ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ

ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΙΣΗΓΗΤΗΣ: ΣΠΟΥ ΑΣΤΗΣ: Κ. ΒΑΡΣΑΜΙ ΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΝΑΝΟΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΣΕΛΙ Α ΠΡΟΛΟΓΟΣ 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 2 A. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ I. ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ; 5 II. ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ 7 III. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ 11 IV. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 21 V. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 24 VI. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ 27 VII. ΠΡΟΛΗΨΗ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ 28 Β. ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ι. ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΕ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ 35 1. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ 35 2. ΣΤΟΧΟΙ 39 3. ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ 40 α. ΚΡΥΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 40 β. ΘΕΡΜΟΤΗΤΑ 41 γ. ΜΑΛΑΞΗ 41 δ. ΗΛΕΚΤΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 41 ε. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 41 στ. ΚΗ ΕΜΟΝΕΣ 42 ΙΙ. Η ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ 43 1.Η ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΑ ΟΣΤΑ 43 α. Η ΣΧΕΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΦΟΡΤΙΣΕΩΝ 43

ΚΑΙ ΟΣΤΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ β. Η ΕΛΛΕΙΨΗ ΦΥΣΙΚΗΣ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ 45 γ. ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΑ ΟΣΤΑ ΤΩΝ ΑΘΛΗΤΩΝ 46 δ. Ο ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΙΣ 47 ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ 2. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ 49 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ 3. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ 50 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ 4. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 51 ΣΟΒΑΡΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ 5. Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΟΝ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟ 52 ΤΟΥ ΑΡΙΘΜΟΥ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΥΝΕΠΕΙΩΝ ΤΩΝ ΠΤΩΣΕΩΝ 6. ΑΣΚΗΣΗΣ ΠΟΥ ΕΝ ΕΙΚΝΥΝΤΑΙ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΗΣ 53 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ 7.ΑΣΚΗΣΗΣ ΠΟΥ ΑΝΤΕΝ ΕΙΚΝΙΝΤΑΙ ΚΑΙ ΚΙΝΗΣΗΣ 55 ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ 8. ΚΙΝΗΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 56 9.Υ ΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 61 10.ΟΜΑ ΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ 61 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ 11. ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ ΓΙΑ ΤΟ ΣΠΙΤΙ. 64 ΕΠΙΛΟΓΟΣ 66 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 67

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Είναι γεγονός ότι δεν απέχει πολύ η εποχή που η οστεοπόρωση θεωρούνταν από τους περισσότερους ένα αναγκαίο επακόλουθο των γηρατειών όπου δεν µπορείς να κανείς τίποτα. Στις µέρες µας η εικόνα αυτή έχει αλλάξει. Η οστεοπόρωση αντιπροσωπεύει σήµερα ένα σηµαντικό πρόβληµα δηµοσιάς υγείας. Οι φυσικοθεραπευτές καλούνται συχνά να βοηθήσουν ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο για ανάπτυξη οστεοπόρωσης ή που έχουν ήδη προσβληθεί από αυτήν. Εποµένως η θεραπευτές οφείλουν να γνωρίζουν την εξέλιξη της νόσου και τον ρόλο της άσκησης στην πρόληψη και αντιµετώπισή της. Ελπίζω η εκπόνηση αυτής της εργασίας να βοηθήσει τους συναδέλφους µου και εµένα στην προσέγγιση των οστεοπορωτικών ασθενών. Στο σηµείο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω τον εισηγητή µου καθηγητή κ. Βαρσαµιδη Κωνσταντίνο για την ευκαιρία που µου έδωσε να ασχοληθώ µε το θέµα αυτό καθώς και όλους όσους συνέβαλαν στην ολοκλήρωση της εργασίας αυτής. 1

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στις µέρες µας, είναι πλέον παραδεκτό από όλους όσους ασχολούνται µε την οστεοπόρωση πως είναι ένα νόσηµα µε πολύ µεγάλες κοινωνικές και οικονοµικές επιπτώσεις. Στις αναπτυγµένες χώρες είναι ένα συχνά εµφανιζόµενο νόσηµα.. Η οστεοπόρωση αναφέρεται ως µία σιωπηλή (ασυµπτωµατική) νόσος, διότι οι ασθενείς δεν µπορούν να αισθανθούν ή να αντιληφθούν ότι τα οστά τους γίνονται όλο και πιο αδύναµα καθώς εξελίσσεται η νόσος. Η οστεοπόρωση είναι µία σοβαρή, ευρέως διαδοµένη και αυξανόµενη απειλή για τη δηµόσια υγεία. Ο επιπολασµός της οστεοπόρωσης αυξάνεται συνεχώς καθώς αυξάνεται ο αριθµός των µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών στο γενικό πληθυσµό. 2

Σύµφωνα µε τις εκτιµήσεις του ιεθνούς Ιδρύµατος Οστεοπόρωσης αναµένεται ότι το 2010, 52 εκατοµµύρια γυναίκες πάνω από 50 ετών θα έχουν οστεοπόρωση και οστεοπενία, ενώ το 2020 θα είναι 61 εκατοµµύρια παγκοσµίως. Πέραν των επιπτώσεων στον ίδιο τον άνθρωπο, το οικονοµικό κόστος της οστεοπόρωσης είναι τεράστιο. Υπολογίζεται ότι, σε παγκόσµιο επίπεδο, 1 στις 3 γυναίκες και 1 στους 8 άνδρες ηλικίας άνω των 50 ετών πάσχουν από οστεοπόρωση. Στην Ελλάδα εκτιµάται ότι το 19% των γυναικών πάσχουν από µετεµµηνοπαυσιακή οστεοπόρωση ενώ το 50% άνω των 70 ετών πάσχει από σπονδυλική οστεοπόρωση. Η υψηλή νοσηρότητα και θνησιµότητα µετά από ένα οστεοπορωτίκο τραύµα είναι διαπιστωµένη. Στις γυναίκες τρίτης ηλικίας το ¼ θα υποστεί κάταγµα ισχίου.μετά το κάταγµα το 60% θα επιβιώσει πέρα τού έτους και από αυτούς µόνο το 50% θα επανακτήσει τη λειτουργική τού κατάσταση, ενώ οι υπόλοιποι δεν θα είναι ικανοί να αυτοεξυπηρετηθούν. Το κόστος επίσης τις νοσηλείας για κατάγµατα ισχίου σε έδαφος οστεοπόρωσης είναι υψηλό. το 1995 στην Ελλάδα το κόστος έφτασε τα 10 δις δραχµές ενώ στις ΗΠΑ τι ίδιο έτος το κόστος έφτασε τα 14 δίς δολάρια. Πρέπει να τονίσουµε ότι στην χώρα µας υπάρχει ο Ελληνικός σύλλογος υποστήριξης ασθενών µε οστεοπόρωση που στίζει και βοηθά τα άτοµα αυτά. Η παγκόσµια Οργάνωση Υγείας υπολογίζει ότι τα επόµενα 50 χρόνια θα παρουσιαστεί τετραπλασιασµός των οστεοπορωτικών καταγµάτων. Λόγω τις ταχείας αύξησης του προσδόκιµου ζωής στις αναπτυσσόµενες χώρες, αλλά και της µεγαλύτερης αστικοποίησης των πληθυσµών αυτών, ιδίως της Ασίας, το πρόβληµα της οστεοπόρωσης 3

σύντοµα θα µετατεθεί κυρίως στις χώρες αυτές. Σύµφωνα µε αυτά τα στοιχειά η Παγκόσµια Οργάνωση Υγείας έχει ορίσει την 24 η Ιουλίου σαν παγκόσµια ηµέρα πρόληψης της οστεοπόρωσης http://www.osteocare.gr/ Στην εργασία µου αυτή λοιπόν έγινε προσπάθεια κατανόησης των βασικών αρχών της βιολογίας του οστού, των παθογενετικών µηχανισµών, της κλινικής εικόνας και της θεραπευτικής αντιµετώπισης της οστεοπόρωσης. Επιπλέον επισηµαίνετε ο ρόλος της φυσικοθεραπείας στην πρόληψη και την θεραπεία του οστεοπορωτικού συνδρόµου και περιγράφεται η συµβολή της άσκησης στην αντιµετώπιση αυτού του προβλήµατος. παρατήθεντε εδώ λοιπόν στην εργασία γνώσεις τις όσο το δυνατόν πιο σύγχρονης βιβλιογραφίας από βιβλία άρθρα επι στηµονικών περιοδικών όπως επίσης και από το διαδίκτυο (ιντερνετ). 4

Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ι. ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ. Η οστεοπόρωση είναι η συχνότερη πάθηση των οστών και χαρακτηρίζεται, πρώτον, από χαµηλή οστική µάζα ή, πιο απλά, από λιγότερη ποσότητα οστού και δεύτερον, από διαταραχή της µικροαρχιτεκτονικής δοµής των οστών µε αποτέλεσµα τη µείωση της αντοχής τους και τον αυξηµένο κίνδυνο κατάγµατος (Εικόνα 1). 5

Η οστεοπόρωση είναι καταρχήν µία ποσοτική µεταβολή του οστίτη ιστού, ενώ η ποιοτική του µεταβολή δεν αλλάζει σύνθεση του οστού και ο όγκος του σκελετού παραµένουν φυσιολογικά, ελαττώνεται όµως η µάζα του οστού σε σχέση µε τον όγκο. ηλαδή οι οστικές δοκιµές από τις οποίες αποτελείται ένα οστό παρουσιάζουν φυσιολογική σύσταση αλλά είναι αραιότερες. Η ελάττωση αυτής της οστικής πυκνότητας συνεπάγεται ελλάτωση της αντοχής του οστού µε αποτέλεσµα την πρόκληση παραµορφώσεων, όπως συµβαίνει στην θωρακική µοίρα της σπονδυλικής στήλης, ελάττωση του ύψους του ατόµου και πολύ συχνά πρόκληση αναίτιων καταγµάτων. Έτσι η ελάττωση της µάζας του οστού. Συνοδεύεται από ελάττωση της περιεκτικότητας σε σε µέταλλα όπως είναι το ασβέστιο και το φώσφορο και θεµέλια ουσία, αραίωση των οστικών δοκίδων του σπογγώδους οστού και απολέπτυνση της φλοιώδους ουσίας. Η απώλεια της οστικής µάζας συµβαίνει φυσιολογικά σαν αποτέλεσµα της φθοράς του χρόνου, ωστόσο στα άτοµα µε 6

