Καρδιακός καθετηριασµός ή υπερηχοκαρδιογράφηµα ή και τα δύο στην πνευµονική υπέρταση; Ιουλία Γράψα MD, PhD Ειδικευµένη καρδιολόγος, νοσοκοµεία Hammersmith & Royal Brompton Honorary Clinical Lecturer in Cardiology, Imperial College of London Young Investigator Award in Pulmonary Hypertension ESC 2012
Οικονομικό(συμφέρον( ((((((((((((((((((((((((((((((((Κανένα(
Πνευµονική υπέρταση Προσδιορίζεται αιµοδυναµικά από την αύξηση της µέσης πνευµονικής αρτηριακής πίεσης (mpap) 25 mmhg σε ηρεµία (καθετηριασµός δεξιών κοιλοτήτων) Πνευµονική αρτηριακή υπέρταση: mpap 25 mmhg, PVR > 3 Wood units, PCWP < 15 mmhg Sakao S et al. Am J Respir 2010 Champion E et al. Circulation 2009
Παθοφυσιολογία - η σηµασία της δεξιάς κοιλίας Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας Πάχυνση τοιχώµατος και ίνωση Διάταση δεξιάς κοιλίας Ισχαιµία δεξιάς κοιλίας Τριγλωχινική ανεπάρκεια Μη ισοδυναµία προφόρτιου/ µεταφόρτιου Προφόρτιο αριστερής κοιλίας Champion HC. Circulation 2009 Galie N et al. EHJ 2009
Υπέρηχος vs. RHC Αριστερή καρδιακή νόσος (Group 2) Κοινά αίτια ΠΥ Πνευµονοπάθειες (Group 3) Ιστορικό, συµπτώµατα, σηµεία, ΗΚΓ, ακτινογραφία, υπέρηχος, έλεγχος πνευµόνων, CT ΝΑΙ ΠΥ ανάλογη σοβαρότητας Group 2 ή 3: επιβεβαίωση διάγνωσης Εξέταση αερισµού/αιµάτωσης Μη σαφής διάγνωση ΝΑΙ ΠΥ δυσανάλογη σοβαρότητας RHC ESC guidelines 2009
ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ.
Υπέρηχος καρδιάς Σηµαντική προκληση στην ακριβή απεικόνιση: η πολύπλοκη ανατοµία δεξιάς κοιλίας Πρόσθια τοποθετηµένη καρδιακή κοιλότητα Τριγωνική σε σχήµα Εφίππευση των χώρων εξόδου δεξιάς και αριστερής κοιλίας Βαριά δοκίδωση κοιλότητας Nihoyannopoulos P. Heart 2006
Πρωτόκολλο Παραστερνικός άξονας Επιµήκης άξονας ΑΚ Χώρος εισόδου ΔΚ Βραχύς άξονας ΑΚ-αορτική βαλβίδα Βραχύς άξονας ΑΚ µιτροειδής βαλβίδα Βραχύς άξονας ΑΚ θηλοειδείς µύες Βραχύς άξονας ΑΚ κορυφή ΑΚ Κορυφαία τοµή Τεσσάρων κοιλοτήτων Πέντε κοιλοτήτων Doppler Colour Doppler σε όλες τις τοµές PW διαµιτροειδικά PW χώρου εξόδου ΑΚ PW διατριγλωχινικά PW χώρου εξόδου ΔΚ CW αορτικής βαλβίδας CW διατριγλωχινικά CW δια της πνευµονικής TDI ελευθέρου τοιχώµατος ΔΚ TAPSE Υποξιφοειδική τοµή ( Grapsa J, Dawson D, Nihoyannopoulos P. BSE Guidelines for echocardiography in PH. 2009
Διάταση(( Μετρήσεις Υπερτροφία( Λειτουργία( Ποιοτική εκτίµηση Υπερφόρτωση όγκου Υπερφόρτωση πίεσης Υπερφόρτωση(πίεσης(/(όγκου( Υπερφόρτωση όγκου & πίεσης Διάταση Υπερτροφία Συσπαστικότητα ή Διάταση τριγλωχινικού δακτυλίου Όγκος τριγλωχινικής ανεπάρκειας TAPSE ή ή Τελοσυστολικός δείκτης εκκεντρικότητας ΑΚ Τελοδιαστολικός δείκτης έκκεντρικότητας ΑΚ
