Κλινικές ενδείξεις της ποζιτρονικής τομογραφίας (PET-CT)

Κλινικές ενδείξεις της ποζιτρονικής τομογραφίας (PET-CT) Ευαγγελία Σκούρα, MSc, PhD Πυρηνικός Ιατρός, Βιοϊατρική, Επ. Συνεργάτης τμήματος Πυρηνικής Ιατρικής-PET/CT ΓΝΑ Ο Ευαγγελισμός

PET (ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΚΠΟΜΠΗΣ ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΩΝ) Απεικόνιση με χρήση ραδιοϊσοτόπων εκπομπής ποζιτρονίων ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΟ -αντισωματίδιο του ηλεκτρονίου (ίδια μάζα, αντίθετο φορτίο)

Πώς λειτουργεί? 11 C, 15 O, 13 N, 18 F: ισότοπα με έλλειμμα σε νετρόνια. Επιτυγχάνουν σταθερότητα μέσω μετατροπής ενός πρωτονίου σε νετρόνιο με ταυτόχρονη εκπομπή ενός ποζιτρονίου (β+) κι ενός νετρίνου Μετά την εκπομπή του, το ποζιτρόνιο χάνει την ενέργεια με αλληλεπιδράσεις στους περιβάλλοντες ιστούς μέχρι να εξουδετερωθεί αμοιβαία με ένα ελεύθερο ηλεκτρόνιο (εξαΰλωση), και ακολουθεί η παραγωγή δύο φωτονίων γ, με αντίθετη κίνηση και ίση ενέργεια 511KeV (δίδυμη γένεση)

Τι είναι η Ποζιτρονική Τομογραφία (ΡΕΤ) Τα φωτόνια εκπέμπονται σε αντίθετη φορά, ανιχνεύονται και καταγράφονται πρακτικά ταυτόχρονα από ανιχνευτές του δακτυλίου της ΡΕΤ, σε αντιδιαμετρικά αντίθετη θέση. Πολλαπλές καταγραφές γεγονότων εξαΰλωσης επιτρέπουν με αρκετά μεγάλη ακρίβεια τον προσδιορισμό της θέσης προέλευσης τους και συνεπώς την ανατομική θέση όπου έχει συγκεντρωθεί το ραδιοϊσότοπο

PET ΑΝΙΧΝΕΥΤΕΣ γ 511 KeV e (+) e (-) -Εξαΰλωση -δίδυμη γένεση φωτονίων με αντίθετη κίνηση και ίση ενέργεια (511keV ) γ 511 KeV PET ΑΝΙΧΝΕΥΤΕΣ

PET/CT Το 2001 εισάγεται στην κλινική πράξη η υβριδική-fusion τεχνική, η ποζιτρονική υπολογιστική τομογραφία, PET/CT Πραγματοποιεί τις δύο μελέτες σε μια εξέταση, προσφέροντας ανατομικές και μεταβολικές πληροφορίες ταυτόχρονα, που διευκολύνει: Την ακριβή εντόπιση μικρών εστιών αυξημένης μεταβολικής δραστηριότητας Την διάκριση μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών δομών με υψηλό μεταβολισμό Συμπληρωματικές, όχι όχι ανταγωνιστικές CT: δίνει ανατομικές ΡΕΤ: δίνει λειτουργικές λεπτομέρειες αλλά πληροφορίες αλλά είναι καθόλου μεταβολικές φτωχή σε σε ανατομικές πληροφορίες λεπτομέρειες

PET ραδιοφάρμακα

18 F-φθόριο-2-δεόξυ γλυκόζη, [ 18 F]FDG Η γλυκόζη μεταφέρεται εντός των κυττάρων με πρωτεΐνες της κυτταρικής μεμβράνης (Glucose Transporters-Glut). Εντός των κυττάρων η γλυκόζη φωσφορυλιώνεται μέσω της εξοκινάσης. Στην [ 18 F]FDG, η έλλειψη του οξυγόνου στη θέση 2 εμποδίζει την περαιτέρω γλυκόλυση. Το φωφορυλιωμένο μόριο παραμένει αδιάσπαστο και παγιδευμένο εντός του κυττάρου. Στα καρκινικά κύτταρα: Η υψηλή συγκέντρωση [ 18 F]FDG αντικατοπτρίζει αυξημένο μεταβολισμό της γλυκόζης