οστεοπόρωση η απώλεια είναι τόσο µεγάλη ώστε η µάζα των οστών πέφτει κάτω από το όριο για την αποφυγή καταγµάτων. Η οστεοπόρωση λοιπόν ορίζεται σαν µια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από: Χαµηλή οστική πυκνότητα διατάραξη της µικροαρχιτεκτονικής του οστίτη ιστού αύξηση του κινδύνου κατάγµατος. ΙΙ. ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Όπως είναι γνωστό, το οστό αποτελείται από δύο τµήµατα: το συµπαγές ή φλοιώδες τµήµα που σχηµατίζει το παχύ εξωτερικό τοίχωµα και το σπογγώδες τµήµα που βρίσκεται στο εσωτερικό και αποτελείται από δοκίδες. Και τα δύο αυτά τµήµατα µαζί συµβάλουν στην ισχυροποίησή του. Οι δοκίδες δρουν σαν χώρος αποθήκευσης των κρυστάλλων ασβεστίου και φωσφόρου. Η ανάπτυξη των δοκίδων εξαρτάται από την πρόσληψη ασβεστίου. 7

Αν τα επίπεδα ασβεστίου δεν είναι φυσιολογικά και αναπτύσσεται οστεοπόρωση, οι δοκίδες γίνονται λεπτότερες και τα διαστήµατα µεταξύ τους αυξάνουν. Καθώς εξελίσσεται η νόσος λεπταίνει και εξασθενεί και το φλοιώδες τµήµα του οστού. Σε προχωρηµένες καταστάσεις οστεοπόρωσης παρατηρείται απώλεια της µάζας του φλοιώδους οστού κατά 5%, ενώ η απώλεια του σπογγώδους τµήµατος φθάνει µέχρι 50%. Η αναλογία αυτή ποικίλει στα διάφορα σηµεία, πχ. Τα σώµατα των σπονδύλων περιέχουν κυρίως σπογγώδη ουσία, ενώ το κεντρικό τµήµα του µηριαίου αποτελείται από φλοιώδες οστό. Το περιφερικό τµήµα του αντιβραχίου αποτελείται κυρίως από σπογγώδη ουσία και υπόκειται σε σηµαντική απώλεια µε την αύξηση της ηλικίας. Έτσι τα οστά µπορούν να τραυµατίζονται εύκολα, ακόµη και χωρίς ιδιαίτερα σοβαρή αφορµή. Έχουν αναφερθεί κατάγµατα και από ένα απλό αγκάλιασµα. Προκειµένου, να αντιληφθεί κανείς την παθογένεια της οστεοπόρωσης χρειάζεται να έχει κάποια γνώση για τη δυναµική του οστού. Το οστό δεν είναι στατικό στοιχείο, σε κάθε οστό συµβαίνουν συνεχείς µεταβολές στη διάρκεια της ζωής. Οι αλλαγές αυτές που 8

επιτελούνται σε κύκλους αποδίδονται στη δράση οµάδων οστεοβλαστών και οστεοκλαστών. Οι οστεοκλάστες εµφανίζονται στην επιφάνεια των οστών και είναι υπεύθυνοι για τη φάση της απορρόφησης, τη αποµάκρυνση δηλαδή των κρυστάλλων του ασβεστίου από το οστό και την απορρόφησή τους από το αίµα. Μετά την ολοκλήρωση της φάσης της απορρόφησης εµφανίζονται οι οστεοβλάστες που είναι υπεύθυνοι για το σχηµατισµό του νέου οστού. Σ ένα νέο άτοµο η ποσότητα του οστού που παράγεται είναι ικανή να αντισταθµίσει την ποσότητα του οστού που απορροφήθηκε. Μετά όµως από 35 χρόνια της ζωής ο σχηµατισµός νέου οστού δεν µπορεί να αντισταθµίσει την απώλεια που παρουσιάσθηκε στη διάρκεια δράσης των οστεοκλαστών. Έτσι η σκελετική µάζα ελλατώνεται και τα οστά γίνονται πορώδη. Η χαµηλή οστική πυκνότητα είναι αποτέλεσµα µακροχρόνιου αρνητικού ισοζυγίου οστού. Το τελευταίο, µε τη σειρά του, προϋποθέτει διαταραχή της οστικής ανακατασκευής (bone remodeling) που µπορεί να εκφρασθεί: είτε ως αυξηµένη οστεοκλαστική δραστηριότητα µε φυσιολογική οστεοβλαστική δράση είτε ως φυσιολογική οστεοκλαστική δράση, αλλά µειωµένη οστεοβλαστική δραστηριότητα. Οι δύο αυτοί µηχανισµοί καταλήγουν αντίστοιχα, στην οστεοπόρωση τύπου Ι (µετεµµηνοπαυστική) και τύπου (γεροντική). 9

Οι διαδικασίες της οστικής ανακατασκευής εξυπηρετούν τόσο τις µηχανικές ανάγκες του σκελετού επιτρέποντας την επιδιόρθωση των σκελετικών µικροκακώσεων, όσο και την οµοιοστασία του ασβεστίου αποτελώντας µηχανισµό ελευθέρωσης ασβεστίου στην κυκλοφορία για να εξυπηρετηθούν οι οµοιοστατικές απαιτήσεις. Στην οστεοπόρωση τύπου Ι (µετεµµηνοπαυστική) η αυξηµένη οστική απώλεια έχει αποδοθεί κυρίως στην έλλειψη των οιστρογόνων. Τα οιστρογόνα διευκολύνουν την απορρόφηση του ασβεστίου στον εντερικό σωλήνα και µειώνουν την απώλεια του ασβεστίου στα ούρα. Όταν υπάρχουν αυξηµένα οιστρογόνα αυξάνει η δραστική βιταµίνη D στο κυκλοφορικό σύστηµα. Αναφέρεται ότι τα επίπεδα της βιταµίνης D και της απορρόφησης του ασβεστίου συσχετίζονται θετικά στα υγιή άτοµα. Τέλος τα οιστρογόνα διεγείρουν την παραγωγή της καλτσιτονίνης, η οποία παρεµποδίζει την αποµάκρυνση του ασβεστίου από τα οστά. Στην οστεοπόρωση τύπου ΙΙ (γεροντική) υπάρχει κατά κανόνα µειωµένη απορρόφηση ασβεστίου και βιταµίνης D από το έντερο, πράγµα που οδηγεί σε ήπια υπασβεστιαιµία και αντιδραστικά σε δευτεροπαθή αύξηση της παραθορµόνης (ΡΤΗ) που τελικά αυξάνει το ρυθµό της οστικής ανακατασκευής. Από τα προηγούµενα γίνεται φανερό ότι οι οστεοπόρωση τύπου Ι και ΙΙ, παρά τις κάποιες κοινές ιδιότητές τους, αποτελούν δύο ξεχωριστές οντότητες, µε διαφορετική παθογένεια. Όταν το ασβέστιο βρίσκεται σε ικανοποιητικά επίπεδα η ανάπτυξη της οστεοπόρωσης είναι δυνατό να επιβραδυνθεί για δύο λόγους: 10

1. το ασβέστιο καταστέλλει τη δράση των οστεοκλαστών 2. η απασβέστωση ισχυροποιεί το οστό. ΙΙΙ. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ Οι αιτιολογία του οστεοπορωτικού συνδρόµου είναι πολυπαραγοντική. Οι παράγοντες κυνδίνου διακρίνονται σε: α) κύριους και β) δευτερεύοντες. Κύριοι παράγοντες κινδύνου είναι: 1. η ελαττωµένη οστική µάζα 2. ο αυξηµένος ρυθµός οστικής απώλειας. Η οστεοπόρωση βασικά προκαλείται από την διαταραχή στην ισορροπία ανάµεσα στην οστεοπαραγωγή και την οστική αποδόµιση που συνεχίζεται, δια βίου στον ανθρώπινο σκελετό. Φυσιολογικά η οστική µάζα ( πυκνότητα) αυξάνεται προοδευτικά όσο ο σκελετός αναπτύσσεται και εξακολουθεί να αυξάνεται µέχρι την ηλικία των 35 περίπου ετών, οπότε φθάνει στο µέγιστο επίπεδο. Η κορυφαία αυτή οστική µάζα επηρεάζεται σηµαντικά από τη διατροφή, το φύλλο, τη φυλή, τη µυική άσκηση. Έτσι η κορυφαία οστική µάζα είναι στους άνδρες 20-30% µεγαλύτερη παρά στις γυναίκες και 10-20% µεγαλύτερη στη µαύρη φυλή σε σχέση µε τη λευκή. Μετά την ηλικία των 35 ετών περίπου αρχίζει βαθµιαία απώλεια οστικής µάζας που αποτελεί φυσιολογικό 11