Πίεση δεξιού κόλπου (IVC(diameter(at(endIdiastole(&(endIexpiraPon( (Measure(perpendicular(to(IVC(long(axis( (1.0( (2.0(cm(from(juncPon(with(right(atrium( Lang RM. JASE 2005
Συστολική πίεση δεξιάς κοιλίας Bernoulli equation PASP = RVSP = 4 (TR) 2 + RAP McQuillan BM. Circulation 2001 Χαµηλός δείκτης συσχέτισης µε πρόγνωση κ παρακολούθηση
Χρόνος επιτάχυνσης RVOT Παλµικό Doppler χώρου εξόδου δεξιάς κοιλίας < 105 msec : ενδεικτική πνευµονικής υπέρτασης Kitabatake A. Circulation 1983 Maeba H. Circ J 2007
Όγκος δεξιού κόλπου RA volume index = (0.85 A 2 /L)/ BSA όπου Α: περιοχή κόλπου L: επιµήκης άξονας κόλπου ( Wang Y. Chest 1984 Φυσιολογικός όγκος Άντρες : 34 ml/m 2 Γυναίκες: 27 ml/m 2
Κλασµατική περιοχή βράχυνσης δεξιάς κοιλίας RVFAC (%) = (Περιοχή ED Περιοχή ES ) / Περιοχή ED ( Μέτρηση/Λειτουργία Φυσιολογική Διαταραγµένη Τελοδιαστολική περιοχή δεξιάς κοιλίας (cm 2 ) Τελοσυστολική περιοχή δεξιάς κοιλίας (cm 2 ) Κλασµατική περιοχή βράχυνσης δεξιάς κοιλίας (%) 11-28 > 28 7.5-16 > 16 32-60 <32 Lang RM. JASE 2005 Anavekar NS. Am J Cardiol 2008 Wang J. JASE 2007
Δείκτης έκκεντρου σχήµατος Παραδείγµατα : Lang RM. JASE 2005 2 άνω εικόνες > υπερφόρτωση πίεσης 2 κάτω εικόνες > υπερφόρτωση όγκου (αυξηµένος ο δείκτης σε τελοδιαστολή)
Δείκτης µυοκαρδιακής απόδοσης (MPI) Tei C. JASE 1996 Yeo TC. Am J Cardiol 1998 Alam M. JASE 1999 Tricuspid inflow from valve opening to closure (TV C-O ) is the sum of isovolumic contraction time (IVCT), ejection time (ET) and isovolumic relaxation time (IVRT). The ejection time-as measured from the short axis RVOT view is subtracted from TV C-O and the result is divided by ET to give MPI.
MPI(=((IVCT(+(IVRT)(/(ET( (((((((=((a( (b)(/(b( IVCT. IVRT. b. a ET. Measurement of MPI using Tissue Doppler Imaging S κύµα : φυσιολογικά µεγαλύτερο από 12 cm/sec IVRT : > 110 msec : ενδεικτική πνευµονικής υπέρτασης > παρατεταµένη χαλάρωση Tei C. JASE 1996
Έκπτυξη τριγλωχινικού δακτυλίου (TAPSE) Σηµείωση : προσοχή σε καταστάσεις υπερφόρτωσης όγκου!!! Hammarstrom E. JASE 1991
PVR( Συνεχές(Doppler(:(καθορίζει(τη(μέγιστη(ταχύτητα(της(τριγλωχινικής(ανεπάρκειας((VTR)( Σε(ασθενείς(με(κολπική(μαρμαρυγή,(η(μέση(τιμή(πέντε(μετρήσεων(πρέπει(να( χρησιμοποιείται.( PVR.(Wood.units).=.10.Χ.(V TR /VTI RVOT ).+.0.16( Fisher MR et al Am J Resp CC Med 2006 Abbas A et al JASE 2004
3D echocardiography Speckle tracking Χαρτογράφηση ενδοκαρδιακών και επικαρδιακών ορίων Καλή επαναληψιµότητα σε σύγκριση µε MRI Λιγότερο ογκοεξαρτώµενα (
Μελλοντικές εφαρµογές Collaborative study MGH-Hammersmith Professor Petros Nihoyannopoulos Professor Robert A Levine Professor Michael H Picard Dr Jonathan Afilalo Dr Julia Grapsa
ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ.ΔΕΞΙΩΝ. ΚΟΙΛΟΤΗΤΩΝ.