[ 18 F]FDG - PET/CT Πρωτόκολλο απεικόνισης Νηστεία 4-6 ωρών, Glu<180-200mg/dl (11mmol /lit)- όχι ινσουλίνη ~370 MBq (10mCi) [ 18 F]FDG I.V. Αναμονή: ανάπαυση, όχι ομιλία, όχι κινήσεις κεφαλής, όχι μάσηση Ικανοποιητική θερμοκρασία (ηρεμιστικά?) περιβάλλοντος (αποφυγή φαιού λίπους) Απεικόνιση 1 ώρα μετά τη χορήγηση

Πλεονεκτήματα PET/CT με [ 18 F]FDG 1 ο Πλεονέκτημα Ικανοποιητική διακριτική ικανότητα 4-6mm 2 ο Πλεονέκτημα Ολόσωμη τομογραφική λήψη. Πάντα! (Από τη βάση του κρανίου ως το μέσο των μηρών)

Πλεονεκτήματα PET/CT με [ 18 F]FDG 3 ο Πλεονέκτημα Ικανοποιητική Δοσιμετρία (Xρόνος Ημιζωής 18 F:110 min Ταχύς μεταβολισμός και απέκκριση) PET~11mSv + ldct~10msv= PET/CT~ 21mSv cect ~26mSv Tl 201 Ga 67 ~28mSv ~35mSv

Πλεονεκτήματα PET/CT με [ 18 F]FDG 4 ο Πλεονέκτημα Δεν υπάρχουν ανεπιθύμητες ενέργειες στη φαρμακευτική ουσία (Eπισημασμένη Γλυκόζη) 5 ο Πλεονέκτημα Εύκολη προετοιμασία Σύντομη χρονική διάρκεια (1 ώρα αναμονή μετά την χορήγηση [ 18 F]FDG και ~20-25min λήψεις)

Πλεονεκτήματα PET/CT με [ 18 F]FDG 6 ο Πλεονέκτημα Το Mεγαλύτερο πλεονέκτημα! PET: Διαπίστωση μεταβολικών αλλαγών (που προηγούνται των μορφολογικών) PET/CT: Συνδυασμός μεταβολικών με μορφολογικές πληροφορίες

Ανάλυση εικόνας Ποσοτικοποίηση Οπτική ανάλυση Ημιποσοτική ανάλυση πρόσληψης: Standardized uptake value, SUV Activity in ROI (microcuries/ml) SUV = ---------------------------------------- Dose (mci) /Weight (kg)

EΝΔΕΙΞΕΙΣ Ενδείξεις PET/CT για τις οποίες δεν χρειάζεται έγκριση από το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας (ΚΕΣΥ) του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης 1) ΜΟΝΗΡΗΣ ΟΖΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ 2) ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ: 2α) Σταδιοποίηση κατά την αρχική διάγνωση 2β) Σταδιοποίηση μετά από θεραπεία 3) ΝΟΣΟΣ HODGKIN: Έλεγχος υπολειπόμενης νόσου μετά από θεραπεία 4) ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ: Στο διάχυτο εκ μεγάλων Β κυττάρων Έλεγχος υπολειπόμενης νόσου μετά από θεραπεία 5) ΜΕΛΑΝΩΜΑ: Σταδιοποίηση (για απομακρυσμένες μεταστάσεις) 6) ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ: Υποτροπή (εφόσον το ολόσωμο σπινθηρογράφημα με I-131 είναι αρνητικό και η θυρεοσφαιρίνη αυξημένη) 7) ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ-ΤΡΑΧΗΛΟΥ: 7α) Διάγνωση (αγνώστου πρωτοπαθούς) 7β) Σταδιοποίηση 7γ) Υποτροπή 8) ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ. Σταδιοποίηση (προ της χειρουργικής επέμβασης) 9) ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ. Σταδιοποίηση (προ θεραπευτικής μεταστασεκτομής) 10) ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ ΑΓΝΩΣΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ. Διάγνωση 11) ΟΡΧΕΙΣ. Υποτροπή Σεμινώματος 12) ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ 12α) Υποτροπή ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ 1β) Υποτροπή ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΩΟΘΗΚΩΝ

[ 18 F]FDG-PET/CT Λεμφώματα Αρχική σταδιοποίηση Έκταση λεμφαδενικής νόσου Νόσος πάνω ή και κάτω από το διάφραγμα Ύπαρξη εξωλεμφαδενικής εντόπισης Διήθηση μυελού (κατευθυνόμενη βιοψία) Επανασταδιοποίηση μετά το πέρας της αγωγής υπολειπόμενη νόσος ή ίνωση Πρώιμη εκτίμηση θεραπευτικού αποτελέσματος (interim) Συνέχιση ή τροποποίηση της θεραπείας Κατεύθυνση βιοψίας σε πιθανή εξαλλαγή Παρακολούθηση-έλεγχος υποτροπής

Ταξινόμηση κατά WHO των HL Κλασσικό HL (95%) οζώδης σκλήρυνση πλούσιο σε λεμφοκύτταρα Μικτής κυτταροβρίθειας λεμφοπενικός τύπος Οζώδης λεμφοεπικρατητικός τύπος (5%)

Συχνότητα των διαφόρων υποτύπων NHL σε ενήλικες

Προσλαμβάνουν όλα τα λεμφώματα [ 18 F]FDG;

Αξιόπιστη(>95% περιπτώσεων πρόσληψη FDG) Hodgkin διάχυτο εκ μεγάλων Β κυττάρων NHL οζώδες (follicular) NHL Mantle cell NHL Burkitt Μέτρια αξιόπιστη (50%-90% πρόσληψη FDG) MALT NHL (εξωλεμφαδενικός τύπος) Marginal zone NHL μικρολεμφοκυτταρικό NHL περιφερικο T-cell NHL Elstrom R et al. Blood 2003 Hoffmann M et al. Oncology 2003

Λεμφώματα: απουσία FDG πρόσληψης Συνολικά 6% Μεγαλύτερο ποσοστό σε: MALT (47%) Μικρολεμφοκυτταρικό λέμφωμα, SLL (17%) -Λέμφωμα δέρματος : ασθενής πρόσληψη FDG (56%), ανεξαρτήτως ιστολογίας Ήπιο (Indolent) (16%) > επιθετικό (6%) Weiler-Sagie et al, J Nucl Med, 2010

[ 18 F]FDG-PET/CT Λεμφώματα-Σταδιοποίηση Η κλινική χρησιμότητα της [ 18 F]FDG-PET/CT εξαρτάται από τον ιστοπαθολογικό υπότυπο. HL ή DLBCL NHL, συμμετοχή λεμφαδένων: ευαισθησία και ειδικότητα 94% και 100%, συμμετοχή οργάνων 88% και 100% Συνολική (pooled) ευαισθησία: 91% Isasi CR et al. Cancer 2005 Stumpe KD, et al. Eur J Nucl Med 1998 Hutchings M, etal. Blood 2006 Gallamini A, et al. J Clin Oncol 2007 Haioun C, et al. Blood 2005

A number of studies have shown PET(CT) is superior to CT for staging From Cheson BD. Role of functional imaging in Management of Lymphoma JCO May 2011.

[ 18 F]FDG-PET/CT Λεμφώματα-Επανασταδιοποίηση 80% ασθενών με HD και 40% με NHL παρουσιάζουν ακτινολογικά υπολειπόμενη μάζα μετά το πέρας της αρχικής θεραπείας 10%-20% από αυτούς αποδεικνύεται ότι έχουν ενεργό νόσο με βιοψία Ασθενείς με PET (-) : καλή πρόγνωση Ασθενείς με PET (+): κακή πρόγνωση Κριτήρια εκτίμησης θετικής ή αρνητικής ΡΕΤ μετά το πέρας της θεραπείας: βλάβη<2εκ: θετική οποιαδήποτε πρόσληψη >bkg 2εκ: θετική η πρόσληψη>αγγειακών δομών ΜΣΘΡ NPV: 81%-100% PPV: 69%-100% Σήμερα: κριτήρια Deauville Coiffier 1991, Glen &Kumar 1991, Israel 1988,Surbone 1988 Segall 2001,Hoskin 2001, Lowe 2002, Canellos 1998

[ 18 F]FDG-PET/CT απεικόνιση στο τέλος της θεραπείας: πρόβλεψη της πρόγνωσης και της κλινικής έκβαση NHL HL p<0.00001 p<0.001 Spaepen, JCO 2001 De Wit, Annals Oncol 2001 Progression free survival FDG+ vs. FDG-