ΕΙΚΟΝΑ 3. ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΜΑΖΑΣ ΤΟΥ ΟΣΤΟΥ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΥΣ ΑΝ ΡΕΣ φαινόµενο και συνεχίζεται µε διακυµάνσεις σε όλη την υπόλοιπη ζωή. Ο ρυθµός απώλειας είναι αρχικά ίδιος στους άνδρες και στις γυναίκες και κυµαίνεται από 0,3-0,5% το χρόνο. Το φυσιολογικό αυτό ρυθµό απώλειας ακολουθεί στις γυναίκες φάση επιταχυνόµενης οστικής απώλειας της τάξεως του 2-3% το χρόνο, που αρχίζει στην περίοδο της εµµηνόπαυσης και συνδέεται στενά µε την ελάττωση του επιπέδου των οιστρογόνων στο αίµα. Η φάση αυτή σύµφωνα µε τις υπάρχουσες µέχρι σήµερα γνώσεις διαρκεί 6-10 χρόνια, οπότε επανέρχεται σε βραδύ ρυθµό που φθάνει το 0,3-0,5%. Σε µερικές γυναίκες (20%) ο ρυθµός αυτός της απώλειας είναι µεγαλύτερος του 3% (έως 7%) (fast bone losers). Στις γυναίκες αυτές η οστεοπόρωση πρέπει γρήγορα να διαγνωσθεί και να αντιµετωπισθεί. Όταν η κορυφαία οστική µάζα είναι µεγάλη και ο ρυθµός οστικής απώλειας φυσιολογικός, δε δηµιουργείται οστεοπόρωση. Οστεοπόρωση δηµιουργείται όταν η οστική µάζα ενός ατόµου, που φθάνει το µέγιστο στην ηλικία των 35 ετών περίπου είναι χαµηλή ή όταν ο ρυθµός οστικής 12

απώλειας είναι αυξηµένος ή υπάρχει συνδυασµός και των δύο. Γι αυτό η φιλοσοφία της σύγχρονης αντιµετώπισης της οστεοπόρωσης συγκεντρώνεται στους δύο αυτούς στόχους, δηλαδή τη µεγιστοποίηση της κορυφαίας οστικής µάζας (πρωτογενή πρόσληψη) και την ελαχιστοποίηση των οστικών απωλειών (δευτερογενής πρόσληψη).τελευταία φαίνεται ότι εκτός από το επίπεδο της οστικής µάζας ενδιαφέρον έχει και η ποιότητα του οστού στη µάζα που µένει. Η επίτευξη πολύ υψηλής κορυφαίας οστικής πυκνότητας καθιστά ελάχιστη την πιθανότητα εµφάνισης οστεοπόρωσης στη µετέπειτα ζωή, ενώ αντίθετα η επίτευξη χαµηλής κορυφαίας οστικής πυκνότητας οδηγεί κατά πάσα πιθανότητα, µετά την τέταρτη δεκαετία της ζωής σε οστεοπόρωση. Με τη γνώση αυτή η οστεοπόρωση παίρνει διαστάσεις νεανικού νοσήµατος και πράγµατι, πιστεύεται πως το µέλλον θα δείξει ότι όσο καλύτερα κατανοούµε και αντιµετωπίζουµε µε επιτυχία τη χαµηλή κορυφαία οστική πυκνότητα, τόσο ουσιαστικά βοηθούµε στην πρόληψη του νοσήµατος αυτού. Β)δευτερογενής παράγοντες κυνδίνου : Είναι γνωστό από τα ευρήµατα πολλών επιδηµιολογικών και άλλων µελετών ότι για την ανάπτυξη της οστεοπόρωσης καθοριστικό ρόλο παίζουν πολλοί παράγοντες κινδύνου. Από τους παράγοντες αυτούς ορισµένοι δεν είναι δυνατόν να τροποποιηθούν ή να εξουδετερωθούν, ενώ µερικοί άλλοι µπορεί να τροποποιηθούν και να εξουδετερωθούν και το γεγονός αυτό έχει ιδιαίτερη σηµασία τόσο για την πρωτογενή όσο και για τη δευτερογενή πρόληψη της οστεοπόρωσης. 13

Οι µη τροποποιήσιµοι παράγοντες κινδύνου για την οστεοπόρωση είναι: Γενετικοί o Οικογενειακό ιστορικό οστεοπόρωσης o Ιστορικό κατάγµατος (και ιδιαίτερα ιστορικό κατάγµατος του αυχένα του µηριαίου οστού) στη µητέρα ή στον πατέρα Γυναικείο φύλο Ηλικία άνω των 50 ετών Εµµηνόπαυση/υστερεκτοµή Συνεχής λήψη γλυκοκορτικοειδών (δηλ. κορτιζόνης) σε ηµερήσια δόση ίση ή µεγαλύτερη από 7,5 mg πρεδνιζολόνης για χρονικό διάστηµα µεγαλύτερο από 3 µήνες Παθήσεις: Υπερπαραθυρεοειδισµός, ρευµατοειδής αρθρίτιδα, υπογοναδισµός, υπερθυρεοειδισµός, σύνδροµο δυσαπορρόφησης Οι τροποποιήσιµοι παράγοντες κινδύνου για την οστεοπόρωση είναι: Πρώιµη εµµηνόπαυση (πριν από την ηλικία των 45 ετών). Τα οιστρογόνα είναι ορµόνες που παράγονται κυρίως από τις ωοθήκες και λιγότερο από τα επινεφρίδια και προφυλάσσουν από την οστεοπόρωση διότι αναστέλλουν την οστική απορρόφηση από τους οστεοκλάστες και αυξάνουν την οστική παραγωγή από τις οστεοβλάστες. Όταν µια γυναίκα παρουσιάσει εµµηνόπαυση πριν από την ηλικία των 45 ετών, αυτό σηµαίνει ότι έχει πρόωρα µειωµένη παραγωγή οιστρογόνων και γι αυτό είναι σε κίνδυνο για ανάπτυξη οστεοπόρωσης. 14

Αµηνόρροια διάρκειας µεγαλύτερης από ένα χρόνο. Η αµηνόρροια οφείλεται σε µειωµένη παραγωγή οιστρογόνων και γι αυτό αποτελεί παράγοντα κινδύνου για οστεοπόρωση, εφόσον έχει µεγάλη διάρκεια, πάνω από ένα χρόνο. ιατροφή φτωχή σε ασβέστιο ή βιταµίνη D. Το ασβέστιο και η βιταµίνη D είναι ουσίες απαραίτητες τόσο για την φυσιολογική ανάπτυξη των οστών όσο και για τη διατήρηση της οστικής µάζας στα φυσιολογικά επίπεδα για την ηλικία και το φύλο κάθε ατόµου. Εποµένως, η ηµερήσια λήψη µε την τροφή ασβεστίου και βιταµίνης D σε ποσότητα µικρότερη από την απαραίτητη ανάλογα µε το φύλο και την ηλικία κάθε ατόµου αποτελεί παράγοντα κινδύνου για οστεοπόρωση. Έλλειψη σωµατικής άσκησης. Η σωµατική άσκηση φαίνεται ότι προσφέρει µηχανικά ερεθίσµατα στις οστεοβλάστες για παραγωγή οστικής µάζας και γι αυτό η µη άσκηση αποτελεί παράγοντα κινδύνου για οστεοπόρωση. Χαµηλό σωµατικό βάρος. Επιδηµιολογικές µελέτες έχουν δείξει ότι το χαµηλό σωµατικό βάρος αποτελεί παράγοντα κινδύνου για οστεοπόρωση. Κάπνισµα. Το κάπνισµα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για οστεοπόρωση διότι µειώνει την παραγωγή οιστρογόνων, συµβάλλει στην πρόκληση πρώιµης εµµηνόπαυσης και δρα τοξικά στις οστεοβλάστες, µειώνοντας έτσι την οστική µάζα. Μεγάλη κατανάλωση οινοπνευµατωδών ποτών. Αν και η µέτρια κατανάλωση οινοπνευµατωδών ποτών αυξάνει την παραγωγή οστικής µάζας, ωστόσο η µεγάλη κατανάλωση 15

δρα τοξικά στις οστεοβλάστες και µειώνει την παραγωγή οστικής µάζας. Λήψη ορισµένων φαρµάκων, όπως είναι π.χ. τα γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη) και η θυροξίνη σε δόση µεγαλύτερη από ότι χρειάζεται για την αντιµετώπιση του υποθυρεοειδισµού. Η κορτιζόνη δρώντας µέσω πολλών µηχανισµών µειώνει την οστική παραγωγή από τις οστεοβλάστες και αυξάνει την οστική απορρόφηση από τους οστεοκλάστες. Έτσι, αν ληφθεί σε δόση ίση ή µεγαλύτερη από 7,5 mg ηµερησίως και για χρονικό διάστηµα µεγαλύτερο από 3 µήνες µπορεί να προκαλέσει οστεοπόρωση. ΕΙΚΟΝΑ 4.Η ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΟΥ ΚΑΠΝΙΖΟΥΝ ΕΧΟΥΝ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΟΣΤΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ 16

Σ αυτό το σηµείο θ άταν καλό να απαντήθει και ένα σηµαντικό ερώτηµα. Υπάρχει πρόληψη για την οστεοπόρωση; Η οστεοπόρωση περιλαµβάνεται στις παθήσεις για τις οποίες είναι δυνατόν σήµερα να εφαρµοστούν µέτρα τόσο πρωτογενούς όσο και δευτερογενούς πρόληψης. Πρωτογενής πρόληψη Στην πρωτογενή πρόληψη της οστεοπόρωσης εφαρµόζονται µέτρα που έχουν ως στόχο την εξουδετέρωση των τροποποιήσιµων παραγόντων κινδύνου, ώστε να µην επιτραπεί η ανάπτυξη της νόσου. Στους στόχους της πρωτογενούς πρόληψης περιλαµβάνονται: Η απόκτηση του µέγιστου δυνατού επιπέδου της κορυφαίας οστικής µάζας µέχρι την ηλικία των 25 ετών και η διατήρησή της κατά την ηλικιακή περίοδο των 25-45 ετών. Η ελαχιστοποίηση της οστικής απώλειας µετά την ηλικία των 45 ετών. Για την επίτευξη των στόχων αυτών θα πρέπει, λαµβάνοντας υπόψη τους τροποποιήσιµους παράγοντες κινδύνου για την οστεοπόρωση αλλά και τους µηχανισµούς µε τους οποίους αναπτύσσεται η νόσος, η στρατηγική για την πρωτογενή πρόληψη της οστεοπόρωσης να εφαρµόζεται σε ευρεία κλίµακα, να αρχίζει από την παιδική και εφηβική ηλικία και να περιλαµβάνει: Καθηµερινή λήψη µε την τροφή της απαραίτητης ανάλογα µε το φύλο και την ηλικία ποσότητας ασβεστίου και βιταµίνης D. 17

