ΠΜΣ Έρευνα στη Γυναικεία Αναπαραγωγή

ΠΜΣ Έρευνα στη Γυναικεία Αναπαραγωγή Μεθοδολογία και πρακτικές εφαρμογές της έρευνας στην προεμφυτευτική διάγνωση Φαρμακολογία στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή Ορμονικά σχήματα Προετοιμασία IVF Χαράλαμπος Γρηγοριάδης MD, MSc, PhD Χειρουργός Μαιευτήρ Γυναικολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Εισαγωγή Page 2 2

Εισαγωγή Έχουν παρέλθει αρκετά χρόνια από το κορυφαίο επίτευγμα των Steptoe και Edwards στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, τη γέννηση του πρώτου παιδιού με εξωσωματική γονιμοποίηση (1978). Η αρχή της μεθόδου έγκειται: Page 3 στην ωρίμανση συγχρόνως πολλών ωοθυλακίων, στη λήψη των ωαρίων, στη γονιμοποίησή τους στο εργαστήριο, και στη μεταφορά ενός ή περισσοτέρων εμβρύων, μετά από ένα αρχικό στάδιο ανάπτυξής τους, στη μήτρα (εμβρυομεταφορά). 3

Εισαγωγή Τα πρωτόκολλα διέγερσης των ωοθηκών είναι αρκετά και θα πρέπει σε κάθε περίπτωση να επιλέγονται εξατομικευμένα, σύμφωνα με τις ιδιαιτερότητες κάθε γυναίκας, ως προς τα φάρμακα που θα χορηγηθούν, την έναρξη, την ημερήσια δοσολογία και τη διάρκεια χορήγησής τους. Διέγερση των ωοθηκών δύναται να λάβει χώρα και σε άλλες περιπτώσεις πέραν της εξωσωματικής γονιμοποίησης, όπως επί σπερματέγχυσης, αλλά και επί αραιομηνόρροιας / αμηνόρροιας, όπου η ωοθυλακιορρηξία απουσιάζει ή σπανίζει. Page 4 4

Φυσικός κύκλος Η επιλογή του φυσικού κύκλου εξακολουθεί να παραμένει υπαρκτή ακόμη και σήμερα, με υψηλά όμως ποσοστά ακύρωσης (25-75%), και βέβαια ποσοστά επιτυχίας ανά κύκλο χαμηλότερα απ ότι στους κύκλους όπου πραγματοποιείται διέγερση των ωοθηκών. Επίσης, υστερεί από την άποψη ότι ακόμη κι εάν επέλθει γονιμοποίηση του ωαρίου που λαμβάνεται, υφίσταται ένα μόνον έμβρυο προς εμφύτευση, χωρίς δυνατότητα επιλογής ή κατάψυξης εμβρύων, κι ως εκ τούτου η επιτυχία της προσπάθειας αντικατοπτρίζει την ικανότητα εμφύτευσης ενός μόνο εμβρύου. Page 5 5

Φυσικός κύκλος Εξωγενής ανθρώπινη hcg χορηγείται προς πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας όταν το ωοθυλάκιο φτάσει μια συγκεκριμένη διάμετρο κατά τον υπερηχογραφικό περιοδικό έλεγχο, ώστε να καθορισθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η χρονική περίοδος ωοληψίας ή σπερματέγχυσης ή ελεύθερης επαφής. Η μέθοδος του φυσικού κύκλου αποτελεί μια εναλλακτική λύση σε περιπτώσεις πτωχών απαντητριών σε πρωτόκολλα διέγερσης ωοθηκών, αλλά και σε γυναίκες που φέρουν αυξημένο σχετικό κίνδυνο εκδήλωσης επιπλοκών μετά από διέγερση των ωοθηκών. Page 6 6

Κιτρική κλομιφαίνη hmg Η κλομιφαίνη ανήκει στην κατηγορία των αντιοιστρογόνων, αναστέλλοντας τη δράση τους μέσω παρεμπόδισης της πρόσβασής τους στις ειδικές θέσεις των κυτταροπλασματικών υποδοχέων τους. Αυτές οι μη στεροειδικές αντιοιστρογονικές ενώσεις δύνανται να χορηγούνται είτε από του στόματος είτε σε ενέσιμη μορφή, δρώντας ως συναγωνιστικοί ανταγωνιστές ή επί χαμηλών συγκεντρώσεων οιστρογόνων ως ασθενείς αγωνιστές των φυσικών οιστρογόνων. Page 7 7