[ 18 F]FDG-PET/CT Λεμφώματα-Επανασταδιοποίηση Πρώιμη εκτίμηση ανταπόκρισης (interim) Κριτήρια εκτίμησης θετικής ή αρνητικής ΡΕΤ μετά από 2 κύκλους ΧΜΘ Κυρίως σε Hodgkin: κριτήρια ΡΕΤ-κριτήρια Deauville Μελέτες για non-hodgkin: Κριτήρια ΡΕΤ: αρχική ΡΕΤ δsuv 66% Σήμερα: κριτήρια Deauville Stumpe KD, et al. Eur J Nucl Med 1998 Hutchings M, etal. Blood 2006 Gallamini A, et al. J Clin Oncol 2007 Haioun C, et al. Blood 2005

[ 18 F]FDG-PET/CT Λεμφώματα-Επανασταδιοποίηση Πρώιμη εκτίμηση ανταπόκρισης (interim) Αποτελέσματα interim [ 18 F]FDG-PET/CT μετά από 2 κύκλους ΧΜΘ: συσχέτιση με επιβίωση ελεύθερη νόσου σε ΗL και DLBCL NHL. HD: 2ετής PFS 95% σε αρνητικό interim PET 12.8% σε θετικό interim PET DLBCL NHL: 2ετής PFS 88.8% σε αρνητικό interim PET 43% σε θετικό interim PET Stumpe KD, et al. Eur J Nucl Med 1998 Hutchings M, etal. Blood 2006 Gallamini A, et al. J Clin Oncol 2007 Haioun C, et al. Blood 2005

Κριτήρια κλίμακας Deauville 2009

UPDATED κριτήρια για θετική PET 1 negative 2 uptake mediastinal blood pool 3 mediastinal blood pool < uptake liver 4 uptake moderately > liver 5 uptake markedly >liver or new lymphoma lesions But threshold should also depend on intended management following PET scan: If escalating on +ve PET scan use 4 If de-escalating treatment on ve PET scan use 3 Barrington et al. JCO 2014

Προγνωστική αξία HL: Interim [ 18 F]FDG-PET/CT ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας Εμμένουσα πρόσληψη: φτωχή πρόγνωση Υποτροπή: PET/CT(+) 27% vs PET/CT(-) 2.3% Προγνωστική αξία FDG-PET: HL>NHL NHL: Χαμηλότερη NPV και PPV Dann et al, Blood 2007

Ανίχνευση εξαλλαγής Ήπια (Indolent) NHL (οζώδες, Mantle cell) και λευχαιμία (κυρίως ΧΛΛ) μπορεί να εξαλλαγούν σε επιθετικό λέμφωμα Η πρόσληψη της [ 18 F]FDG σχετίζεται με τη διαφοροποίηση του όγκου [ 18 F]FDG-ΡΕΤ/CT: βοηθά στην επιλογή θέση βιοψίας σε ασθενείς με πιθανή εξαλλαγή: υψηλή ευαισθησία, ειδικότητα, NPV

[ 18 F]FDG-PET/CT Λεμφώματα-Επανασταδιοποίηση ΠΟΤΕ? >20-30 μέρες μετά ΧΜΘ (τουλάχιστον 2wks) > 8-12 εβδομάδες μετά ΑΚΘ 1-4 μέρες πριν τον επόμενο κύκλο ΧΜΘ (interim)

ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ Σύνηθες εύρημα Πλειονότητα καλοήθης (αμάρτωμα, κοκκίωμα) 40% κακοήθης (10%-30% μετάσταση) Πρώτο απεικονιστικό εύρημα σε 20%-30% καρκίνων πνεύμονα

ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ (SPN) πότε χαρακτηρίζεται θετικός με κριτήρια PET; ΚΡΙΤΗΡΙΑ Για όζους > 1 cm: πρόσληψη [ 18 F]FDG >αγγειακών δομών μεσοθωρακίου Ή SUVmax>2.5 Για όζους < 1 cm: αξιολογείται οποιαδήποτε ορατή πρόσληψη