ΕΙΚΟΝΑ 5. ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ ΤΡΟΦΕΣ Πρόγραµµα σωµατικής άσκησης Ρύθµιση της ανεπάρκειας των οιστρογόνων σε περιπτώσεις πρώιµης εµµηνόπαυσης ή παρατεινόµενης αµηνόρροιας ιατήρηση κανονικού σωµατικού βάρους Όχι κάπνισµα Όχι µεγάλη κατανάλωση οινοπνευµατωδών ποτών Σε παθήσεις που επιβάλλεται η λήψη κορτιζόνης, θα πρέπει µε βάση τις οδηγίες του θεράποντος γιατρού το φάρµακο αυτό να λαµβάνεται, αν είναι επιτρεπτό, στη µικρότερη δυνατή δόση και πάντως όχι πάνω από τα 7,5 mg πρεδνιζολόνης ηµερησίως. Αν χρειάζεται µεγαλύτερη δόση, τότε θα πρέπει να λαµβάνεται παράλληλα ασβέστιο και βιταµίνη D µε βάση τις οδηγίες του θεράποντος γιατρού. 18

Επιπλέον σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε µέτρηση της οστικής µάζας, µπορεί µε βάση τα αποτελέσµατα αυτής της µέτρησης ο θεράπων γιατρός να κρίνει ότι στα παραπάνω προληπτικά µέτρα χρειάζεται και η προσθήκη φαρµάκων που αναστέλλουν την οστική απορρόφηση. Οι ηµερήσιες ανάγκες ασβεστίου έχουν υπολογιστεί ότι είναι περίπου 1 γραµµάριο για παιδιά µέχρι 10 ετών και για άνδρες µέχρι 65 ετών, ενώ είναι περίπου 1,5 γραµµάρια για εφήβους, γυναίκες όλων των ηλικιών και άνδρες άνω των 65 ετών. Οι ηµερήσιες ανάγκες σε βιταµίνη D είναι 400-800 διεθνείς µονάδες. Το ασβέστιο λαµβάνεται κυρίως µε τα γαλακτοκοµικά προϊόντα. Εποµένως, είναι χρήσιµο να αναφερθεί η περιεκτικότητα σε ασβέστιο ανά κιλό γαλακτοκοµικού προϊόντος: Γάλα αγελάδας 1,2 γραµ. ανά κιλό, γάλα πρόβειο 2,1 γραµ., γιαούρτι 1,7 γραµ., τυρί φέτα 5 γραµ. και τυρί κίτρινο 10-12 γραµµάρια ανά κιλό. Εκτός από τα γαλακτοκοµικά προϊόντα καλές πηγές ασβεστίου είναι τα ψάρια και τα µεταλλικά νερά, ενώ η έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία, τα εµπλουτισµένα σε βιταµίνη D γαλακτοκοµικά προϊόντα και τα παχιά ψάρια αποτελούν καλές πηγές βιταµίνης D. Το πρόγραµµα σωµατικής άσκησης θα πρέπει να εφαρµόζεται συστηµατικά για 3-4 ώρες κάθε εβδοµάδα και να περιλαµβάνει ασκήσεις που εκτελούνται υπό την επίδραση της βαρύτητας. Τέτοιες ασκήσεις είναι π.χ. το περπάτηµα, το ελεγχόµενο τρέξιµο, το τένις, το ανεβοκατέβασµα σκάλας και ο χορός. 19

ευτερογενής πρόληψη Η δευτερογενής πρόληψη της οστεοπόρωσης περιλαµβάνει µέτρα, που εφαρµόζονται όταν έχουν ξεκινήσει οι νοσογόνοι παθογενετικοί µηχανισµοί, και στοχεύει πρώτον, στην προσυµπτωµατική διάγνωση, δηλ. στη διάγνωση της νόσου πριν παρουσιάσει το πρώτο σύµπτωµα που είναι το κάταγµα, δεύτερον, στην εξουδετέρωση των τροποποιήσιµων παραγόντων κινδύνου για οστεοπόρωση και τρίτον, στη µη εµφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων της πάθησης. Εποµένως, προϋπόθεση δευτερογενούς πρόληψης της οστεοπόρωσης είναι να διαγνωστεί η νόσος σε προκαταγµατικό στάδιο, πράγµα που είναι εφικτό, όπως ήδη αναφέρθηκε µε τη µέτρηση της οστικής πυκνότητας και εφόσον τηρούνται οι ενδείξεις για τη χρησιµοποίησή της. Τα µέτρα για τη δευτερογενή πρόληψη της οστεοπόρωσης εµπίπτουν σε εκείνα που χρησιµοποιούνται για τη θεραπευτική της αντιµετώπιση. Είναι εποµένως αυτονόητο ότι ο σχεδιασµός και η εφαρµογή των µέτρων δευτερογενούς πρόληψης για την οστεοπόρωση καθορίζονται από το θεράποντα γιατρό µε βάση τα συγκεκριµένα κλινικά δεδοµένα κάθε ασθενούς. 20

IV. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η οστεοπόρωση είναι δυνατό να διαιρεθεί σε δύο κατηγορίες: 1. τη γενικευµένη µορφή και 2. την τοπική µορφή. Η γενικευµένη µορφή υποδιαιρείται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Στην πρωτοπαθή οστεοπόρωση ανήκουν : α) η µετεµµηνοπαυστική β) η γεροντική οστεοπόρωση και γ) η ιδιοπαθής οστεοπόρωση, που εµφανίζεται σε αγόρια και κορίτσια στην εφηβική ηλικία, αλλά και σε νεαρούς ενήλικες άνδρες και γυναίκες και έχει σχετικά περιορισµένη χρονική διάρκεια. Η δευτεροπαθής οστεοπόρωση προκαλείται πάντοτε από συγκεκριµένη πάθηση, όπως η νόσος του Cushing,ο διαβήτης, υπερπαραθυρεοειδισµός, η χρήση κορτικοειδών, η δρεπανοκιταρική αναιµία, το πολλαπλούν µυέλωµα κ.α. Στην τοπική µορφή οστεοπόρωσης ανήκουν η οστεοπόρωση µετά από ακινητοποίηση καταγµάτων, η µετατραυµατική οστεοπόρωση ή οστική ατροφία Sudeck (αλγοδυστροφία), η ιδιοπαθής παροδική οστεοπόρωση µιας άρθρωσης, κυρίως του ισχίου κ.ά. Η οστεοπόρωση - όπως και η υπέρταση - εξελίσσεται προοδευτικά για µακρό χρονικό διάστηµα χωρίς κλινικές εκδηλώσεις. Έχει χαρακτηριστικά λεχθεί ότι «αν η υπέρταση είναι ο ύπουλος δολοφόνος, η οστεοπόρωση είναι ο ύπουλος κλέφτης». ιάχυτοι, επίµονοι, ήπιας έντασης πόνοι στην πλάτη (ραχιαλγία), ιδιαίτερα σε γυναίκες άνω των 45 ετών, ή στην οσφυϊκή χώρα (οσφυαλγία) αποτελούν τις πρώτες κλινικές 21

εκδηλώσεις. Μερικές φορές µεσολαβούν οξέα επώδυνα επεισόδια που οφείλονται σε µικροδοκιδικά κατάγµατα. Ο πόνος σ' αυτές τις περιπτώ σεις επεκτείνεται ζωστηροειδώς κατά µήκος των πλευρών, δε βελτιώνεται µε την κατάκλιση και υποχωρεί µετά 3-4 εβδοµάδες. Έρευνες στις Η.Π.Α. έδειξαν ότι η οστεοπόρωση είναι υπεύθυνη για την οσφυαλγία σε 15% των ατόµων ηλικίας άνω των 50 ετών και σε 50% εκείνων που πέρασαν τα 75. Καθώς η πάθηση προχωρεί, οι κινήσεις της Σ.Σ. περιορίζονται σε µεγάλο βαθµό και είναι επώδυνες. Αρκετά συχνά σε µεγάλης ηλικίας άτοµα παρατηρείται προοδευτική παραµόρφωση της Σ.Σ. σε κάµψη (χαρακτηριστική κύφωση). ΕΙΚΟΝΑ 6. ΙΑ ΟΧΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΕΙΣ ΤΗΣ Σ.Σ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ, Ο ΗΓΟΥΝ ΣΕ ΠΡΟΟ ΕΥΤΙΚΗ ΚΥΦΩΣΗ ΚΑΙ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΤΟΥ ΑΝΑΣΤΗΜΑΤΟΣ. Πολλές φορές αιφνίδιος πόνος στη θωρακική ή οσφυϊκή µοίρα της Σ.Σ., κατά τη διάρκεια µιας φυσιολογικής κίνησης ή άρσης µικρού βάρους, αποτελεί την πρώτη κλινική εκδήλωση, που οδηγεί σε έλεγχο και διάγνωση της πάθησης µε την αποκάλυψη ενός συµπιεστικού κατάγ- µατος. Το κάταγµα αυτό µπορεί να αφορά σε ένα ή περισσότερους σπονδύλους, οπότε : α) Οδηγεί σε ελάττωση του ύψους του ατόµου που µπορεί προοδευτικά να φθάσει τα 10 ή και 20 εκ. β) Εφόσον η εντόπιση 22

