ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΙατρικήΕρευνητικήΜεθοδολογία Ιατρική βασισμένη στην τεκμηρίωση Διατύπωση ερωτήσεων που μπορούν να απαντηθούν Πασχάλης Πάσχος Msc Ειδ/νος Γαστρεντερολογίας pashospas@hotmail.com
Τι είναι η Ιατρική βασισμένη στην τεκμηρίωση Η εφαρμογή στην κλινική πράξη των καλύτερωνδιαθέσιμωναποδείξεων σε συνδυασμό με την κλινική εμπειρία και τιςαξίεςκαιπροσδοκίεςτουασθενή Προσδοκίες ασθενή EBM Καλύτερων διαθέσιμων αποδείξεων κλινική εμπειρία
Πως ασκείται στην πράξη η Ιατρική βασισμένη στην τεκμηρίωση; Βήμα 1: μετατροπή της ανάγκης για πληροφορία σε ερώτηση που να μπορεί να απαντηθεί. Βήμα 2: αναζήτηση των κατά το δυνατόν καλύτερων στοιχείων Βήμα 3: κριτική αξιολόγηση των στοιχείων σε σχέση με την εγκυρότητα, τη βαρύτητα και τη δυνατότητα εφαρμογής τους Βήμα 4: συγκερασμός της κριτικής αξιολόγησης με την κλινική μας αρτιότητα και τις μοναδικές αξίες, περιστάσεις και ιδιοσυστασία του κάθε ασθενή μας. Βήμα 5: αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της αποδοτικότητάς μας
Ιατρική βασισμένη στην τεκμηρίωση: η πράξη «Μετάφραση» σε ερώτηση που δύναται να απαντηθεί
ΚΛΙΝΙΚΟ ΣΕΝΑΡΙΟ Γυναίκα 81 ετών εισάγεται λόγω δύσπνοιας προοδευτικά επιδεινούμενης, οιδημάτων κάτω άκρων και ωχρότητας τους τελευταίους 3 μήνες. Προηγουμένως ήταν υγιής, χωρίς χρόνιες παθήσεις και φαρμακευτική αγωγή. Κλινική εξέταση: έντονη ωχρότητα, οιδήματα κάτω άκρων άμφω με εντύπωμα, ελαττωμένη αισθητικότητα θέσεως και δόνησης στην ποδοκνημική και το άκρο πόδι άμφω, χωρίς όμως διατεταμένες σφαγίτιδες, και S3 καλπαστικό ρυθμό. Α/α θώρακος: κφ Εργαστηριακά ευρήματα: πολύ χαμηλή αιμοσφαιρίνη, αυξημένο μέσο όγκο ερυθρών αιμοσφαιρίων και πολύ χαμηλά επίπεδα βιταμίνης Β12.
Ερωτήσεις υποβάθρου προσκηνιακές ερωτήσεις Ποιες είναι οι αιτίες της ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12 Πόσο χρονικό διάστημα απαιτείται για την ανάπτυξη ανεπάρκειας Β12 λόγω έλλειψης βιταμίνης στην διατροφή; Η χρόνια από του στόματος χορήγηση Β12 (μετά την αρχική παρεντερική χορήγηση) έχει παρόμοια συμπτωματική και αιματολογική ανταπόκριση όπως η χρόνια παρεντερική χορήγηση, με χαμηλότερο κόστος και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες; Σε ασθενείς με απώλεια αισθητικότητας κατά την στιγμή της διάγνωσης της έλλειψης βιταμίνης Β12, πόσο πιθανό είναι τα νευρολογικά συμπτώματα να υποστραφούν, να παραμείνουν τα ίδια ή σταδιακά να επιδεινωθούν παρά τη θεραπεία τους επόμενους μήνες και χρόνια;
Ερωτήσεις υπόβαθρου Αναζητούν γενικές γνώσεις για κάποια κατάσταση ή πράγμα Αποτελούνται από δύο συστατικά στοιχεία: 1. Μία ερωτηματική ρίζα (ποιος, τι, πού, πότε, πώς, γιατί) και ένα ρήμα 2. Μια διαταραχή, δοκιμασία, θεραπεία ή κάποιο άλλο στοιχείο της φροντίδας υγείας Αναζήτηση απαντήσεων σε βιβλία
Προσκηνιακές ερωτήσεις Αναζητούν συγκεκριμένες γνώσεις που θα μπορούσαν να υποστηρίξουν κλινικές πράξεις ή αποφάσεις Αποτελούνται από τέσσερα συστατικά στοιχεία 1.Ασθενής, πληθυσμός και/ήπρόβλημα 2.Παρέμβαση (ή έκθεση), διαγνωστική δοκιμασία 3.Σύγκριση, αν έχει νόημα 4.Κλινικές εκβάσεις, συμπεριλαμβανομένου του χρόνου αν έχει νόημα
PICO Population (πληθυσμός) Intervention (παρέμβαση) Comparator (σύγκριση) Outcome (έκβαση)
Κλινικό σενάριο Γυναίκα 73ετών με ιστορικό συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και EF 40%, προσέρχεται στα τακτικά εξωτερικά. Τους τελευταίους 9 μήνες νοσηλέυτηκε δύο φορές λόγω επιδείνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας. Λαμβάνει εναλαπρίλη, ασπιρίνη και σιμβαστατινη, είναιτυπικήωςπροςτηνλήψητουςκαι δεν θέλει να ξαναμπεί στο νοσοκομείο. Σας ρωτά αν η προσθήκη ιρμπεσαρτάνης θα την βοηθήσει.