Κιτρική κλομιφαίνη hmg Παρεμβαίνοντας στην αρνητική παλίνδρομη ρύθμιση των οιστρογόνων από τον υποθάλαμο και την υπόφυση, αυξάνει την έκκριση γοναδοτροπινών και της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (GnRH), διεγείροντας έτσι την ωοθυλακιορρηξία. Χρησιμοποιείται επιτυχώς για τη θεραπεία της υπογονιμότητας που σχετίζεται με ανωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους, φέροντας ανεπιθύμητες ενέργειες που εξαρτώνται από τη δοσολογία χορήγησης και περιλαμβάνουν συνήθως την αύξηση του μεγέθους των ωοθηκών, αγγειοκινητικές εξάψεις και οπτικές διαταραχές. Page 8 8

Κιτρική κλομιφαίνη hmg Η χορήγηση κιτρικής κλομιφαίνης συνιστά τη στοιχειώδη διέγερση των ωοθηκών προκειμένου να αυξηθεί ο αριθμός των ωοθυλακίων που αναπτύσσονται ανά κύκλο. Η χορήγηση αρχίζει την 3 η 5 η ημέρα του κύκλου έως την 7 η 9 η ημέρα σε δόση 50 100 mg. Αρχικά, το πρωτόκολλο βασιζόταν στη χορήγηση μόνον κιτρικής κλομιφαίνης, αλλά αργότερα τροποποιήθηκε με τον συνδυασμό κιτρικής κλομιφαίνης και γοναδοτροπίνης (hmg ανθρώπινες εμμηνοπαυσιακές γοναδοτροπίνες FSH / LH) προκειμένου να επέλθει μεγαλύτερη συνέργεια στη δράση των δυο αυτών ουσιών. Page 9 9

Κιτρική κλομιφαίνη hmg Η προσθήκη της hmg ξεκινά από τη 2 η, 5 η ή 7 η ημέρα του κύκλου σε κυμαινόμενη δοσολογία σύμφωνα με την κάθε ασθενή. Το δυσανάλογα μικρότερο ποσοστό κυήσεων σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό επιτυχούς ωοθυλακιορρηξίας, αλλά και το γεγονός ότι το 25% των αποβολών αποδίδεται στην αντιοιστρογονική δράση της κιτρικής κλομιφαίνης στο ενδομήτριο που οδηγεί σε ελάττωση των οιστρογονικών υποδοχέων, με αποτέλεσμα την ανεπάρκεια της ωχρινικής φάσης, καθιέρωσε την εφαρμογή σχημάτων με μόνη την hmg. Page 10 10

Κιτρική κλομιφαίνη hmg Συνήθως, η χορήγηση αρχίζει την 3 η ημέρα ενός κύκλου 28 ημερών με 3 αμπούλες καθημερινά και προσαρμόζεται στη συνέχεια αναλόγως. Καίριο πρόβλημα του πρωτοκόλλου αποτελεί το μεγάλο ποσοστό ακυρουμένων κύκλων λόγω πρώϊμης αιχμής της LH αλλά και η ασύγχρονη ανάπτυξη των ωοθυλακίων, με αποτέλεσμα τα λαμβανόμενα ωάρια να μην είναι όλα έτοιμα προς γονιμοποίηση. Η χρήση hmg δεν προσφέρει δυνατότητα προγραμματισμού ωοληψίας, απαιτώντας συνεχή απασχόληση ιατρικού και εργαστηριακού προσωπικού επί καθημερινής βάσης. Page 11 11

GnRH αγωνιστές Η χρήση αναλόγου της GnRH σε συνδυασμό με hmg αναφέρεται από το 1984 σε πρωτόκολλα διέγερσης των ωοθηκών. Τα GnRH ανάλογα αποτελούν συνθετικά παράγωγα της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (GnRH), τα οποία έχουν προκύψει από αντικατάσταση κάποιου αμινοξέος στο μόριο της GnRH. Τα παράγωγα αυτά είναι κατά πολύ δραστικότερα της GnRH. Σε μεγάλη και συνεχή δοσολογία προκαλούν απευαισθητοποίηση της υπόφυσης (down regulation), ελάττωση της έκκρισης γοναδοτροπινών και καταστολή των ωοθηκών με παρεμπόδιση της ωοθυλακιορρηξίας. Page 12 12

GnRH αγωνιστές Φαίνεται, μετά από πολλές σχετικές μελέτες, ότι η εφαρμογή GnRH-a, εμποδίζει την αιχμή της LH, οδηγώντας σε ελάττωση του ποσοστού των ακυρούμενων κύκλων, ενώ βελτιώνει ταυτόχρονα την ωοθηκική ανταπόκριση, κυρίως σε γυναίκες με πτωχά αποτελέσματα (poor responders) σε προηγούμενα πρωτόκολλα. Επιπρόσθετα, φαίνεται πως επιφέρει βελτίωση των ποσοστών γονιμοποίησης και εμφύτευσης, οδηγώντας σε μια καθαρή αύξηση του ποσοστού κυήσεων ανά κύκλο. Τα εφαρμοζόμενα σήμερα πρωτόκολλα GnRH αγωνιστών είναι τρια: το βραχύ, το υπερβραχύ και κυρίως το επιμηκυσμένο. Page 13 13