είναι στη θωρακική µοίρα της Σ.Σ., προκαλεί µόνιµη παραµόρφωση σε πρόσθια κάµψη (κύφωση). Η κύφωση σε ακραίες περιπτώσεις µπορεί να φέρει το θώρακα σε επαφή µε τις λαγόνιες ακρολοφίες, γ) ηµιουργεί παραλυτικό ειλεό σε σπάνιες περιπτώσεις, αν το κάταγµα εντοπίζεται στη θωρακοοσφυϊκή µοίρα της Σ.Σ., λόγω ερεθισµού από το οπισθοπεριτοναϊκό αιµάτωµα. Εκτός από τα κατάγµατα της Σ. Σ. η οστεοπόρωση είναι αιτία, στο µεγαλύτερο ποσοστό (70%), των διατροχαντήριων καταγµάτων και εκείνων του αυχένος του µηριαίου, καθώς και των καταγµάτων του περιφερικού άκρου της κερκίδας ή του κεντρικού άκρου του βραχιονίου. εν πρέπει όµως να λησµονείται ότι σηµαντικό ρόλο στην πρόκληση αυτών των καταγµάτων παίζουν οι συχνές πτώσεις στα ηλικιωµένα άτοµα, λόγω της διαταραχής της ισορροπίας και της µυϊκής ασυνεργίας. Το 20-30% των κρεβατιών στις ορθοπεδικές κλινικές καταλαµβάνεται από ηλικιωµένα άτοµα µε κάταγµα διατροχαντήριο ή αυχένος µηριαίου, γεγονός το οποίο προσδιορίζει την έκταση των οικονοµικών και κοινωνικών επιπτώσεων από την οστεοπόρωση. Η οστεοπόρωση τύπου Ι παρουσιάζεται σε σχετικά νέες γυναίκες στα πρώτα 15 χρόνια µετά την εµµηνόπαυση. Για το λόγο αυτό, ονοµάζεται και µετεµµηνοπαυσιακή οστεοπόρωση. Η οστεοπόρωση τύπου Ι προβάλλει κυρίως τα σπογγώδη οστά, σπουδαιότερα από τα οποία είναι τα σπονδυλικά σώµατα και το περιφερικό άκρο της κερκίδας (κάταγµα Colles). Η οστεοπόρωση τύπου II παρουσιάζεται σε ηλικιωµένους (µετά το 75 έτος) και των δυο φύλων, µε υπεροχή όµως των γυναικών 2 προς 1 σε σχέση µε τους άνδρες. Προσβάλλει κυρίως τα φλοιώδη οστά και χαρακτηρίζεται από κατάγµατα του περιφερικού σκελετού, συχνότερα 23

του άνω άκρου του µηριαίου οστού. Tα κατάγµατα αυτά αποτελούν µια βασική αιτία νοσηρότητας και αυξηµένης θνητότητας της τρίτης ηλικίας. Από τα προηγούµενα γίνεται φανερό ότι η οστεοπόρωση εµφανίζεται µε δυο κλινικούς τύπους, που διαφέρουν τόσο στην κλινική τους εικόνα, όσο και στην παθογένεια τους. V. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Οι απλές ακτινογραφίες των οστών παρέχουν στοιχεία διαγνωστικά της οστεοπόρωσης µόνο όταν χαθεί το 1/3 τουλάχιστον της οστικής µάζας. Εποµένως δεν µπορούν να χρησιµοποιηθούν στη διάγνωση και την εκτίµηση της βαρύτητας της οστεοπόρωσης στα πρώιµα τουλάχιστον στάδια. Είναι όµως απαραίτητες για τη διαφορική διάγνωση της οστεοπόρωσης από άλλες νόσους π.χ. σπονδυλαρθρίτιδα, µεταστάσεις κ.ά. Η οστεοπενία διαγιγνώσκεται από χαρακτηριστικές µεταβολές της ακτινοµορφολογίας του σπογγώδους οστού (απώλεια δοκίδων) και τη λέπτυνση του φλοιώδους σε διάφορα σηµεία του σκελετού. Οι πρώτες ακτινολογικές αλλοιώσεις εµφανίζονται κατά κανόνα στη σπονδυλική στήλη. Tα σώµατα των σπονδύλων: χάνουν την οριζόντια δοκίδωση εµφανίζουν έντονη κάθετη δοκίδωση δίνουν την εικόνα άδειου κουτιού - κορνίζας (framing). 24

Tα σπονδυλικά κατάγµατα εµφανίζονται µε τρεις ακτινολογικές µορφές: Η αµφίκοιλη παραµόρφωση είναι πρώιµο ακτινολογικό εύρηµα που οφείλεται σε προβολή του µεσοσπονδύλιου δίσκου στο µέσο του σπονδυλικού σώµατος. Αναπτύσσεται σταδιακά και συνήθως είναι ασυµπτωµατική. Η σφηνοειδής παραµόρφωση του σπονδυλικού σώµατος οφείλεται σε κάταγµα το οποίο συνήθως είναι σταδιακό και ανώδυνο και αφορά πάντα το πρόσθιο τµήµα του σπονδύλου. Αποτελεί συνήθως εξέλιξη της αµφίκοιλης βλάβης και οδηγεί στην εµφάνιση κύφωσης. Tα συµπιεστικά κατάγµατα είναι οξέα και επώδυνα και προκαλούν παραµόρφωση του σώµατος των σπονδύλων και απώλεια ύψους. 25

Συνήθως εντοπίζονται στην κατώτερη θωρακική και ανώτερη οσφυϊκή µοίρα. Έντονη οστεοπενία της σπονδυλικής στήλης και αρχόµενο κάταγµα σπονδυλικού σώµατος µε έναρξη κύφωσης. Η παραµονή του κατάγµατος σε απλή σφηνοειδή παραµόρφωση και η αποφυγή της πλήρους καθίζησης του σπονδυλικού σώµατος εξαρτάται από την προσαρµογή των οστεοδοκίδων στις µηχανικές καταπονήσεις που συνήθως δέχονται. 1. Φυσιολογικός σπόνδυλος (παραλληλόγραµµος) 2. Αρχόµενη οστεοπόρωση (εικόνα αµφίκοιλου φακού) 3 Προχωρηµένη οστεοπόρωση (σφηνοειδής σπόνδυλος) 4. Βαριά οστεοπόρωση (καθιζηµένος σπόνδυλος) ΕΙΚΟΝΑ 8. ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΗ Σ.Σ. Παραµορφώσεις των σπονδυλικών σωµάτων, όπως φαίνονται σε πλάγια ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης. 1. Φυσιολογικός σπόνδυλος, 2. Αµφίκοιλη παραµόρφωση, 3. Σφηνοειδής παραµόρφωση, 4. Συµπιεστικό κάταγµα. 26

VI. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Οι εργαστηριακές µέθοδοι που χρησιµοποιούνται σήµερα στην οστεοπόρωση στηρίζονται στη µέτρηση της οστικής πυκνότητας µε σκοπό τόσο τη διάγνωση της πάθησης, όσο και την εκτίµηση της αποτελεσµατικότητας µιας θεραπείας που εφαρµόζεται. Οι τεχνικές αυτές είναι : 1. Η απλή φωτονική απορροφησιοµέτρηση (Single photon absorptiometry = SPA). Χρησιµοποιεί ραδιενεργό πηγή µε το ισότοπο ιώδιο 125. Μετά την απορρόφηση φωτονίων απλής ενέργειας σε οστά που καλύπτονται από λίγα µαλακά µόρια, όπως η κερκίδα και η πτέρνα. 2. Η διπλή φωτονική απορροφησιοµέτρηση (Dual photon absorptiometry = DPA). ιαθέτει ραδιενεργό πηγή µε το ισότοπο Gadolinium 153, που εκπέµπει φωτόνια διπλής ενέργειας. Με τη µέθοδο αυτή είναι δυνατή η απ' ευθείας µέτρηση της οστικής πυκνότητας στη Σ. Σ. και στο ισχίο, παρά την ύπαρξη των µαλακών µορίων. Η ραδιενέργεια και µε τις δυο µεθόδους είναι ελάχιστη, ενώ η ακρίβεια πολύ υψηλή. 3. Η διπλή απορροφησιοµέτρηση µε ακτίνες Χ (Dual energy X-ray absorptiometry = DEXA). Είναι νεότερη µέθοδος και χρησιµοποιεί πηγή ακτινών Χ αντί της πηγής ισοτόπων. Είναι περισσότερο ακριβής και λιγότερο χρονοβόρος από την προηγούµενη. Μετά οστική πυκνότητα στη Σ.Σ. και το ισχίο. 4. Η ποσοτική αξονική τοµογραφία (Quantitative computed tomography = QCT). 27

Μετρά την οστική πυκνότητα στο σπονδυλικό σώµα. Είναι ακριβής µέθοδος ειδικά για τη µελέτη του σπογγώδους οστού, η ακτινοβολία όµως είναι σηµαντικά µεγαλύτερη από τις δύο προηγούµενες µεθόδους. Η µέτρηση στον ορό του ασβεστίου, του φωσφόρου, των λευκω- µάτων, της ουρίας και της αλκαλικής φωσφατάσης είναι συνήθως αρκετή για τη διαφορική διάγνωση. Το ασβέστιο, ο φώσφορος του ορού και το ασβέστιο ούρων 24ώρου είναι φυσιολογικά σε ασθενείς µε πρωτοπαθή οστεοπόρωση. Η αλκαλική φωσφατάση µπορεί να βρεθεί παροδικά αυξηµένη για διάστηµα λίγων εβδοµάδων σε ασθενείς µε πρόσφατο κάταγµα. Συχνά η καλσιτριόλη είναι χαµηλή και η παραθορµόνη (ΡΤΗ) ελαφρώς αυξηµένη στη γεροντική οστεοπόρωση. Οι βιοχηµικοί δείκτες του οστικού µεταβολισµού δεν είναι αναγκαίοι για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης, αλλά είναι συχνά χρήσι- µοι στην απόφαση για τη χορήγηση θεραπευτικής αγωγής. VII. ΠΡΟΛΗΨΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σήµερα η πρόληψη της οστεοπόρωσης θεωρείται ότι πρέπει να επιδιώκεται όσο το δυνατόν νωρίτερα. Με τη λογική αυτή οτιδήποτε µπορεί να συµβάλλει στην αποφυγή µελλοντικών οστεοπορωτικών καταγµάτων είναι ιδιαίτερα επιθυµητό. Έτσι, επιδιώκεται αριστοποίηση της κορυφαίας οστικής πυκνότητας, καθυστέρηση και ελαχιστοποίηση της µετεµµηνοπαυσιακής οστικής απώλειας και αποφυγή οιουδήποτε παράγοντα που προδιαθέτει σε κατάγµατα στην τρίτη ηλικία, κυρίως των πτώσεων. 28