[ 18 F]FDG- PET/CT και SPN [ 18 F]FDG-PET στην ανίχνευση κακοήθειας ευαισθησία: 83%-100%, μετα-ανάλυση επί 1474 SPNs ευαισθησία 97% ειδικότητα: 69%-100% Το μέγεθος του SPN έχει σημασία στην αξιολόγηση της εξέτασης: μικροί όζοι (<7mm) μπορεί να μην προσλαμβάνουν [ 18 F]FDG Αρνητική [ 18 F]FDG-PET μελέτη: η πιθανότητα του SPN να είναι κακοήθης ~3% Gould MK et al JAMA 2001

ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ (SPN) ΡΕΤ ΨΕΥΔΩΣ [-] ΡΕΤ ΨΕΥΔΩΣ [+] Βρογχοκυψελιδικό Ca (αδενοκαρκίνωμα in situ) Καρκινοειδές Μέγεθος όζου < διακριτικής ικανότητας συστήματος (<6-8mm) Γλυκόζη ορού >200mg/dl Ενεργός κοκκιωματώδης ή μη φλεγμονή: Φυματίωση, Σαρκοείδωση, Κρυπτοκοκκίωση, Ιστοπλάσμωση, Ασπεργίλωση, Μυκητιασικές λοιμώξεις Διάφορες λοιμώξεις ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ~97% ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ~78%

[ 18 F]FDG-PET/CT Σταδιοποίηση NSCLC Σταδιοποίηση ασθενών υποψήφιων για ριζική θεραπεία PΕΤ vs συμβατική απεικόνιση (CT+Bone Scan+Brain MRI) Πιο ακριβής στην εκτίμηση T3/T4 σταδίου 83% vs 65% Schaffler etal. Radiology 2004-Lardinois et al. N Engl J Med 2003-Marrom EM et al : Radiology 1999

[ 18 F]FDG-PET/CT Σταδιοποίηση NSCLC PΕΤ vs συμβατική απεικόνιση (CT+Bone Scan+Brain MRI) Πιο ακριβής στην εκτίμηση Ν σταδιοποίησης (κυρίως σε λεμφαδένες ~1εκ) 85% vs 58% Ν σταδιοποίηση: Αποκάλυψη μεταστάσεων σε μη διογκωμένους λεμφαδένες. Διαφοροποίηση Ν2 από Ν3 σταδίου με Ευαισθησία 92%-93% Ohno Y et al Radiology 2008;248:643-654 Chin AY et al Radiology 2008;248:632-642 Steinert HC RSNA Syllabus 2007;57-65 Lardinois D et al J Clin Oncol 2005;23: 6846-53

[ 18 F]FDG-PET/CT Σταδιοποίηση NSCLC Μ σταδιοποίηση: [ 18 F]FDG-PET/CT vs συμβατική απεικόνιση: ακρίβεια στην ανίχνευση απομακρυσμένων μεταστάσεων 91% vs 80% Ανίχνευση μεταστατικής νόσου στο 10%-20% των ασθενών που είχαν θεωρηθεί χειρουργήσιμοι Ohno Y et al Radiology 2008;248:643-654 Chin AY et al Radiology 2008;248:632-642 Steinert HC RSNA Syllabus 2007;57-65 Lardinois D et al J Clin Oncol 2005;23: 6846-53

[ 18 F]FDG-PET/CT Σταδιοποίηση NSCLC Μ σταδιοποίηση: Ευαισθησία 100%-Ειδικότητα 80% σε μεταστάσεις επινεφριδίων Υψηλότερη διαγνωστική ακρίβεια στις οστικές μεταστάσεις (λυτικές - μικτές βλάβες) vs σπινθηρογράφημα οστών: ειδικότητα 95%-97% vs 57%-69% Εξαίρεση: Η MRI πιο ακριβής στις εγκεφαλικές μεταστάσεις Αυξάνει στάδιο ως και στο 27% των περιπτώσεων

[ 18 F]FDG-PET/CT NSCLC-προγνωστικές πληροφορίες Η σημασία του βαθμού πρόσληψης της FDG Standardised Uptake Value [SUV] Αυξημένη πρόσληψη: κακός προγνωστικός δείκτης (έκτασης νόσου, επιβίωσης) Η αυξημένη πρόσληψη συσχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα μεταστάσεων (Ν+Μ) SUV > 15 συσχετίζεται με - κεντρικούς όγκους - πτωχή διαφοροποίηση - διήθηση λεμφαδένων - διήθηση υπεζωκότα Li M. Lung Cancer, 2009. Al-Sharraf N. Eur J Cardiothorac Surg, 2008