GnRH αγωνιστές - Βραχύ πρωτόκολλο Βασίζεται στην άμεση διεγερτική δράση των αγωνιστών στην υπόφυση και συμβάλλει σε συνέργεια με τη hmg στη διέγερση και ανάπτυξη ωοθυλακίων. Σε γενικές γραμμές χορηγούνται αγωνιστές από την 1 η ή 2 η ημέρα του κύκλου μαζί με hmg και επί 12 περίπου ημέρες, ανάλογα με την απόκριση των ωοθηκών. Πρακτικά, όμως, με το πρωτόκολλο αυτό παρατηρήθηκε μεγαλύτερο ποσοστό ακυρωθέντων κύκλων, μικρότερος αριθμός ληφθέντων ωαρίων, μικρότερα ποσοστά γονιμοποίησης και κυτταρικής διαίρεσης κι επομένως μικρότερο ποσοστό κυήσεων σε σχέση με το επιμηκυσμένο πρωτόκολλο. Page 14 14

GnRH αγωνιστές - Επιμηκυσμένο πρωτόκολλο Αποτελεί το ευρύτερα εφαρμοζόμενο σήμερα πρωτόκολλο για πρόκληση πολλαπλής ωοθυλακιορρηξίας στην εξωσωματική γονιμοποίηση, βασιζόμενο στη δευτεροπαθή δράση των αναλόγων στην υπόφυση. Το σχήμα ξεκινά στην αρχή του κύκλου ή στο τέλος του προηγούμενου. Μετά από 15 περίπου ημέρες επέρχεται καταστολή της υπόφυσης (Ε2 < 40 pg/ml) και αρχίζει χορήγηση hmg με 3 αμπούλες ημερησίως, ενώ συνεχίζεται και η χορήγηση του αγωνιστή. Page 15 15

GnRH αγωνιστές - Επιμηκυσμένο πρωτόκολλο Page 16 16

GnRH αγωνιστές - Υπερβραχύ πρωτόκολλο Αποτελεί παραλλαγή του βραχέος πρωτοκόλλου. Χορηγούνται αγωνιστές για 3 ημέρες προκειμένου να διεγερθούν οι ωοθήκες και ακολούθως συνεχίζεται η εξωγενής χορήγηση μεμονωμένα γοναδοτροπινών. Η πρώϊμη εκκριτική αιχμή της LH εμφανίζεται πιο συχνά με το πρωτόκολλο αυτό κι ως εκ τούτου τα αποτελέσματά του θεωρούνται πτωχότερα συγκριτικά με τα δυο προαναφερθέντα πρωτόκολλα. Εφαρμόζεται πολύ σπάνια, συνήθως σε περιπτώσεις πτωχών απαντητριών προς εντονότερη διέγερση των ωοθηκών. Page 17 17

GnRH ανταγωνιστές Τα GnRH ανάλογα που ανταγωνίζονται τη φυσική GnRH σε επίπεδο υποδοχέων και καταλαμβάνουν αντί αυτής την επιφάνεια του γοναδοτρόπου κυττάρου καλούνται GnRH ανταγωνιστές. Προκύπτουν από πολλαπλές αντικαταστάσεις του γνήσιου μορίου της GnRH, μετά από αλλαγή αμινοξέων και προσθήκη άλλων σε διάφορες θέσεις του. Υπάρχουν ανταγωνιστές τριών γενεών, με τους νεότερους (τρίτης γενεάς) να παρουσιάζουν υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας και λιγότερες παρενέργειες στις γυναίκες. Page 18 18

GnRH ανταγωνιστές Θεωρείται ότι ο τρόπος δράσης τους, επιτρέπει να έχουν τα ίδια οφέλη των αγωνιστών, χωρίς μερικές από τις παρενέργειές τους. Ενεργούν μόνο στο επίπεδο της υπόφυσης, αναστέλλοντας ισχυρά τις γοναδοτροπίνες. Η χορήγησή τους προκαλεί άμεσο και παροδικό υπογοναδισμό με καταστολή της έκκρισης FSH και LH. Η ανασταλτική τους δράση επέρχεται ταχέως (ελάχιστες ώρες μετά τη χορήγησή τους), δεν προκύπτει περίοδος αρχικής διεγερτικής δράσης (flare-up), όπως στους αγωνιστές, και η δράση του φαρμάκου σταματά λίγες ώρες μετά το πέρας της χορήγησης. Page 19 19