ΕΙΚΟΝΑ 9. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΕΙΝΑΙ Η ΑΠΟΦΥΓΗ ΤΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ Η πρωτογενής πρόληψη στοχεύει στην επίτευξη όσο το δυνατόν υψηλότερης κορυφαίας οστικής πυκνότητας, καθώς επίσης στην αποφυγή παραµορφώσεων του σκελετού κατά την περίοδο της σκελετικής ανάπτυξης, που στο µέλλον µπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο παθολογικών καταγµάτων (π.χ. νεανική κύφωση, σκολίωση, ραιβογονία, ραιβό ισχίο κ.ά). Η πρόληψη της µελλοντικής οστεοπόρωσης πρέπει περισσότερο να εντατικοποιείται σε παιδιά µε αυξηµένο κίνδυνο, π.χ. κληρονο- µική προδιάθεση. Απαιτείται άµεση διόρθωση της χαµηλότερης από τη συνιστώµενη ηµερήσια λήψη πρόσληψης ασβεστίου, καλή ορµονική λειτουργία, κατά την εφηβική κυρίως ηλικία, και επαρκής µυϊκή άσκηση. Μετά την επίτευξη της κορυφαίας οστικής πυκνότητας αρχίζει σύντοµα η προοδευτική οστική απώλεια, η οποία στις γυναίκες επισηµοποιείται µε την έκπτωση των γονάδων, δηλαδή την εµµηνόπαυση. Στην κρίσιµη αυτή περίοδο της ζωής της γυναίκας είναι απαραίτητη η έγκαιρη δευτερογενής πρόληψη. Κατά την άµεση µετεµηνοπαυσιακή περίοδο 29

(δηλαδή µετά τους 6 µήνες από την τελευταία εµµηνορρυσία), όλες οι γυναίκες πρέπει να κάνουν µέτρηση της οστικής τους πυκνότητας µε µία από τις µεθόδους οστικής πυκνοµετρίας που προαναφέρθηκαν. Ο σκοπός της προληπτικής αγωγής είναι η σταθεροποίηση του ρυθµού ελάττωσης της οστικής πυκνότητας ή έστω για µικρό χρονικό διάστηµα ανακοπή της οστικής απώλειας. Η δευτερογενής πρόληψη της οστεοπόρωσης µπορεί να γίνει µε την τήρηση της ακόλουθης στρατηγικής : 1. Θεραπεία υποκατάστασης µε οιστρογόνα. 2. Ανακοπή της οστικής απώλειας µε ρινικούς ψεκασµούς καλσιτονίνης. 3. ιακοπή και διόρθωση των κακών υγιεινοδιαιτητικών συνηθειών των µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών, που προδιαθέτουν στην οστεοπόρωση και συγκεκριµένα : α. Αύξηση της πρόσληψης γαλακτοκοµικών προϊόντων και συµπληρωµατική χορήγηση ασβεστίου από το στόµα. β. Έκθεση στον ήλιο ή συµπληρωµατική χορήγηση βιταµίνης D. γ. ιακοπή του καπνίσµατος. δ. ιακοπή των οινοπνευµατωδών ποτών. ε. Περιορισµός στην πρόσληψη ζωικών πρωτεϊνών, στ. Αύξηση της κινητικής δραστηριότητας. 4. ιόρθωση των συνοδών παθήσεων που προδιαθέτουν σε οστεοπόρωση π.χ. του υπερθυρεοειδισµού, των παθήσεων του πεπτικού που προκαλούν διάρροιες και γενικά, παθήσεων που εµποδίζουν την απορρόφηση του ασβεστίου. 30

Μετά το 65 έτος της ηλικίας οι συνέπειες της µετεµµηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης είναι πλέον εµφανείς (εγκατεστηµένη οστεοπόρωση), ενώ συγχρόνως αρχίζει η διαδικασία της γεροντικής οστεοπόρωσης, κυρίως µέσω της µειωµένης απορρόφησης του ασβεστίου από το έντερο και της µειωµένης οστεοβλαστικής δραστηριότητας. Η σύγχρονη έκπτωση βασικών αισθητηρίων (όρασης, ακοής) και η κεντρικής αιτιολογίας κινητική αστάθεια αυξάνουν τον κίνδυνο των πτώσεων και εποµένως, πολλαπλασιάζουν τον κίνδυνο εµφάνισης οστεοπορωτικών καταγµάτων. Η τριτογενής πρόληψη, στην ηλικία αυτή, στοχεύει στην αντιµετώπιση των προαναφερθέντων αιτίων. Έτσι, στην τρίτη ηλικία η στρατηγική της πρόληψης πρέπει να επικεντρωθεί στα ακόλουθα: 1. Αποφυγή των πτώσεων. Οι πτώσεις στην τρίτη ηλικία είναι αποτελέσµατα γενικών, ειδικών και περιβαλλοντολογικών αιτίων. Στα γενικά αίτια αναφέρεται η κακή στάση του σώµατος, οι διαταραχές της βάδισης, η µυϊκή αδυναµία, η κακή όραση και η καθυστέρηση στις αντανακλαστικές κινήσεις. Συνήθως, κατάγµατα της περιοχής του άνω ΕΙΚΟΝΑ 10.ΚΑΤΑΓΜΑ ΣΤΟ ΙΣΧΙΟ. άκρου του µηριαίου οστού ακολουθούν πτώσεις µετά βραδεία κίνηση και πτώση στους γλουτούς. Αντίθετα, πτώση µε ταχεία κίνηση προκαλεί 31

κατάγµατα στα άνω άκρα. Ειδικά αίτια πτώσεων είναι οι αρθρίτιδες, η νόσος του Parkinson, η ψυχοδιανοητική έκπτωση και η άνοια. Πολλά φάρµακα (ηρεµιστικά, αντιυπερτασικά) αυξάνουν τους κινδύνους για πτώσεις. Περιβαλλοντολογικά αίτια είναι ο κακός φωτισµός, τα ολισθηρά δάπεδα, τα σκαλοπάτια, τα κακά πεζοδρόµια και οι καιρικές συνθήκες π.χ. χιόνι, βροχή. Tα αίτια αυτά πρέπει να αντιµετωπίζονται µε τη βοήθεια των οικείων του ηλικιωµένου. Σήµερα, έχει αυξηθεί σηµαντικά ο αριθµός των υπερηλίκων που ζουν µόνοι. Tα άτοµα αυτά πρέπει να έχουν εκτός των άλλων και την αµέριστη κρατική φροντίδα, κυρίως µε το θεσµό της επισκέπτριας νοσηλεύτριας. Σε άτοµα µε µεγάλο κίνδυνο κατάγµατος της περιοχής του ισχίου, έχουν πρόσφατα επινοηθεί προστατευτικά µαξιλαράκια της περιοχής των τροχαντήρων. Tα υποστηρίγµατα αυτά είναι ιδιαίτερα χρήσιµα σε ιδρυµατικούς και ανοικτούς υπερήλικες. 2. Υποβοήθηση της εντερικής απορρόφησης του ασβεστίου. Στα άτοµα αυτά είναι ιδιαίτερα χρήσιµη η χορήγηση επαρκών δόσεων ασβεστίου και βιταµίνης D. 3. Αναλγητική αγωγή και βελτίωση της κινητικής δραστηριότητας. Η αναλγητική αγωγή στην εγκατεστηµένη οστεοπόρωση είναι κεφαλαιώδους σηµασίας, όχι µόνο γιατί βελτιώνει ποιοτικά τη ζωή του ηλικιωµένου, αλλά επίσης εµποδίζει την ακινητοποίηση και τη συνεπαγόµενη οστική ατροφία. Ένα άριστο αναλγητικό σχήµα είναι η κυκλική χορήγηση της καλσιτονίνης σολοµού. Σύµφωνα µε τον ορισµό, οστεοπόρωση έχουν οι ασθενείς εκείνοι που η οστική τους πυκνότητα είναι χαµηλότερη από τον ουδό εµφάνισης καταγµάτων (fracture threshold). Όταν, εποµένως, µιλάµε για θεραπεία 32

των ασθενών αυτών, στην πραγµατικότητα µιλάµε για επίτευξη αύξησης της οστικής πυκνότητας τόσης, ώστε να αναδυθεί πάνω από τον ουδό εµφάνισης καταγµάτων. Tα φάρµακα που χρησιµοποιούνται σήµερα στην πρόληψη και στη θεραπεία της οστεοπόρωσης ταξινοµούνται σε τέσσερις κατηγορίες i) Φάρµακα τα οποία δρουν κυρίως στους οστεοκλάστες (αντιοστεοκλαστικά ή αντιοστεολυτικά φάρµακα), α) Οιστρογόνα β) Τιβολόνη γ) Εκλεκτικοί τροποποιητές των υποδοχέων των οιστρογόνων δ) Καλσιτονίνη ε) ιφωσφονικά (ετιδρονάτη, κλοδρονάτη, παµιδρονάτη κ.λ.π.) στ) Ιπριφλαβόνη ii) Φάρµακα που δρουν κυρίως στους οστεοβλάστες (οστεοπαραγωγικά φάρµακα), α) Φθοριούχο νάτριο. β) Αναβολικά στεροειδή. iii) Φάρµακα που συµβάλλουν στο θετικό ισοζύγιο του ασβεστίου. α) Ασβέστιο β) Βιταµίνη D, οι µεταβολίτες της και ανάλογα της βιταµίνης D γ) Θειασίδες. iv) Κυκλικά σχήµατα που τροποποιούν την οστική ανακατασκευή. Στην κατηγορία αυτή αναφέρονται θεραπευτικά σχήµατα, τα οποία είναι σχεδιασµένα µε σκοπό κυρίως την αύξηση της οστικής πυκνότητας. Για παράδειγµα, ενώ η ετιδρονάτη ανήκει στην κατηγορία των αντιοστεο- 33