SUVmax=24

[ 18 F]FDG-PET/CT Επανασταδιοποίηση NSCLC Δύσκολη η δδ μεταθεραπευτικής ίνωσης και ουλώδους ιστού από εμμένουσα νόσο ή υποτροπή [ 18 F]FDG-PET/CT: ευαισθησία 93%-100% και ειδικότητα 89%-92% Hellwig D, et al.eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006

[ 18 F]FDG-PET/CT Μελάνωμα-Ενδείξεις Δεν υπάρχει ρόλος για πρώιμο στάδιο AJC Ι και ΙΙ. Δεν αποκαλύπτει τη μικροσκοπική λεμφαδενική νόσο (SNB: απαραίτητη) Σε προχωρημένα στάδια: 100% ευαισθησία και 100% ειδικότητα για μεταστάσεις σε κοιλιακούς λεμφαδένες και όργανα Αλλαγές στη σταδιοποίηση σε 12%-34% Αλλαγή σε χειρισμό 8%-61% Havenka K, et al. Eur J Surg Oncol 2003 Jadvar H,et al. Clim Nucl Med 2000

[ 18 F]FDG-PET/CT Καρκίνος θυρεοειδούς Διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς: θηλώδης και θυλακιώδης (>90%) Ένδειξη: Ανίχνευση Υποτροπής (εφόσον το ολόσωμο σπινθηρογράφημα με I-131 είναι αρνητικό και η θυρεοσφαιρίνη αυξημένη) Ευαισθησία [ 18 F]FDG-PET/CT: 85% Τροποποίηση θεραπευτικής αντιμετώπισης: 23%-51% Horn J, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006 Zoller M, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007

[ 18 F]FDG-PET/CT Καρκίνος θυρεοειδούς Σε μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς: ανίχνευση υποτροπής σε ασθενείς με υψηλά επίπεδα καλσιτονίνης (>1000pg/ml) και αρνητικό ή αμφίβολο το συμβατικό απεικονιστικό έλεγχο Skoura E, et al. Nucl Med Commun 2010 Skoura E, et al.isrn Endocrinol. 2012

[ 18 F]FDG-PET/CT Καρκίνος κεφαλής-τραχήλου Ανίχνευση αγνώστης πρωτοπαθούς εστίας σε τραχηλική λεμφαδενοπάθεια Ασθενείς προσέρχονται με μεταστατική τραχηλική λεμφαδενοπάθεια από καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου (SCC) χωρίς εμφανή πρωτοπαθή εστία. [ 18 F]FDG-PET/CT : 25% αποκάλυψη πρωτοπαθούς βλάβης, ενώ CT και MRI(-)

Άγνωστη Πρωτοπαθής-Τραχηλική Λεμφαδενοπάθεια

Υπερτερεί όλων των απεικονιστικών μεθόδων στη σταδιοποίηση τόσο τοπικά όσο και στην ανίχνευση απομακρυσμένων μεταστάσεων [ 18 F]FDG-PET/CT: ευαισθησία 98%, ειδικότητα 92% και διαγνωστική ακρίβεια 96% Για CT και MRI αναφερόμενη ευαισθησία: 60%-88% και ειδικότητα 58%-86% [ 18 F]FDG-PET/CT Καρκίνος κεφαλής-τραχήλου Αρχική σταδιοποίηση Ανιχνεύει απομακρυσμένες μεταστάσεις μη ανιχνεύσιμες με άλλες μεθόδους σε 6%-10% Schoder et al.sem Nucl Med 2004 Vermeersch et al.eur J Nucl Med Mol Imag 2003

[ 18 F]FDG-PET/CT Καρκίνος κεφαλής-τραχήλου Αποκάλυψη Σύγχρονης κακοήθειας

[ 18 F]FDG-PET/CT Καρκίνος κεφαλής-τραχήλου Επανασταδιοποίηση Υπερέχει έναντι των συμβατικών απεικονιστικών μεθόδων στην ανίχνευση υπολειπόμενης νόσου υποτροπής μετά από θεραπεία Υψηλή ευαισθησία: 96% Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (ΝΡV): 97% Απαραίτητη προϋπόθεση: έλεγχος 6-8 εβδομάδες μακράν ακτινοθεραπείας Porceddu SV Head Neck 2005