GnRH ανταγωνιστές Η δράση τους είναι δοσοεξαρτώμενη, προλαμβάνει την αιχμή της LH,χωρίς να καταργεί πλήρως τις ενδογενείς γοναδοτροπίνες, επιτρέποντας κατ αυτόν τον τρόπο την ανάπτυξη πολλών ωοθυλακίων. Παράλληλα, θεωρείται ότι οι ανταγωνιστές επηρεάζουν λιγότερο την ωχρινική λειτουργία σε σχέση με τους αγωνιστές. Λόγω της άμεσης αναστολής των υποδοχέων της GnRH που προκαλούν, απαιτείται για το ίδιο αποτέλεσμα μια πολύ πιο σύντομη περίοδος θεραπείας. Υπάρχουν δυο τύποι πρωτοκόλλων ανταγωνιστών, το πολλαπλής δοσολογίας και το μιας χορήγησης. Page 20 20

GnRH ανταγωνιστές Το πρωτόκολλο πολλαπλής δοσολογίας περιλαμβάνει την καθημερινή χορήγηση ανταγωνιστή από την 7 η ημέρα του κύκλου, παράλληλα με τη χορήγηση γοναδοτροπινών (ανασυνδυασμένης ή από τα ούρα μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών), η οποία έχει ξεκινήσει από την 3 η ημέρα του κύκλου. Όταν το επικρατές ωοθυλάκιο φτάσει τη διάμετρο των 18-20 χιλιοστών και τα επίπεδα οιστρογόνων είναι κατάλληλα, σταματά η χορήγηση ανταγωνιστή και προκαλείται ωοθυλακιορρηξία. Page 21 21

GnRH ανταγωνιστές Το πρωτόκολλο μιας χορήγησης βασίζεται στη χορήγηση μιας ή δυο δόσεων ανταγωνιστή την 9 η περίπου ημέρα του κύκλου (7 δηλαδή ημέρες από την έναρξη γοναδοτοπινών), όταν τα επίπεδα Ε2 ανέρχονται μεταξύ 150-200 pg/ml και η μεγίστη διάμετρος του ωοθυλακίου είναι άνω των 14 χιλιοστών. Και με το εν λόγω πρωτόκολλο αποφεύγεται η πρώϊμη εκκριτική αιχμή της LH, ενώ σε σχέση με τα πρωτόκολλα των αγωνιστών φαίνεται να μειώνονται οι πιθανότητες εμφάνισης συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Page 22 22

Παρακολούθηση διέγερσης των ωοθηκών Όποιο πρωτόκολλο πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας κι αν ακολουθηθεί, συμπληρώνεται με χορήγηση ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης, η οποία αντικαθιστά την αιχμή της LH στο φυσιολογικό κύκλο και προκαλεί ωοθυλακιορρηξία. Ο χρόνος χορήγησής της είναι καθοριστικός για την επιτυχή έκβαση της προσπάθειας. Συνήθως, χορηγείται εντός 24 ωρών από τη διακοπή της hmg ή της hmg και του αναλόγου, για καλύτερα αποτελέσματα. Βασικός είναι ο ρόλος της παρακολούθησης των επιπέδων 17 β οιστραδιόλης ορού, αλλά και της διαμέτρου των ωοθυλακίων υπερηχογραφικά, προκειμένου να καθορισθεί η κατάλληλη στιμή για χορήγηση hcg. Page 24 24

Παρακολούθηση διέγερσης ωοθηκών Τα επιθυμητά επίπεδα Ε2 εξαρτώνται από το πρωτόκολλο διέγερσης ωοθηκών που ακολουθείται κάθε φορά. Η χορήγηση πάντως χοριακής γοναδοτροπίνης θα πρέπει να γίνεται σε τιμή οιστραδιόλης περίπου 600 800 pg/ml. Υπερηχογραφικώς, τα ωοθυλάκια θα πρέπει να μεγαλώνουν κατά 2 χιλιοστά κάθε ημέρα. Οταν η διάμετρος τουλάχιστον ενός ωοθυλακίου είναι μεγαλύτερη ή ίση με 18 mm, και τουλάχιστον δυο άλλων μεγαλύτερη ή ίση με 15 mm, διακόπτεται η χορήγηση της hmg και εντός 24 ωρών χορηγείται hcg. Page 25 25

Υποστήριξη της ωχρινικής φάσης Η υποστήριξη της ωχρινικής φάσης σε γυναίκες που ακολουθούν προγράμματα IVF είναι εξαιρετικά σημαντική. Τα υψηλά επίπεδα οιστραδιόλης μετά την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με γοναδοτροπίνες δύνανται να αποβούν επιζήμια για το ωχρό σωμάτιο. Η υποστήριξη της ωχρινικής φάσης γίνεται με τη χορήγηση προγεστερόνης ή / και χοριακής γοναδοτροπίνης. Ιδίως, επί εφαρμογής πρωτοκόλλων με GnRH ανάλογα, η χορήγηση hcg στην ωχρινική φάση έχει ως αποτέλεσμα στατιστικά σημαντική αύξηση του ποσοστού κυήσεων. Page 26 26