κλαστικών φαρµάκων, όταν χρησιµοποιείται στο θεραπευτικό σχήµα ADFR (activate, depress, free and repeat) σκοπεύει στην αύξηση της οστικής πυκνότητας των ασθενών µε εγκατεστηµένη οστεοπόρωση. α) Σχήµα ADFR β) Κυκλικά σχήµατα χορήγησης καλσιτονίνης ή διφωσφωνικών Για την αντιµετώπιση της µετεµµηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, µε άλλα λόγια για την πρόληψη της οστεοπόρωσης, χρησιµοποιούνται µόνο τα οιστρογόνα, η καλσιτονίνη και το ασβέστιο και ορισµένα από τα νεότερα διφωσφονικά. Στη διάρκεια της οξείας φάσης της συµπίεσης κάποιου σπονδύλου η προσοχή πρέπει να στραφεί στην ανακούφιση του πόνου µε αναλγητικά, µυοχαλαρωτικά και / ή ανάπαυση. Πολλοί ασθενείς µε προβλήµατα, λόγο οστεροπορωτικού κατάγµατος ωφελούνται από την εφαρµογή καλά σχεδιασµένου προγράµµατος φυσικοθεραπείας και µερικοί φαίνεται ότι ωφελούνται από τη χρησιµοποίηση ορθοπεδικής ζώνης ή στηρίγµατος της ράχης. ΕΙΚΟΝΑ 11 ΦΑΣΕΙΣ ΕΛΑΤΤΩΣΗΣ ΤΟΥ ΑΝΑΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΤΗ ΓΥΝΑΙΚΑ 34

Β. ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ι. ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΕ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩ- ΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ 1. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Η κατάλληλη φυσιοθεραπευτική αγωγή δε στοχεύει σε καµία περίπτωση να αντικαταστήσει τη φαρµακευτική αγωγή, αλλά να υποστηρίζει τη θεραπεία στο σύνολο της. Η φυσιοθεραπευτική αξιολόγηση είναι πολύ σηµαντική και βοηθά στη διαµόρφωση του κατάλληλου προγράµµατος για κάθε ασθενή, παρέχει δε τη µελλοντική δυνατότητα ένταξης του σε οµαδικό πρόγραµµα. Ο φυσικοθεραπευτής, λοιπόν, αξιολογώντας τα ευρήµατα, αλλά λαµβάνοντας υπόψη και τις επιδιώξεις του ασθενούς, είναι σε θέση να επιλέξει ένα σχέδιο θεραπευτικής αντιµετώπισης προσαρµοσµένο στο συγκεκριµένο ασθενή. Έτσι, ο φυσιοθεραπευτής που καλείται να φροντίσει έναν οστεοπορωτικό ασθενή οφείλει να τον αξιολογήσει λεπτοµερώς παίρνοντας το ιστορικό του, συγκεντρώνοντας πληροφορίες που αφορούν την καθηµερινή του ζωή, αλλά και συλλέγοντας πληροφορίες από το οικογενειακό και το επαγγελµατικό του περιβάλλον. Στο ιστορικό αυτού του ατόµου πρέπει να περιλαµβάνονται οι νοσηλείες που έχει υποστεί, ο χρόνος εµφάνισης της ασθένειας και των συµπτωµάτων της, η εξέλιξη της νόσου, αν υπήρχε προηγούµενη αντιµετώπιση και ποια ήταν αυτή, η φαρµακευτική αγωγή (αναλγητικά, µυοχαλαρωτικά κ.λ.π.), καθώς και να καταγράφεται το επίπεδο της φυσικής δραστηριότητας πριν την εµφάνιση της νόσου, αλλά και ο τρόπος ζωής του, για να οριστεί το παρόν επίπεδο δραστηριότητας. Στη συνέχεια ο φυσικοθεραπευτής αξιολογεί προσεκτικά τον ασθενή όσον αφορά: α) τον πόνο, β) την παραµόρφωση, γ) το ανάστηµα, δ) το 35

εύρος κίνησης των αρθρώσεων, ε) τη µυϊκή ισχύ, στ) την ισορροπία, ζ) τη στάση, η) τη βάδιση, θ) την καρδιοαναπνευστική του κατάσταση, ι) τη λειτουργική του δραστηριότητα. α) Είναι πολύ σπουδαίο, τόσο κατά την αρχική εξέταση, όσο και κατά την παρακολούθηση του οστεοπορωτικού ασθενούς να εκτιµώνται τα υποκειµενικά ενοχλήµατα του. Έτσι, ζητείται από τον ασθενή να ορίσει εάν ο πόνος είναι οξύς ή χρόνιος, που εµφανίζεται, πότε επιδεινώνεται και πότε βελτιώνεται. Ο οστεοπορωτικός πόνος εντοπίζεται συνήθως στη σπονδυλική στήλη. Είναι πόνος σκελετικός και προκλητός στην απ' ευθείας πίεση των ακανθωδών αποφύσεων των σπονδύλων. Επίσης, σε πολλές γυναίκες της µετεµµηνοπαυσιακής ηλικίας υπάρχει έντονος µυϊκός πόνος. Η οστεοπόρωση των σπονδύλων δεν είναι µια επώδυνη κατάσταση παρά µόνον όταν εµφανιστεί κάποιο κάταγµα σ' αυτούς. Ο πόνος που έχει τη µορφή ραχιαλγίας ή οξείας οσφυαλγίας, εντοπίζεται στο σηµείο του κατάγµατος και στους παρακείµενους του σπονδύλου µύες και συνδέσµους και επιδεινώνεται µε τις γρήγορες κινήσεις και την κάµψη της σπονδυλικής στήλης. Αφού ο ασθενής έχει ηρεµήσει, του ζητείται να ορίσει µόνος του την ένταση του πόνου πάνω σε µια δεκαβάθµια κλίµακα, µε την οδηγία ότι η πλήρης απουσία πόνου βαθµολογείται µε 0 και ο αφόρητος πόνος βαθµολογείται µε 10 (pain visual analogue scale). Συνήθως, ο πόνος ο οποίος βαθµολογείται στην κλίµακα µεγαλύτερος του 7 δεν επιτρέπει στον ασθενή να κινητοποιηθεί. β) Ο ασθενής πρέπει να εξεταστεί ως προς τις παραµορφώσεις στο σκελετό. Εάν υπάρχουν, θα πρέπει ελεγχθεί που εντοπίζονται και σε τι βαθµό βρίσκονται. Η σφηνοειδής παραµόρφωση των θωρακικών σπονδυλικών σωµάτων οδηγεί στην ανάπτυξη χαρακτηριστικής κύφωσης, σε αύξηση της αυχενικής λόρδωσης και σε κοιλιακή προβολή µε διάταση των κοιλιακών µυών. Με βάση τα παραπάνω δικαιολογείται η απώλεια 36

ύψους και η βράχυνση του θώρακα, τέτοια ώστε τα άκρα των πλευρών να αγγίζουν τη λαγόνια ακρολοφία, δηµιουργώντας µια επιπρόσθετη πηγή πόνου. Εξαιτίας της αλλαγής της στατικής της σπονδυλικής στήλης έχουµε αλλαγή και στην τάση των παρασπονδυλικών µυών, των συνδέσµων και των θυλάκων των αρθρικών επιφανειών των επιφύσεων, µε αποτέλεσµα την επιδείνωση του πόνου. Παρατηρούνται ρικνώσειςβραχύνσεις των πρόσθιων συνδέσµων της σπονδυλικής στήλης, διάτασηατροφία των µυών της ράχης και διεύρυνση των µεσακάνθιων διαστηµάτων. Ο βαθµός της κύφωσης εκτιµάται µε ειδικά κυφόµετρα. Ο φυσιοθεραπευτής µπορεί να παρατηρήσει την πτώση των ώµων µπροστά και κάτω (στρόγγυλοι ώµοι), τυχόν ύπαρξη πλατυποδίας. γ) Η παρατήρηση από τον ασθενή ότι έχει κοντύνει και δε φτάνει αντικείµενα που παλαιότερα µπορούσε να πιάσει είναι χρήσιµο στοιχείο που µπορεί να ληφθεί από το ιστορικό µε απλή µόνο ερώτηση. Η απώλεια ύψους στην οστεοπόρωση οφείλεται στην καθίζηση των σπονδύλων. Το ανάστηµα του οστεοπορωτικού ατόµου µετράται µε προσοχή, αφού τοποθετηθεί ανυπόδητο, σωστά, µπροστά στο αναστηµό- µετρο. Για να διαπιστωθεί η τυχόν απώλεια αναστήµατος είναι χρήσιµο να µετράται επίσης και το ανάπτυγµα των χεριών (δηλαδή η οργιά). Επειδή το ανάπτυγµα των χεριών είναι συνήθως ίσο µε το ανάστηµα του ατόµου, η διαφορά των δυο µεγεθών µπορεί να προσδιορίσει κατά προσέγγιση την απώλεια αναστήµατος. Tα κλινικά αυτά στοιχεία χρειάζονται επίσης και για την παρακολούθηση των ατόµων, κατά τη µακρόχρονη θεραπεία τους για την οστεοπόρωση. Ένα χρήσιµο, σύµφωνα µε ορισµένους ερευνητές ανθρωποµετρικό στοιχεία είναι επίσης το ύψος του καθήµενου ασθενούς. Μετράται δηλαδή η απόσταση από την κορυφή της κεφαλής µέχρι το ύψος του 37