[ 18 F]FDG-PET/CT Καρκίνος οισοφάγου Σταδιοποίηση Συμπληρωματική μέθοδος όταν ό όγκος κρίνεται εξαιρέσιμος μετά από σταδιοποίηση με CT και EUS σε υψηλού κινδύνου ασθενείς Χαμηλή ευαισθησία για τους επιχωρίους λεμφαδένες Αποκαλύπτει απομακρυσμένες μεταστάσεις 3%-37%

[ 18 F]FDG-PET/CT Καρκίνος οισοφάγου Εκτίμηση θεραπευτικού αποτελέσματος Στο τέλος θεραπείας: ευαισθησία 100%, ειδικότητα 55%, λόγω οισοφαγίτιδας

[ 18 F]FDG-PET/CT Καρκίνος παχέος εντέρου Αρχική Σταδιοποίηση Συμβάλλει κυρίως για ανίχνευση λεμφαδενικών κι απομακρυσμένων μεταστάσεων: λαγόνιοι, οπισθοπεριτοναϊκοί λεμφαδένες, ηπατικές και πνευμονικές μεταστάσεις Μεταβολή στη διαχείριση των ασθενών 15%-42% Σε ασθενείς με πιθανώς χειρουργήσιμες ηπατικές ή πνευμονικές μεταστάσεις: 49% τροποποίηση θεραπευτικής αντιμετώπισης Huebner RH, et al. J Nucl Med 2000

[ 18 F]FDG-PET/CT Καρκίνος παχέος εντέρου Ανίχνευση Υποτροπής Αύξηση CEA και φυσιολογικό τον συμβατικό απεικονιστικό έλεγχο Ευαισθησία 80%-100% Ειδικότητα 60%-71% PPV 89% NPV 100% Επανασταδιοποίηση μετά τη συμπληρωματική θεραπεία PPV: 77% NPV: 100% [ 18 F]FDG-PET/CT(-) αποκλείει υπολειπόμενη νόσο ή υποτροπή

Επανασταδιοποίηση

Λέμφωμα και Μετάχρονο Ca παχέος εντέρου

[ 18 F]FDG-PET/CT Άγνωστη πρωτοπαθής εστία Διηθημένοι λεμφαδένες Απομακρυσμένες μεταστάσεις Παρανεοπλασματικά σύνδρομα Ενδείξεις: Ανίχνευση της πρωτοπαθούς εστίας όταν η απεικόνιση και η ιστοπαθολογία απέτυχαν ενώ η εντόπιση του όγκου θα επηρεάσει την επιλογή της ΧΜΘ Στο 24.8% των ασθενών με αρνητικό το συμβατικό έλεγχο, η. [ 18 F]FDG-PET/CT ανιχνεύει την πρωτοπαθή εστία

[ 18 F]FDG-PET/CT Άγνωστη πρωτοπαθής εστία Ενδείξεις: Ανίχνευση υποτροπής σε ασθενείς με σεμίνωμα με αυξημένους καρκινικούς δείκτες ενώ ο υπόλοιπος έλεγχος είναι αρνητικός ή αμφίβολος [ 18 F]FDG-PET/CT: ανιχνεύει εστίες υπολειπόμενου όγκου σε ασθενείς με σεμίνωμα (ανώτερη της CT) Ευαισθησία, ειδικότητα, NPV και PPV: 88%, 95%, 90%, και 96% Σε μη σεμίνωμα: η [ 18 F]FDG-PET/CT παρά το γεγονός ότι δύναται να διακρίνει ενεργό υπολειπόμενο όγκο, αδυνατεί να διακρίνει το ώριμο διαφοροποιημένο τεράτωμα από ίνωση ή νέκρωση, στοιχείο σημαντικό για την εκτομή της μάζας λόγω πιθανής εξαλλαγής Hain SF, et al. Br J Cancer 2000 Cremerius U, et al. J Nucl Med 1998

