacin, tobramycin) Proteus m. (R: ceftazidime, ciprofloxacin, tobramycin) Pseudomonas aer. (R: ceftazidime, ciprofloxacin, tobramycin) 8,8% 47% 4,4% 15% 10% 17% Enterococcus spp (R: vancomycin) 9% 6.6% Acinetobacter (R: ceftazidime, ciprofloxacin, amikacin) 5,4% 81,6%
Όταν υπάρχει αντοχή σε κεφαλοσπορίνες, και πενικιλλίνες+bli συχνά αντοχή και σε άλλες κατηγορίες αντιβιοτικών όπως κινολόνες, τριμεθοπρίμη και αμινογλυκοσίδες Livermore et al, J Antimicrob Chemither 2007
Εκτίμηση της σοβαρότητας της λοίμωξης ανάλογα με την κλινική εικόνα (υποψία μικροβιαιμίας) Αφαίρεση ουροκαθετήρα Λήψη ουροκαλλιέργειας και καλλιέργειας αίματος Αποκατάσταση ουρολογικών ανωμαλιών Έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής ανάλογα με τα στελέχη και τις αντοχές του ιδρύματος σε αναμονή των καλλιεργειών και αναλόγως προσαρμογή της αγωγής με γνώμονα: Την MIC Το φάσμα του αντιβιοτικού (de-escalation) EAU/ ESIU Mandel, 7 th ed, 2010
Complicated UTI Experts: σοβαρές λοιμώξεις σε νοσηλευόμενους κίνδυνος ουροσήψης εμπειρική θεραπεία ΟΠΩΣΔΗΠΟΤΕ και με ΑΝΤΙΨΕΥΔΟΜΟΝΑΔΙΚΟ Διάρκεια θεραπείας 7-14 d 21 d σοβαρές λοιμώξεις EAU/ ESIU
EAU/ ESIU
Ενδογενής αντίσταση σε pseudomonas και proteus ΜΗ ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΗ ΣΕ UTI Pallett et al, J Antimicrob Chemoth 2010
90% MRSA Staph aureus = ανθεκτικός και στις κινολόνες Vancomycin 30mg/kg/ day (MIC<1, trough levels 15-20 μg/ml Teicoplanin 10-12mg/kg με διπλάσια δόση φόρτισης Daptomycin 4-8mg/ kg
In vitro και in vivo μελέτες: β-λακταμικά και αμινογλυκοσίδες εμποδίζουν τη δημιουργία νέων biofilms Οι κινολόνες έχουν τη δυνατότητα να εισδύουν στα biofilms και έχουν καλύτερη δράση στα νέα και τα παλιά biofilms παραμένοντας σε υψηλές συγκεντρώσεις για 1-2 w Tenke et al, World J Urol 2006
Develop and implement written guidelines for use of urinary catheters Ensure that supplies necessary for aseptic-technique catheter insertion are available Ensure sufficient trained personnel and resources for surveillance of catheter use and outcomes Perform surveillance of CA-UTI in high-risk groups or units, using valid methodology Educate health care personnel about CA-UTI prevention techniques Insert urinary catheters only when necessary and remove them when appropriate Consider alternatives, such as condom or in-and-out catheterization, when appropriate Practice hand hygiene upon insertion and any manipulation of the catheter and site Insert catheters using aseptic technique and sterile equipment Use gloves, a drape, and sponges; a sterile or antiseptic solution for cleaning the urethral meatus; and a single-use packet of sterile lubricant jelly for insertion Properly secure catheter to prevent movement Maintain a sterile, continuously closed drainage system Do not disconnect the catheter and drainage tubes unless the catheter must be irrigated To examine urine, aspirate a small sample from the sampling port with sterile syringe Collect larger volumes of urine for special analyses aseptically from the drainage bag Maintain unobstructed urine flow Empty collecting bag regularly, use separate collecting container for each patient Keep the collecting bag below the level of the bladder at all times Routine hygiene is appropriate for cleaning the meatal area Adapted from Lo E, Nicolle L, Classen D, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008
Επί υποψίας λοίμωξης από πολυανθεκτικό(ά) μικρόβιο(α): Εκτίμηση της κλινικής κατάστασης Αλλαγή καθετήρων Λήψη ουρο- και αιμο- καλλιεργειών Έναρξη εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής ανάλογα: o με τα στελέχη του νοσοκομείου και την ευαισθησία τους o αποφυγή αντιβιοτικών που έλαβε ο ασθενής τους προηγούμενους 3 μήνες Παράλληλα αντιμετώπιση του ουρολογικού προβλήματος Επί βαριάς κατάστασης (ουροσήψη) ιδιαίτερη προσοχή να δίνονται τα αντιβιοτικά στις μέγιστες δόσεις De-escalation με βάση το αντιβιόγραμμα