καθίσµατος, όπου ο ασθενής κάθεται. Ο λόγος του ύψους ορθίου προς το ύψος καθήµενου αυξάνεται, όσο εγκαθίσταται η οστεοπόρωση. δ) Το εύρος της κίνησης των αρθρώσεων καταγράφεται µε τη χρήση γωνιόµετρου, το οποίο καταγράφει ενεργητικό και παθητικό εύρος. Ελέγχεται η κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης και των περιφερικών άκρων όσον αφορά τις µεγάλες αρθρώσεις κυρίως. Συνήθως περιορίζονται οι κινήσεις στη σπονδυλική στήλη. ε) Για αντικειµενικότερη εκτίµηση της µυϊκής ισχύος χρησιµοποιούνται απλά δυναµόµετρα χεριού ή τέλος πολύπλοκα µηχανήµατα (Cybex). Με το απλό δυναµόµετρο χεριού καταγράφεται η δύναµη της γροθιάς. Ο ασθενής µε τον αγκώνα σε υποστήριξη και κάµψη 90 και το αντιβράχιο σε ουδέτερη θέση σφίγγει µε την άκρα χείρα την υποδοχή. στ) Η ισορροπία του ασθενούς ελέγχεται µε τις γνωστές ισορροπιστικές ασκήσεις. ζ) Ο φυσιοθεραπευτής πρέπει να παρατηρήσει προσεκτικά τις συνήθειες του ασθενούς στον τρόπο στάσης. η) Το ίδιο ισχύει και για τον τρόπο βάδισης του ασθενούς. θ) Η λειτουργία του αναπνευστικού συστήµατος επηρεάζεται και αυτή, εξαιτίας της κύφωσης και ακόµα, γιατί ο καθαρισµός των αεροφόρων οδών ελαττώνεται, εξαιτίας του µη αποτελεσµατικού βήχα που οφείλεται στην απώλεια ισχύος των κοιλιακών µυών. Η εξέταση της συµπεριφοράς της καρδιάς σε έντονο µυϊκό έργο είναι έργο του γιατρού. Το ίδιο πρέπει να συµβαίνει και µε την εξέταση του αναπνευστικού. Και στις δυο πιο πάνω περιπτώσεις δεν επιζητούµε κατ' αρχήν τον ακριβή προσδιορισµό της καταστάσεως ενός ατόµου. Γι' αυτό το λόγο δεν κρίνεται απαραίτητη η χρησιµοποίηση πολύπλοκων µηχανηµάτων, ακριβείας. Για να µετρήσει ο φυσικοθεραπευτής τη ζωτική χωρητικό- 38

τητα, µετρά τον όγκο του αέρα κατά την εισπνοή και εκπνοή σε ηρεµία, δηλαδή µετρά την περίµετρο του θώρακα στο ύψος της µασχάλης και της κορυφής του στέρνου και 5 cm κάτω από αυτή. ι) Η κινητικότητα του ασθενούς εκτιµάται στους οστεοπορωτικούς ασθενείς µε ένα απλό µετρικό τρόπο π.χ. µε 1 βαθµολογείται ο κλινοστατισµός, µε 2 η καθιστική ζωή, µε 3 η συνηθισµένη αναγκαία κινητική δραστηριότητα και µε 4 η άσκηση (π.χ. συστηµατική γυµναστική). Η κινητικότητα σχετίζεται µε τη µυϊκή ισχύ, αφού η άσκηση αναπτύσσει τους µύες. Η τακτική επανεκτίµηση της κατάστασης αυξάνει την αποτελεσµατικότητα της θεραπείας. Ο ασθενής θα πρέπει να αναφέρει όλες τις αλλαγές που αισθάνεται µέσα από τη διαδικασία της θεραπείας. Αυτές οι πληροφορίες είναι σηµαντικές, ώστε πάντοτε να λαµβάνονται οι καλύτερες αποφάσεις για τη µελλοντική φροντίδα του ασθενούς. Η κατανόηση του προβλήµατος είναι σηµαντικός παράγοντας για την επιτυχία. Παρ' όλο ότι οι προαναφερόµενες κλινικές εξετάσεις ακούγονται σαν ιδιαίτερα απλοϊκές, στη σηµερινή τεχνολογική εξέλιξη, πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η κλινική εξέταση παραµένει πάντα ο βασικότερος τρόπος ελέγχου του ασθενούς και ότι κανείς φυσικοθεραπευτής δεν είναι σε θέση να αντιµετωπίσει ικανοποιητικά τον οστεοπορωτικό ασθενή, αν δεν καταφέρει να τον εξετάσει σωστά κλινικά. 2. ΣΤΟΧΟΙ Οι στόχοι της φυσιοθεραπευτικής προσέγγισης σε οστεοπορωτικούς ασθενείς είναι οι ακόλουθοι: α) Nα διατηρήσει και να αποκαταστήσει τη µυϊκή ισχύ. 39

β) Nα διατηρήσει και να αποκαταστήσει το εύρος κίνησης των αρθρώσεων. γ) Nα προλάβει και να διορθώσει την παραµόρφωση. δ) Nα αποτρέψει την εµφάνιση καταγµάτων (αποφυγή πτώσεων). ε) Nα ανακουφίσει από τον πόνο. στ) Nα βελτιώσει τη λειτουργία του αναπνευστικού συστήµατος και την καρδιαγγειακή υγεία. ζ) Nα βελτιώσει τη λειτουργική δραστηριότητα του ασθενούς. η) Nα βελτιώσει την ποιότητα ζωής του ασθενούς. 3. ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ α. ΚΡΥΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Η εφαρµογή ψύχους στην επιφάνεια προσβεβληµένων περιοχών στο οξύ ή στο χρόνιο στάδιο µε τη µορφή παγοτεµαχίων ή ψυχρών επιθε- µάτων, εφόσον είναι ανεκτά από τον ασθενή, ελαττώνει το µυϊκό σπασµό και αυξάνει την ουδό του πόνου (για παράδειγµα παρασπονδυλική εφαρµογή ψυχρών επιθεµάτων 25-30 min). Σε διάφορες µελέτες έχει διερευνηθεί το συγκριτικό αποτέλεσµα εφαρµογής συνδυασµού θερµότητας ή ψύχους και κινησιοθεραπείας και µόνης της κινησιοθεραπείας. Φαίνεται ότι η συνδυασµένη θεραπεία επαυξάνει την αποτελεσµατικότητα προγραµµάτων κινησιοθεραπείας πιθανώς διαµέσου αναλγητικών επιδράσεων. Μερικοί ασθενείς αισθάνονται µε την κρυοθεραπεία ταχύτερη ανακούφιση µε µεγαλύτερη διάρκεια αποτελεσµάτων σε σύγκριση µε τη θεραπεία µε θερµότητα. Η κρυοθεραπεία δεν πρέπει να χρησιµοποιείται σε ασθενείς από τους οποίους το κρύο δεν είναι ανεκτό. 40

β. ΘΕΡΜΟΤΗΤΑ Εάν δεν είναι ανεκτή η κρυοθεραπεία επιλέγεται κάποια µορφή ήπιας θερµοθεραπείας (ζεστές κοµπρέσες, θερµοφόρες, θερµά επιθέµατα) ή η άθερµη διαθερµία, που µπορεί να έχει αναλγητικά αποτελέσµατα. Η χρησιµοποίηση πηγών θερµότητας είναι γενικά αποτελεσµατική για την ανακούφιση από τον πόνο στο οξύ, ή στο χρόνιο στάδιο πριν την εφαρµογή κινησιοθεραπευτικού προγράµµατος. Η θερµότητα µπορεί να αυξήσει την ουδό του άλγους και να επιφέρει ηρεµία και τοπική αναισθησία. γ. ΜΑΛΑΞΗ Η µάλαξη µπορεί επίσης να χρησιµοποιηθεί από το φυσικοθεραπευτή στο οξύ ή στο χρόνιο στάδιο µε σκοπό την αναστολή του πόνου. Για παράδειγµα εφαρµόζονται παρασπονδυλικά οι χειρισµοί effleuragge, κατευναστικές θωπείες, ρολλάρισµα. δ. ΗΛΕΚΤΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Η εφαρµογή ηλεκτρικών ερεθισµάτων µε τη χρησιµοποίηση του συνήθους διαδερµατικού ηλεκτρικού ερεθισµού νεύρων (TENS) έχει δειχθεί ότι είναι αποτελεσµατική στην ελάττωση του πόνου. ε. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Η ενεργητική αναπνευστική άσκηση συνιστάται στο οξύ ή στο χρόνιο στάδιο, εξαιτίας του ότι συµβάλλει στην καλύτερη αναπνευστική λειτουργία των πνευµόνων, βελτιώνει την όρθια στάση, την κινητικότητα του θώρακα και της θωρακικής µοίρας της σπονδυλικής στήλης. Εξαιτίας του περιορισµού του πνευµονικού αερισµού των οστεοπορωτικών ασθενών, λόγω δυσµορφιών στο θώρακα, οι αναπνευστικές ασκήσεις µε έµφαση στην εισπνοή θα παίξουν πρωταγωνιστικό ρόλο στην αύξηση του αερισµού. 41

στ. ΚΗ ΕΜΟΝΕΣ Οι κηδεµόνες µπορούν να χρησιµοποιηθούν για να ανακουφίσουν από τον πόνο, να προλάβουν περαιτέρω κατάγµατα, να προστατέψουν δηλαδή από ακραίες µηχανικές καταπονήσεις, να προασπίσουν τις ανατοµικές θέσεις. εν υπάρχουν στοιχεία ότι µπορούν να αποτρέψουν παραµορφώσεις στο έπακρο. Σε ορισµένες περιπτώσεις ο συνδυασµός ασκήσεων µε την εφαρµογή ορθοπεδικού κηδεµόνα (π.χ. µε ένα κηδε- µόνα λειτουργικής υπερέκτασης του κορµού), µπορεί να αναπροσαρ- µόσει τις µηχανικές απαιτήσεις των οστών και να προλάβει περαιτέρω κατάγµατα, διατηρώντας απλώς την υπάρχουσα οστική πυκνότητα. Σε βαριές περιπτώσεις κύφωσης πρέπει µε προσοχή να συνιστώνται ορθοπεδικοί κηδεµόνες τύπου Taylor ή Jewett. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να αποφεύγεται η σύσφιγξη των κοιλιακών τοιχωµάτων, επειδή παρεµποδίζεται η κοιλιακή αναπνοή. ΤΡΙΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ ΤΥΠΟΥ JEWETT. EIKONA 12. ΚΗ ΕΜΟΝΑΣ ΣΤΗΡΙΞΗΣ 42