Καθετηριασµός δεξιών κοιλοτήτων Η χρησιµότητα του καθετηριασµού εξαρτάται από την διαθεσιµότητα και την ακρίβεια των υπολοίπων εξετάσεων Αποτελεί τη µοναδική µέθοδο διάγνωσης ΠΑΥ Είναι σηµαντικός στον προσδιορισµό της αιτιολογίας Ενδεικτικός κλινικής πορείας και πρόγνωσης Galie N. EHJ 2009
Μετρήσεις Πίεση δεξιού κόλπου (RAP), Συστολική πίεση δεξιάς κοιλίας (PAP,syst) Διαστολική πίεση δεξιάς κοιλίας (PEDP) Πίεση πνευµονικών τριχοειδών (PCWP), µαζί µε µετρήσεις του κορεσµού οξυγόνου από άνω/κάτω κοίλη φλέβα Πνευµονικές αγγειακές αντιστάσεις (PVR) Καρδιακή παροχή (µέθοδος Fick) ( Clinical trials endpoint Galie N. EHJ 2009 Galie N EHJ 2010 Rubin L Eur Resp Rev 2012
Πίεση πνευµονικών τριχοειδών (PCWP) Πολυ σηµαντική για την ανίχνευση αριστερής καρδιακής νόσου (συστολική/διαστολική) Το άκρο του καθετήρα της πνευµονικής αρτηρίας πρέπει να τοποθετείται σε σηµείο του πνεύµονα όπου η πίεση των πνευµονικών φλεβών υπερέχει της κυψελιδικής πίεσης (φυσιολογική ζώνη 3) > είναι ενδεικτικά τα διακριτά κύµατα A και V της πίεσης των πνευµονικών τριχοειδών όταν ο καθετήρας βρίσκεται στη ζώνη 3. Η τοποθέτηση του καθετήρα επιβεβαιώνεται µε φλουροσκόπηση Ο κορεσµός οξυγόνου των πνευµονικών φλεβών ισοδυναµεί µε τον κορεσµό οξυγόνου της συστηµατικής κυκλοφορίας. ( Gupta H. Eur Resp Rev 2011 Galie N. EHJ 2009
Πνευµονικές αγγειακές αντιστάσεις (PVR) (PAP - PCWP) / CO Σηµαντικό διαγνωστικο κριτήριο για ΠΑΥ - αυξάνεται µόνο αν η απόφραξη βρίσκεται σε επίπεδο προτριχοειδικής κυκλοφορίας Βοηθά στη διαφορική διάγνωση παθητικής ΠΥ και ΠΥ λόγω πνευµονικής αγγειακής νόσου. Ορισµός ΠΑΥ : PCWP < 15 mmhg, PVR > 3 Wood units Εξαίρεση: καταστάσεις υψηλής κυκλοφορίας όπως σε µη διορθωµένες συγγενείς ανωµαλίες, δρεπανοκυτταρική αναιµία, πυλαιοπνευµονική ΠΥ Gupta H. Eur Resp Rev 2011 Galie N. EHJ 2009
Tricks( Όλες οι µετρήσεις > τελο-εκπνοή (ελάχιστη επιρροή αναπνευστικού όγκου στις µετρήσεις) Ξηρό βάρος ασθενούς Fick > µέση τιµή 3 µετρησεων Καταστάσεις όπως υποογκαιµία, η προχωρηµένη παρεγχυµατική νόσος πνευµόνων ή η θετική ενδοθωρακική πίεση, θα τοποθετήσουν τη µέτρηση πίεσης στις ζώνες 1 & 2 άρα δεν µπορεί να µετρηθεί η πραγµατική πίεση Αν δεν µπορεί να ανιχνευθεί η πίεση πνευµονικών τριχοειδών, τότε µπορεί να µετρηθει η τελοδιαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας
Tricks( Μηδενισµός τιµών (calibrating), Over-damping (insufficient flushing) or under-damping (overflushing) pressure curves Σωστοί καθετήρες Σωστος παραλληλισµός µε τον αναπνευστικό κύκλο PAP Normal LVEDP PCWP Normal LVEDP
Μελέτη ανταπόκρισης σε αγγειοδιασταλτικά Βοηθά στην ταυτοποίηση ασθενών µε καλύτερη πρόγνωση και εκείνους που ανταποκρίνονται σε θεραπεία µε αναστολείς ασβεστίου. Εισπνεόµενο νιτρικό οξείδιο, ΕΦ εποπροστενόλη, αδενοσίνη Ορισµός θετικής ανταπόκρισης: ελάττωση Ppa : 10-40% αρχικής τιµής µε σταθερό ή αυξηµένο CO (10% ΙΠΑΥ ασθενών > 50% µακροπρόθεσµα αποτελέσµατα) Προσοχή! Πιθανή οξεία αύξηση της κυκλοφορίας από δεξιά προς αριστερά και πιθανή υπερφόρτωση µιας πτωχά ανταποκρινόµενης αριστερής κοιλίας. Η χρήση αναστολέων ασβεστίου σε αριστερή διαστολική ανεπάρκεια µπορεί να προκαλέσει οξύ πνευµονικό οίδηµα. Μικρό ποσοστό ασθενών µπορεί να παρουσιάσει περιφερική αγγειοδιαστολή και υπόταση (µη ανταποκρινόµενοι ασθενείς).
Ταυτοποίηση ασυµπτωµατικών ασθενών µε PVR Απαραίτητη η άσκηση ή η φόρτιση µε όγκο κατά τη διάρκεια του καθετηριασµού των δεξιών κοιλοτήτων. Χρήσιµη αν ο ασθενής έχει PCWP µεταξύ 8-15 mmhg. ΕΠΙ ΑΣΚΗΣΗΣ: καρδιακή παροχής, PVR και αν PCWP > 15 mmhg > ένδειξη µετατριχοειδικού στοιχείου Παρατήρηση των αλλαγών ή την άνοδο της PCWP κ τη σηµασία αυτής της παρατήρησης στη διάγνωση της πνευµονικής φλεβικής υπέρτασης ή της διαστολικής καρδιακής ανεπάρκειας. Σηµαντικό : οι µετρήσεις να γίνονται στην τελο-εκπνοή Κακή πρόγνωση: 1. αδυναµία της δεξιάς κοιλίας να αυξήσει το καρδιακό φορτίο ( παροχής), 2. µη ελάττωση της PVR µε άσκηση, 3. συµπτώµατα στηθάγχης, 4. προσυγκοπτικά επεισόδια ή συγκοπή Champion E et al. Circulation 2009
Άσκηση σε καθετηριασµό Άσκηση σε καθετηριασµό δεξιών κοιλοτήτων Λήψη βασικού αιµοδυναµικού προφίλ Άσκηση χεριών ή ποδιών Στόχος: 85% προσδόκιµης καρδιακής συχνότητας ή αύξησης PCWP µε συµπτώµατα Επανάληψη µετρήσεων κατά την άσκηση (µαζί µε κορεσµό PA και CO) Δοκιµασία φόρτισης µε υγρά Λήψη βασικού αιµοδυναµικού προφίλ 1000 cc 0.9% NaCl σε 20 λεπτά µέχρι η PWCP > 15 mmhg χωρίς συµπώµατα Αιµοδυναµικές µετρήσεις ανά 250 cc Champion E et al. Circulation 2009