[ 18 F]FDG-PET/CT Γυναικολογικός Καρκίνος Καρκίνος τραχήλου μήτρας Σημαντικό εργαλείο στην αρχική σταδιοποίηση για την ανίχνευση λεμφαδενικών και απομακρυσμένων μεταστάσεων και για την ανίχνευση υποτροπής. Έλεγχο της ανταπόκρισης στη θεραπεία Σε αρχική σταδιοποίηση: Βελτιώνει την Ανίχνευση υποτροπής, τοπικής και με ανίχνευση λεμφαδενικών και απομακρυσμένων απομακρυσμένες μεταστάσεις μεταστάσεων κατά 43% σε σχέση με CT Ευαισθησία 92%-96% Ειδικότητα 81%-100% Τροποποίηση θεραπείας σε 23.1%-48% Van der Veldt AA, et al. j Nucl Med 2008 Chung HH, et al. G ynecol Oncol 2007

[ 18 F]FDG-PET/CT Γυναικολογικός Καρκίνος Καρκίνος ωοθηκών Στην αρχική σταδιοποίηση μπορεί να συμβάλλει στην ανίχνευση εξωπυελικών μεταστάσεων. Μεγαλύτερη χρησιμότητα στην ανίχνευση υποτροπής, κυρίως σε ασθενείς με αυξημένο CA125 και αρνητικό/αμφίβολο το λοιπό έλεγχο με CT ή MRI. Αρχική σταδιοποίηση: ενδοπυελική νόσος ευαισθησία 81%, ειδικότητα 93.7% εξωπυελική 93.5% 93.7% Ανίχνευση υποτροπής: ευαισθησία 91% ειδικότητα 88% Αλλαγή στο θεραπευτικό χειρισμό: 25%-60% Kitajima, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008 Prakash P, et al. AJR Am J Roentgenol 2010 Gu P, et al. Eur J Radiol 2009

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Η ικανότητα της [ 18 F]FDG-PET/CT να ανιχνεύει νεοπλασίες εξαρτάται από διάφορους παράγοντες: μέγεθος, μεταβολική δραστηριότητα, περιβάλλοντες ιστούς και το επίπεδο της γλυκόζης στο αίμα

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Ψευδώς αρνητικά ευρήματα Μικρές εστίες <6-7mm Όγκοι με χαμηλό μεταβολικό ρυθμό: διαφοροποιημένοι νευροενδοκρινείς όγκοι, low-grade όγκοι Ιστολογικός τύπος: Καρκίνος προστάτη, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα Θέση όγκου: βάσεις πνευμόνων-αναπνευστικές κινήσεις και γειτνίαση με φυσιολογικές δομές που προσλαμβάνουν [ 18 F]FDG: εγκέφαλος, ουρογεννητικό σύστημα Πρόσφατη χορήγηση χημειοθεραπευτικών παραγόντων (φαινόμενο stunning) Μη καλή προετοιμασία με νηστεία ή σακχαρώδης διαβήτης: αυξημένα επίπεδα γλυκόζης J

Standard CT PET/CT

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Ψευδώς θετικά ευρήματα Αυξημένη πρόσληψη [ 18 F]FDG από ενεργοποιημένα μακροφάγα, ουδετερόφιλα, ινοβλάστες: Λοιμώξεις, φλεγμονές, κοκκιωματώδεις νόσοι, αποστήματα, θυρεοειδίτιδα Φυσιολογική κατανομή, μυική σύσπαση, φαιό λίπος Μετακτινικές αλλοιώσεις Αδενώματα Μετεγχειρητικές αλλοιώσεις:χειρουργικά τραύματα, στομίες, περιοχή πέριξ καθετήρα Αυξητικοί αιμοποιητικοί παράγοντες, G-CSF, GM- CSF:πρόσληψη σε μυελό

Skoura E, et al. Clin Nucl Med 2015 (ahead of print)

18 F-Choline Υπόστρωμα για σύνθεση φωσφατιδυλοχολίνης, κύριο φωσφολιπίδιο κυτταρικής μεμβράνης Εκτιμά τη σύνθεση των λιπιδίων της μεμβράνης Ρυθμός πολλαπλασιασμού

18 F-Choline Ανίχνευση υποτροπής καρκίνου του προστάτη σε ασθενείς με αυξημένο PSA και αρνητικά ή αμφίβολα ευρήματα στο συμβατικό απεικονιστικό έλεγχο

68 Ga-DOTA-πεπτίδια Ανάλογα σωματοστατίνης Απεικόνιση νευροενδοκρινών όγκων

Ευαγγελία Σκούρα, MSc, PhD Πυρηνικός Ιατρός Lskoura@yahoo.gr