PICO Population ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια, ηλικιωμένος Intervention ιρμπεσαρτάνη Comparator κανένας Outcome μείωσηνοσηλείας, μείωση θνητότητας
Κλινικό ερώτημα Σε ηλικιωμένους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια είναι η ιμπερσαρτάνη αποτελεσματική στην μείωση της ανάγκης για νοσηλεία;
Γιατί χρειαζόμαστε το PICO; Εστιάζει την ερώτηση στον ασθενή Κάνει τον σχεδιασμό της στρατηγικής αναζήτησης και την αναζήτηση πιο αποτελεσματική Διευκολύνει στην αναζήτηση του κατάλληλου τύπου μελέτης
Τύποι Ερωτήσεων Διάγνωση: επιλογή και ερμηνεία διαγνωστικών δοκιμασιών Πρόγνωση: κλινική εξέλιξη, επιπλοκέςδιαταραχής Θεραπεία: επιλογή θεραπείας, όφελος, κόστος Βλάβη/Αιτιολόγηση: τα αίτια και τους παράγοντες κινδύνου ασθενειών Πρόληψη: μείωση πιθανότητας της νόσου προσδιορίζοντας και τροποποιώντας παράγοντες κινδύνου και διάγνωση νόσου πρώιμα με τη διαλογή Κόστος (οικονομικό)
Τι μελέτη να διαλέξω; Περιστατικό (case report); Σειρά περιστατικών (case series); Μελέτη ασθενή μάρτυρα (case control); Μελέτη διαχρονική (cross sectional); Μελέτη κοόρτης (cohort); RCT (τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική μελέτη);
Τύποι μελετών Διάγνωση: προοπτική μελέτη Πρόγνωση: cohort >case control> case series Θεραπεία: RCT > cohort > case control > case series Βλάβη/Αιτιολόγηση: RCT > cohort > case control > case series Πρόληψη: RCT > cohort > case control > case series Κόστος: οικονομική ανάλυση
Ποια στοιχεία να εμπιστευτώ; Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Τεκμηριωμένη ιατρική: πώς να ασκείτε και να διδάσκετε τεκμηριωμένη ιατρική. 3 η έκδοση, Ροτόντα 2010.
www.bestbets.org
Best Evidence Topics www.bestbets.org Κλινικά προβλήματα της Επείγουσας Ιατρικής Απάντηση με τις καλύτερες διαθέσιμες αποδείξεις. Συστηματικήπροσέγγισηαναπαρώγιμηκασυγκεκριμένη. Συγκεκριμένη μεθοδολογία αναζήτησης, ανασκόπησης, παρουσίασης Παρουσίαση των αποδείξεων
Στάδια Διατύπωση της κατάλληλης ερώτησης Αναζήτηση των στοιχείων Κριτική αξιολόγηση των στοιχείων Συνδυασμός των στοιχείων
Διατύπωση ερώτησης
Κλινικό σενάριο Ερώτηση «τριών τμημάτων» Ασθενής Παρέμβαση Έκβαση
Αναζήτηση των στοιχείων
MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Γκρίζα βιβλιογραφία (grey literature) Reference lists in reviews, guidelines Pharmaceutical industry trials registers National and international trials registers
Αναζήτηση στοιχείων Στρατηγική αναζήτησης: (1) πληθυσμός, υπό μελέτη πάθηση (2) παρέμβαση 3) τύπος μελέτης AND/OR
Αναζήτηση στοιχείων Ευαισθησία vs ακρίβεια Φίλτρο αναζήτησης Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions http://www.cochrane handbook.org/ Handbook for DTA Reviews http://srdta.cochrane.org/handbook dta reviews
Κριτική αξιολόγηση των στοιχείων
Κριτήρια επιλογής Συνάφεια με την ερώτηση (Relevance) Ποιότητα των μελετών Τύποι μελετών
Κριτική αξιολόγηση των στοιχείων
Παρουσίαση στοιχείων
Author, Date and Country Patient Group Study Type (level of evidence) Outcomes (κλινικά σχετικές εκβάσεις) Study Weaknesses (μεθοδολογικές αδυναμίες, καταλληλότητα μελέτης)
Comment(s) «Μετάφραση» των στοιχείων Απαντούν τα στοιχεία στο κλινικό ερώτημα; Ποιότητα στοιχείων Συνάφεια στοιχείων Σχόλια για θέματα κόστους, εκπαίδευσης, διαθέσιμων πηγών. clinical bottom line Μια φράση που απαντά στην ερώτηση Δήλωση της έλλειψης στοιχείων