Πρωτόκολλο( Διασφάλιση ποιότητας 1. Μηδενισµός/καθαρισµός καθετήρων 2. Φάρµακα τα οποία µπορεί να εµποδίσουν τη χρονότοπη ανταπόκριση 3. Μετρήσεις στην τελο-εκπνοή έναντι αυτόµατων µετρήσεων 4. Συγκεκριµένο πόρισµα διάγνωσης 5. Οξυγόνο ανάλογα µε τα αποτελέσµατα του τεστ CPET πριν από τον καθετηριασµό 6. Μέτρηση βάρους/ύψους 7. Καταγραφή φαρµάκων (µαζί µε δόσεις) 8. Τεχνική ανοικτής γλωττίδας (σε αναπνευστική νόσο) 9. Καταγραφή & παρακολούθηση RAP 10. Καταγραφή καρδιακής συχνότητας 11. Αξιολόγηση µικτού κορεσµού οξυγόνου 12. Ανάγκη συσχέτισης PCWP µε LVEDP 13. Καρδιακή παροχή µε Fick vs. thermodilution Ορισµός:? επιλογή ασθενών υψηλού κινδύνου Πρωτόκολλο άσκησης επί καθετηριασµού δεξιών κοιλοτήτων Πιθανά τελικά αιµοδυναµικά σηµεία: 1. Παρακολούθηση RAP 2. Κλίση διαπνευµονικής πίεσης επί άσκησης 3. Ελαστικότητα πνευµόνων 4. Αιµοδυναµικές µετρήσεις/καρδιακή συχνότητα µετά την άσκηση 5. PVR 6. Όγκος παλµού 7. Καρδιακός δείκτης Πρωτόκολλο άσκησης: Τύπος άσκησης Αυστηρά χρονικά όρια Πολλαπλές µετρήσεις (κατά την άσκηση) Όλοι ΠΑΥ ασθενείς πρέπει να ασκούνται Προτεινόµενο έργο άσκησης (όπως σε πρωτόκολλα CPET)
Ενδοκαρδιακή παρακολούθηση Σηµαντικό για την απόδειξη ανταπόκρισης σε θεραπεία πχ προστανοειδή Μέτρηση CO, PCWP, PAP, PVR καθηµερινά Stevenson LW. Circ Heart Fail 2010 Champion HC. Circulation 2009 Περιορισµοί: τεχνική υποστήριξη, εκπαιδευµένο προσψπικό, κίνδυνος για σήψη
Παρακολούθηση 777 ΠΑΥ ασθενείς σε 10 χρόνια Προοπτική µελέτη υπερηχοκαρδιογραφικών δεικτών κ συσχέτιση µε επιβίωση ( Echocardiographic.value. P.value. HR. TR(I(jet( <(0.001( 14.632( Myocardial(performance(index( <(0.001( 10.538( Pericardial(effusion( <(0.001( 2.622( LV(dysfuncPon((due(to(RV( impairment)( <(0.001( 3.452( Προοπτική µελέτη 30 ασθενών µε ιδιοπαθή πνευµονική αρτηριακή υπέρταση 24 µήνες Διδιάστατη, τριδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφια & CMR 4 περίοδοι Κλινική επιδείνωση : συγκερασµός διάτασης, επιδείνωσης λειτουργίας & ελάττωσης µάζας του µυοκαρδίου
Καλύτερη µέθοδος; Πρώτη διάγνωση Φορητό, οικονοµικό µέσο διάγνωσης Απαραίτητο για τη διάγνωση Αποκλεισµός διαστολικής καρδιακής ανεπάρκειας Υπέρηχος. καρδιάς. Καθετηριασμός. δεξιών. κοιλοτήτων. Χρήσιµο γα την παρακολούθηση ασθενών Παρακολούθηση ανταπόκρισης στη θεραπεία, στη µονάδα Σωστή( διάγνωση( πνευμονικής( υπέρτασης(
Ευχαριστίες( Professor Petros Nihoyannopoulos Professor J Simon R Gibbs Miss Ines Zimbarra Cabrita Dr Luke SGE Howard Mrs Wendy Gin-Sing Professor Michael Gatzoulis Mr David Dawson